部外科手術(shù)中的容量管理與術(shù)后轉(zhuǎn)歸

1、部外科手術(shù)中的容量管理與術(shù)后轉(zhuǎn)歸畢業(yè)論文部外科手術(shù)中的容量管理與術(shù)后轉(zhuǎn)歸王天龍 莊巖北京大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科1圍術(shù)期液體治療的生理學(xué)根底1.1人體體液的分布與組成人體體液是以水為溶劑,以電解質(zhì)和非電解質(zhì)為溶質(zhì)的溶液.機(jī)體通過(guò)調(diào)節(jié)溶質(zhì)濃度,體液量和體液酸堿平衡的機(jī)能,保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定1.成年男子平均身體所含的總體液為體重的60%,女性為50%.人體總體液隨著年齡變化及身體脂肪含量多少有1定變化.體液又分為細(xì)胞內(nèi)液(約占體重40%)和細(xì)胞外液(約占體重20%),后者又分為血漿(占體重5%)和組織液(占體重15%)1.不同年齡體液組成見(jiàn)下表.細(xì)胞外液的主要陽(yáng)離子為Na+,陰離子為Cl-和HCO3-

2、.細(xì)胞內(nèi)液中主要陽(yáng)離子為K+,其次為Mg2+,陰離子為磷酸離子和蛋白質(zhì)離子.在細(xì)胞外液浸透壓中起主要作用的是Na+和Cl-;在酸堿平衡緩沖系統(tǒng)中起主要作用的是HCO3-.細(xì)胞外液的K+,Ca2+,Mg2+雖濃度低,但與肌肉神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性關(guān)系親密.不同年齡體液組成2足月兒% 6月嬰兒% 2-14歲% 成年人%總體液量 80% 80% 70% 60%細(xì)胞內(nèi)液 35% 40% 40% 40%細(xì)胞外液 45% 40% 30% 20%組織間液 34.5% 25% 15%血漿 5.5% 5%1.2體液的浸透壓浸透壓的平衡是維持機(jī)體器官功能和體內(nèi)物質(zhì)代謝的根本條件之1.血漿滲透濃度正常為280mmol/k

3、g,血漿中溶質(zhì)浸透濃度變化特別是血鈉的變化可使體液的浸透壓發(fā)生改變.人體80%以上的膠體浸透壓是由白蛋白產(chǎn)生的,雖然由血漿白蛋白產(chǎn)生的膠體浸透壓在血漿總浸透壓中只占很小比例,但它對(duì)維持體液在血管內(nèi)外分布平衡中華麻醉在線 csaol 2022年9月中起著極其重要的作用.因?yàn)檠獫{白蛋白不能透過(guò)正常毛細(xì)血管,使血管內(nèi)膠體浸透壓高于組織間隙,根據(jù)Starling公式,血漿的膠體浸透壓是維持血管內(nèi)容量的最重要因素32 腹部外科手術(shù)的體液變化特點(diǎn)腹部外科中小手術(shù)如闌尾切除術(shù),疝修補(bǔ)術(shù),擇期胃大部切除術(shù)或膽囊切除術(shù)等,因手術(shù)創(chuàng)傷小,即使液體治療缺乏也不會(huì)影響機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定.而1旦遇到危重病例,存在重要臟器

4、功能不全,嚴(yán)重水電解質(zhì)酸堿失衡或宏大手術(shù)創(chuàng)傷,液體治療缺乏將導(dǎo)致低血容量,低組織灌注,最終導(dǎo)致多臟器功能衰竭,手術(shù)死亡率升高.當(dāng)機(jī)體受到感染性或非感染性損傷后,引發(fā)全身性炎癥反響(systemicinflammatory response SIR),導(dǎo)致毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損害,毛細(xì)血管通透性增加,結(jié)果不但在局部出現(xiàn)炎性滲出反響,而且在重癥時(shí)全身毛細(xì)血管床都有滲出,大量血漿漏入間質(zhì)液.同時(shí)伴有組織低血流灌注和缺氧發(fā)生,Na+-K+泵活性下降,使間質(zhì)液中鈉水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi).此外肝臟,肌肉和膠原組織等也攝取鈉和水.這種細(xì)胞外液的大量移位就是所謂的第3間隙效應(yīng)(the third space effect)

5、或稱液體扣押(sequestration)4.第3間隙效應(yīng)主要見(jiàn)于嚴(yán)重創(chuàng)傷燒傷,絞窄性腸梗阻,急性彌漫性腹膜炎,重癥胰腺炎,低血容量休克和腹部大手術(shù)病例.表現(xiàn)為創(chuàng)傷組織,腹膜和腸壁水腫及腸腔和腹腔積液.如急性彌漫性腹膜炎時(shí),假設(shè)腹膜水腫增厚2mm,腹膜面間的液體交換,即不進(jìn)入循環(huán),不能補(bǔ)充有效血容量.其結(jié)果是有效血容量明顯下降,進(jìn)1步導(dǎo)致重要器官的低血流灌注狀態(tài).危重病人在復(fù)蘇過(guò)程中輸入大量平衡液可進(jìn)入間質(zhì)液繼續(xù)被扣押起來(lái),臨床上表現(xiàn)為輸入的液體量超過(guò)從體內(nèi)排出的液體量,即液體的正平衡,這種正平衡如持續(xù)最終將導(dǎo)致水腫加重,體重增加.此時(shí)并不意味著病人輸液太多,而僅僅說(shuō)明全身性炎癥反響(SIR)

6、作用持續(xù)存在,不理解這1點(diǎn)的醫(yī)生可能會(huì)采取利尿措施,此舉只會(huì)掩蓋病情,加重有效血容量的減少.1旦病情得以控制或大手術(shù)后3648小時(shí),毛細(xì)血管通透性逐漸恢復(fù)正常,過(guò)多扣押的細(xì)胞外液重吸收并排出,表現(xiàn)為高排尿和水腫消退,即說(shuō)明液體治療由正平衡轉(zhuǎn)為負(fù)平衡,輸液應(yīng)調(diào)整為入小于出.這種現(xiàn)象在重癥胰腺炎,腹膜炎和腹部大手術(shù)后表現(xiàn)得尤為明顯.3 腹部外科手術(shù)容量管理的策略選擇在腹部外科手術(shù)中比較更干和更濕(wet vs. dry)的不同輸液策略效果哪1個(gè)更優(yōu)目前還處于爭(zhēng)論當(dāng)中.盡管沒(méi)有循證醫(yī)學(xué)的根據(jù),但幾乎在全球范圍內(nèi)患者均術(shù)前禁食,以防止胃內(nèi)容物誤吸,這使患者在承受麻醉時(shí)處于1種液體缺乏狀態(tài),靜脈補(bǔ)充1些

7、液體幾乎可以肯定對(duì)所有患者均是有好處的5.輸液缺乏和組織灌注下降以及輸液過(guò)多和水腫形成之間的平衡點(diǎn)對(duì)于不同手術(shù)來(lái)說(shuō)是不同的.患者術(shù)前容量狀態(tài)不同,以及手術(shù)大小的不同決定了不同的液體治療策略6.對(duì)于整形及頜面外科手術(shù)來(lái)說(shuō),水腫可使塑形效果變差,相對(duì)保守的液體治療策略可產(chǎn)生更好的效果7.而承受大的腹部外科手術(shù)的患者由于術(shù)前禁食,腸道準(zhǔn)備時(shí)的液體喪失,以及術(shù)中失血失液和第3間隙效應(yīng),未進(jìn)展液體替代治療那么會(huì)加重其術(shù)前的缺水程度.Holte和Kehlet在1項(xiàng)關(guān)于液體治療補(bǔ)償術(shù)前禁食造成液體喪失的數(shù)據(jù)回憶改善患者的臨床預(yù)后8.另1項(xiàng)試驗(yàn)顯示隨機(jī)承受術(shù)前腸道準(zhǔn)備而未補(bǔ)充液體比較,出現(xiàn)體重減輕,體位性低血

8、壓,尿量減少以及血肌干酐增加9.因此,區(qū)別不同的手術(shù)類(lèi)型,患者的狀況以及引起低血容量的因素對(duì)于確定組織灌注缺乏和組織水腫之間的平衡點(diǎn)是非常重要的.容量管理對(duì)于麻醉醫(yī)生來(lái)說(shuō)是最常接觸又是最具挑戰(zhàn)性的工作之1,特別是腹部大手術(shù)的容量管理更是如此.腹部大手術(shù)圍術(shù)期的液體喪失因素眾多并且難以估計(jì),為了維持術(shù)中液體平衡所需輸入的平衡鹽液的范圍從067ml/kg/小時(shí)不等10.而教科書(shū)所推薦的1015ml/kg/小時(shí)的輸液量并無(wú)可靠的根據(jù).更干的輸液策略已經(jīng)廣泛應(yīng)用在許多大手術(shù),如胸外科手術(shù),并被證實(shí)是平安可行且有利于降低肺水腫的發(fā)生.這種限制輸液的策略是否也可應(yīng)用于腹部大手術(shù),最1些研究結(jié)果顯示,限制輸

9、液可明顯改善腹部大手術(shù)的術(shù)后轉(zhuǎn)歸(詳細(xì)內(nèi)容將在下文講述),但無(wú)論如何,讓患者在圍術(shù)期處于更干的狀態(tài)無(wú)疑是1把雙刃劍,它既有利于術(shù)后轉(zhuǎn)歸,又要承受低血容量可能造成的臟器灌注和組織供氧缺乏的風(fēng)險(xiǎn).4 限制輸液策略對(duì)術(shù)后轉(zhuǎn)歸影響的最新研究年來(lái),關(guān)于限制輸液的策略的研究已經(jīng)推廣到更廣泛的手術(shù)種類(lèi),其中包括在腹部大手術(shù)的應(yīng)用,越來(lái)越多的研究證據(jù)說(shuō)明,圍術(shù)期液體過(guò)量會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥和死亡率的升高,審慎的液體治療有助于改善擇期腹部大手術(shù)的術(shù)后轉(zhuǎn)歸.Lobo和Bostock11等觀察了兩組擇期結(jié)腸切除手術(shù)病人(每組各10例),他們分別承受術(shù)后每天輸液少于2L和77mmol鈉鹽,以及術(shù)后每天輸液超過(guò)3L,鈉鹽154

10、mmol,結(jié)果顯示前者胃腸功能恢復(fù)更快,而后者術(shù)后體重增加3kg,住院時(shí)間延長(zhǎng).在另1項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照,觀察者盲法試驗(yàn)中,Brandstrup B和Tonnesen H平作為限制輸液目的,觀察術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率.結(jié)果:限制組在手術(shù)日承受的輸液量為HES 6%平均2740ml加5%葡萄糖11008050ml不等,標(biāo)準(zhǔn)組為HES 6%平均5388ml加普通鹽液270011083ml不等.限制組心肺并發(fā)癥發(fā)生率7%而標(biāo)準(zhǔn)組為24%(P=0.007),組織愈合相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率限制組為16%而標(biāo)準(zhǔn)組為31%(P=0.04),其它并發(fā)癥(包括氣胸,膀胱炎,頭疼等)的發(fā)生率也是限制輸液組較低,限制輸液組術(shù)后無(wú)人死亡而標(biāo)準(zhǔn)輸液組死亡4人.結(jié)論是對(duì)于擇期直腸切除手術(shù)限制輸液可明顯降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生和改善術(shù)后轉(zhuǎn)歸.Nisanevich和Felsenstein13等為了驗(yàn)證限制輸液的策略對(duì)腹內(nèi)大手術(shù)的術(shù)后轉(zhuǎn)歸有利,進(jìn)展了1項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照,觀察者盲法臨床試驗(yàn),他們將ASA-級(jí),行腹內(nèi)大手術(shù)的