成分輸血及護(hù)理課件

1、成分輸血及護(hù)理NICU 郭曉萍血型與紅細(xì)胞凝集 1.血型:血細(xì)胞膜上特異性抗原的類型。 2. ABO血型系統(tǒng)的抗原與抗體: 抗原:又稱凝集原agglutinogen,存在于 RBC膜上;分A (A,A1,A2)抗原和B抗原。 抗體:又稱凝集素agglutinin,存在于血 清中。分抗A抗體和抗B抗體 3.紅細(xì)胞凝集agglutination 不同血型者的血滴相混合時,發(fā)生RBC凝 集成簇的現(xiàn)象。二、紅細(xì)胞血型(一)ABO血型系統(tǒng) 1.ABO血型系統(tǒng)分型:ABO血型系統(tǒng)的抗原和抗體血型 亞型 紅細(xì)胞上的抗原 血清中的抗體 A型 A1 A+A1 抗B A2(僅占1%) A(抗原性弱)(易誤為O型)

2、 抗B+抗A1 B型 B 抗A AB型 A1B A+A1+B 無 A2B(僅占1%) A+B(A抗原性弱)(易誤為B型)抗A1 O型 無A，無B 抗A+抗B 2.ABO血型系 統(tǒng)抗原特異 性的決定簇: RBC膜上 糖蛋白或糖 脂的寡糖鏈 決定了抗原 的特異性。 A、B抗原 是在H抗原基 礎(chǔ)上形成的.ABH抗原的寡糖鏈的結(jié)構(gòu)圖3.ABO血型系統(tǒng)的抗體 生后2-8個月開始產(chǎn)生，8-10歲達(dá)到高峰; A型血:血清中含有抗B抗體 B型血:血清中含有抗A抗體 AB型血:血清中沒有抗A、抗B抗體 O型血:血清中含有抗A、抗B抗體 即:血清中不會含有與自身RBC抗原相對抗的 抗體。 抗A、抗B為天然抗體,屬

3、IgM,分子量大, 不 能透過胎盤5.ABO血型 的鑒定:源于:A人B人O人(二)Rh血型系統(tǒng) 1.發(fā)現(xiàn):恒河猴(Rhesus monkey)的紅細(xì)胞家兔血清中產(chǎn)生抗體人: RBC凝集者，為Rh() RBC不凝集者,為Rh() 2.分布: 白種人:Rh()85%;Rh()15% 漢族及大部分少數(shù)民族: Rh()99%:Rh()1% 有些民族:Rh()可達(dá)8.7%以上 3.Rh血型的特點(diǎn)及其臨床意義 Rh抗體:人血液中不存在抗Rh的 天然抗體。只有當(dāng)Rh(-)血型者 接受Rh(+)血液后,才能產(chǎn)生抗Rh 抗體。 Rh系統(tǒng)的抗體主要是IgG,分子量 小,可透過胎盤。三、輸血及其原則 1.輸血原則:

4、 (1)準(zhǔn)備輸血時先鑒定供血者與受血 者血型 (2)血型相符的輸血前也必須作交叉 配血檢驗(yàn) (3)反復(fù)輸血的受血者還要檢測供血 者與受血者Rh血型 (4)不同血型間輸血只在緊急情況下 進(jìn)行，但要注意輸血量、速度及 受者的反應(yīng)2.輸血關(guān)系:OOAAABABBB輸血時，主要考慮給血者的RBC能否被受血者的血清所凝集。輸血適應(yīng)癥、成分輸血 成分輸血，就是用物理或化學(xué)方法, 將血液中各種有效成分分離出來, 分別制成高濃度、高純度的制品, 根據(jù)患者的病情, 需要什么成分就輸什么成分的輸血方法。（一）常用的成分血制劑：關(guān)于輸血的兩點(diǎn)誤區(qū)誤區(qū)一，認(rèn)為全血比較“全”，全血可以順便補(bǔ)充白細(xì)胞和免疫球蛋白以提高抵

5、抗力，補(bǔ)充凝血因子和血小板以增補(bǔ)止血功能，甚至把全血當(dāng)作補(bǔ)充蛋白的營養(yǎng)品。 實(shí)際上血液的全部成分, 離開了循環(huán)就發(fā)生變化。 因?yàn)椴裳笸ǔＳ冕槍t細(xì)胞保存條件配制的ACD 或CPD-A 保養(yǎng)液在4 2 條件下保存, 用ACD液保存的全血保存期為21天，用CPD-A液保存的全血保存期為35天。人血白蛋白不宜補(bǔ)充營養(yǎng)用，因人血白蛋白半衰期太長（20天），所含氨基酸釋放緩慢,而所含必需氨基酸中主要的氨基酸如色氨酸含量較少。醫(yī)院仍習(xí)慣用血漿擴(kuò)容，現(xiàn)代輸血學(xué)不支持這一方法。由于血漿既能傳播疾病，又能引起過敏反應(yīng)，故現(xiàn)在臨床不主張用血漿擴(kuò)容，可以采用更安全的替代治療誤區(qū)二認(rèn)為血越新鮮越好。 現(xiàn)代輸血學(xué)否定

6、了觀念。 新鮮血至今無明確定義, 目前認(rèn)為用ACD 保存5 d 或用CPD-A 保存10 d 的血可以視為新鮮血。過于新鮮的“熱”血中含有大量免疫活性淋巴細(xì)胞,對新生兒、有嚴(yán)重疾病及嚴(yán)重免疫功能缺陷的病人,可以增加輸血相關(guān)性移植物抗宿主病( TA - GVHD) 的發(fā)生率, 輸當(dāng)天血傳染疾病的風(fēng)險更大,因?yàn)槲唇?jīng)冷凍庫存的血中致病微生物活力更強(qiáng),且當(dāng)天鮮血未對肝炎、艾滋病等進(jìn)行第2 次和第3 次復(fù)檢,漏檢率相對較高。而且12 d 的血由于未經(jīng)過低溫儲存,不利于病毒的滅活,可能易導(dǎo)致疾病的傳播。 病毒在全血中不是均勻地分布于各種不同的血液成分中。在細(xì)胞成分中，白細(xì)胞傳播病毒的危險性最大，在血漿成分

7、中，大部分病毒集中在冷沉淀中，未滅活病毒的凝血因子制品屬于病毒高危品。進(jìn)行成分輸血可以選擇性地輸注患者需要的血液成分，避免給患者輸注不需要的血液成分。人類的血型抗原系統(tǒng)相當(dāng)復(fù)雜,估計全血抗原表型達(dá)1017種, 輸注全血可導(dǎo)致人體不需要的白細(xì)胞、血小板、血漿等抗原致患者產(chǎn)生同種免疫, 產(chǎn)生相應(yīng)的抗體,下次輸注時可能會發(fā)生非溶血性輸血反應(yīng), 危害患者的健康。同型血 所謂同型輸血，實(shí)際上是指獻(xiàn)血者和受血者紅細(xì)胞上某一部份血型抗原相同（如ABO血型、Rh（D）血型）而已，而紅細(xì)胞上的其他抗原，以及其他成分的血型抗原都是不相同的。這些血型抗原物質(zhì)進(jìn)入人體后，都不可避免地使受者產(chǎn)生相對應(yīng)的特異性抗體并貯存

8、在體內(nèi)，當(dāng)受者再次接受輸血時，產(chǎn)生的這些特異性抗體便與輸入的相應(yīng)抗原結(jié)合，產(chǎn)生同種免疫輸血反應(yīng)。因此，限制不必要的血液成分輸入有利于降低免疫反應(yīng)的發(fā)生率。 總之，全血的成分復(fù)雜，將無明確適應(yīng)癥的成分輸給患者，從同種免疫和傳播疾病的角度考慮，對患者有害無益。因此與成分血比較，輸全血不是有效和安全的治療方法。輸血有傳播疾病的風(fēng)險目前尚不能保證所有檢測合格的血液（包括紅細(xì)胞、血小板、血漿、冷沉淀等）百分之百沒有病毒。1）獻(xiàn)血者獻(xiàn)血時處于病毒感染的“窗口期”，即從病毒感染到血液中可以檢測到抗體需要一段時間。即使直接檢測病原（如Hbs Ag)也同樣存在窗口期。目前最先進(jìn)的檢測方法亦無法檢出。（2）機(jī)體感

9、染后無免疫應(yīng)答。（3）病原體發(fā)生變異。（4）檢測方法靈敏度不夠。（5）檢測人員操作誤差。因此，輸血仍有傳播疾病的風(fēng)險。三、輸血適應(yīng)癥、成分輸血 成分輸血，就是用物理或化學(xué)方法, 將血液中各種有效成分分離出來, 分別制成高濃度、高純度的制品, 根據(jù)患者的病情, 需要什么成分就輸什么成分的輸血方法。（一）常用的成分血制劑：新鮮冰凍血漿（FFP）自采血后68小時分離并速凍成塊，含有全部凝血因子。血漿蛋白為68克%；纖維蛋白原0.20.4克%；其他凝血因子0.7-1單位/ml規(guī)格：50ml，100ml，200ml-20C以下一年要求與受血者ABO血型相同或相容37C擺動水浴融化普通冰凍血漿（FP）FF

10、P保存一年后即為普通冰凍血漿規(guī)格：50ml，100ml，200ml-20C以下 五年要求與受血者ABO血型相同或相容冷沉淀（Cryo）每袋由400ml全血或250ml新鮮血漿制成。含有：因子80-100單位；纖維蛋白原約250mg；血漿20ml規(guī)格：20ml-20以下 一年要求與受血者ABO血型相同或相容輸血治療的指征 紅細(xì)胞輸注的適應(yīng)癥出血及休克：最重要的措施是維持血容量。出血量大時, 應(yīng)輸入紅細(xì)胞。輸濃縮紅細(xì)胞加晶體液或加白蛋白與輸全血一樣有效。手術(shù)或創(chuàng)傷 出血量在總血容量1/3以下時 , 可補(bǔ)充晶體液及人造膠體液，不一定要輸血，由具體情況而定。全血用于急性大量血液丟失出現(xiàn)低血容量休克的患

11、者, 或患者存在持續(xù)活動性出血, 估計失血量超過自身血容量的1/3的患者血小板輸注 血小板輸注的指征 預(yù)防性血小板輸注指征血小板計數(shù) 20 109/ L，并伴有導(dǎo)致血小板破壞或消耗增加的因素存在, 如發(fā)熱、感染、敗血癥、凝血機(jī)制紊亂(如DIC) 、脾腫大等對于病情穩(wěn)定、無發(fā)熱、出血、血管異常者，當(dāng)血小板計數(shù) 10 109/ L時應(yīng)預(yù)防性血小板輸注；當(dāng)血小板計數(shù) 100 109/ L 。血小板輸注的劑量 目前主要用機(jī)采單個供者血小板應(yīng)用為主。我國衛(wèi)生部規(guī)定1個單位機(jī)采血小板（即1袋或1個治療劑量）血小板含量應(yīng)2.5X1011個。成人每次輸注1袋（2.5X1011個），嚴(yán)重出血或已產(chǎn)生同種免疫者應(yīng)

12、加大劑量，如一次輸注2個治療劑量。兒童病人應(yīng)根據(jù)患兒年齡和病情將1袋血小板分2-4次輸注（5-10）X 1010/Kg。對于新生兒，一次可輸入成人劑量的1/5-1/10，體積控制在20-30ml。每平方米體表面積輸入血小板數(shù)1.0X1011個約可提高血小板（5-10）X 109/L。 血小板輸注尚無其他方法替代, 因此目前血小板輸注的主要策略就是預(yù)防輸注無效的發(fā)生，首先是防止同種免疫，特別是HLA同種免疫。血漿輸注適應(yīng)證單純凝血因子缺乏的補(bǔ)充大量輸血伴發(fā)的凝血功能障礙 大量輸血是指在24小時之內(nèi)輸注相當(dāng)于病人總血容量或更多的血液大量輸血的病人病理性出血常見原因?yàn)椋合♂屝匝“鍦p少、稀釋性凝血因

13、子減少。雖然大量輸血導(dǎo)致凝血因子稀釋是客觀存在的，但凝血因子水平只要達(dá)到正常的25%時，即可止血。一般認(rèn)為，輸血量大于2個自身血容量時才有可能出現(xiàn)稀釋性凝血病口服抗凝劑過量引起的出血，抗凝血酶III（AT-III）缺乏，血栓性血小板減少性紫癜（TTP），血漿置換時作為置換液， 其它 如DIC。血漿的不合理應(yīng)用血漿用于擴(kuò)容 由于血漿既能傳播疾病，又能引起過敏反應(yīng)，故臨床不主張用FFP擴(kuò)容，而可以采用更安全的替代治療，如晶體液、人造膠體液以及白蛋白或血漿蛋白溶液（PPF，已經(jīng)病毒滅活。）進(jìn)行擴(kuò)容。血漿用于補(bǔ)充營養(yǎng)。 血漿用于免疫缺陷的治療 過去FFP曾用作治療先天性或獲得性免疫缺陷病。血漿用于增強(qiáng)

14、免疫力血漿用于全血的再構(gòu)成血漿輸注的不良反應(yīng)傳播病毒過敏反應(yīng) 過敏反應(yīng)是血漿輸注的主要不良反應(yīng)之一。常見的過敏反應(yīng)有蕁麻疹和皮膚瘙癢輸血相關(guān)的急性肺損傷（transfusion-related acute lung injury,TRALI）TRALI是威脅生命的急性呼吸窘迫綜合征。以發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難、干咳、低氧血癥、低血壓，X線胸片顯示雙測肺浸潤。血漿中殘余白細(xì)胞引起的輸血反應(yīng)其它 血漿輸注速度過快或劑量過大還可能引起心臟超負(fù)荷導(dǎo)致心力衰竭；FFP中含有抗凝劑，過多輸注可能引起低鈣血癥。血漿輸注的注意事項 輸注前要用肉眼檢查 輸注前肉眼檢查應(yīng)為黃色、半透明的液體，如發(fā)現(xiàn)凝塊或異常，不能輸

15、注融化的血漿不宜再冰凍血漿的輸注最好為ABO同型，若無同型的血漿，必須確保供受者的ABO血型相容。 Rh（D）陰性的血漿應(yīng)留給RH（D）陰性的病人。對IgA缺乏的病人應(yīng)輸注不含IgA的血漿冷沉淀的應(yīng)用 制備：全血獲得的血漿制備的。國內(nèi)通常以200ml全血分離的血漿制備出的冷沉淀作為一個單位。其中主要成分為：凝血因子和XIII（各約50IU）、纖維蛋白原（100-150mg）、vonWillebrand因子、纖維結(jié)合蛋白（纖維粘連蛋白，F(xiàn)ibronectin） 。冷沉淀適應(yīng)證用來治療甲型血友病、von Willebrand病和XIII因子缺乏病。也可作為纖維蛋白原的來源治療低纖維蛋白血癥和無纖維

16、蛋白血癥引起的出血。冷沉淀用法在37水浴中融化, 時間不得超過10分鐘, 融化后必須在4小時之內(nèi)輸注。 注意事項 冷沉淀在制備過程中未作病毒滅活處理, 使用時應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證, 不可濫用。臨床輸血技術(shù)規(guī)范的應(yīng)用 強(qiáng)調(diào)各種血液制品需要分別在最適當(dāng)?shù)臈l件下保存，紅細(xì)胞制劑不宜放置在室溫下血小板制劑不宜放置在冷藏處等 輸血時一般采用18-24G針頭或套管針先用生理鹽水確保血管通暢然后再次核對患者姓名、血型，無誤后，方可連接輸血袋開始輸血。輸血開始后，床旁觀察5分鐘，15分鐘再次觀察，按醫(yī)囑調(diào)節(jié)滴數(shù)。輸血30分鐘、1小時和輸血后觀察患者的狀態(tài)。 安全輸血是全社會關(guān)注的問題。如何提高血液質(zhì)量，確保輸血安

17、全、有效，是廣大輸血工作者研究的課題。 三查：患者標(biāo)本，獻(xiàn)血者標(biāo)本、血袋， 配血報告單。 七對：血型、姓名、性別、年齡、床號、 病案號、輸血單、診斷。 一確認(rèn)：患者與配血報告單相符。在操 作中確保真實(shí)有效地核對并做好 登記。這是臨床護(hù)理人員輸血工 作中值得采納的方法。 輸血中幾個概念問題同時輸多品種的血液時怎么辦？ 同時需輸多品種的血液時，應(yīng)首先輸入成分血（尤其是濃縮血小板），其次為新鮮血，最后是庫存時間長的血。什么藥物可以加入血液內(nèi)一起輸注？沒有。切忌把任何藥物直接加入血液內(nèi)一同注射，這是早就有規(guī)定的。如需稀釋，只能用靜脈注射用生理鹽水。 輸血時出現(xiàn)異常情況應(yīng) 如何處理？ 減慢或停止輸血，以

18、靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；立即通知值班醫(yī)生和輸血科值班人員，及時治療和搶救。輸血時應(yīng)注意什么？輸血前必須嚴(yán)格檢查全血的外觀，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否合格；還要認(rèn)真核對患者、交叉配合報告單和待輸血液之間是否無誤，包括患者和獻(xiàn)血者的姓名、性別、ABO和Rho（D）血型、交叉配合試驗(yàn)和抗球蛋白試驗(yàn)的結(jié)果、血袋號碼、血類和血量等，并且應(yīng)該有兩人核對，準(zhǔn)確無誤方可輸血。 輸血時應(yīng)到患者床前核對病案號、患者姓名、血型等，確定受血者本人后，用裝有濾器的標(biāo)準(zhǔn)輸血器進(jìn)行輸血。血液臨輸注前再從冷藏箱內(nèi)取出，在室溫中停留的時間不得超過30分鐘。輸用前將血袋內(nèi)的血液輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射用生理鹽水。 輸血前后用生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡