兒童病毒性心肌炎中醫(yī)臨床路徑

1、兒童病毒性心肌炎中醫(yī)臨床路徑（2019年版）路徑說明：本路徑適用于西醫(yī)診斷為病毒性心肌炎，病程分期屬急性期或遷延期，病情分型屬輕型或中型的住院患兒。一、兒童病毒性心肌炎中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象西醫(yī)診斷：第一診斷為病毒性心肌炎（ICD-10編碼：I40.001I41.1）。（二）診斷依據(jù)1.疾病診斷參照1999年9月全國小兒心肌炎、心肌病學(xué)術(shù)會議制訂的病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（修訂草案）中小兒病毒性心肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定。2.病程分期標(biāo)準(zhǔn)（1）急性期（2）遷延期（3）慢性期3.急性期病情分型標(biāo)準(zhǔn)（1）輕型（2）中型（3）重型4.證候診斷標(biāo)實(shí)證：（1）熱毒犯心證（2）濕毒侵心證（3）氣滯血

2、瘀證（4）痰濕痹阻證本虛證：（1）氣陰虛損證（2）陽氣虛弱證（3）氣血不足證（三）治療方案的選擇1.診斷明確，第一診斷為病毒性心肌炎。2.患者適合并接受中醫(yī)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為21天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合病毒性心肌炎。2.病程分期符合急性期或遷延期。3.急性期病情分型符合輕型或中型。4.合并心源性休克、阿-斯綜合征、嚴(yán)重心律失常的患兒，不進(jìn)入路徑。5.風(fēng)濕性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心臟病、結(jié)締組織病以及代謝性疾病的心肌損害、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、心肌病、原發(fā)性心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、先天性房室傳導(dǎo)阻滯、心臟自主神經(jīng)功能異常、受體功能亢進(jìn)及考慮藥物引起的心電圖改變的患兒，不進(jìn)

3、入路徑。6.患兒同時患有其他疾病，但在住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可進(jìn)入本路徑。（六）中醫(yī)證候?qū)W觀察四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈及病因、病程特點(diǎn)，確立辨證，注意證候間的相互兼夾、孰輕孰重及動態(tài)變化。（七）入院檢查項(xiàng)目1.必需的檢查項(xiàng)目：12導(dǎo)聯(lián)心電圖，24小時動態(tài)心電圖，超聲心動圖，胸片，心肌酶譜（CK、CK-MB、LDH、AST），心肌肌鈣蛋白（cTNT、cTnI），病毒IgM檢測（柯薩奇病毒及其他腸道病毒），血漿B型鈉尿肽（BNP）或B型鈉尿肽前體（NT-proBNP），C反應(yīng)蛋白（CRP），抗鏈球菌素O（ASO），紅細(xì)胞沉降率（ESR）

4、，肝腎功能，血電解質(zhì)，凝血功能，血常規(guī)+白細(xì)胞分類，尿常規(guī)，便常規(guī)，以及傳染性疾病篩查。2.可選擇的檢查項(xiàng)目：心電圖平板運(yùn)動試驗(yàn)，心得安試驗(yàn)，放射性核素顯像檢查，心臟磁共振顯像（CMR），心內(nèi)膜心肌活檢術(shù)（組織學(xué)、免疫組化、病毒PCR分析），心包穿刺術(shù)，血清自身心肌抗體，B超（肝、膽、脾、胰、腎），血?dú)夥治龅?。（八）治療方?.辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥標(biāo)實(shí)證：（1）熱毒犯心證：疏風(fēng)清熱，解毒護(hù)心。（2）濕熱侵心證：化濕清熱，解毒寧心。（3）氣滯血瘀證：活血化瘀，養(yǎng)血通脈。（4）痰濕痹阻證：化痰理氣，寬胸通陽。本虛證：（1）氣陰虛損證：益氣養(yǎng)陰。（2）陽氣虛弱證：益氣溫陽。（3）氣血不足證：

5、益氣養(yǎng)血復(fù)脈。2.辨證選擇靜脈滴注的中藥注射液3.其它中醫(yī)特色治療（1）體針（2）推拿（3）穴位貼敷（4）穴位注射4.西藥治療5.護(hù)理調(diào)攝要點(diǎn)（九）出院標(biāo)準(zhǔn)1.主要臨床癥狀和體征好轉(zhuǎn)。2.心功能不全恢復(fù)正?；蛎黠@改善。3.具有診斷意義的理化檢查結(jié)果大多恢復(fù)正?；蚋纳?。4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和（或）合并癥。（十）變異及原因分析1.病情變化，需要XX住院時間，增加住院費(fèi)用。2.存在使心肌炎進(jìn)一步加重的其他疾病，需要特殊處理，導(dǎo)致住院時間XX，費(fèi)用增加。3.治療過程中發(fā)生了病情變化，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥（如心源性休克、嚴(yán)重心律失常）者，需積極對癥處理，完善相關(guān)檢查，向家屬解釋并告知病情、導(dǎo)致住院時間

6、XX、增加住院費(fèi)用的原因，必要時轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房等。4.因患者及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行時，退出本路徑。二、兒童病毒性心肌炎中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院表單適用對象：第一診斷為病毒性心肌炎（ICD10編碼：I40.001I41.1）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 發(fā)病時間： 年 月 日 時 分 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日21天 實(shí)際住院日： 天時間 年 月 日（入院第1天）目標(biāo)初步診斷，評估病情，選擇治療方案。主要診療工作完成病史采集與體格檢查 采集中醫(yī)四診信息西醫(yī)診斷（病因、病理解剖、病理生理診斷等） 中醫(yī)診斷（病名和證型）完成住院病例和首次病程記錄

7、 初步擬定診療方案向患者家屬交代病情 輔助檢查項(xiàng)目中醫(yī)治療重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑兒科心肌炎常規(guī)護(hù)理級或級護(hù)理普通飲食，必要時限液限鈉臥床中藥湯劑辨證論治中藥靜脈注射劑（清熱解毒類 益氣類 益氣養(yǎng)陰類 溫陽益氣類 活血化瘀類）口服中成藥其它中醫(yī)特色療法（體針 推拿 穴位貼敷 穴位注射）西藥 對癥治療類抗心律失常類原劑量劑量減少劑量增加 抗心力衰竭類利尿劑原劑量劑量減少劑量增加血管活性劑原劑量劑量減少劑量增加強(qiáng)心劑原劑量劑量減少劑量增加臨時醫(yī)囑必須檢查醫(yī)囑12導(dǎo)聯(lián)心電圖24小時動態(tài)心電圖超聲心動圖胸片心肌酶譜（CK、CK-MB、LDH、AST）心肌肌鈣蛋白（cTnT、cTnI）病毒IgM檢測血漿B型鈉尿

8、肽（BNP）或B型鈉尿肽前體（NT-proBNP）C反應(yīng)蛋白（CRP）血沉（ESR）抗鏈球菌素O（ASO）肝腎功能 血電解質(zhì)凝血功能血常規(guī)+白細(xì)胞分類尿常規(guī)便常規(guī)傳染性疾病篩查重點(diǎn)醫(yī)囑其他治療類 維生素C 原劑量劑量減少劑量增加輔酶Q10原劑量劑量減少劑量增加1，6-二磷酸果糖原劑量劑量減少劑量增加磷酸肌酸鈉原劑量劑量減少劑量增加抗病毒藥物原劑量劑量減少劑量增加選用心電、血壓監(jiān)護(hù)吸氧選擇檢查項(xiàng)目心電圖平板運(yùn)動試驗(yàn)心得安試驗(yàn)放射性核素顯像檢查心臟磁共振顯像（CMR）心內(nèi)膜心肌活檢術(shù)（組織學(xué)、免疫組化、病毒PCR分析）心包穿刺術(shù)血清心肌自身抗體B超（肝、膽、脾、胰、腎）血?dú)夥治鲋饕o(hù)理工作入院宣教

9、 生命體征監(jiān)測、出入量記錄發(fā)放臨床路徑告知書 根據(jù)醫(yī)囑指導(dǎo)完成相關(guān)檢查飲食起居護(hù)理教育 治療教育病情變異記錄無 有， 原因：1.2.責(zé)任護(hù)士簽名時間醫(yī)師簽名時間時間 年 月 日（第27天） 年 月 日（住院第814天）目標(biāo)完善檢查，明確病因并予以糾正。初步評估治療效果，調(diào)整治療方案。主要診療工作上級醫(yī)師查房完成主治醫(yī)師、主任醫(yī)師查房整理送檢項(xiàng)目報告，有異常者及時匯報上級醫(yī)師，并予相應(yīng)處置明確病因并予以糾正防治并發(fā)癥中醫(yī)治療上級醫(yī)師查房完成主任醫(yī)師查房記錄根據(jù)病情和輔助檢查結(jié)果調(diào)整方案防治并發(fā)癥中醫(yī)治療重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑兒科心肌炎常規(guī)護(hù)理級或級護(hù)理普通飲食，必要時限液限鈉臥床休息中藥湯劑辨證論治中

10、藥靜脈注射劑（清熱解毒類益氣類 益氣養(yǎng)陰類溫陽益氣類活血化瘀類）口服中成藥其它中醫(yī)特色療法（體針推拿穴位貼敷穴位注射）西藥 對癥治療類抗心律失常類原劑量劑量減少劑量增加 抗心力衰竭類利尿劑原劑量劑量減少劑量增加血管活性劑原劑量劑量減少劑量增加強(qiáng)心劑原劑量劑量減少劑量增加其他治療類 維生素C 原劑量劑量減少劑量增加輔酶Q10原劑量劑量減少劑量增加1，6-二磷酸果糖原劑量劑量減少劑量增加磷酸肌酸鈉原劑量劑量減少劑量增加抗病毒藥物原劑量劑量減少劑量增加選用心電、血壓監(jiān)護(hù)吸氧臨時醫(yī)囑繼續(xù)完善入院檢查復(fù)查心電圖對癥處理長期醫(yī)囑兒科心肌炎常規(guī)護(hù)理級或級護(hù)理普通飲食，必要時限液限鈉臥床休息中藥湯劑辨證論治中

11、藥靜脈注射劑（清熱解毒類益氣類 益氣養(yǎng)陰類溫陽益氣類活血化瘀類）口服中成藥其它中醫(yī)特色療法（體針推拿穴位貼敷穴位注射）西藥 對癥治療類抗心律失常類原劑量劑量減少劑量增加 抗心力衰竭類利尿劑原劑量劑量減少劑量增加血管活性劑原劑量劑量減少劑量增加強(qiáng)心劑原劑量劑量減少劑量增加其他治療類 維生素C 原劑量劑量減少劑量增加輔酶Q10原劑量劑量減少劑量增加1，6-二磷酸果糖原劑量劑量減少劑量增加磷酸肌酸鈉原劑量劑量減少劑量增加抗病毒藥物原劑量劑量減少劑量增加選用心電、血壓監(jiān)護(hù)吸氧臨時醫(yī)囑復(fù)查異常指標(biāo)必要時復(fù)查心電圖、超聲心動圖、24小時動態(tài)心電圖對癥處理主要護(hù)理工作定時測量體溫、脈搏、心律、血壓嚴(yán)格記錄出

12、入量指導(dǎo)完成相關(guān)檢查飲食起居護(hù)理教育定時測量體溫、脈搏、心律、血壓指導(dǎo)完成相關(guān)檢查治療教育飲食起居護(hù)理教育病情變異記錄無 有， 原因：1.2.無 有， 原因：1.2.責(zé)任護(hù)士簽名時間時間 醫(yī)師簽名時間時間時間 年 月 日（第1320天） 年 月 日（住院第21天內(nèi)，出院日）目標(biāo)鞏固治療效果初步評估治療效果，調(diào)整治療方案。主要診療工作住院醫(yī)師查房，上級醫(yī)師定期查房書寫病程記錄根據(jù)病情調(diào)整診療方案中醫(yī)治療上級醫(yī)師查房確定出院完成查房、出院記錄及出院診斷書評估療效如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑兒科心肌炎常規(guī)護(hù)理級護(hù)理普通飲食，必要時限液限鈉臥床休息中藥湯劑辨證論治中藥靜脈注射劑（清熱解毒類益氣類 益氣養(yǎng)陰類溫陽益氣類活血化瘀類）口服中成藥其它中醫(yī)特色療法（體針推拿穴位貼敷穴位注射）西藥 對癥治療類抗心律失常類原劑量劑量減少劑量增加 抗心力衰竭類利尿劑原劑量劑量減少劑量增加血管活性劑原劑量劑量減少劑量增加強(qiáng)心劑原劑量劑量減少劑量增加其他治療類 維生素C 原劑量劑量減少劑量增加輔酶Q10原劑量劑量減少劑量增加1，6-二磷酸果糖原劑量劑量減少劑量增加磷酸肌酸鈉原劑量劑量減少劑量增加抗病毒藥物原劑量劑量減少劑量增加臨時醫(yī)囑復(fù)查血常規(guī) 復(fù)查肝腎功能 復(fù)查心肌酶譜 復(fù)查肌鈣蛋白復(fù)查血清病毒IgM抗體復(fù)查心