呼吸機(jī)機(jī)械通氣課件

呼吸機(jī)機(jī)械通氣呼吸機(jī)機(jī)械通氣機(jī)械通氣（MechinicalVentilation）

是指用機(jī)械的裝置，輔助或完全代替人體呼吸的一種治療措施。機(jī)械通氣的裝置稱(chēng)通氣裝置（或通氣機(jī)Ventila-tor或呼吸機(jī)Respirator）。機(jī)械通氣（MechinicalVentilation）是改善肺氣體交換逆轉(zhuǎn)低氧血癥，減輕呼吸性酸中毒緩解呼吸窘迫降低氧消耗糾正呼吸肌疲勞改變壓力—容積關(guān)系防止肺不張改善肺順應(yīng)性防止進(jìn)一步損害避免并發(fā)癥發(fā)生機(jī)械通氣的目的改善肺氣體交換機(jī)械通氣的目的呼吸機(jī)治療適應(yīng)證成人的呼吸生理指標(biāo)達(dá)到下列標(biāo)準(zhǔn)的任何一項(xiàng)時(shí)，即應(yīng)開(kāi)始機(jī)械通氣治療:1.自主呼吸頻率大于正常的3倍或小于1/3者。

2.自主潮氣最小于正常1/3者。

3.生理無(wú)效腔/潮氣量＞60%者。

4.肺活量＜10～15ml/kg者。

5.PaCO2＞5OmmHg(慢性阻塞性肺疾患除外)且有繼續(xù)升高趨勢(shì)，或出現(xiàn)精神癥狀者。

6.PaO2＜正常值1/3。

7.P(A-a)O2＞5OmmHg(FiO2=0.21，吸空氣)者。

8.P(A-a)O2＜30OmmHg(FiO2=1.0，吸純O2)者。

9.最大吸氣壓力＜25cmH2O者(閉合氣路，努力吸氣時(shí)的氣道負(fù)壓)。

10.肺內(nèi)分流(QS/QT)＞15%者。呼吸機(jī)治療適應(yīng)證成人的呼吸生理指標(biāo)達(dá)到下列標(biāo)準(zhǔn)的任何一項(xiàng)時(shí)，呼吸機(jī)治療的相對(duì)禁忌證

大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭伴有肺大泡的呼吸衰竭

張力性氣胸病人

心肌梗塞繼發(fā)的呼吸衰竭呼吸機(jī)治療的相對(duì)禁忌證大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰與呼吸有關(guān)的幾個(gè)參數(shù)參數(shù)定義關(guān)系呼吸頻率每分鐘呼吸次數(shù)(f)吸氣時(shí)間每次吸氣所占時(shí)間(Ti)呼氣時(shí)間每次呼氣所占時(shí)間(TE)=60/f-Ti吸/呼比值吸氣與呼氣時(shí)間之比(I:E)＝Ti/TE潮氣量每次呼吸吸入或呼出的氣量Vt每分通氣量每分鐘吸入或呼出的氣量VE=Vt×f吸氣流速吸入氣體的流動(dòng)速度(Flow)=Vt/Ti與呼吸有關(guān)的幾個(gè)參數(shù)參數(shù)定義關(guān)系呼吸頻率每分鐘呼吸次數(shù)(f)通氣模式指呼吸機(jī)每一次呼吸周期中氣流發(fā)生的特點(diǎn)，主要包括以下四個(gè)環(huán)節(jié)：吸氣的開(kāi)始（吸氣觸發(fā)），吸氣相吸氣向呼氣的切換呼氣相通氣模式指呼吸機(jī)每一次呼吸周期中氣流發(fā)生的特點(diǎn)，主要包括以下呼吸機(jī)承擔(dān)100%的呼吸做功稱(chēng)為控制通氣由患者負(fù)責(zé)吸氣的啟動(dòng)，呼吸機(jī)負(fù)責(zé)吸氣相的繼續(xù)及吸氣向呼氣的切換，稱(chēng)為輔助通氣當(dāng)吸氣向呼氣切換也是有患者完成時(shí)稱(chēng)為呼吸機(jī)輔助的自主呼吸呼吸機(jī)承擔(dān)100%的呼吸做功稱(chēng)為控制通氣一、控制機(jī)械通氣

（ControlledMechanicalVentiation，CMV）也稱(chēng)為間歇正壓通氣（intermitentpositivepressureventilationIPPV）或是指令通氣指呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)頻率定時(shí)觸發(fā)，輸送預(yù)定的潮氣量?；颊叩暮粑绞酵耆珊粑鼨C(jī)控制，由呼吸機(jī)來(lái)提供全部呼吸功。包括容積控制通氣和壓力控制通氣一、控制機(jī)械通氣

（ControlledMechanica容積控制通氣

volumecontrolledventilation，VCV概念：潮氣量（VT）、呼吸頻率（RR）、吸呼比（I／E）和吸氣流速完全由呼吸機(jī)來(lái)控制。特點(diǎn)：能保證潮氣量和分鐘通氣量的供給，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息，但不利于呼吸肌鍛練。容易發(fā)生人機(jī)對(duì)抗應(yīng)用：中樞或外周驅(qū)動(dòng)能力很差者；對(duì)心肺功能貯備較差者，可提供最大的呼吸支持，以減少氧耗量，如躁動(dòng)不安的ARDS患者、休克、急性肺水腫患者；容積控制通氣

volumecontrolledventi

壓力控制通氣

pressurecontrolledventilation，PCV

概念：預(yù)置壓力控制水平和吸氣時(shí)間。吸氣開(kāi)始后，呼吸機(jī)提供的氣流很快使氣道壓達(dá)到預(yù)置水平，之后送氣速度減慢以維持預(yù)置壓力到吸氣結(jié)束，之后轉(zhuǎn)向呼氣。特點(diǎn)：有可能降低氣壓傷的發(fā)生，能改善氣體分布和V／Q，有利于氣體交換。VT與預(yù)置壓力水平和胸肺順應(yīng)性及氣道阻力有關(guān)，需不斷調(diào)節(jié)壓力控制水平，以保證適當(dāng)水平的VT。應(yīng)用：氣道壓較高的患者；較重的ARDS；新生兒和嬰幼兒；用于補(bǔ)償漏氣。

壓力控制通氣

pressurecontrolledve

二、輔助控制通氣（A/C）

AssistedCMV，ACMV

概念：自主呼吸觸發(fā)呼吸機(jī)送氣后，呼吸機(jī)按預(yù)置參數(shù)（VT，RR，I/E）送氣；患者無(wú)力觸發(fā)或自主呼吸頻率低于預(yù)置頻率，呼吸機(jī)則以預(yù)置參數(shù)通氣。與CMV相比，唯一不同的是需要設(shè)置觸發(fā)靈敏度，其實(shí)際RR大于或等于預(yù)置RR。調(diào)節(jié)參數(shù)：觸發(fā)靈敏度，VT，RR，I／E。特點(diǎn)：具有CMV的優(yōu)點(diǎn)，并提高了人機(jī)協(xié)調(diào)性；可出現(xiàn)通氣過(guò)度；應(yīng)用：基本同CMV。

二、輔助控制通氣（A/C）

AssistedCMV，AC三、間歇強(qiáng)制通氣

intemfittentmandatoryventilation,IMV

同步間歇強(qiáng)制通氣

synchronizedIMV，SIMV三、間歇強(qiáng)制通氣

intemfittentman

IMV與SIMV

概念：IMV是指按預(yù)置頻率給予CMV，實(shí)際IMV的頻率與預(yù)置相同，間隙控制通氣之外的時(shí)間允許自主呼吸存在；SIMV是指IMV的每一次送氣在同步觸發(fā)窗內(nèi)由自主呼吸觸發(fā)，若在同步觸發(fā)窗內(nèi)無(wú)觸發(fā)，呼吸機(jī)按預(yù)置參數(shù)送氣，間隙控制通氣之外的時(shí)間允許自主呼吸存在。IMV／SIMV與CMV／ACMV不同之處在于：前者的控制通氣是“間歇”給，每一次“間歇”之外是自主呼吸，而后者每一次通氣都是控制通氣。

IMV與SIMV

概念：IMV與SIMV同步間歇指令通氣SIMV間歇指令通氣IMVIMV與SIMV同步間歇指令通氣SIMV間歇指令通氣IMVSIMV特點(diǎn)：能保證一定的通氣量，同時(shí)在一定程度上允許自主呼吸參與，防止呼吸肌萎縮，對(duì)心血管系統(tǒng)影響較小。發(fā)生過(guò)度通氣的可能性較CMV小。自主呼吸時(shí)不提供通氣輔助，需克服呼吸機(jī)回路的阻力。為了克服這一缺點(diǎn)，可在自主呼吸時(shí)給予一定水平的壓力支持，即SIMV+PSV。應(yīng)用：具有一定自主呼吸能力者，逐漸下調(diào)IMV輔助頻率，向撤機(jī)過(guò)渡。若自主呼吸頻率過(guò)快，采用此種方式可降低自主呼吸頻率和呼吸功耗。

SIMV特點(diǎn)：能保證一定的通氣量，同時(shí)在一定程度上允許自主呼壓力支持通氣

pressuresupportventilation，PSV概念：吸氣努力達(dá)到觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)后，呼吸機(jī)提供一高速氣流，使氣道壓很快達(dá)到預(yù)置的輔助壓力水平以克服吸氣阻力和擴(kuò)張肺臟，并維持此壓力到吸氣流速降低至吸氣峰流速的一定百分比時(shí)，吸氣轉(zhuǎn)為呼氣。該模式由自主呼吸觸發(fā)，并決定RR和I／E，特點(diǎn)：屬自主呼吸模式，患者感覺(jué)舒服，有利于呼吸肌休息和煅練；自主呼吸能力較差或呼吸節(jié)律不穩(wěn)定者，易發(fā)生觸發(fā)失敗和通氣不足；壓力支持水平設(shè)置不當(dāng)，可發(fā)生通氣不足或過(guò)度。應(yīng)用：有一定自主呼吸能力，呼吸中樞驅(qū)動(dòng)穩(wěn)定者；與IMV等方式合用，可在保證一定通氣需求時(shí)不致呼吸肌疲勞和萎縮，可用于撤機(jī)。

壓力支持通氣

pressuresupportventil壓力支持通氣

pressuresupportventilation，PSV壓力支持通氣

pressuresupportventil持續(xù)氣道正壓（CPAP）概念：自主呼吸條件下，維持整個(gè)呼吸周期氣道為正壓。持續(xù)氣道正壓（CPAP）持續(xù)氣道正壓（CPAP）概念：自主呼吸條件下，維持整個(gè)呼吸周使用CPAP注意事項(xiàng)1．只能用于呼吸中樞功能正常、有自主呼吸的病人。2．插管病人可從2～5cmH2O開(kāi)始，根據(jù)需要可增到10～15cmH2O，最高不超過(guò)25cmH2O。未插管的病人可用面罩或鼻塞間斷使用CPAP，一般用2～lOcmH2O，最高不超過(guò)l5cmH2O，若超過(guò)2天呼吸功能仍沒(méi)恢復(fù)者應(yīng)行氣管插管。3．未插管的病人使用CPAP，應(yīng)防止胃擴(kuò)張、嘔吐、惡心、腮腺炎、鼻腔炎、淚囊炎等。4．CPAP可和SIMV、MMV、PSV等方式合用。使用CPAP注意事項(xiàng)1．只能用于呼吸中樞功能正常、有自主呼雙相氣道正壓通氣

biphasicpositiveairwaypressure，BIPAPBIPAP為一種雙水平CPAP的通氣模式，高水平CPAP和低水平CPAP按一定頻率進(jìn)行切換，兩者所占時(shí)間比例可調(diào)。在高壓相和低壓相，吸氣和呼氣都可以存在，做到“自由呼吸”。雙相氣道正壓通氣

biphasicpositiveair萬(wàn)能模式？！萬(wàn)能模式？！BIPAP和BiPAP有什么區(qū)別BIPAP的中文名字叫做“雙相氣道正壓通氣”，英文名為(Biphasicpositiveairwaypressure)BiPAP的中文名字叫做“雙水平氣道正壓通氣”，英文名為Bi-LevelPositiveAirwayPressure在BIPAP模式下，患者既可以在高壓相吸和呼，也可以在低壓相吸和呼；在BiPAP模式下，患者只能在高壓相吸，在低壓相呼，兩個(gè)壓力會(huì)跟著患者的一呼一吸來(lái)回切換，PTIPAPEPAPBiPAPBIPAPBIPAP和BiPAP有什么區(qū)別BIPAP的中文名字叫做“雙Savina的中文說(shuō)明書(shū)Savina的中文說(shuō)明書(shū)B(niǎo)IPAP的諸多馬甲在臨床上我們還可以見(jiàn)到PB的Bi-Level，MAQUET的Bi-vent，Hamilton的DuoPAPBIPAP的諸多馬甲在臨床上我們還可以見(jiàn)到呼氣末正壓

positiveend-expiratorypressure，PEEP指呼吸機(jī)在吸氣相產(chǎn)生正壓，將氣體壓入肺內(nèi)；但在呼氣末，氣道壓力并不降為0，而仍保持在一定的正壓水平。在呼氣末仍保持一定水平正壓的功能，就稱(chēng)為PEEP。主要適應(yīng)癥是肺內(nèi)分流所致的低氧血癥。呼氣末正壓

positiveend-expiratoryPEEP的主要作用改善氧合：呼氣末肺泡膨脹→功能殘氣量（FRC）↑→利于氧合改善通氣：呼氣末正壓的頂托作用→呼氣末小氣道開(kāi)放→利于CO2排出。PEEP的主要作用改善氧合：呼氣末肺泡膨脹→功能殘氣量（FRPEEP的運(yùn)用及并發(fā)癥較高水平的PEEP多用于換氣功能障礙的疾病，如ARDS，間質(zhì)性肺疾病等。一般認(rèn)為不高于80％PEEPi水平的PEEP能明顯減少慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者的呼吸功支氣管哮喘患者近年來(lái)趨向于低水平PEEP，甚至0cmH2O（？）并發(fā)癥：PEEP過(guò)高除對(duì)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生不利影響外，還使肺泡處于過(guò)度擴(kuò)張的狀態(tài)，順應(yīng)性下降，持久會(huì)引起肺泡上皮和毛細(xì)血管內(nèi)皮受損，形成肺損傷。

PEEP的運(yùn)用及并發(fā)癥較高水平的PEEP多用于換氣功能障礙的通氣參數(shù)的調(diào)定通氣參數(shù)的調(diào)定1.吸入氧濃度FiO2FiO2大于50％時(shí)需警惕氧中毒。原則是在保證氧合的情況下，盡可能使用較低的FiO2

1.吸入氧濃度FiO2FiO2大于50％時(shí)需警惕氧中毒。原2.潮氣量VT一般為6～15ml／kg。首先應(yīng)避免氣道壓過(guò)高，即使平臺(tái)壓不超過(guò)30-35cmH2O。目前廣泛推薦的VT是8～10ml／kg，與RR相配合，以保證一定的分鐘通氣量（MV）。2.潮氣量VT一般為6～15ml／kg。3．呼吸頻率RR

①應(yīng)與VT相配合，以保證一定的MV；

②應(yīng)根據(jù)原發(fā)病而定：慢頻率通氣有利于呼氣，一般為12～20次／分；而在ARDS等限制性通氣障礙的疾病以較快的頻率輔以較小的潮氣量通氣，有利于減少克服彈性阻力所做的功和對(duì)心血管系統(tǒng)的不良影響；

③應(yīng)根據(jù)自主呼吸能力而定：如采用SIMV時(shí)，可隨著自主呼吸能力的不斷加強(qiáng)而逐漸下調(diào)SIMV的輔助頻率。

3．呼吸頻率RR

①應(yīng)與VT相配合，以保證一定的MV；

②4．吸呼比I／E：一般為1／2采用較小I／E，可延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，有利于呼氣，在COPD和哮喘常用，一般可小于1／2。在ARDS可適當(dāng)增大I／E，甚至采用反比通氣（1／E>1），使吸氣時(shí)間延長(zhǎng)。4．吸呼比I／E：一般為1／25．流速波形一般有方波、正弦波、加速波和減速波4種。其中減速波與其他3種波形相比，使氣道峰壓更低、氣體分布更佳、氧合改善更明顯，在臨床更為推崇。5．流速波形一般有方波、正弦波、加速波和減速波4種。其中減速6．吸氣峰流速：對(duì)于有自主呼吸的患者，理想的吸氣峰流速應(yīng)與自主呼吸相匹配，吸氣需求越高，則流速也應(yīng)相應(yīng)提高，以減少呼吸功耗。正常值為40-80L／min。

6．吸氣峰流速：對(duì)于有自主呼吸的患者，理想的吸氣峰流速應(yīng)與自7．吸氣末暫停時(shí)間指吸氣結(jié)束至呼氣開(kāi)始這段時(shí)間，一般不超過(guò)呼吸周期的20％。較長(zhǎng)的吸氣末正壓時(shí)間有利于氣體在肺內(nèi)的分布，改善氧合，但使平均氣道壓增高，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不利。

7．吸氣末暫停時(shí)間指吸氣結(jié)束至呼氣開(kāi)始這段時(shí)間，一般不超過(guò)呼8．PEEP：不同病種常規(guī)所需的PEEP水平差別很大。COPD可予3-6cmH2O，ARDS則可高達(dá)10—15cmH2O，甚至更高。而對(duì)于支氣管哮喘以前趨向于較高水平的PEEP，而目前則趨向于較低水平的PEEP，甚至0cmH2O的PEEP。在實(shí)際操作時(shí)，可根據(jù)病情和監(jiān)測(cè)條件進(jìn)行，一般從低水平開(kāi)始，逐漸上調(diào)，待病情好轉(zhuǎn)，再逐漸下調(diào)8．PEEP：不同病種常規(guī)所需的PEEP水平差別很大。COP9．同步觸發(fā)靈敏度（trigger）可分為壓力和流速觸發(fā)兩種。一般認(rèn)為，吸氣開(kāi)始到呼吸機(jī)開(kāi)始送氣的時(shí)間越短越好。壓力觸發(fā)很難低于110—120ms，而流速觸發(fā)可低于100ms，一般認(rèn)為后者的呼吸功耗小于前者。觸發(fā)靈敏度的設(shè)置原則為：在避免假觸發(fā)的情況下盡可能小。一般置于PEEP之下1-3cmH2O或1～3L/min。9．同步觸發(fā)靈敏度（trigger）可分為壓力和流速觸發(fā)兩種10．嘆氣（sigh）：機(jī)械通氣中間斷給予高于潮氣量50％或100％的大氣量以防止肺泡萎陷的方法。常用于長(zhǎng)期臥床、咳嗽反射減弱、分泌物引流不暢的患者。有人將嘆氣用于ARDS發(fā)現(xiàn)可以有效減少肺不張，改善氧合和順應(yīng)性10．嘆氣（sigh）：機(jī)械通氣中間斷給予高于潮氣量50％或人工氣道的管理1．吸入氣體的加溫加濕問(wèn)題需使用加溫加濕器予以補(bǔ)償。要求吸入氣體溫度在32～36oC，相對(duì)濕度100％2．吸痰每次吸痰前后予高濃度氧（FiO2>70％）吸人2分鐘，吸痰時(shí)間小于15秒，吸痰中應(yīng)注意防止交叉感染3．霧化吸入將藥物水溶液霧化成5—10μm微滴送人氣道后在局部發(fā)揮藥物作用。支氣管擴(kuò)張劑為最常用藥物4．氣管內(nèi)滴入通常用于稀釋、化解痰液。每1／2－1小時(shí)一次緩慢注入氣管深部。5．氣囊充放氣每6—8小時(shí)放氣囊一次，每次5—10分鐘。放氣囊時(shí)必須應(yīng)用清除氣囊上滯留物的技術(shù)，吸凈氣道內(nèi)分泌物。6．固定好插管，防止脫落移位。詳細(xì)記錄插管日期和時(shí)間、插管型號(hào)、插管外露的長(zhǎng)度。人工氣道的管理1．吸入氣體的加溫加濕問(wèn)題需使用加溫加濕器予呼吸機(jī)撤離的指證１.病人一般情況好轉(zhuǎn)和穩(wěn)定，神志清楚，感染控制，循環(huán)平穩(wěn)，肌力良好。２.呼吸功能明顯改善：①自主呼吸增強(qiáng)。②咳嗽有力，能自主排痰。③吸痰等暫時(shí)斷開(kāi)呼吸機(jī)時(shí)病人無(wú)明顯呼吸困難，無(wú)缺氧和CO2潴留表現(xiàn)，血壓、心率穩(wěn)定。④降低機(jī)械通氣量，病人能自主代償。３.血?dú)夥治鲈谝欢螘r(shí)間內(nèi)穩(wěn)定，血紅蛋白維持10g/dl以上。４.酸堿失衡得到糾正，水電解質(zhì)平衡。５.腎功能基本恢復(fù)正常。６.向病人講明撤離呼吸機(jī)的目的和要求，病人能夠予以配合。呼吸機(jī)撤離的指證１.病人一般情況好轉(zhuǎn)和穩(wěn)定，神志清楚，感染呼吸機(jī)機(jī)械通氣課件呼吸機(jī)機(jī)械通氣課件呼吸機(jī)機(jī)械通氣課件COPD通氣策略COPD通氣策略COPD定義慢性阻塞性肺?。–OPD）是一種以不完全可逆的氣流受限為特征的疾病狀態(tài)。氣流受限呈進(jìn)行性.COPD主要包括慢性支氣管炎（chronicbronchitis）和肺氣腫（pulmonaryemphysema）COPD定義慢性阻塞性肺?。–OPD）是一種以不完全可逆的氣氣道壓力矛盾點(diǎn)：壓力過(guò)高易導(dǎo)致肺大泡破裂壓力不足則潮氣量較低，通氣不足氣道壓力矛盾點(diǎn)：策略氣道平臺(tái)壓不超過(guò)30cmH2O設(shè)置合適的壓力報(bào)警限40cmH2O適當(dāng)降低潮氣量，增加呼吸頻率調(diào)節(jié)恰當(dāng)?shù)挠|發(fā)，盡可能與患者自主呼吸保持同步適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜，減少人機(jī)對(duì)抗策略氣道平臺(tái)壓不超過(guò)30cmH2O吸呼比矛盾點(diǎn)：較長(zhǎng)的吸呼比有利于CO2排出較高的呼吸頻率可提高有效通氣量，但需犧牲呼氣時(shí)間吸呼比矛盾點(diǎn)：策略增加吸氣流速，減少吸氣時(shí)間加用PEEP，抵消PEEPi，提高呼出氣流速根據(jù)流速波形，調(diào)整合適的呼氣時(shí)間根據(jù)血?dú)獗O(jiān)測(cè)判斷排除吸呼比假象策略增加吸氣流速，減少吸氣時(shí)間氣道選擇矛盾點(diǎn)人工氣道通氣可靠、可控性好、利于清除氣道分泌物、死腔量小無(wú)創(chuàng)通氣VAP發(fā)生率低、脫機(jī)方便、患者舒適、氣道選擇矛盾點(diǎn)策略除有明確NIPPV禁忌證者，在密切監(jiān)護(hù)下，均可先嘗試使用NIPPV，如無(wú)效或惡化則立即轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣NIPPV治療失敗相關(guān)因素：營(yíng)養(yǎng)不良、COPD病程>20年、長(zhǎng)期大量吸煙史、曾有機(jī)械通氣史及多次住院史、潮氣量監(jiān)測(cè)<200mL、血?dú)馐緋H<7.20、神志差等，但非禁忌，仍可嘗試NIPPV前均應(yīng)作好緊急氣管插管準(zhǔn)備策略除有明確NIPPV禁忌證者，在密切監(jiān)護(hù)下，均可先嘗試使用氣道選擇（續(xù)）矛盾點(diǎn)氣管插管相對(duì)無(wú)創(chuàng)、患者舒適度低、不利于口腔護(hù)理、需持續(xù)鎮(zhèn)靜、氣道阻力高、分泌物清除較困難、脫機(jī)拔管困難大、危險(xiǎn)度高氣管切開(kāi)相對(duì)有創(chuàng)、有出血等風(fēng)險(xiǎn)、痊愈后疤痕、影響再次發(fā)作時(shí)的治療、但無(wú)上述不利氣道選擇（續(xù)）矛盾點(diǎn)策略估計(jì)患者預(yù)后，如估計(jì)機(jī)械通氣短期內(nèi)無(wú)法撤除，則盡早切開(kāi)如估計(jì)1周左右能脫機(jī)，則盡量不切開(kāi)如脫機(jī)拔管不順利，可考慮有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫性脫機(jī)高?；颊弑M早切開(kāi)策略估計(jì)患者預(yù)后，如估計(jì)機(jī)械通氣短期內(nèi)無(wú)法撤除，則盡早切開(kāi)氧濃度設(shè)置矛盾點(diǎn)高氧導(dǎo)致患者中樞呼吸驅(qū)動(dòng)降低低氧不利于患者基礎(chǔ)狀態(tài)的改善及感染控制氧濃度設(shè)置矛盾點(diǎn)策略急性期應(yīng)維持較高的氧飽和度，以減少患者應(yīng)激，有利于患者恢復(fù)病情穩(wěn)定后逐漸降低患者吸入氧濃度，以利于脫機(jī)拔管低流量吸氧并非僵化指標(biāo)，患者氧飽和度監(jiān)測(cè)及實(shí)際呼吸狀態(tài)是指導(dǎo)吸氧濃度的指標(biāo)策略急性期應(yīng)維持較高的氧飽和度，以減少患者應(yīng)激，有利于患者恢ARDS/ALI通氣策略ARDS/ALI通氣策略ALI/ARDS的概念A(yù)LI/ARDS是在嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病過(guò)程中，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，導(dǎo)致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。以肺容積減少、肺順應(yīng)性降低、嚴(yán)重的通氣/血流比例失調(diào)為病理生理特征，臨床上表現(xiàn)為進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫，肺部影像學(xué)上表現(xiàn)為非均一性的滲出性病變。ALI/ARDS的概念A(yù)LI/ARDS是在嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)機(jī)械通氣的應(yīng)用指征FiO2＞50%，PaO2＜60mmHg;雖然PaO2＞60mmHg，但PaCO2＞45mmHg或pH＜7.3;雖然PaO2＞60mmHg，但在氧療過(guò)程中PaO2急劇下降，對(duì)增加FiO2反應(yīng)不佳者機(jī)械通氣的應(yīng)用指征FiO2＞50%，PaO2＜60mmHg;機(jī)械通氣的目標(biāo)和策略通氣目標(biāo)保證基本組織氧合減少肺損傷機(jī)械通氣的目標(biāo)和策略通氣目標(biāo)NPPV治療ARDS的不利因素?fù)Q氣功能障礙為主的疾病難以實(shí)現(xiàn)良好的人機(jī)配合難以達(dá)到較高的吸氧濃度呼吸支持水平相對(duì)較低無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療模式1.CPAP或BiPAP2.高頻通氣（HFPPV,HFJV,HFOV）NPPV治療ARDS的不利因素?fù)Q氣功能障礙為主的疾病無(wú)創(chuàng)機(jī)械無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療ARDS的原則早期使用有限使用主動(dòng)配合：神志，年齡，咳痰能力無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療ARDS的原則早期使用有創(chuàng)通氣模式的選擇一般應(yīng)用ACMV+PEEP對(duì)于自主呼吸情況比較好的患者也可采用PSV+CPAPARDS病變的特點(diǎn)：既有肺水腫，又有肺不張，因此肺部順應(yīng)性低所以機(jī)械通氣的中心環(huán)節(jié)是呼氣末正壓（PEEP）或是持續(xù)性氣道正壓（CPAP）有創(chuàng)通氣模式的選擇一般應(yīng)用ACMV+PEEPPEEP/CPAP的作用機(jī)制?提高肺順應(yīng)性對(duì)抗肺水腫改善氣體交換處境肺泡表面活性物質(zhì)的生成PEEP/CPAP的作用機(jī)制?提高肺順應(yīng)性PEEP/CPAP的調(diào)節(jié)如果有條件的話推薦以呼吸靜態(tài)壓力－容積曲線（P－V曲線）指導(dǎo)PEEP的調(diào)節(jié)。?開(kāi)始設(shè)定PEEP/CPAP為5cmH2O，根據(jù)肺順應(yīng)性的變化來(lái)增加值，直到肺順應(yīng)性不在增加，則為最佳PEEP對(duì)不能測(cè)量肺順應(yīng)性或使用PSV模式的呼吸機(jī)，可以檢測(cè)血壓，動(dòng)脈血?dú)鈦?lái)獲得最佳PEEP結(jié)合影像資料調(diào)節(jié)PEEP,過(guò)高的PEEP很容易使上肺區(qū)正常肺泡過(guò)度擴(kuò)張。

可以使用5-8-10-12

；雙肺呈彌漫性病變給予較高水平的PEEP不會(huì)使肺泡產(chǎn)生明顯的過(guò)度擴(kuò)張。PEEP:10-15-20-25PEEP/CPAP的調(diào)節(jié)如果有條件的話推薦以呼吸靜態(tài)壓力－容PEEP/CPAP的調(diào)節(jié)結(jié)合影像資料調(diào)節(jié)PEEP,雙下肺滲出為主過(guò)高的PEEP很容易使上肺區(qū)正常肺泡過(guò)度擴(kuò)張。

可以使用5-8-10-12

；雙肺呈彌漫性病變給予較高水平的PEEP不會(huì)使肺泡產(chǎn)生明顯的過(guò)度擴(kuò)張?？梢允褂?0-15-20-25經(jīng)驗(yàn)性推薦：8-12cmH2OPEEP/CPAP的調(diào)節(jié)結(jié)合影像資料調(diào)節(jié)PEEP,肺保護(hù)性通氣策略?小潮氣量6-8ml/kg?氣道平臺(tái)壓<30-35mmHg?允許性高碳酸血癥肺保護(hù)性通氣策略?小潮氣量6-8ml/kg允許性高碳酸血癥（PHC）高碳酸血癥與缺氧對(duì)人體的影響相比較不是很?chē)?yán)重，在一定的程度及時(shí)間上是允許的，并且可以通過(guò)補(bǔ)堿來(lái)糾正嚴(yán)重酸中毒在治療開(kāi)始以控制性低通氣量來(lái)改善氧交換和提供部分呼吸功，緩解后再糾正PaCO2.雖然各類(lèi)文獻(xiàn)中并未闡明最高安全的PaCO2及最低安全的pH安全范圍，但許多報(bào)告指出，PaCO280～100mmHg及pH值為7.15要比由于過(guò)高的通氣壓力所造成的肺損傷更為安全。允許性高碳酸血癥（PHC）高碳酸血癥與缺氧對(duì)人體的影響相比較急性肺水腫通氣策略急性肺水腫通氣策略應(yīng)用呼吸機(jī)的指征1.積極內(nèi)科處理后仍出現(xiàn)呼吸衰竭，PaCO2>50mmHg，PaO2<55mmHg;2.發(fā)病前已經(jīng)有嚴(yán)重的呼吸功能減退；3.鎮(zhèn)靜劑用量過(guò)大，并有呼吸抑制者。應(yīng)用呼吸機(jī)的指征1.積極內(nèi)科處理后仍出現(xiàn)呼吸衰竭，PaCO2機(jī)械通氣的作用正壓通氣有利于克服呼吸道阻力，使通氣改善若使用PEEP，可擴(kuò)張呼吸道和肺泡，增加功能殘氣量和有效氣體交換面積，減輕肺內(nèi)分流，改善低氧血癥可避免呼吸肌疲勞，減輕氧耗和酸中毒缺氧改善后，心肌收縮力增強(qiáng)，洋地黃和利尿劑能充分顯效胸內(nèi)正壓可減少回心血量，減輕心臟前負(fù)荷，緩解肺淤血，肺毛細(xì)血管壓力下降肺泡內(nèi)正壓對(duì)肺間質(zhì)有擠壓作用，可減少血漿的滲出，利于肺間質(zhì)水腫的消退機(jī)械通氣的作用正壓通氣有利于克服呼吸道阻力，使通氣改善機(jī)械通氣1.無(wú)創(chuàng)通氣2.有創(chuàng)通氣先使用SIMV若低氧血癥改善不明顯，加用PEEP由小開(kāi)始，一般使用5-15cmH2O若有明顯呼吸肌疲勞，可加用PSV，及SIMV+PSV機(jī)械通氣1.無(wú)創(chuàng)通氣呼吸機(jī)的撤離呼吸機(jī)的撤離不應(yīng)過(guò)早，應(yīng)待肺水腫液吸收后2-4小時(shí)，緩慢、間斷撤機(jī)，并注意肺水腫的再次發(fā)生，撤機(jī)后繼續(xù)給予其他治療及吸氧。呼吸機(jī)的撤離呼吸機(jī)的撤離不應(yīng)