加速康復(fù)外科與液體治療48張課件

加速康復(fù)外科與液體治療41、實(shí)際上，我們想要的不是針對(duì)犯罪的法律，而是針對(duì)瘋狂的法律?！R克·吐溫42、法律的力量應(yīng)當(dāng)跟隨著公民，就像影子跟隨著身體一樣?！惪ɡ麃?3、法律和制度必須跟上人類思想進(jìn)步。——杰弗遜44、人類受制于法律，法律受制于情理?！小じ焕?5、法律的制定是為了保證每一個(gè)人自由發(fā)揮自己的才能，而不是為了束縛他的才能?！_伯斯庇爾加速康復(fù)外科與液體治療加速康復(fù)外科與液體治療41、實(shí)際上，我們想要的不是針對(duì)犯罪的法律，而是針對(duì)瘋狂的法律?！R克·吐溫42、法律的力量應(yīng)當(dāng)跟隨著公民，就像影子跟隨著身體一樣?！惪ɡ麃?3、法律和制度必須跟上人類思想進(jìn)步?！芨ミd44、人類受制于法律，法律受制于情理。——托·富勒45、法律的制定是為了保證每一個(gè)人自由發(fā)揮自己的才能，而不是為了束縛他的才能?！_伯斯庇爾加速康復(fù)外科與液體治療

Ehancedrecoveryaftersurgeryandliquidtreatment講者：呂孝鵬徐州市中心醫(yī)院治愈病人，減少創(chuàng)傷和應(yīng)激現(xiàn)代外科宗旨微創(chuàng)外科損傷控制性外科加速康復(fù)外科代謝調(diào)控因材施教，是我國(guó)傳統(tǒng)教學(xué)和現(xiàn)代教學(xué)理論的重要原則之一。學(xué)生，作為有一定能力、情感和需要的個(gè)體，存在著各種各樣的差異。教師在教學(xué)過程中，必須遵循因材施教的原則，采用分層教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)，才能收到良好的教學(xué)效果，促進(jìn)教學(xué)質(zhì)量的提高。本文結(jié)合初中化學(xué)的實(shí)際教學(xué)，提出了分層教學(xué)的方法。一、加強(qiáng)對(duì)分層教學(xué)的認(rèn)識(shí)1.分層教學(xué)的含義。分層教學(xué)，就是根據(jù)學(xué)生的需要、動(dòng)機(jī)、興趣、氣質(zhì)、習(xí)慣和學(xué)習(xí)基礎(chǔ)、學(xué)習(xí)能力，將全班學(xué)生依照知識(shí)和能力劃分為優(yōu)等生、中等生和困難生，并為各層次學(xué)生制定對(duì)應(yīng)的教學(xué)目標(biāo)?D?D提高目標(biāo)、基礎(chǔ)目標(biāo)和起點(diǎn)目標(biāo)。運(yùn)用美國(guó)教育家布盧姆的“掌握學(xué)習(xí)”理論和前蘇聯(lián)維果茨基的“最近發(fā)展區(qū)”原理，精心設(shè)計(jì)教和學(xué)內(nèi)容，精心設(shè)計(jì)不同層次的具有啟發(fā)性的問題，在課堂上教師根據(jù)教材的學(xué)習(xí)目標(biāo)和學(xué)生實(shí)際，引導(dǎo)不同層次的學(xué)生積極思考，并為全體學(xué)生提供動(dòng)腦、動(dòng)手、動(dòng)口的機(jī)會(huì)，使全體學(xué)生都能體會(huì)成功的樂趣，使全體學(xué)生都學(xué)有所得。2.分層教學(xué)的意義及可行性（1）分層教學(xué)符合人在發(fā)展過程中客觀存在的個(gè)別差異。由于遺傳因素、家庭背景、人際關(guān)系等方面的原因，學(xué)生存在個(gè)別差異。分層教學(xué)著眼于個(gè)別差異，能順應(yīng)學(xué)生身心發(fā)展的客觀規(guī)律。（2）分層教學(xué)有利于素質(zhì)教育的全面實(shí)施。素質(zhì)教育是面向全體學(xué)生的教育，在素質(zhì)教育實(shí)施的過程中，老師就是伯樂，要善于發(fā)現(xiàn)優(yōu)秀苗子，但是要關(guān)注每一株幼苗的發(fā)展，從學(xué)生實(shí)際學(xué)習(xí)情況入手，制定相應(yīng)的教學(xué)方法，使之在其原有基礎(chǔ)上充分發(fā)展，全面貫徹素質(zhì)教育。（3）分層教學(xué)注重主體參與，具有保尖、促中、補(bǔ)差的作用。分層教學(xué)，充分考慮學(xué)生存在的差異程度，有針對(duì)性地加強(qiáng)對(duì)不同類別學(xué)生的學(xué)習(xí)指導(dǎo)，充分體現(xiàn)面向全體、分層優(yōu)化、因材施教、主體參與的教學(xué)特點(diǎn)，具有保尖、促中、補(bǔ)差的作用，使因人施教落到實(shí)處。二、初中化學(xué)分層教學(xué)的策略1.分析差異，適時(shí)合理地劃分學(xué)生層次。學(xué)生是教學(xué)活動(dòng)的主體，教師要在教學(xué)中做到“有的放矢”，必須了解學(xué)生，研究學(xué)生。只有充分了解學(xué)生差異，客觀地把握學(xué)生層次，才能"對(duì)癥下藥"，因材施教。對(duì)學(xué)生層次的劃分不能單純以學(xué)生成績(jī)機(jī)械分類，而應(yīng)結(jié)合成績(jī)、智力因素和非智力因素進(jìn)行綜合評(píng)判，以動(dòng)態(tài)發(fā)展的觀點(diǎn)確定學(xué)生各時(shí)期所處的層次。因?yàn)閷W(xué)生智力水平的差異直接影響學(xué)生對(duì)微觀現(xiàn)象及概念的理解能力，以及建立在概念理解基礎(chǔ)上的計(jì)算能力。我們通常是把全班學(xué)生分為A、B、C三個(gè)層次。A層次：智力基礎(chǔ)好，測(cè)驗(yàn)成績(jī)優(yōu)秀且穩(wěn)定，學(xué)習(xí)態(tài)度好，能自主學(xué)習(xí)，有良好的學(xué)習(xí)方法，觀察思維能力強(qiáng)，對(duì)化學(xué)有濃厚的興趣及學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)。B層次：智力基礎(chǔ)居中，測(cè)驗(yàn)成績(jī)中等，有一定的上進(jìn)心，學(xué)習(xí)方法上得過且過，雙基不夠扎實(shí)，有一定的自主意識(shí)。C層次：智力基礎(chǔ)差，測(cè)驗(yàn)成績(jī)低，學(xué)習(xí)態(tài)度消極、被動(dòng)，基礎(chǔ)知識(shí)差，自信心及學(xué)習(xí)興趣不足。當(dāng)然，分層不是給學(xué)生貼標(biāo)簽，要做好學(xué)生的思想工作，使學(xué)生了解分組意圖，消除顧慮。2.設(shè)計(jì)課堂提問。課堂提問是對(duì)教學(xué)效果的及時(shí)反饋。在課堂上通過教師的提問和學(xué)生的回答，能直接反饋教學(xué)目標(biāo)落實(shí)的程度。但由于學(xué)生的基礎(chǔ)及能力參差不齊，這就要求教師設(shè)計(jì)的問題要具有"層次性"。根據(jù)問題的難易、繁簡(jiǎn)而有的放矢地讓不同層次的學(xué)生作答，避免問答的隨意性和盲目性。對(duì)于不同層次的學(xué)生，要從不同的角度去設(shè)計(jì)問題讓他們作答。讓不同層次的學(xué)生都能真正體驗(yàn)到成功的喜悅，從而增強(qiáng)學(xué)習(xí)的信心。3.分層討論。在班內(nèi)，據(jù)學(xué)生掌握知識(shí)的情況，可分成三個(gè)層次的學(xué)習(xí)小組，課堂上或全班討論，或小組討論，除課本上的討論題外可適當(dāng)補(bǔ)充一些問題讓學(xué)生討論，如：在托盤天平的兩盤各放一個(gè)質(zhì)量相等的燒杯，兩只燒杯中盛有相等質(zhì)量分?jǐn)?shù)的足量稀鹽酸，天平兩邊保持平衡，若此時(shí)向左盤的燒杯中加入11.2克的氧化鈣，欲使天平仍平衡，應(yīng)向右盤的燒杯中加入碳酸鈣的質(zhì)量為多少？等等。事實(shí)證明經(jīng)常讓學(xué)生討論能調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極思維，訓(xùn)練不同層次學(xué)生的表達(dá)能力，既能開拓思路，又能從中發(fā)現(xiàn)存在的問題，同時(shí)學(xué)生也經(jīng)常在課外討論課堂上的疑難問題及解決不了的問題，通過討論互相啟發(fā)共同提高。4.分層布置作業(yè)。對(duì)初中學(xué)生，每次布置作業(yè)，都要設(shè)計(jì)一些數(shù)量、內(nèi)容、形式、難易程度不相同的作業(yè)，來滿足不同層次學(xué)生的需要。如對(duì)教材中的練習(xí)時(shí)，根據(jù)學(xué)生掌握知識(shí)的情況，把它分為三個(gè)層次：學(xué)困生主要解決對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)的記憶和簡(jiǎn)單運(yùn)用同類型的題目；中等生主要解決對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)的貫通運(yùn)用，掌握解題的基本規(guī)律和方法；優(yōu)等生主要解決難題的技巧和創(chuàng)新。5.設(shè)計(jì)分層的教學(xué)評(píng)價(jià)?？茖W(xué)的教學(xué)評(píng)價(jià)將給教學(xué)以正確的方向。教師通過教學(xué)評(píng)價(jià)，有準(zhǔn)備地了解教學(xué)效果，了解教學(xué)計(jì)劃和教學(xué)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)情況，可以及時(shí)調(diào)整教學(xué)過程，改進(jìn)教學(xué)方法，更恰當(dāng)?shù)匾虿氖┙?；學(xué)生通過教學(xué)評(píng)價(jià)，可以了解自己的素質(zhì)特點(diǎn)和學(xué)習(xí)狀況，可促使自己長(zhǎng)善救失，揚(yáng)長(zhǎng)避短，有效地進(jìn)行學(xué)習(xí)。對(duì)于不同層次的學(xué)生，教師應(yīng)采用不同方式的教學(xué)評(píng)價(jià)，使不同的學(xué)生都能看到自己的進(jìn)步以及存在的不足，更有利于教學(xué)的進(jìn)行，增強(qiáng)學(xué)生學(xué)習(xí)的信心。例如：（1）一份卷，可反映出不同學(xué)生的水平。硬要去要求能力差的學(xué)生達(dá)標(biāo)也是很難的事情。因此可以選擇如下做法之一：①按不同水平多做或少做題；②一份卷按能力水平定在85分以上、60～75分、40～50分三個(gè)檔次，40～50分在低常能力的也算及格；③同時(shí)出三份不同水平的測(cè)試卷。在單元測(cè)試的命題上，多出些基礎(chǔ)的、中層生都能完成的題目，以便提高大多數(shù)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。（2）測(cè)試完，在對(duì)80分以上的學(xué)生進(jìn)行表?yè)P(yáng)的同時(shí)，對(duì)取得有進(jìn)步的學(xué)生，哪怕是進(jìn)步1分或2分的學(xué)生，也應(yīng)大力表?yè)P(yáng)鼓勵(lì)，特別是對(duì)后進(jìn)生的進(jìn)步更應(yīng)及時(shí)表?yè)P(yáng)，鼓勵(lì)他們繼續(xù)努力，爭(zhēng)取下一次測(cè)試取得更大的進(jìn)步，向高一層次的目標(biāo)遞進(jìn)。三、結(jié)語在初中化學(xué)教學(xué)中進(jìn)行分層教學(xué)是十分必要的，分層教學(xué)不僅改革了傳統(tǒng)的單一教學(xué)模式，而且提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，加強(qiáng)了師生之間的互動(dòng)交流與溝通，最終促進(jìn)學(xué)生綜合能力的全面發(fā)展，實(shí)現(xiàn)真正的素質(zhì)教育.初中英語的教學(xué)目標(biāo)是“通過聽、說、讀、寫訓(xùn)練，使學(xué)生獲得英語基礎(chǔ)和為交際初步運(yùn)用英語的能力”。中學(xué)生已具備一定的英語基礎(chǔ)，要想激發(fā)他們進(jìn)一步探索這門語言的動(dòng)力，教師需要想辦法激發(fā)學(xué)生對(duì)英語學(xué)習(xí)的興趣，調(diào)動(dòng)學(xué)生自身的積極性和主動(dòng)性，改變傳統(tǒng)教學(xué)死記硬背的學(xué)習(xí)方式，為學(xué)生營(yíng)造一個(gè)輕松、愉快的學(xué)習(xí)氛圍。捷克教育家夸美紐斯曾經(jīng)說過：“一切知識(shí)都是從感官開始的?！眲?chuàng)設(shè)情境就是一個(gè)激發(fā)學(xué)生興趣，提升英語課堂教學(xué)效率的好方法。筆者在教學(xué)過程中，注重借助情境鍛煉學(xué)生的英語運(yùn)用能力，讓學(xué)生身臨其境地感受語言交流的樂趣，使學(xué)生在快樂中進(jìn)行學(xué)習(xí)，在學(xué)習(xí)中收獲快樂。一、課內(nèi)的情境創(chuàng)設(shè)傳統(tǒng)教學(xué)中存在單調(diào)、刻板的缺陷，教師如果只是單獨(dú)講解語法、單詞或句型會(huì)使課堂氣氛枯燥，很容易使學(xué)生“昏昏欲睡”，有時(shí)甚至?xí)饘W(xué)生的反感心理，導(dǎo)致他們對(duì)英語學(xué)科產(chǎn)生厭惡的情緒，英語成績(jī)和英語運(yùn)用能力自然“一落千丈”。在課程當(dāng)中創(chuàng)設(shè)適當(dāng)?shù)那榫呈箤W(xué)生對(duì)所學(xué)知識(shí)加以運(yùn)用，不僅可以調(diào)動(dòng)課堂氣氛，促使學(xué)生踴躍參加活動(dòng)，積極跟隨著教師的思維走，還能提高英語課堂的教學(xué)效果，一舉兩得，何樂而不為呢？在學(xué)習(xí)知識(shí)時(shí)，如果教師只是單純地講解，會(huì)增加教學(xué)內(nèi)容的枯燥性和學(xué)生的反感心理，無法使學(xué)生對(duì)所學(xué)知識(shí)提起興趣，更別提牢固地掌握和運(yùn)用了。教師可以創(chuàng)設(shè)情境，引起學(xué)生的注意力和積極性，使學(xué)生主動(dòng)投入到新知的學(xué)習(xí)中去。教師在創(chuàng)設(shè)情境時(shí)應(yīng)注意它的實(shí)用性，應(yīng)以促進(jìn)學(xué)生動(dòng)腦、動(dòng)手、動(dòng)口為著眼點(diǎn)，能夠使學(xué)生輕松地掌握新知。例如，在學(xué)習(xí)單詞時(shí)，教師可以創(chuàng)設(shè)實(shí)物情境，利用周圍的資源幫助學(xué)生記單詞。教師在教學(xué)notebook，pencil，pen等單詞時(shí)，可以提前準(zhǔn)備好這些東西，讓學(xué)生將單詞與實(shí)物一一對(duì)應(yīng)，減去了學(xué)生將單詞翻譯成漢語，將實(shí)物與漢語聯(lián)系起來的過程，提高了學(xué)生記單詞的效率。之后，教師可以將筆記本、鉛筆等東西放在一起，與學(xué)生進(jìn)行英語對(duì)話，進(jìn)一步鞏固單詞和句型。-Whatisthis？-It’sanotebook/pencil/pen.-Isthisyournotebook/pencil/pen？-Yes，itis/No，itisn’t.出示實(shí)物，創(chuàng)設(shè)實(shí)物情境是幫助學(xué)生學(xué)習(xí)、掌握新知的有效途徑之一。教師要善于發(fā)掘現(xiàn)實(shí)生活中的各種資源，將枯燥的知識(shí)記憶轉(zhuǎn)化為有趣味性的認(rèn)知活動(dòng)，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣和學(xué)習(xí)的積極性，寓教于樂，消除學(xué)生對(duì)英語的抵觸心理，使學(xué)生愛上英語學(xué)習(xí)，樂于鉆研。另外，教師還可以利用多媒體等設(shè)施創(chuàng)設(shè)情境，為學(xué)生營(yíng)造出樂學(xué)的氛圍，引起學(xué)生的興趣，提高教學(xué)效率。例如，在學(xué)習(xí)動(dòng)詞的用法時(shí)，教師可以通過動(dòng)態(tài)的畫面呈現(xiàn)，向?qū)W生展示走路、跑、跳等動(dòng)作，方便學(xué)生理解和記憶；在教學(xué)介詞時(shí)，教師可以通過多媒體立體地表現(xiàn)出來，使學(xué)生更加清楚不同介詞表示的關(guān)系；在教學(xué)關(guān)于天氣的單詞時(shí)，教師可以讓學(xué)生觀察不同天氣的圖片或視頻，并讓學(xué)生加以描述，增強(qiáng)學(xué)生的運(yùn)用能力和表達(dá)能力，一舉多得。二、課外的情境創(chuàng)設(shè)除了在課堂教學(xué)中創(chuàng)設(shè)相應(yīng)的情境幫助學(xué)生學(xué)習(xí)，教師在課后也可以組織學(xué)生進(jìn)行活動(dòng)，引導(dǎo)學(xué)生將課上習(xí)得的知識(shí)靈活、熟練地運(yùn)用到生活之中，讓學(xué)生體會(huì)到成功的喜悅，增強(qiáng)學(xué)生的自信心。1.英語角。教師可以組織學(xué)生成立英語角，定期集會(huì)。師生共同商議，選定一個(gè)恰當(dāng)?shù)臅r(shí)間，全體學(xué)生可以自由走動(dòng)，用英語和同學(xué)交流討論，話題可以是一天的計(jì)劃或收獲，也可以講述一件有趣的事，或者描述自己的心情。在傳統(tǒng)的教學(xué)中，學(xué)生都老老實(shí)實(shí)地坐在自己的位置，沒有教師的允許不能隨便走動(dòng)，更不能隨意跟同學(xué)交談。班級(jí)英語角這種高度自由和靈活的活動(dòng)形式極大地激發(fā)了學(xué)生的興趣，不光優(yōu)秀生，學(xué)困生也積極加入到用英語討論的行列，在熱烈的氣氛中，學(xué)生的能力也得到提升。2.聚會(huì)。我們?cè)诳从⒄Z電影或電視劇時(shí)經(jīng)常發(fā)現(xiàn)，聚會(huì)是西方文化中很重要的一部分。而聚會(huì)在中國(guó)的日常生活中并不多，所以教師可以此為契機(jī)，組織學(xué)生聚會(huì)，引導(dǎo)學(xué)生了解西方文化，進(jìn)而提升學(xué)生對(duì)英語學(xué)習(xí)的興趣。例如，在圣誕節(jié)臨近之際，教師可以組織學(xué)生裝扮教室，舉行以“MerryChristmas”為主題的Party，讓學(xué)生近距離感受西方文化的美妙之處。學(xué)生獨(dú)自或組成小組準(zhǔn)備節(jié)目，可以表演英文短劇，可以唱一首英文歌，也可以朗誦一首小詩(shī)……聚會(huì)之中可以播放JingleBells，WhiteChristmas等帶有濃厚節(jié)日氛圍的歌曲，學(xué)生可以跟唱，也可以用英語交談或提出問題。在濃厚的聚會(huì)氛圍中，學(xué)生更能近距離感受英語文化的魅力，提起學(xué)習(xí)英語的主動(dòng)性和積極性。同時(shí)，其樂融融的氣氛也能拉近師生以及生生之間的距離，消除陌生感和距離感，更利于班集體的團(tuán)結(jié)和向上。英語是初中階段的一門重要學(xué)科，學(xué)好英語對(duì)學(xué)生現(xiàn)在以及將來的學(xué)習(xí)、生活意義重大。教師要想法設(shè)法利用課堂及周圍環(huán)境創(chuàng)設(shè)學(xué)習(xí)的情境，引起學(xué)生對(duì)英語的興趣，提高課堂教學(xué)效率，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)能力?！矩?zé)編張景賢】加速康復(fù)外科與液體治療41、實(shí)際上，我們想要的不是針對(duì)犯罪的加速康復(fù)外科與液體治療

Ehancedrecoveryaftersurgeryandliquidtreatment講者：呂孝鵬徐州市中心醫(yī)院加速康復(fù)外科與液體治療

Ehancedrecoverya治愈病人，減少創(chuàng)傷和應(yīng)激現(xiàn)代外科宗旨微創(chuàng)外科損傷控制性外科加速康復(fù)外科代謝調(diào)控治愈病人，減少創(chuàng)傷和應(yīng)激現(xiàn)代外科宗旨微創(chuàng)外科損傷控制性外科加美國(guó)制定了一系列控制醫(yī)療費(fèi)用上漲的措施，其中包括按固定費(fèi)率支付醫(yī)療費(fèi)用的費(fèi)用支付方式。這種支付方式迫使醫(yī)院降低運(yùn)營(yíng)成本，提高治療效率，防止病人長(zhǎng)期住院。歐美國(guó)家快速康復(fù)外科，其內(nèi)涵為：將維護(hù)患者圍手術(shù)期病理生理的相對(duì)穩(wěn)定作為出發(fā)點(diǎn)，采取一系列成熟的臨床技術(shù)和手段，最大限度地減輕患者應(yīng)激反應(yīng)和臟器功能障礙，降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，從而大大縮短患者完全康復(fù)所需的時(shí)間。上世紀(jì)70年代上世紀(jì)90年代現(xiàn)代快速康復(fù)外科（fasttracksurgery）已更名為加速康復(fù)外科(enhancedrecoveryaftersurgery)，已在各大專業(yè)外科手術(shù)中廣泛應(yīng)用美國(guó)制定了一系列控制醫(yī)療費(fèi)用上漲的措施，其中包括按固定費(fèi)率支加速康復(fù)外科FastTrackSurgery（FTS）EnhancedRecoveryAfterSurgery(ERAS)最早由丹麥外科醫(yī)生HenrikKehlet教授首先于2001年提出并用于臨床。Recentadvances:managementofpatientsinfasttracksurgery.BMJ2001;322473–476.加速康復(fù)外科加速康復(fù)外科Recentadvances:managem2007年,黎介壽院士在國(guó)內(nèi)首次提出加速康復(fù)外科（快通道外科）的概念黎介壽.中華醫(yī)學(xué)雜志,2007,(08):515-517.加速康復(fù)外科2007年,黎介壽院士在國(guó)內(nèi)首次提出加速康復(fù)外科（快通道外科概念加速康復(fù)外科（enhancedrecoveryaftersurgery）（ERAS）:是指采用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理優(yōu)化措施，以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到快康復(fù)的目的。。加速康復(fù)外科概念加速康復(fù)外科KehletH，WilmoreDW．Muhimodalstrategiestoimprovesurgicaloutcome．AmJSurg2002;183(6):630—641．ERAS入院前教育不需腸道準(zhǔn)備不禁飲食

術(shù)前2h進(jìn)水及碳水化合物不需術(shù)前用藥不放鼻胃管短效麻醉藥中胸段硬膜外止痛／麻醉液體平衡,避免水鈉潴留無引流管小切口保持體溫及手術(shù)室內(nèi)溫度口服非阿片類止痛劑／NSAIDs早期下床活動(dòng)預(yù)防惡心嘔吐刺激腸蠕動(dòng)早期拔除導(dǎo)管圍手術(shù)期口服營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)及預(yù)后微創(chuàng)手術(shù)加速康復(fù)外科KehletH，WilmoreDW．Muhimodal液體治療的發(fā)展液體治療第一次用于臨床治療霍亂（Inthe1930s）以“應(yīng)激反應(yīng)理論”為基礎(chǔ)，提"限制性補(bǔ)液"(LFR)（Moore,in1959）對(duì)LFR質(zhì)疑，以“第三間隙學(xué)說”為基礎(chǔ)提“開放性補(bǔ)液"（shiresT,in1961）提出早期目標(biāo)導(dǎo)向治療(EGDT）（RiversE,In2001）提出目標(biāo)導(dǎo)向性液體治療(GDT)（ShoemakerWC,in1967）提出加速康復(fù)外科策略的液體治療原則（KehletH,In2001）AnnSurg,1961,154(5):803-810.Lancet,2002,359(9320):1812:1818.NEnglJMed,2001,345(19):1368-1377液體治療的發(fā)展液體治療第一次用于臨床治療霍亂以“應(yīng)激反應(yīng)理論液體治療作為加速康復(fù)外科的重要組成部分，已被越來越多的研究證明對(duì)患者預(yù)后有重要影響。即使輕微的水鹽缺失或過量，都會(huì)導(dǎo)致機(jī)體生理功能的紊亂，不利于預(yù)后。錯(cuò)誤的液體治療(通常是液體過量)是圍手術(shù)期發(fā)病率與病死率最常見的原因。適宜的液體治療方案可減少術(shù)后并發(fā)癥，降低死亡率，并縮短患者住院時(shí)間。因此，探尋最佳圍手術(shù)期液體治療方案對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義。London:NationalConfidentialEnquiryintoPerioperativeDeaths,1999:68-71BestPractResClinAnaesthesiol,2006,20(3):439-455液體治療的發(fā)展液體治療作為加速康復(fù)外科的重要組成部分，已被越來越多的研究證液體治療方法限制性輸液開放性輸液依據(jù)靜態(tài)平衡理論目標(biāo)導(dǎo)向性輸液依據(jù)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（中心靜脈壓或肺毛細(xì)血管楔壓或左心室舒張末期容量）液體治療方法限制性輸液開放性輸液目標(biāo)導(dǎo)向性輸液開放性補(bǔ)液限制性補(bǔ)液主張觀點(diǎn)圍手術(shù)期血容量顯著減少，應(yīng)根據(jù)圍手術(shù)期液體的缺失量、第三間隙丟失量、失血量和生理需要量進(jìn)行補(bǔ)液過多補(bǔ)液會(huì)加重間質(zhì)水腫，引起液體超負(fù)荷，主張避免補(bǔ)充第三間隙丟失量和補(bǔ)充性擴(kuò)容支持意見——影響傷口愈合——術(shù)后循環(huán)和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥增加——有增加圍術(shù)期死亡率的可能——術(shù)后循環(huán)穩(wěn)定——術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率低——提早進(jìn)固體食物——縮短住院日液體治療的發(fā)展開放性補(bǔ)液限制性補(bǔ)液主張觀點(diǎn)圍手術(shù)期血容量顯著減少，應(yīng)根據(jù)圍限制性補(bǔ)液

VS.開放性補(bǔ)液隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較限制性輸液VS.開放性補(bǔ)液樣本量：1001例急性肺損傷患者，開放性補(bǔ)液組498人（其中1人失訪）；限制性補(bǔ)液503人。主要指標(biāo)：60天死亡率、ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間與肺功能NEnglJMed.2006Jun15;354(24):2564-75.液體治療限制性補(bǔ)液VS.開放性補(bǔ)液隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)NEnglJNEnglJMed.2006Jun15;354(24):2564-75.NEnglJMed.2006Jun15;354(研究結(jié)果表明，兩組患者60天內(nèi)的死亡率沒有明顯的區(qū)別，但限制性補(bǔ)液組的ICU住院時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間均明顯縮短，肺功能也得到改善。這提示限制性補(bǔ)液可能給患者帶來更多的益處。NEnglJMed.2006Jun15;354(24):2564-75.研究結(jié)果表明，兩組患者60天內(nèi)的死亡率沒有明顯的區(qū)別，但限制限制性補(bǔ)液優(yōu)勢(shì)(1)維持較佳的微循環(huán)灌注，利于組織的生長(zhǎng)愈合、器官功能的穩(wěn)定。

(2)減輕病灶水腫,減輕炎癥反應(yīng)。容量限制下的低壓、低流有助于減輕缺血再灌注損傷,防止損害進(jìn)一步加重。

(3)減少失血量、增加組織供氧、減少并發(fā)癥,降低死亡率。并發(fā)癥主要包括:心梗、心律失常、心衰、呼吸衰竭、肺炎、肺水腫、吻合口感染、吻合口漏、吻合口裂開、尿路感染、腸梗阻、出血、腎衰。(4)有利于早期下床活動(dòng)及體力鍛煉,加速胃腸功能恢復(fù)改善肺功能及組織氧合,縮短術(shù)后住院時(shí)間。限制性補(bǔ)液優(yōu)勢(shì)(1)維持較佳的微循環(huán)灌注，利于組織的生長(zhǎng)愈合限制性補(bǔ)液的優(yōu)化選擇：混合糖電解質(zhì)注射液葡萄糖是機(jī)體首選和主要的能量來源。葡萄糖、果糖、木糖醇按比例配比而成的混合糖代替葡萄糖可有效減少血糖波動(dòng),減少尿糖排泄和酮體生成，也可減少單一單糖供能帶來的其他代謝并發(fā)癥

全面合理的電解質(zhì)補(bǔ)充可滿足臨床限制性補(bǔ)液的需求補(bǔ)充鋅可影響創(chuàng)傷處早期肉芽和膠原形成，利于創(chuàng)口愈合和免疫力提高[5]混合糖電解質(zhì)：術(shù)后液體治療優(yōu)化選擇限制性補(bǔ)液的優(yōu)化選擇：混合糖電解質(zhì)注射液葡萄糖是機(jī)體首選和主混電解質(zhì)注射液在胃腸道腫瘤手術(shù)病人術(shù)合糖后補(bǔ)液中的應(yīng)用

李寧等《中國(guó)實(shí)用外科雜志》2011混電解質(zhì)注射液在胃腸道腫瘤手術(shù)病人術(shù)合糖后補(bǔ)液中的應(yīng)用李寧4.2、血糖4.2、血糖加速康復(fù)外科與液體治療48張課件腹部手術(shù)多傾向于限制性補(bǔ)液前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究152例擇期腹部手術(shù)患者，其中限制補(bǔ)液組77人，開放補(bǔ)液組75人。限制補(bǔ)液組：4mL/kg/h乳酸林格液，總量為1.4L；開放補(bǔ)液組：初始量10mL/kg,維持量12mL/kg/h乳酸林格液，總量為3.9L。NisanevichV,FelsensteinI,AlmogyG,etal.Effectofintraoperativefluidmanagementonoutcomeafterintraabdominalsurgery[J].ANESTHESIOLOGY-PHILADELPHIATHENHAGERSTOWN-,2005,103(1):25.腹部手術(shù)多傾向于限制性補(bǔ)液NisanevichV,Fel加速康復(fù)外科與液體治療48張課件該結(jié)果發(fā)現(xiàn)，限制性補(bǔ)液組比開放性補(bǔ)液組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低（16.9%VS.30.6%）,住院時(shí)間縮短（8dVS.9d）術(shù)后恢復(fù)排氣、排便時(shí)間均明顯縮短。術(shù)后第1天和第3天的體重增加也明顯小于開放性補(bǔ)液組。NisanevichV,FelsensteinI,AlmogyG,etal.Effectofintraoperativefluidmanagementonoutcomeafterintraabdominalsurgery[J].ANESTHESIOLOGY-PHILADELPHIATHENHAGERSTOWN-,2005,103(1):25.該結(jié)果發(fā)現(xiàn)，限制性補(bǔ)液組比開放性補(bǔ)液組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低ERAS&液體治療CorcoranT,RhodesJEJ,ClarkeS,etal.PerioperativeFluidManagementStrategiesinMajorSurgery:AStratifiedMeta-analysis[J].SurveyofAnesthesiology,2013,57(5):265-266.GDT或限制性液體治療VS.開放性補(bǔ)液治療GDT或限制性液體治療組：23篇研究共3861人；開放性補(bǔ)液組：12篇研究共1160人。ERAS&液體治療CorcoranT,RhodesERAS&液體治療限制性液體治療VS.開放性補(bǔ)液治療的肺炎（A）及肺水腫比較（B）結(jié)果：限制性液體治療組比開放性補(bǔ)液組的肺炎癥發(fā)癥和肺水腫并發(fā)癥發(fā)生率少ERAS&液體治療限制性液體治療VS.開放性補(bǔ)液治療ERAS&液體治療限制性液體治療VS.開放性補(bǔ)液治療的住院時(shí)間比較結(jié)果：限制性補(bǔ)液組患者較開放性補(bǔ)液組患者的住院時(shí)間明顯縮短ERAS&液體治療限制性液體治療VS.開放性補(bǔ)液治療ERAS&液體治療GDT組VS.非GDT組患者的住院時(shí)間比較結(jié)果：GDT組患者較非GDT組患者的住院時(shí)間顯著縮短ERAS&液體治療GDT組VS.非GDT組患者的住院目標(biāo)導(dǎo)向性補(bǔ)液（GDT）動(dòng)態(tài)觀察某個(gè)或多個(gè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的數(shù)值，如血壓、心率、中心靜脈壓、心排血量、中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓或左心室舒張末期容量等作為血容量的指標(biāo)和輸液或停止輸液的目標(biāo)，是一個(gè)個(gè)體化治療的方法。目前在眾多的血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)中仍沒有一個(gè)能夠十分準(zhǔn)確地反映血容量的。Anaesthesia,2009(64):235-8.液體治療目標(biāo)導(dǎo)向性補(bǔ)液（GDT）動(dòng)態(tài)觀察某個(gè)或多個(gè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的數(shù)GDT治療流程中華胃腸外科雜志,2012,15(006):540-543.GDT治療流程中華胃腸外科雜志,2012,15(006)GDT可顯著降低患者術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，縮短住院日及ICU住院時(shí)間GDT強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療，其實(shí)質(zhì)仍是限制性補(bǔ)液。GDT強(qiáng)調(diào)液體負(fù)荷達(dá)到個(gè)體最佳的循環(huán)功能狀態(tài)，不同于以往以預(yù)先確定的治療指標(biāo)的絕對(duì)值為目標(biāo)的液體治療。中華胃腸外科雜志,2012,15(006):540-543.ActaAnaesthesiologicaScandinavica,2009,53(7):843-851.GDT可顯著降低患者術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，縮短住院日ERAS圍手術(shù)期輸液治療目的

——避免脫水，維持有效循環(huán)血容量，防止不恰當(dāng)?shù)慕M織灌注加速康復(fù)外科中的液體治療策略——傾向于“晶膠合用、各盡其能、速度適宜、個(gè)體化治療”即：用晶體液補(bǔ)充功能性細(xì)胞外液的丟失，用膠體液補(bǔ)充血漿容量的丟失，盡可能小量均勻滴注，并密切關(guān)注動(dòng)態(tài)變化，維持足夠的心排血量，并充分評(píng)估容量輸注后的血流動(dòng)力學(xué)改變與組織灌注情況，避免補(bǔ)液過量或不足。GrocottMPWetal.Perioperativefluidmanagementandclinicaloutcomesinadults.Anesthesia&Analgesia,2005,100(4):1093-1106.ERAS&液體治療ERAS圍手術(shù)期輸液治療目的加速康復(fù)外科中的液體治療策略GrERAS的液體治療原則=限制性補(bǔ)液+GDTERAS&液體治療限制性補(bǔ)液也可以看作是一種GDT，其目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)機(jī)體內(nèi)液體的“零”增長(zhǎng)或者說是體重的“零”增長(zhǎng)。無論是限制性補(bǔ)液還是GDT，其目的都是在保證有效循環(huán)血容量的前提下避免液體超負(fù)荷，促進(jìn)液體負(fù)平衡的出現(xiàn)，加速患者康復(fù)，符合ERAS的原則。即使目前液體治療仍存在較大的爭(zhēng)議，但限制性補(bǔ)液與GDT已逐進(jìn)被越來越來多的醫(yī)師所接受。ERAS的液體治療的研究與效果也開始受到關(guān)注。ERAS的液體治療原則=限制性補(bǔ)液+GDTERAS&Abraham-NordlingM,BritishJournalofSurgery,2012,99(2):186-191.ERAS&液體治療兩組患者均接受ERAS（carefulpreoperativepreparation,optimalanalgesia,earlyoralnutritionandearlymobilization）Abraham-NordlingM,BritishJoERAS&液體治療ERAS&液體治療ERAS&液體治療研究結(jié)果表明，在結(jié)直腸ERAS圍手術(shù)期液體治療下，限制性補(bǔ)液組液體量、輸血量、術(shù)后體重增加量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，但住院時(shí)間沒有明顯差異。Abraham-NordlingM,BritishJournalofSurgery,2012,99(2):186-191.ERAS&液體治療研究結(jié)果表明，在結(jié)直腸ERAS圍手術(shù)期ERAS圍手術(shù)期液體治療特點(diǎn)個(gè)體化目標(biāo)液體治療——考慮不同患者的性別、年齡、并發(fā)癥及機(jī)體組成成分等信息，通過監(jiān)測(cè)患者血容量，個(gè)體化補(bǔ)液?！喾N方式監(jiān)測(cè)血容量：肺動(dòng)脈導(dǎo)管，經(jīng)口或鼻食管中段多普勒超聲等。——可改善手術(shù)患者預(yù)后，加速胃腸道功能恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院日。Bundgaard‐NielsenM,HolteK,SecherNH,etal.Monitoringofper-operativefluidadministrationbyindividualizedgoal‐directedtherapy[J].Actaanaesthesiologicascandinavica,2007,51(3):331-340.ERAS圍手術(shù)期液體治療特點(diǎn)個(gè)體化目標(biāo)液體治療BundgaaERAS圍手術(shù)期液體治療特點(diǎn)2.術(shù)前液體治療——術(shù)前1天晚上開始進(jìn)清流質(zhì)飲食——術(shù)前2小時(shí)給予口服或靜脈滴注12%糖類液體200至400mL，目的是降低術(shù)后胰島素抵抗對(duì)機(jī)體內(nèi)穩(wěn)態(tài)的影響，以防止術(shù)前過多地丟失液體。黎介壽.營(yíng)養(yǎng)與加速康復(fù)外科[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),2007,14(2).ERAS圍手術(shù)期液體治療特點(diǎn)2.術(shù)前液體治療黎介壽.營(yíng)養(yǎng)術(shù)前使用含碳水化合物的液體（通常碳水化合物占12%，主要是麥芽糊精）可為手術(shù)患者帶來益處，被快速康復(fù)外科（ERAS）協(xié)會(huì)推薦作為綜合治療方案的一部分，與傳統(tǒng)的術(shù)前禁食相反，術(shù)前2小時(shí)給予碳水化合物液體可激活碳水化合物代謝?？死蛱m特邀述評(píng)：術(shù)前碳水化合物負(fù)荷

術(shù)前使用含碳水化合物的液體（通常碳水化合物占12%，主要是麥歐美及我國(guó)多指南、共識(shí)推薦術(shù)前2小時(shí)飲用碳水化合物的清液可以◆降低術(shù)后胰島素抵抗◆減少術(shù)后氮和蛋白質(zhì)損失，維持肌力◆緩解患者術(shù)前饑餓、口渴、焦慮癥狀◆縮短住院時(shí)間，加速患者康復(fù)術(shù)前預(yù)先進(jìn)行容量補(bǔ)充，可避免術(shù)中容量沖擊補(bǔ)充帶來的組織水腫和并發(fā)癥增加（麻醉）素乾：手術(shù)前10小時(shí)服用4瓶（200mL×4）手術(shù)麻醉前2小時(shí)2瓶（200mL×2）歐美及我國(guó)多指南、共識(shí)推薦素乾：手術(shù)前10小時(shí)服用4瓶（2商品名：素乾（食字號(hào)產(chǎn)品）通用名：麥芽糊精果糖飲品保質(zhì)期：12個(gè)月規(guī)格：200mL/瓶配料：水、麥芽糊精、結(jié)晶果糖、檸檬酸、檸檬酸鈉、檸檬酸鉀、三氯蔗糖、食品用香精（白檸檬香精）溶液弱酸性確保其在高溫消毒性狀更穩(wěn)定手術(shù)前10小時(shí)服用4瓶（200mL×4）手術(shù)麻醉前2小時(shí)2瓶（200mL×2）ERAS圍手術(shù)期術(shù)前液體新選擇---素乾商品名：素乾（食字號(hào)產(chǎn)品）ERAS圍手術(shù)期術(shù)前液體新選擇--ERAS圍手術(shù)期液體治療特點(diǎn)3.術(shù)中與術(shù)后液體治療——ERAS應(yīng)提倡適量而不是過量的液體治療，其原則為使用相同性質(zhì)和容量的液體來補(bǔ)充圍手術(shù)期的丟失量。達(dá)到術(shù)后體質(zhì)量=術(shù)前體質(zhì)量－手術(shù)去除標(biāo)本質(zhì)量?！g(shù)前因禁食導(dǎo)致的丟失量，要術(shù)中使用糖鹽水以80mL×禁食時(shí)間（小時(shí)）來補(bǔ)充?！g(shù)中血液丟失使用等量的膠體來代替，最多可補(bǔ)充500mL。HammerJ.Implementationofthescientificevidenceintodail