慢性鼻鼻竇炎診治及預(yù)后

關(guān)于慢性鼻鼻竇炎診治及預(yù)后第1頁，共23頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期三慢性鼻竇炎的診療指南

臨床定義慢性鼻-鼻竇炎（CRS）是指鼻與鼻竇粘膜的慢性炎癥，鼻部癥狀持續(xù)超過12周，癥狀未完全緩解甚至加重。1995年“廣州標(biāo)準(zhǔn)”-1997年“?？跇?biāo)準(zhǔn)”-2008年南昌會(huì)議-2012年昆明會(huì)議第2頁，共23頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期三臨床分類1.慢性鼻-鼻竇炎（不伴鼻息肉）CRSsNP2.慢性鼻-鼻竇炎（伴有鼻息肉）CRSwNP慢性鼻竇炎分成伴有或者不伴有鼻息肉兩個(gè)類型，伴有和不伴有鼻息肉的慢性鼻-鼻竇炎的病理本質(zhì)均是鼻腔鼻竇粘膜的慢性炎癥，目前尚沒有證據(jù)表明鼻竇炎和鼻息肉是兩個(gè)不同疾病。但從臨床治療的角度考慮，其治療的策略有所不同。第3頁，共23頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期三診斷（一）癥狀1.主要癥狀；鼻塞，粘膿性鼻涕。2.次要癥狀：頭面部脹痛，嗅覺減退或喪失，視覺功能障礙。3.全身癥狀：精神不振，易倦，頭痛頭昏，記憶力下降，注意力不集中。診斷時(shí)以上兩種或兩種以上相關(guān)癥狀為依據(jù)，其中主要癥狀中鼻塞和黏膿性鼻涕必具其一。第4頁，共23頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期三

診斷

（二）檢查1.內(nèi)鏡檢查：來源于中鼻道、嗅裂的黏膿性分泌物，中鼻道粘膜充血、水腫或有鼻息肉。2.影像學(xué)檢查：CT掃描顯示竇口鼻道復(fù)合體或鼻竇粘膜病變。第5頁，共23頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期三病情評(píng)估主觀病情評(píng)估：采用視覺模擬量表VAS（患者對(duì)病情嚴(yán)重程度的主觀評(píng)價(jià)，如鼻塞、頭痛、面部脹痛感等）輕度：0-3，中度：3-7，重度＞7-10.VAS＞5，則表示生活質(zhì)量受到影響。客觀病情評(píng)估：1.對(duì)鼻腔和鼻竇解剖學(xué)變異的評(píng)價(jià)。

2.對(duì)感染和變應(yīng)性因素的評(píng)價(jià)。

3.對(duì)伴發(fā)疾病和慢性鼻竇炎相互關(guān)聯(lián)的評(píng)價(jià)。第6頁，共23頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期三藥物治療一、抗炎藥物二、抗菌藥物三、粘液溶解促排劑四、抗過敏藥物五、中藥六、減充血?jiǎng)┢摺⒈乔粵_洗第7頁，共23頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期三1.糖皮質(zhì)激素①.鼻噴激素：抗炎、抗水腫作用，療程12周。②.全身應(yīng)用：嚴(yán)重、復(fù)發(fā)性鼻息肉患者可短期低劑量口服。藥物參考：氟替卡松噴鼻劑、糠酸莫米松、布地奈德鼻噴劑、曲安奈德鼻噴霧劑抗炎藥物第8頁，共23頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期三抗菌藥物14環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類：具有抗炎、免疫調(diào)節(jié)作用。推薦藥物：羅紅霉素、紅霉素、克拉霉素用于常規(guī)藥物治療不佳、無嗜酸性粒細(xì)胞增多、IgE值正常、變應(yīng)原檢測(cè)陰性的非變應(yīng)性慢性鼻-鼻竇炎的患者，常規(guī)劑量的1/2，不少于12周。注：鼻內(nèi)鏡手術(shù)后不常規(guī)使用，但如術(shù)后4周持續(xù)粘膜充血、腫脹、膿性分泌物?？煽紤]使用第9頁，共23頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期三慢性鼻竇炎-細(xì)菌感染-抗生素？CRS和健康對(duì)照組鼻分泌物細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果沒有顯著差異。沒有明確證據(jù)表明短期抗生素治療CRS的療效。12周以上的小劑量長(zhǎng)期大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療，主要針對(duì)目標(biāo)是炎癥而非細(xì)菌感染。感染：細(xì)菌的植入、定植、繁殖（急性）-抗菌炎癥：炎癥細(xì)胞因子介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)（慢性）-抗炎第10頁，共23頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期三粘液溶解促排劑稀化鼻腔和鼻竇分泌物改善鼻粘膜纖毛活性促進(jìn)粘液排出有助于鼻腔、鼻竇生理功能恢復(fù)推薦藥物：桉檸蒎腸溶膠囊標(biāo)準(zhǔn)桃金娘腸溶膠囊第11頁，共23頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期三抗過敏藥物適用于：伴有變應(yīng)性鼻炎和（或）哮喘患者口服或鼻噴療程不少于4周推薦藥物：抗組胺藥物：西替利嗪、枸地氯雷他定白三烯拮抗劑：孟魯司特鈉咀嚼片第12頁，共23頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期三中成藥輔助治療，辨證施治藥物：鼻淵通竅顆粒（膿性分泌物較多者）辛夷鼻炎丸（鼻塞較重者）玉屏風(fēng)散（合并過敏性鼻炎，緩解期）第13頁，共23頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期三減充血?jiǎng)┰瓌t上不推薦使用，持續(xù)性嚴(yán)重鼻塞患者可短期應(yīng)用，療程＜7天。

推薦藥物：賽洛唑啉滴鼻液呋嘛滴鼻液第14頁，共23頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期三鼻腔沖洗治療慢性鼻-鼻竇炎的有效手段鼻內(nèi)鏡手術(shù)后常規(guī)的輔助治療手段鼻腔沖洗的作用機(jī)制①提高粘膜纖毛功能纖毛功能的正常有賴于粘液毯質(zhì)和量的正常②控制炎癥介質(zhì)、減輕粘膜水腫減低組胺、白三烯C4、前列腺素D2濃度③物理或機(jī)械清除作用第15頁，共23頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期三鼻腔沖洗液的成分

1.生理鹽水可聯(lián)合慶大霉素、兩性霉素B、糖皮質(zhì)激素、糜蛋白酶等

2.高滲鹽水目前使用較少

3.海鹽價(jià)格昂貴。市面上有鼻朗、鼻腔噴霧器、鹽水鼻腔噴霧器。

第16頁，共23頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期三手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)癥：1.影響竇口鼻道復(fù)合體或各鼻竇引流的明顯解剖學(xué)異常；2.影響竇口鼻道復(fù)合體或各鼻竇引流的息肉；3.經(jīng)藥物治療、癥狀改善不明顯；4.出現(xiàn)顱、眶等并發(fā)癥；5.對(duì)兒童慢性鼻-鼻竇炎手術(shù)適應(yīng)證嚴(yán)格限制，12歲以下原則上不宜手術(shù)。第17頁，共23頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期三圍手術(shù)其處理（一）原則：以手術(shù)為中心包括手術(shù)前1-2周至手術(shù)后3-6個(gè)月的用藥策略及處理原則1.手術(shù)前期（7-14天）：減輕鼻腔和鼻竇粘膜炎性反應(yīng)，控制全身相關(guān)疾病。2.手術(shù)期：合理、微創(chuàng)的鼻-鼻竇手術(shù)，主要包括結(jié)構(gòu)修正，病變清除、引流通暢、粘膜保留。第18頁，共23頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期三圍手術(shù)期處理（二）3.手術(shù)后處理：抗炎、加快術(shù)腔清潔、減少術(shù)腔粘連、減少術(shù)腔囊泡和息肉形成、保持竇口開放引流、加速粘膜上皮化等。注意：手術(shù)后綜合藥物治療時(shí)間不少于12周，術(shù)后局部清理時(shí)間為：術(shù)后1周、術(shù)后3周、術(shù)后兩月、術(shù)后四月，追蹤復(fù)查半年。

個(gè)性化治療的重要性！第19頁，共23頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期三鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)1.FESS術(shù)開放三個(gè)竇口：上頜竇口、額竇口、蝶竇口切除一組氣房：篩竇氣房辨認(rèn)兩個(gè)邊界：紙樣板、篩頂（前顱底）勿傷一個(gè)神經(jīng)兩個(gè)血管：視神經(jīng)、篩前動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈第20頁，共23頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期三療效評(píng)價(jià)1.評(píng)估方法主觀評(píng)估：癥狀改善

CT影像學(xué)量化評(píng)估：竇口開放鼻內(nèi)鏡檢查量化評(píng)估：粘膜上皮化2.評(píng)估時(shí)機(jī)藥物治療：近期3個(gè)月，遠(yuǎn)期：12個(gè)月手術(shù)治療：近期12個(gè)月，遠(yuǎn)期：36個(gè)月

第21頁，共23頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)18分，星期三病情完全控制：癥狀完全消退、VAS總評(píng)分0分，手術(shù)后鼻內(nèi)鏡檢查竇口開放良好，竇腔粘膜開放良好，竇腔粘膜水腫消失，無粘性或黏膿性分泌物，上皮化良好。病情部分控制：癥狀明顯改善但未完全消失，VAS評(píng)分減少3分或以上，鼻內(nèi)鏡檢查竇口部分區(qū)域水腫，肥厚或肉芽組織形成，有少