科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄本影像科

文檔編碼:CO6W6F9O8J9——HW1R9O3A3C10——ZR5M7R2B9P9科室醫(yī)療質(zhì)量與安全治理連續(xù)改進(jìn)記錄本 科室：影 像科年度：2022年 鹽都區(qū)其次人民醫(yī)院

科室醫(yī)療質(zhì)量與安全治理小組工作制度

為進(jìn)一步提高科室治理才能,保證醫(yī)療質(zhì)量與安全,依據(jù)《江蘇省二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)就》等文件要求,特制定本制度；一、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全治理小組人員組成

各科室應(yīng)成立由科主任任組長(zhǎng),科副主任、護(hù)士長(zhǎng)任副組長(zhǎng),各醫(yī)療診療組組長(zhǎng)及其他相關(guān)人員為成員的醫(yī)療質(zhì)量與安全治理小組；科主任負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全活動(dòng)本的記錄等工作；全部小組均應(yīng)向醫(yī)務(wù)科備案；二、醫(yī)療質(zhì)量與安全治理小組工作職責(zé)

（一）建立本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全治理方案,包括：建立質(zhì)量與安全治理目標(biāo)、指標(biāo)、方案、措施、成效評(píng)判及信息反饋等,加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重要崗位的治理； （二）建立健全和落實(shí)本科室各項(xiàng)規(guī)章制度、人員崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范；（三）做好本科室人員、技術(shù)、設(shè)備的權(quán)限與資格治理,確保依法執(zhí)業(yè)；如執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士證書、麻醉藥品、精神藥品、輸血及抗菌藥物處方權(quán)、手術(shù)分級(jí)治理、大型醫(yī)療設(shè)備上崗證等； （四）加強(qiáng)基礎(chǔ)、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量治理,用診療常規(guī)指導(dǎo)對(duì)患者診療工作,要應(yīng)用臨床路徑與單病種質(zhì)量治理規(guī)范臨床診療行為；（五）對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全治理方案、醫(yī)療工作制度的落實(shí)等進(jìn)行自查、分析、評(píng)估、整改,同時(shí)依據(jù)醫(yī)療質(zhì)量與安全治理部門督查結(jié)果進(jìn)行連續(xù)改進(jìn)；（六）加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷質(zhì)量、終末病歷質(zhì)量的自查與治理； （七）加強(qiáng)科室醫(yī)療質(zhì)量和安全訓(xùn)練,牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí),提高全員質(zhì)量治理與改進(jìn)的意識(shí),嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；（八）組織本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基三嚴(yán)”的培訓(xùn)和考核,必需人人達(dá)標(biāo)；（九）分析、評(píng)估科室醫(yī)療質(zhì)量安全大事,發(fā)覺缺陷并進(jìn)行改進(jìn)； （十）對(duì)本科室人員開展的技術(shù)權(quán)限（包括：手術(shù)、介入、麻醉、腔鏡診療等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)）進(jìn)行初審,并報(bào)醫(yī)務(wù)科予以授權(quán),對(duì)科內(nèi)人員技術(shù)開展情形進(jìn)行監(jiān)管； （十一）學(xué)習(xí)應(yīng)用質(zhì)量治理工具對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行定期評(píng)判,連續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；（十二）定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全治理主管職能部門匯報(bào)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全工作；（十三）執(zhí)行行業(yè)治理與行政治理的新要求；三、工作要求

1．各科室醫(yī)療質(zhì)量與安全治理小組組長(zhǎng)應(yīng)主動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)本組成員開展工作,在每年 2月前完成當(dāng)年本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全治理方案的制定； 2.治理小組每月至少 1次對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全治理方案、制度的落實(shí)指標(biāo)進(jìn)行自查、分析、整改、連續(xù)改進(jìn)；3.治理小組開展活動(dòng)后,科主任應(yīng)準(zhǔn)時(shí)記錄并簽名確認(rèn)；4.各科室應(yīng)在每月3日前將上月醫(yī)療質(zhì)量與安全治理小組記錄整理完成；四、考核

醫(yī)務(wù)科每月對(duì)科室上月醫(yī)療質(zhì)量與安全治理小組活動(dòng)情形及記錄進(jìn)行考核；具體考核方法見醫(yī)院《考核與獎(jiǎng)懲》有關(guān)規(guī)定；鹽都區(qū)其次人民醫(yī)院二〇一五年一月二十八日科室醫(yī)療質(zhì)量與安全治理連續(xù)改進(jìn)記錄本填寫要求1、科室成立以科主任為組長(zhǎng)的質(zhì)量與安全治理小組；2、本醫(yī)療質(zhì)量與安全治理連續(xù)改進(jìn)記錄本由科主任負(fù)責(zé)填寫；3、每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量安全連續(xù)改進(jìn)方案及醫(yī)療質(zhì)量安全把握指標(biāo)；4、科室依據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量安全把握重點(diǎn)內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量安全把握重點(diǎn)內(nèi)容；5、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全治理小組每月至少檢查一次,并做好工作記錄,會(huì)議爭(zhēng)辯,依據(jù)存在問題制訂整改措施,并對(duì)整改措施進(jìn)行成效評(píng)判,由科主任批閱后簽字負(fù)責(zé)；6、每年底對(duì)本年度科室醫(yī)療質(zhì)量安全把握情形進(jìn)行總結(jié)；科室醫(yī)療質(zhì)量與安全治理小組工作職責(zé)1、全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全治理；2、負(fù)責(zé)制定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全治理適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)、和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范,并組織科內(nèi)定期進(jìn)行質(zhì)量和安全治理的訓(xùn)練培訓(xùn)；3、負(fù)責(zé)制定科室年度醫(yī)療質(zhì)量安全連續(xù)改進(jìn)方案及醫(yī)療質(zhì)量安全把握指標(biāo),依據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量安全把握重點(diǎn)內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量安全把握重點(diǎn)內(nèi)容；4、依據(jù)工作方案組織具體落實(shí)措施,對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核；制定科室獎(jiǎng)