缺血性腦血管病課件

缺血性腦血管病神經(jīng)內(nèi)科三病區(qū)朱斐

概述

短暫性腦缺血發(fā)作

腦栓塞

腦血栓形成概述了解腦血管疾病的概念對腦部的血液供應有初步認識掌握腦底動脈環(huán)的組成及意義了解腦血管疾病的危險因素概念腦血管疾病(cerebrovasculardisease，CVD)：是一組由腦血管發(fā)生血液循環(huán)障礙而引起的腦功能障礙的疾病的總稱。腦卒中(stroke)：又稱中風，或腦血管意外，急性腦循環(huán)障礙導致局限性或彌漫性腦功能缺失的腦血管病。腦卒中主要由于血管壁異常、血栓、栓塞以及血管破裂造成。我國的腦卒中發(fā)生率每年以8.7%的速度遞增，死亡率高于歐美4-5倍，是日本的3.5倍。腦卒中復發(fā)率超過30%，5年內(nèi)復發(fā)率達54%。分類根據(jù)病理性質(zhì)

缺血性腦血管病短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）腦血栓形成腔隙性腦梗死腦栓塞大腦前動脈大腦中動脈Willis環(huán)腦血管病病因血管壁病變：動脈粥樣硬化和高血壓性動脈硬化、動脈炎、發(fā)育異常等；心臟病和血流動力學改變：高血壓、低血壓、風心、房顫等；血液流變學異常及血液成分異常：血液粘度增高、凝血機制異常、血液病等；其他：頸椎病、各種栓子、腦血管痙攣、外傷等。發(fā)生腦血管病危險因素無法干預的危險因素：高齡、性別、遺傳、環(huán)境等。可以干預的危險因素：高血壓：最重要和獨立的危險因素；心臟?。盒陌昴げ?、房顫、冠心病等；糖尿病：是腦血管病的重要危險因素；高同型半胱氨酸血癥：是動脈粥樣硬化、缺血性卒中和TIA的獨立危險因素；吸煙和酗酒；高脂血癥。概念短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)：是指頸內(nèi)動脈系統(tǒng)或椎-基底動脈系統(tǒng)的短暫性血液供應不足，引起的一過性或短暫性、局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙。每次發(fā)作持續(xù)10~15分鐘，多于1小時內(nèi)恢復，最長不超過24小時，可反復發(fā)作，不遺留神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征。病因TIA病因尚不完全清楚，是多病因綜合征：微栓子學說；腦血管痙攣學說；血流動力學障礙學說；其它：血管炎、小灶性出血、腦外盜血綜合征、頸椎病等。臨床表現(xiàn)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA：以大腦中動脈支配區(qū)TIA常見常表現(xiàn)為單眼或大腦半球的癥狀，如一過性黑矇、病灶對側(cè)肢體無力或麻木，可有失語、失算、書寫障礙。椎－基底動脈系統(tǒng)TIA常見頭昏、眼花、惡心嘔吐、走路不穩(wěn)，腦干、小腦受累可出現(xiàn)復視、吞咽困難、眩暈、共濟失調(diào)，其他：1、小腦性共濟失調(diào)；2、眼外肌麻痹或復視；3、跌倒發(fā)作（突然四肢失去張力而跌倒，迅速自行站起，意識清楚)。4、短暫性全面遺忘癥（對時間、地點定向障礙）輔助檢查腦電圖、CT、或MRI檢查大多正常，部分病人MRI可有小梗死灶或缺血灶；TCD可見血管狹窄、動脈粥樣硬化斑塊；血Rt和血生化檢查可發(fā)現(xiàn)血液成分改變（高凝狀態(tài)、高血脂）。診斷要點絕大多數(shù)TIA病人就診時癥狀已消失，CT或MRI無異常，故診斷主要靠病史，中老年人突然出現(xiàn)局灶性腦損害癥狀，24小時內(nèi)完全恢復者，應考慮TIA的可能。但要進一步查找病因，有助于確定治療方案。治療病因治療：控制高血壓、治療糖尿病、降血脂等。治療：抗血小板聚集劑：首選阿司匹林：小劑量應用，一般50～300mg/qn；奧扎格雷鈉靜脈應用等?？鼓幬铮旱头肿痈嗡?鈣/鈉)皮下注射；（用藥觀察）危險因素的干預：控制高血壓、糖尿病、高血脂、外科手術：對于頸動脈狹窄達70%以上的患者可做頸動脈內(nèi)膜剝脫術；血管內(nèi)支架植入術。（術前準備、術后觀察觀察）預防：治療致病因素；健康生活習慣，戒煙戒酒等。常用護理診斷、措施及依據(jù)有受傷的危險與突發(fā)眩暈、平衡失調(diào)及一過性失明等有關。安全護理注意休息，避免頸部活動過度，必要時家人陪護。運動指導適量的運動，改善心臟功能，增加腦部血流量。用藥護理遵醫(yī)囑服藥，了解藥物知識，注意不良反應。病情觀察注意觀察發(fā)作頻率、程度、持續(xù)時間，警惕腦梗死的發(fā)生，如出現(xiàn)肢體癱瘓，言語不利。其他護理診斷潛在并發(fā)癥：腦卒中。知識缺乏：缺乏本病的防治知識。預后未經(jīng)治療或治療無效的病例，約1/3發(fā)展為腦梗死，1/3繼續(xù)發(fā)作，1/3可自行緩解。頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA發(fā)生腦梗死的比例高于椎-基底動脈系統(tǒng)TIA。腦栓塞了解腦栓塞的概念、常見病因了解腦栓塞的臨床表現(xiàn)特點、診斷、治療病因心源性：腦梗死常見原因，約75％的心源性栓子梗塞于腦部，常見有風心病、房顫、感染性心內(nèi)膜炎、二尖瓣脫垂等；非心源性：動脈粥樣硬化斑塊脫落、肺靜脈血栓、脂肪栓（骨折）、空氣栓塞、癌栓塞（肺癌腦轉(zhuǎn)移）等；臨床表現(xiàn)可發(fā)生于任何年齡，以青壯年多見；多在活動中發(fā)??；發(fā)病最急，數(shù)秒至數(shù)分鐘達高峰；多表現(xiàn)為完全性卒中肢體癱瘓、失語，意識障礙等；栓塞血管多為主干動脈，大腦中動脈、基底動脈尖常見，出現(xiàn)閉塞血管相應供血區(qū)功能障礙。輔助檢查CT檢查在發(fā)病后24-48小時內(nèi)病變部位呈低密度影像，MRI在急性期可以顯示高密度影像；心電圖;可確定心律失常、心臟/頸動脈彩超可以證實是否存在心源性栓子。DSA；血常規(guī)檢查：是否存在高凝狀態(tài)。CT顯示左側(cè)額、頂、顳葉大面積腦梗死診斷及鑒別診斷診斷：既往有風心、房顫、動脈粥樣硬化、骨折病史，驟然卒中起病，數(shù)秒至數(shù)分鐘達高峰，有心源性等栓子來源，可作出臨床診斷。鑒別診斷：腦血栓形成、腦出血等。治療對癥治療:鎮(zhèn)靜、止暈腦保護治療：吡拉西坦，易達拉奉抗血小板聚集治療：阿司匹林300mg一次口服抗凝治療：低分子肝素鈉/鈣，疏血通、奧扎格雷等預防再栓塞或栓塞繼發(fā)血栓形成。原發(fā)病的治療：治療房顫、風心病栓子的處理：臨床常見脂肪栓-擴容劑、血管擴張劑；感染性栓子-抗生素治療。腦血栓形成了解腦血栓形成及腦梗死的概念了解腦血栓形成的病因、發(fā)病機制了解腦血栓形成的分型、與腦出血的鑒別掌握腦血栓形成的臨床表現(xiàn)特點、診斷要點、主要治療措施掌握腦梗死的常用護理診斷、措施及依據(jù)概念腦血栓形成(cerebralthrombosis,CT)：顱內(nèi)外供應腦組織的動脈血管壁發(fā)生病理改變，血管腔變狹窄或在此基礎上形成血栓，造成腦局部血流急性中斷，腦組織缺血、缺氧、軟化壞死，出現(xiàn)相應的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，常出現(xiàn)偏癱失語等，是常見的急性腦血管病。腦梗死(CI)：缺血性卒中的總稱，包括腦血栓形成、腔隙性腦梗死和腦栓塞等。病因腦動脈粥樣硬化所致管腔狹窄是基本病因，，高血壓、糖尿病、高脂血癥可加速疾病的進程。腦動脈炎鉤體感染、非特異性感染等。血液系統(tǒng)：血小板增多癥、DIC先天性血管畸形，狹窄、腫瘤等。臨床表現(xiàn)多見于中、老年，多伴有高血壓、冠心病或糖尿病等病史；動脈炎性腦梗死以中青年多見。部分病人有TIA前驅(qū)癥狀。常靜息狀態(tài)發(fā)病，夜間多發(fā)，多在發(fā)病后數(shù)小時或1~2天內(nèi)達高峰。多無頭痛、嘔吐、意識障礙等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)(腦干梗死及大面積腦梗死除外)。體征決定于梗死部位及面積，常表現(xiàn)為偏癱、失語等癥狀。臨床類型（病程演變）可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損：發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀較輕，持續(xù)24h以上，但3w內(nèi)可完全恢復。完全性卒中：病情重，常于6小時內(nèi)達高峰，一側(cè)肢體完全癱瘓。進展性卒中：發(fā)病后癥狀在48～72h內(nèi)逐漸進展或呈階梯式加重；緩慢進展型：2周以后仍逐漸進展輔助檢查影像學檢查顱腦CT：多數(shù)腦梗死病人發(fā)病24～48h后梗死區(qū)出現(xiàn)低密度灶。腦MRI：腦梗死數(shù)小時后，即可于梗死區(qū)出現(xiàn)高密度影像，對腦干、小腦的梗死，后顱凹的梗死診斷意義優(yōu)于CT。DSA/TCD及頸部動脈彩超其他：如血流變學檢查等。MRI顯示右顳\枕葉大面積腦梗死（右側(cè)外側(cè)裂池明顯變窄,腦溝幾乎消失）診斷中老年人，常有高血壓、糖尿病、冠心病、肥胖、高脂血癥或家族史等高危因素。多靜態(tài)起病，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀超過24h，癥狀體征符合腦血管解剖；腦CT出現(xiàn)與癥狀、體征定位相符的低密度灶；排除出血、顱腦占位及炎性疾病。注意查找病因和危險因素（高血壓、糖尿病、心臟病、高脂血癥、吸煙等）。鑒別診斷腦出血腦栓塞

顱內(nèi)占位病變：顱內(nèi)腫瘤、硬膜下血腫、腦膿腫等，CT有助于鑒別。治療1超早期溶栓治療：發(fā)病6小時之內(nèi)靜脈溶栓阿替普酶50mg/支：先靜推5mg，余45mg60分鐘內(nèi)微量泵泵入。尿激酶：100~150萬IU加入09%生理鹽水100ml，半小時內(nèi)滴入。并發(fā)癥：①梗死灶繼發(fā)出血；②再灌注損傷及腦水腫；③再閉塞。治療2對癥治療：維持生命功能和處理并發(fā)癥。血壓：急性期除非血壓過高，一般不用降血壓藥；防治腦水腫：當大面積梗死出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高史應用脫水劑甘露醇或甘油果糖脫水。防治并發(fā)癥：肺部感染、應激性胃潰瘍、癥狀性癲癇等。保持水、電解質(zhì)平衡：及時補充鉀、鈉、氯治療3其他：抗凝治療：主要用于進展型卒中，預防血栓擴展、溶栓后再閉塞。常用的為低分子肝素鈣、尤瑞克林。腦保護治療：自由基清除劑易達拉奉bid；吡拉西坦抗血小板聚集治療：阿司匹林100～300mg/d，主張晚間服藥。中醫(yī)中藥：銀杏達莫、丹參、川芎嗪等。介入治療:支架成型術康復治療：早期肢體功能鍛煉，病情穩(wěn)定48小時后及早鍛煉護理評估病史：起病情況：時間、方式、前驅(qū)癥狀、伴發(fā)癥狀病因及危險因素；生活、飲食習慣，煙酒嗜好及心理-社會狀況身體評估：生命體征：T、P、R、Bp意識與精神狀況頭頸部檢查：瞳孔、光反射、視野、眼球運動等腦神經(jīng)體征，頸動脈搏動及雜音四肢軀干檢查：肌力、肌張力、感覺、共濟、腱反射、病理征等護理評估2實驗室及其他檢查血液：血脂、血糖。腦CT/MRI。TCD、血管彩超、DSA。DSA顯示閉塞大腦中動脈常用護理診斷軀體移動障礙與偏癱或平衡能力降低有關。吞咽障礙與意識障礙或延髓麻痹有關。語言溝通障礙與大腦語言中樞功能受損有關。目標病人情緒穩(wěn)定，能配合進行相應康復訓練，語言表達能力及肢體活動逐步增強；掌握正確進食方法，維持正常營養(yǎng)供給，吞咽功能障礙者給予鼻飼流質(zhì)飲食；避免受傷、誤吸、褥瘡及各種感染。。護理措施及依據(jù)軀體移動障礙生活護理：包括飲食、大小便護理，呼吸道、皮膚護理等?？祻妥o理：保持肢體功能位，主動與被動功能鍛煉。安全護理：防墜床、防跌倒、防燙傷。用藥護理：各種藥物的作用，觀察不良反應、注意事項。心理護理：講解疾病，增強信心。護理措施及依據(jù)吞咽障礙評估：能否進食，飲水有無嗆咳，進食的量及速度飲食指導：鼓勵進食，抬高床頭，半流質(zhì)飲食，少食多餐；防止窒息：嘔吐病人頭偏向一側(cè)，及時清除分泌物鼻飼飲食的護理：進食高蛋白、高維生素、無刺激性的流質(zhì)，多樣化，保證營養(yǎng)。語言溝通障礙心理護理：安慰、鼓勵，舒適的環(huán)境。溝通方式的指導：非語言方式，多交流語言康復鍛煉評價病人能按計劃進行語言及肢體康復訓練，生活需要得到滿足，生活能力逐步提高；病人及照顧者知道防止嗆噎與窒息的恰當方法，正確進食或鼻飼，營養(yǎng)滿足；了解各種并發(fā)癥的原因，未發(fā)生各種并發(fā)癥。其他護理診斷焦慮與偏癱、失語、擔心醫(yī)療費有關有廢用綜合征的危險（關節(jié)強直，肌肉萎縮）與意識障礙、偏癱、長期臥床有關。健康指導疾病知識及康復指導

飲食指導：低鹽低脂飲食、戒煙戒