胸腺瘤診斷治療指南

胸腺瘤診斷治療指南【概述】大約95％的胸腺瘤發(fā)生在前縱隔，少數(shù)發(fā)生在縱隔以外的部位如頸部、肺門和肺實質內。在縱隔內，胸腺瘤還可發(fā)生在前縱隔的心膈角處，甚至有報道如息肉一樣的氣管內胸腺瘤。所有胸腺瘤均起源于胸腺上皮細胞，但僅有4％的胸腺瘤是由單一的胸腺上皮細胞組成，絕大多數(shù)胸腺瘤是胸腺上皮細胞和淋巴細胞混合組成的。胸腺82臨床診療指南胸外科分冊瘤分以下四種類型：①淋巴細胞型：胸腺瘤組織中，淋巴細胞成分超過66％；②上皮細胞型：胸腺瘤組織中，上皮細胞成分超過66％；③淋巴、上皮細胞混合型：胸腺瘤組織中，淋巴細胞和上皮細胞所占的比例相同；④梭形細胞型：為上皮細胞型的一個亞型。胸腺瘤的各種組織類型中，淋巴細胞型約占22％，上皮細胞型約占27％。淋巴、上皮細胞混合型約占50％，梭形細胞型所占比例最少。1985年，Marino等根據(jù)顯微鏡下腫瘤胸腺上皮細胞的形態(tài)，將胸腺瘤分為三種組織學類型：①皮質型：由中等到較大的上皮細胞組成，核呈圓形或卵圓形，染色質細而分散，核仁位于中央。胞漿不清楚。腫瘤內有許多不成熟的淋巴細胞。②髓質型：由小到中等的上皮細胞組成，核的形狀不規(guī)則，多呈梭形，沒有核仁。腫瘤內淋巴細胞數(shù)量較少，且都是成熟的T細胞。③混合型：由皮質型和髓質型兩種成分組成。該分類方法公布后，越來越受到重視，逐漸為臨床所接受。肉眼看，胸腺瘤呈圓形或橢圓形，體積大小不一。腫瘤質地軟，顏色為深褐色或灰紅色。腫瘤可有分葉，其間有明顯的灰白色纖維組織間隔。除了整個胸腺組織已被胸腺瘤組織所取代外，絕大多數(shù)胸腺瘤與正常胸腺組織相接壤。胸腺瘤中，可經常見到各種退行性變，如出血、鈣化和囊性變等。胸腺瘤的大體形態(tài)特征中，最重要的是腫瘤的包膜是否完整以及腫瘤是否侵及鄰近的正常器官。所有胸腺瘤中，良性胸腺瘤即包膜完整的非浸潤型胸腺瘤所占的比例大約是40％～70％。偶爾，這些包膜完整的非浸潤型胸腺瘤，顯微鏡下卻發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞已經浸潤到包膜或包膜外，這類胸腺瘤應歸為惡性浸潤型胸腺瘤。包膜完整的胸腺瘤，甚至顯微鏡下包膜無腫瘤細胞浸潤的胸腺瘤也有較低的術后腫瘤局部復發(fā)率。因此，即使是非浸潤型的良性胸腺瘤也具有潛在的惡性特征。胸腺瘤周麗浸潤生長的比率為30％～60％。不管瘤組織在顯微鏡下表現(xiàn)如何或細胞結構如何，只要腫瘤出現(xiàn)浸潤性生長，就應歸為惡性腫瘤。事實上，在浸潤型胸腺瘤中，除個別病例胸腺上皮細胞非典型外，絕太多數(shù)腫瘤細胞均為良性表現(xiàn)。胸腺瘤浸潤到縱隔胸膜、心包、肺、淋巴結、大血管、神經以及胸壁中，必須在顯微鏡下得到證實，才能肯定為惡性。少數(shù)胸腺瘤肉眼看與鄰近器官發(fā)生粘連，但顯微鏡下卻沒有惡性浸潤表現(xiàn)，這種情況，應歸為良性非浸潤型胸腺瘤。然而，這類胸腺瘤同包膜完整而與鄰近器官無粘連的胸腺瘤相比較，其長期生存率要差。絕大多數(shù)胸腺瘤都是向鄰近器官浸潤，但也有胸腔內遠處轉移者。浸潤到第七章縱隅疾痛83膈肌的胸腺瘤也可以穿透膈肌到更遠的區(qū)域。胸腔以外的遠處轉移，如骨骼、肝臟、中樞神經系統(tǒng)、腋窩和鎖骨上淋巴結，其發(fā)生率為3％～7％。胸腺瘤的臨床病理分期有多種方案，其中1981年Masaoka的方案最有價值，曾被國內外學者廣泛接受。1995年KⅢste·n綜合了幾家的意見，提出了最新方案，未來將會被普遍采用，見表7—2。胸腺瘤的病理組織類型與分期無直接關系。然而，梭形細胞型或髓質型大多包膜內生長，而上皮細胞型或皮質型易包膜外浸潤生長，因此，上皮細胞型或皮質型胸腺瘤以Ⅱ期、Ⅲ期多見。胸腺瘤在各分期中所占的比例：2／3的胸腺瘤為I期，不到1／3的胸腺瘤為Ⅱ～Ⅲ期，僅有少數(shù)病例為Ⅳa或Ⅳb期?！九R床表現(xiàn)】1.雖然各年齡段均可發(fā)生胸腺瘤，但絕大多數(shù)是在50～60歲之間，兒童胸腺瘤非常少見。胸腺瘤的發(fā)生率男女之間的差別不明顯。2.胸腺瘤患者常無任何臨床癥狀，有人報道50％的患者無癥狀。3．胸部鈍痛、氣短和咳嗽是最常見的局部癥狀。劇烈胸痛、上腔靜脈梗阻綜合征、膈神經受累所致的膈肌麻痹、喉返神經麻痹所致的聲音嘶啞等雖然出現(xiàn)的頻率較少，但常提示腫瘤已經相當廣泛。胸腔和心包積液也是一種較嚴重的臨床表現(xiàn)。4．18％的胸腺瘤患者可以出現(xiàn)體重減輕、乏力、發(fā)熱、盜汗和其他全身癥狀。5．40％的胸腺瘤可有各種伴隨疾病，其中1／3的患者可以有兩個和兩個以上的伴隨疾病。這些伴隨疾病，絕大多數(shù)是自身免疫引起的。如重癥肌無力、單純紅細胞再生不良、免疫球蛋白缺乏、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等?！驹\斷要點】1．影像學診斷標準的胸部正側位片能發(fā)現(xiàn)大多數(shù)胸腺瘤。在胸部正位片上，胸腺瘤常位于心臟影的上部，靠近心臟和大血管的交界處。胸腺瘤呈84臨床診療指南胸外科分冊圓形或淺分葉狀，可以位于胸廓的正中間，但大多數(shù)是偏向一側的。一般情況下，氣管很少移位。10％的胸腺瘤可以看到鈣化。如果是周邊曲線鈣化影,提示腫瘤為良性；如果是不規(guī)則的散在鈣化，則可能為良性，也可能為惡性。在側位胸片上，腫瘤多位于前縱隔。當胸腺瘤較小時，側位片上僅能提示前縱隔中有病變。cT掃描有助于確定胸腺瘤的范圍，而且還能發(fā)現(xiàn)普通胸片不能發(fā)現(xiàn)的胸腺瘤。對于判斷胸腺瘤的良惡性，cT掃描沒有多大幫助，但在某些特殊情況下，如出現(xiàn)氣管或上腔靜脈狹窄、胸腔積液和心包積液、肺內轉移結節(jié)，cT掃描則有價值。所有伴有膈肌浸潤的胸腺瘤患者，均應行上腹部cT檢查，以便及早發(fā)現(xiàn)腫瘤有無膈下浸潤。磁共振檢查對于胸腺瘤的評估沒有多大臨床意義。然而有人報道，如果出現(xiàn)不均勻的高強信號及分葉狀的內部結構，則提示為惡性浸潤型胸腺瘤。2外科活檢無癥狀的胸腺瘤術前不需要活檢，因為這種創(chuàng)傷性檢查可破壞包膜的完整性，并可能影響包膜完整胸腺瘤的手術效果。當前縱隔腫塊不能肯定為胸腺瘤及不能與前縱隔的其他惡性腫瘤，如淋巴瘤、惡性生殖細胞瘤、轉移性肺癌等相區(qū)別時，可以行活檢明確診斷，以決定治療方案。細針穿刺活檢多可以獲得明確的診斷，但有時還要用較大的18號針進行穿刺。若穿刺活檢失敗，則要用縱隔鏡或前縱隔切開術來明確診斷。伴有胸腔積液和心包積液時，也可以通過適當?shù)姆椒ǐ@得胸水和心包液進行病理檢查。電視胸腔鏡的應用對于明確診斷有很大幫助。3其他輔助診斷方法重癥肌無力對診斷胸腺瘤有決定性的意義。年輕的前縱隔腫瘤患者，應該檢查血清AFP和β-hcG，以除外前縱隔的惡性生殖細胞腫瘤?！局委煼桨讣霸瓌t】1．外科手術由于胸腺瘤生長相對緩慢，惡性程度偏低，因此外科手術為治療的首選。外科手術的原則是采用胸骨正中切口，完整地切除胸腺瘤及周圍所有胸腺組織，因為單純胸腺瘤摘除，術后有可能出現(xiàn)重癥肌無力，而且遺留在體內的正常胸腺組織中會有顯微鏡下才能看到的微胸腺瘤，若不切除，就會復發(fā)。當胸腺瘤浸潤到周圍某些器官，如胸膜、肺、心包等時，外科手術應將腫瘤、受侵的鄰近器官以及殘余的胸腺組織一同切除。一側艉神經受侵時，如果患者的一般情況能夠耐受一側膈神經切除對呼吸的影響，且又能獲得根治性切除，則切除該側膈神經是值得的。對于伴有重癥肌無力患者，是否切除膈神經應慎重考慮。如果胸腺瘤侵及雙側的膈神經，則僅行腫瘤姑息性切除。當腫瘤侵及上腔靜脈壁且無上腔靜脈梗阻綜合征時，手術時應盡量行上腔靜脈壁側壁切除或者通過螺旋狀大隱靜脈及人造血管移植行整段上腔靜脈切除。若上腔靜脈內出現(xiàn)了瘤栓，且已延伸至右心房，也有采用體外循環(huán)方法進行手術的。當腫瘤侵及主動脈壁、肺的大血管、喉返神經、氣管以及其他致命臟器時，只能行腫瘤姑息性切除，殘余的腫瘤灶做銀夾標記，以備術后放療。肺內出現(xiàn)轉移灶不是外科手術的禁忌證，肺葉或者局部楔形切除可與胸腺瘤手術同時進行。至于是否行全肺切除，目前意見尚不統(tǒng)一。2放射治療放射是治療胸腺瘤的又一有效手段，但包膜完整的I期胸腺瘤，術后是否放射治療尚有爭論。有人認為，所有胸腺瘤手術后患者，不管其術后分期如何，均應接受放療。但多數(shù)學者不同意上述觀點，因為I期胸