優(yōu)化抗菌治療策略課件

優(yōu)化抗菌治療策略優(yōu)化抗菌治療的必要性和重要性現(xiàn)實的客觀要求不合理用藥上升耐藥率上升新藥開發(fā)難度增大和步伐減慢30％2003年55.81％（中位數(shù)）(7.49％～98.76％)22%20%4大洲15國家47所醫(yī)院調(diào)查（19）1997年（67％～82％）英國美國WHO中國住院病人抗菌藥物使用率（中國/世界）三級醫(yī)院25.0％二甲醫(yī)院35.1％使用率>80%二乙醫(yī)院28.1％（3家>90％，兩家為中醫(yī)院）教學(xué)醫(yī)院52.24％<300張床醫(yī)院63.29%呼吸科82.36％外科>60%(泌尿73.36%)兒科≥82％綜合ICU76.61％中醫(yī)科35.1％上海調(diào)查全國調(diào)查住院病人抗菌藥物使用率（全國/上海,2003）關(guān)于合理應(yīng)用抗菌藥物已有的一些提法3R：RightPatientRightTimeRightAntibiotic3D：DrugDoseDuration整合概念：優(yōu)化抗菌治療RightPatient（有指征的病人）RightAntibiotic（合適的抗生素）Dose（劑量及其分配，即方案）Duration（療程、包括開始時間）MiximalClinicalOutcome（盡可能好的臨床結(jié)果）MinimalResisitance（盡可能低的耐藥）2R+2D+2M2RDM優(yōu)化抗菌治療的一般表述在有指征的患者，根據(jù)不同病情(分層)，結(jié)合當?shù)厮幟糍Y料，優(yōu)選抗菌藥物并設(shè)計治療方案(劑量、給藥途徑、給藥次數(shù)和給藥時間、療程)，以最大限度地殺滅致病菌，獲取最佳療效，并且避免和防止耐藥，節(jié)約醫(yī)療費用優(yōu)化抗菌治療的核心思想提高初始治療的成功率在合適條件下縮短療程減少耐藥優(yōu)化抗菌治療概念的優(yōu)越性與“合理應(yīng)用抗菌藥物”的比較更高：不僅療效好，而且要求能夠防止耐藥和更好的藥物經(jīng)濟學(xué)效果。與“抗菌藥物監(jiān)管”的比較更全面：將控制抗菌藥物應(yīng)用及將藥物用得更好統(tǒng)一起來，更全面，更平衡。優(yōu)化抗菌治療核心

－－提高初始治療成功率提高初始治療成功率，需要從下述幾個方面著手：診斷正確是治療的前提－貫穿始終的問題，并不斷修正充分評估宿主因素－矯正不利感染控制的因素選擇正確的抗感染治療方案－病原體與抗菌藥物恰當應(yīng)用非抗菌藥物治療手段選擇正確的抗感染治療方案

－－把握下述因素充分估計責任病原體，并掌握責任病原體耐藥性充分掌握抗菌藥物特性、用法和劑量，并評估抗菌藥物安全性其它因素（生物利用度、患者依從性）

各主要抗生素的特點

各主要抗生素的特點廣譜青霉素：抗菌譜除革蘭陽性菌外，氨芐西林、阿莫西林還對部分腸桿菌科細菌有抗菌活性；哌拉西林、阿洛西林、美洛西林還對多數(shù)革蘭陰性桿菌包括銅綠假單胞菌具有抗菌活性。各主要抗生素的特點頭孢菌素類第2代頭孢菌素主要用于甲氧西林敏感葡萄球菌、鏈球菌屬、肺炎鏈球菌等革蘭陽性球菌，以及流感染嗜血桿菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌等中的敏感株所致的感染。頭孢西丁、頭孢替坦、頭孢美唑?qū)Ω锾m陰性厭氧菌有效（但缺乏用于厭氧菌性肺炎的大樣本研究）。各主要抗生素的特點◆酶抑制劑復(fù)合制劑頭孢哌酮與舒巴坦

抗菌活性強-并能覆蓋常見耐藥菌：包括銅綠假單胞菌，不動桿菌和產(chǎn)ESBL的大腸，肺克，腸球菌各主要抗生素的特點氟喹諾酮類主要適用于肺炎克雷伯菌、腸桿菌屬、假單胞菌屬等革蘭陰性桿菌所致的感染。具有抗肺炎鏈球菌和溶血性鏈球菌作用的藥物：左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星。具有抗銅綠假單孢菌作用的藥物：環(huán)丙沙星、左氧氟沙星。喹諾酮類抗生素一代奈啶酸二代FPA氧氟沙星環(huán)丙沙星依諾沙星三代左氧氟沙星司帕沙星四代加替沙星莫西沙星

三、四代喹諾酮稱為新喹諾酮也稱呼吸喹諾酮各主要抗生素的特點碳青霉烯類常用藥物有亞胺培南/西司他丁、美羅培南和帕尼培南/倍他米隆。對各種革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌，

包括產(chǎn)ESBLs,AmpC酶致病菌（包括銅綠假單胞菌）和多數(shù)厭氧菌具強大抗菌活性，嗜麥芽窄食假單胞菌對之天然耐藥可用于脆弱擬桿菌厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥患者，以及病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重癥的經(jīng)驗治療。各主要抗生素的特點氨基糖苷類常與其他抗生素聯(lián)合應(yīng)用?？敲顾兀簩δc桿菌科和葡萄球菌屬有良好抗菌作用，但對銅綠假單胞菌無效。慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、異帕米星、小諾米星、依替米星：對腸桿菌科細菌和銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌具強大抗菌活性，對葡萄球菌屬亦有良好作用。所有氨基糖苷類藥物對肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌的抗菌作用均差。各主要抗生素的特點克林霉素適用于厭氧菌、肺炎鏈球菌、其他鏈球菌屬（腸球菌屬除外）及敏感金葡菌所致的感染?，F(xiàn)耐藥率高，療效有限。使用后，腹瀉和難辨梭狀芽孢桿菌性腸炎的發(fā)生率較高。各主要抗生素的特點糖肽類萬古霉素及去甲萬古霉素適用于耐藥革蘭陽性菌所致的嚴重感染，特別是甲氧西林耐藥金（MRSA）或甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）、腸球菌屬及耐青霉素肺炎鏈球菌所致的感染?？捎糜趯η嗝顾仡愡^敏患者的嚴重革蘭陽性菌感染。也可用于粒細胞缺乏癥、高度懷疑革蘭陽性菌感染的患者。各主要抗生素的特點硝基咪唑類甲硝唑：常與其他抗菌藥物合用治療厭氧菌感染。

治療抗生素應(yīng)用重癥感染患者起始經(jīng)驗治療

降階梯治療：起始適當?shù)闹委煵呗云鹗歼m當治療：起始經(jīng)驗性應(yīng)用廣譜抗生素，以覆蓋所有致病菌。開始時應(yīng)用適當?shù)目股刂委熯M行“重錘猛擊”，了解當?shù)氐奈⑸飳W(xué)資料，確保覆蓋真正可能的致病菌。不要保留廣譜抗生素作為最后選擇。根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果和臨床療效，可以采用“降階梯治療”改用另一種治療方案。及時、恬當、充分劑量、間隔、降階梯起始適當治療包括什么？起始適當治療一旦懷疑存在嚴重感染，立即開始應(yīng)用廣譜抗生素進行經(jīng)驗性治療。選擇的抗生素要確保覆蓋所有可能的致病菌。KollefMHetal.Chest1999;115:462-474.采用起始適當治療應(yīng)考慮的因素患者特點：根據(jù)感染部位，感染嚴重程度，醫(yī)生對疾病惡化及死亡危險性的評估選擇經(jīng)驗性治療方案。當?shù)丶毦幟艉土餍胁W(xué)資料：根據(jù)藥敏結(jié)果選擇能夠覆蓋所有致病菌的經(jīng)驗性治療方案。起始抗生素治療的劑量及療程：選擇對感染部位組織穿透性較好且具有很好耐受性的抗生素進行早期經(jīng)驗性治療。聯(lián)合治療和單藥治療：開始選擇的抗生素應(yīng)能充分覆蓋所有可能的致病菌，避免耐藥性的發(fā)生，必要時聯(lián)合用藥以起到協(xié)同作用。起始不適當治療的后果是什么？ICU中嚴重感染的危重病患者與起始接受不適當抗生素治療相關(guān)的病死率0%20%40%60%80%100%Luna,1997Ibrahim,2000Kollef,1998Kollef,1999Rello,1997Alvarez-Lerma,1996起始適當治療起始不適當治療*死亡率指粗死亡率或感染相關(guān)死亡率。Alvarez-LermaFetal.IntensiveCareMed1996;22:387-394.IbrahimEHetal.Chest2000;118L146-155.KollefMHetal.Chest1999;115:462-474KollefMHetal.Chest1998;113:412-420.LunaCMetal.Chest1997;111:676-685.RelloJetal.AmJRespCritCareMed1997;156:196-200.病死率*哪些患者應(yīng)接受起始積極的抗生素治療？多重耐藥菌治療對策

對于ＨＡＰ患者首先要判斷其是否有耐藥菌感染。

對耐藥菌的判斷依據(jù)

2005ATS指南

HAP、HCAP和VAP—MDR的危險因素先前90d內(nèi)接受過抗菌藥物住院≥5d在社區(qū)或醫(yī)院病房中存在高頻率耐藥菌HCAP存在危險因素最近90d內(nèi)住院≥2次居住在護理之家或擴大護理機構(gòu)家庭靜脈治療（包括抗菌素藥物）30d內(nèi)慢性透析治療家庭傷口護理家庭成員攜帶MDR病原體免疫抑制性疾病和/或治療

MDR病原菌MRSA銅綠假單胞菌不動桿菌屬肺炎克雷白菌(ESBL+)

非機械通氣者常見MRSA，肺炎克雷白菌；而VAP常見銅綠假單胞菌、不動桿菌屬和嗜麥芽窄食單胞菌。無MDR已知危險因素、早發(fā)性、任何嚴重度

HAP、VAP的最初經(jīng)驗型治療沙雷變形肺克大腸敏感的腸道GNBMSSA流桿頭孢曲松、或左氧、莫西、環(huán)丙、或氨芐青/舒巴坦，或厄他培南肺鏈推薦抗菌藥物可能病原體晚發(fā)、MDR危險因素和所有重癥肺炎經(jīng)驗治療MAL或FQs軍團菌利奈唑烷或萬古MRSAβ-lact/酶抑制劑（P/T）抗PA頭孢（頭孢哌酮、CTD），或抗PA碳青霉烯類，+抗PA-FQs（環(huán)丙、左氧），或AMG（阿米卡星、慶大、妥布）MDR銅綠（PA）產(chǎn)ESBL肺克不動桿菌AJRCCM2005；171：388HAP,VAP,HCAP起始經(jīng)驗性治療的成人靜脈用藥劑量1-2g每8-12h2g每8h500mg每6h或1g每8h1g每8h

3g每12h或3g每8h4.5g每6h7mg/kg每天7mg/kg每天20mg/kg每天750mg每天400mg每8h15mg/kg每12h600mg每12h抗假單胞菌頭孢菌素類頭孢吡肟頭孢他定碳青霉烯類亞胺培南美羅培南