住院科室評價體系

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附表一：

臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核評價體系

檢查方法評分原則

考核內(nèi)容分值扣分理由得分

扣分

低于等于核定值不扣分，高于核定值每超出1%扣1分

根據(jù)統(tǒng)計科醫(yī)療效率季度報表與核定住院日比照計算

10

（一）平均住院日

得失分

。

10

達到或超過90%不扣分，低于90%每下降1%扣1分。

（二）病床使用率根據(jù)統(tǒng)計科醫(yī)療效率季度報表計算得失分

（三）擇期手術患者衛(wèi)生部要求三級醫(yī)院該指標不超過3天，根據(jù)統(tǒng)計科

20

低于等于3天不扣分，超過3天每超出0.1天扣1分。

術前平均住院日*

統(tǒng)計手術科室的術前平均住院日計算得失分。

由于我院近三年來藥品收入占醫(yī)療收入比例均未超過

衛(wèi)生部對三級醫(yī)院要求的比例（45%），我們將臨床低于等于核定值不扣分，高于核定值每超出1%扣1

（四）藥品收入占醫(yī)

10

療收入比例

科室三年的醫(yī)藥比平均值作為該科室的核定值，根據(jù)分。

經(jīng)管科的統(tǒng)計報表計算得失分。

按照衛(wèi)生部要求該項指標不低于90%，我們根據(jù)紀檢

（五）已出院患者對

20

達到或超過90%不扣分，低于90%每下降1%扣2分。

醫(yī)療服務滿意度

處對住院病人的問卷調(diào)查結果，計算得失分。

聯(lián)合科室質(zhì)控醫(yī)生，每季度對每個臨床科室抽查運行

50

病歷10份，按照我院病案質(zhì)量管理規(guī)定要求考核評分1份乙級病歷扣5分，1份丙級病歷扣10分。

（六）病歷質(zhì)量

。終末病歷質(zhì)量根據(jù)病案管理科檢查結果評分。

入院48小時內(nèi)無主治醫(yī)師查房記錄，每份扣5分；主

每科抽查運行病歷10份，評價查房情況。檢查入院48

治醫(yī)師首次查房記錄與住院醫(yī)師首次病程記錄內(nèi)容

小時內(nèi)有無主治醫(yī)師查房記錄；主治醫(yī)師首次查房記

相同，每份扣2分；主任醫(yī)師查房記錄與住院醫(yī)師首

（七）三級醫(yī)療查房

錄與住院醫(yī)師首次病程記錄內(nèi)容是否相同；主任醫(yī)師

20

次病程記錄相同的，每份扣2分；主治醫(yī)師每周查房

質(zhì)量

查房記錄與住院醫(yī)師首次病程記錄是否相同；主治醫(yī)

記錄少于2次、主任醫(yī)師每周查房記錄少于1次的，

師每周查房次數(shù)、主任醫(yī)師每周查房次數(shù)。根據(jù)評分

發(fā)現(xiàn)1次扣5分。

原則計算得失分。

急會診未在10分鐘內(nèi)到場的，每次扣5分；常規(guī)會診

由負責部門設計場景，打電話抽查科室急會診是否在

未在48小時內(nèi)完成的每次扣5分；會診醫(yī)師為住院醫(yī)

10分鐘內(nèi)到場。從電子病歷系統(tǒng)檢查常規(guī)會診是否在

師或以下資質(zhì)的，每次扣2分；會診記錄不規(guī)范（會

48小時內(nèi)完成；會診醫(yī)師的資質(zhì)；會診記錄是否規(guī)范

10

（八）會診質(zhì)量

診記錄項目填寫不全、病歷摘要過于簡單、會診目

（會診記錄是否項目填寫不全、病歷摘要過于簡單、

的不明確、會診意見過于簡單、字跡潦草不易辨認

會診目的不明確、會診意見過于簡單、字跡潦草不易

、缺簽名等）每次扣2分。

辨認、缺簽名等）。根據(jù)評分原則計算得失分。

檢查方法評分原則

考核內(nèi)容分值扣分理由得分

扣分

檢查申請單不認真填寫、有缺項，處方違反處方管

（九）檢查申請單和請醫(yī)技科室和藥學部提供不合格申請單和處方，根據(jù)

10

理規(guī)定，每份扣2分。

處方質(zhì)量評分原則計算得失分。

抽手術科室術后病歷3份，檢查知情同意書是否缺項

術后病歷知情同意書缺項或不完善，每例扣2分，缺

30

（十）術前告知*

或不完善，是否存在缺各級簽名甚至無告知書的情況

患方或醫(yī)方簽名每例扣5分，缺知情同意書不得分。

。根據(jù)評分原則計算得失分。

中等難度以上的手術，無術前討論每份扣10分，術

抽中等難度以上手術的病歷3份，檢查有無術前討論

者未參加討論每份扣5分；術前討論記錄不規(guī)范（無

、術者是否參加討論，術前討論記錄是否規(guī)范（無手

術適應癥或手術適應癥描述籠統(tǒng)，無針對性；無手術手術適應癥或手術適應癥描述籠統(tǒng)，無針對性；無

30

（十一）術前討論*

風險評估或?qū)︼L險估計不足；無手術意外或并發(fā)癥、手術風險評估或?qū)︼L險估計不足；無手術意外或并

合并癥處理預案；無醫(yī)師簽名；有上述缺陷均為不規(guī)發(fā)癥、合并癥處理預案；無醫(yī)師簽名），每次扣2分

范）。根據(jù)評分原則計算得失分。

。

對手術科室抽查2例手術是否做到術前核查，在手術

正在進行的手術，未填寫術前病人身份識別和手術

20

（十二）術前核查*

部位核對表的每例扣10分，核對表無術者簽名每例

室檢查正在進行的手術，是否填寫術前病人身份識別

扣5分。

和手術部位的核對表。

科室發(fā)生1例投訴扣5分，1例糾紛（科室有責任）扣

每季度統(tǒng)計一次醫(yī)務科、紀檢處和醫(yī)保管理處所處理

30

的投訴，根據(jù)處理結果判定科室是否有責任，是否為10分。發(fā)生1例事故不得分，責任人按醫(yī)院規(guī)定處理（十三）醫(yī)療安全

事故。根據(jù)評分原則計算得失分。

。

檢查科室有無組織“三基”學習與講課，有無基本技

科室無“三基”學習與講課記錄扣10分，無基本技

能的考核記錄。隨機抽科室三級醫(yī)師各1人考核對醫(yī)

（十四）“三基”、

30

能考核記錄扣5分，再根據(jù)試卷實際分數(shù)統(tǒng)計該項得

療核心制度的掌握情況，采用答卷形式，每份試卷10“三嚴”培訓與考核

分值。

分。

檢查時病區(qū)值班醫(yī)生不在崗扣10分，無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資

不定時檢查科室值班醫(yī)生是否在崗，有無安排無執(zhí)業(yè)（十五）值班在崗情

10

醫(yī)師資格的人員值班。格扣10分，二線醫(yī)生低職高值扣5分。況

檢查方法評分原則

考核內(nèi)容分值扣分理由得分

扣分

無早交班扣20分，沒有在8點整開始，拖延10分鐘之

不定時參加科室早交班，檢查早交班有無科室負責人

內(nèi)扣2分，超過10分鐘扣5分；早交班無科室負責人

參加；交班內(nèi)容是否詳實、重點突出；醫(yī)護交班內(nèi)容

參加扣5分；新入院、危重、計劃手術和術后病人未

20

是否一致；查看交接班記錄本、病歷：有否夜班有處（十六）早交班情況

交班每例扣2分；查看交接班記錄本：無交接班本

置，但病歷中未記錄；有無交接班本以及交接班記錄

的，扣10分；交接班漏記1天扣2分；記錄項目填寫

項目填寫全否。根據(jù)評分原則計算得失分。

不全的，每處扣1分。

無疑難病例討論記錄本扣20分；疑難病例討論未按

查看科室疑難病例討論登記本前三個月疑難病例討論

制度要求每周一次，缺一次扣5分；參加人員三級醫(yī)

制度執(zhí)行情況：有無疑難病例討論本，是否每周都有

師缺一級扣2分；無記錄發(fā)言人具體意見扣2分，無

討論，參加疑難病例討論的人員是否有三級醫(yī)師，討（十七）疑難、危重

20

論記錄是否規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見、討論無總總結意見扣2分，字跡潦草不易辨認扣2分，無記錄病例討論

結意見、字跡潦草不易辨認、無記錄醫(yī)師簽名等均屬

醫(yī)師簽名扣2分。

不規(guī)范）。根據(jù)評分原則計算得失分。

請統(tǒng)計科檢索出死亡病例數(shù)，檢查科室是否對每例死

科室無死亡病例討論記錄本扣10分；未在患者死亡

亡均在一周內(nèi)進行了討論；查看科室死亡病例討論

一周內(nèi)討論的每例扣5分；討論記錄無發(fā)言人具體意

本：有無死亡病例討論記錄本，討論記錄是否規(guī)范

（十八）死亡病例討

10

見扣2分，死亡原因分析不足扣2分，無科室負責人

（未記錄發(fā)言人具體意見、對死亡原因分析不足,無上

論

參加扣2分，討論無總結意見扣2分，字跡潦草不易

級醫(yī)師參加、討論無總結意見、字跡潦草不易辨認、

辨認扣2分，無記錄醫(yī)師簽名扣2分。

無記錄醫(yī)師簽名均為不規(guī)范）。

科室未制訂急救SOP扣10分，有SOP但未放置在明顯

檢查科室是否制定本科內(nèi)常見急救SOP以及住院醫(yī)師

（十九）急救SOP落

10

易查到的位置扣3分，抽1名住院醫(yī)生考核，如不知

是否掌握該科SOP的基本內(nèi)容。

實情況

曉本科SOP基本內(nèi)容扣5分。

聯(lián)合科室感控醫(yī)生，每季度對每個臨床科室抽查運行

（二十）醫(yī)院感染漏抽查5份運行病歷查閱醫(yī)院感染情況，發(fā)現(xiàn)1例院內(nèi)

20

病歷5份，按照醫(yī)院感染診斷標準診斷感染病例，核

報情況感染漏報扣5分。

實為漏報病例后根據(jù)計分原則計算得失分。

按照衛(wèi)生部《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》中的手衛(wèi)生指征

（二十一）手衛(wèi)生執(zhí)現(xiàn)場觀察5位醫(yī)務人員的手衛(wèi)生執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)1例

20

要求，聯(lián)合臨床感控護士每季度對每個臨床科室抽查

行情況未按規(guī)范洗手扣5分。

5個手衛(wèi)生指征執(zhí)行情況計算得失分。

檢查方法評分原則

考核內(nèi)容分值扣分理由得分

扣分

聯(lián)合科室感控醫(yī)生，每季度對每個臨床科室抽查運行抽查過去1周內(nèi)治療性使用抗菌藥物的病例5份，未

（二十二）感染病例病歷5份，按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》及《進行相應的病原學檢查1例扣5分，標本送檢不符合

20

標本送檢情況病原微生物實驗室生物安全管理條例》的要求進行考生物安全要求1例扣5分，根據(jù)臨床微生物的統(tǒng)計結

核，根據(jù)考核結果計算得失分。果1例未按規(guī)范送檢扣3分。

根據(jù)微生物實驗室報告結果確定感染病人，按照《衛(wèi)現(xiàn)場查看，發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染病人無執(zhí)行床邊隔

（二十三）多重耐藥

生部關于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知》離扣5分，無填寫表格扣2分，措施落實1處不符扣1

20

菌感染病人管理情況

要求進行現(xiàn)場查看病人管理情況，根據(jù)計分原則計算分。

得失分。

檢查科室有無恰當?shù)姆雷o物質(zhì)儲備，無儲備者扣5

每季度根據(jù)衛(wèi)生部的《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》要求，到

分，現(xiàn)場查看發(fā)現(xiàn)醫(yī)務人員未適時、正確做好防護

（二十四）醫(yī)務人員

20

臨床現(xiàn)場評估醫(yī)務人員職業(yè)安全防護情況，根據(jù)計分

每例扣3分，發(fā)生職業(yè)暴露不報告扣2分。

職業(yè)安全防護情況

原則計算得失分。

（二十五）醫(yī)療廢物每季度根據(jù)《醫(yī)療廢物管理條例》要求現(xiàn)場查看各種現(xiàn)場查看醫(yī)療廢物處置情況，分類不規(guī)范1處扣5

20

管理情況醫(yī)療廢物處置情況，根據(jù)計分原則計算得失分。分，交接登記1處不符扣2分。

抽查科室3-5份運行病歷，檢查其用藥情況，發(fā)現(xiàn)不

按說明書用藥、無依據(jù)不合理用藥、無依據(jù)聯(lián)合用

藥、無依據(jù)不合理配伍，一項不規(guī)范扣5分；檢查圍

聯(lián)合科室感控醫(yī)生，每季度對每個臨床科室抽查運行

術期預防性抗菌藥物按規(guī)范使用（使用的種類和時

病歷5份，按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《（二十六）臨床用藥

30

間應符合規(guī)定），一項不規(guī)范扣3分，無指征使用抗

醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》的要求進行考核，管理

菌藥物時間每超長1天扣2分。感染病例使用抗菌藥

根據(jù)計分原則計算得失分。

物前未進行細菌學檢查扣5分；更換抗菌藥物病程記

錄中無相關記錄扣5分。未規(guī)范進行藥物不良反應報

告每例扣2分。

查看病區(qū)監(jiān)測記錄，未按規(guī)定進行醫(yī)院感染的病例

監(jiān)測、消毒滅菌監(jiān)測、必要的環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測的扣5

每季度根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》要求考核臨

分，出現(xiàn)不達標結果無整改措施扣5分；監(jiān)測發(fā)現(xiàn)科

（二十七）醫(yī)院感染

20

床科室的醫(yī)院感染相關監(jiān)測情況，根據(jù)計分原則計算

室發(fā)生感染流行趨勢、感染暴發(fā)、特殊病原體或新

監(jiān)測情況

得失分。

發(fā)病原體未及時報告扣5分；因未積極采取措施導致

感染擴散或蔓延者不得分。

檢查方法評分原則

考核內(nèi)容分值扣分理由得分

扣分

根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》的要求，現(xiàn)場查看臨床科

（二十八）一次性醫(yī)現(xiàn)場查看，發(fā)現(xiàn)一次性使用的醫(yī)療器械、器具重復

10

室對各種一次性使用的醫(yī)療器械、器具的管理情況，

療用品管理情況使用不得分。

根據(jù)計分原則計算得失分。

1、每月匯總住院和門診的傳染病診斷病例，與院內(nèi)

通過門診、住院管理系統(tǒng)以及實驗室陽性結果追