糖皮質激素在呼吸科的應用課件

糖皮質激素

在呼吸系統(tǒng)疾病(jíbìng)中的應用北京大學第三醫(yī)院呼吸科

第一頁，共三十九頁。糖皮質激素在呼吸科的應用主要(zhǔyào)內容123糖皮質激素在哮喘(xiàochuǎn)和COPD中的應用糖皮質激素在重癥病毒性肺炎(fèiyán)應用糖皮質激素在間質性肺病中的應用4糖皮質激素作用機制及劑型第二頁，共三十九頁。糖皮質激素在呼吸科的應用糖皮質激素治療(zhìliáo)呼吸疾病藥理作用3抗炎抗過敏抗纖維化免疫抑制抗毒素及抗休克第三頁，共三十九頁。糖皮質激素在呼吸科的應用呼吸(hūxī)疾病激素的用藥方法吸入法：局部濃度高，起效快，全身副作用少。多用于哮喘、重度及極重度慢性阻塞性肺疾?。–OPD）?？诜ǎ簯x(yīnɡxuǎn)用短效、對水鹽代謝影響小的藥物，便于調節(jié)炎癥與免疫過程。靜脈滴注法：能獲得快速、確切的療效，多用于重癥病人的短期治療。第四頁，共三十九頁。糖皮質激素在呼吸科的應用吸入激素(jīsù)（ICS）的劑型氣霧劑(pMDI):

①丙酸倍氯米松氣霧劑；②布地奈德氣霧劑；③丙酸氟替卡松氣霧劑。干粉吸入劑（DPI）:①布地奈德都保；②布地奈德福莫特羅粉吸入劑；③沙美特羅替卡松粉吸入劑；④環(huán)索奈德（Ciclesonide）吸入劑(New)溶液(róngyè):布地奈德霧化混懸液。第五頁，共三十九頁。糖皮質激素在呼吸科的應用不良反應：①可導致咳嗽、聲嘶及咽部刺激感；②可能口腔咽喉部霉菌感染；③有報道長期高劑量吸入有可能抑制(yìzhì)4-10歲患兒生長發(fā)育。注意事項：①要求每次用藥后凈水漱洗口腔及咽部；②選用干粉劑口咽部殘留藥物比氣霧劑要少；③使用氣霧劑時配合使用儲霧罐也能減少口咽部殘留的藥量；④教育患者如何正確使用吸入裝置。呼吸(hūxī)疾病吸入激素注意事項第六頁，共三十九頁。糖皮質激素在呼吸科的應用呼吸(hūxī)疾病激素治療的臨床應用支氣管哮喘慢性阻塞性肺疾?。–OPD）特發(fā)性間質性肺炎（IIP）肉芽腫性疾?。ńY節(jié)病等）理化因素所致肺疾病（外源性過敏性肺泡炎及放射性肺炎）肺嗜酸細胞增多癥（ABPA等）結締組織(jiédì-zǔzhī)病相關肺損傷：類風濕，皮肌炎、肺血管炎等粟粒型肺結核及多發(fā)性結核性漿膜炎肺孢子菌肺炎（PCP）病毒性肺炎急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）第七頁，共三十九頁。糖皮質激素在呼吸科的應用主要(zhǔyào)內容123糖皮質激素在哮喘(xiàochuǎn)和COPD中的應用糖皮質激素在重癥病毒性肺炎(fèiyán)應用糖皮質激素在間質性肺病中的應用4糖皮質激素作用機制及劑型第八頁，共三十九頁。糖皮質激素在呼吸科的應用哮喘(xiàochuǎn)的激素治療-口服給藥適應癥：①中、重度哮喘急性發(fā)作；②重度持續(xù)哮喘吸入大劑量ICS治療無效。常用激素：潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍。推薦劑量：潑尼松0.5-1mg/kg/d或潑尼松龍40－50mg/天，用藥5-10天，癥狀緩解或肺功能(gōngnéng)改善后可考慮停藥或減量，改吸入激素。起效時間：至少4小時起效?？诜に嘏c靜脈給藥療效相當，安全性更高，價格便宜，有學者推薦口服激素代替靜脈給藥。維持劑量：潑尼松≤10mg/d。第九頁，共三十九頁。糖皮質激素在呼吸科的應用哮喘的激素治療(zhìliáo)-靜脈給藥適應癥：①嚴重急性哮喘發(fā)作；②危重哮喘。治療原則：盡早使用全身激素，并給予氧療、吸入速效β2受體激動劑、氨茶堿、必要時機械通氣等。常用激素劑量及方法：

①中度(zhōnɡdù)或重度的急性發(fā)作盡早口服糖皮質激素(24h中0.5-1mg/kg強的松龍)或靜滴甲強龍。(總量80-160mg/d)②氫化可的松琥珀酸鈉：100-200mg/次，靜滴。

開始24小時內每8小時1次（400～600mg/d），有效后減量?？偗煶?-14天。逐漸改口服潑尼松或吸入激素劑型。(??)③地塞米松磷酸鈉注射液：抑制HAP軸，盡量避免使用或短期使用。停用全身激素：①無激素依賴傾向者,控制哮喘癥狀后可在短期(3～5天)內停藥改吸入激素；②有激素依賴傾向者應延長給藥時間,控制哮喘癥狀后改為口服給藥,并逐步減少激素用量，過渡至吸入激素。第十頁，共三十九頁。糖皮質激素在呼吸科的應用治療級別123452015GINA哮喘教育環(huán)境因素控制按需使用速效β2激動劑

按需使用速效β2激動劑

或低劑量ICS選擇1種選擇1種增加1種或1種以上增加1種或1種以上低劑量ICS低劑量ICS＋長效β2激動劑中高劑量ICS＋長效β2激動劑抗IgE治療白三烯調節(jié)劑中高劑量ICS+噻托溴銨+噻托溴銨低劑量茶堿低劑量ICS＋白三烯調節(jié)劑高劑量ICS+白三烯調節(jié)劑+口服糖皮質激素（低劑量）低劑量ICS＋緩釋茶堿或+緩釋茶堿維持治療(zhìliáo)原則第十一頁，共三十九頁。糖皮質激素在呼吸科的應用首選(shǒuxuǎn)COPD診斷、管理和預防的全球策略

穩(wěn)定期COPD的管理：藥物(yàowù)治療ICS+LABA或LAMAICS+LABA或/和

LAMASAMAprn或SABAprnLABA或

LAMACDABGOLD4GOLD3GOLD

2GOLD1≥2

10mMRC0-1

CAT<10mMRC≥2

CAT≥10每年(měinián)急性加重發(fā)生次數(shù)第十二頁，共三十九頁。糖皮質激素在呼吸科的應用2014GOLD急性(jíxìng)加重期處理推薦使用潑尼松30~40mg/d，10~14天改為推薦使用潑尼松40mg/d，連續(xù)5天（B類證據(jù)），盡管沒有充足的數(shù)據(jù)得出確切的結論關于最佳的激素治療AECOPD持續(xù)時間。單獨霧化布地奈德可替代口服(kǒufú)激素。霧化鎂劑（硫酸鎂等）作為沙丁胺醇的輔助來治療AECOPD對于FEV1改善是無效的。第十三頁，共三十九頁。糖皮質激素在呼吸科的應用主要(zhǔyào)內容123糖皮質激素在哮喘(xiàochuǎn)和COPD中的應用糖皮質激素在重癥病毒性肺炎(fèiyán)應用糖皮質激素在間質性肺病中的應用4糖皮質激素作用機制及劑型第十四頁，共三十九頁。糖皮質激素在呼吸科的應用

彌漫(mímàn)性肺實質性疾病DPLD病因已知的如藥物性,結締組織(jiédì-zǔzhī)病相關特發(fā)性間質性肺炎(fèiyán)（IIPs）

其他

特發(fā)性肺纖維化（IPF）

其他類型脫屑性間質性肺炎(DIP)急性間質性肺炎(AIP)非特異性間質性肺炎(NSIP)呼吸性細支氣管炎性間質性肺病(RB-ILD)隱源性機化性肺炎(COP)淋巴細胞性間質性肺炎(LIP)結節(jié)病(2002年ATS/ERS國際多學科共識)第十五頁，共三十九頁。糖皮質激素在呼吸科的應用特發(fā)性間質性肺炎(fèiyán)激素治療適應癥：NSIP、DIP及COP；LIP劑量：潑尼松0.5mg-1.0mg/kg/d（或等效劑量潑尼松龍/甲潑尼龍）,口服4周；潑尼松0.25mg/kg/d,8周；減量至潑尼松0.125mg/kg/d。療程6-12月。維持劑量：潑尼松10-15mg/d。AIP及IPF急性(jíxìng)加重期：可試用甲潑尼龍500～1000mg/d沖擊治療，3天后逐漸減量，4～8周減至維持量。亦可加用環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑。第十六頁，共三十九頁。糖皮質激素在呼吸科的應用肉芽腫疾病-結節(jié)病激素(jīsù)治療適應癥：①危及視力的眼部病變、心臟受累或中樞神經(zhōngshūshénjīng)系統(tǒng)受累、進行性器官功能障礙（肺功能等）、惡性高鈣血癥；②癥狀明顯或進展的2期結節(jié)病以及3期結節(jié)病。方法：初始潑尼松30-40mg／d（或等效劑量潑尼松龍/甲潑尼龍），重者：潑尼松40-60mg/d或lmg/kg/d,治療1～3個月后評估，如有效則緩慢減量至潑尼松5-10mg／d。療程：一般應維持至少1年。第十七頁，共三十九頁。糖皮質激素在呼吸科的應用外源性過敏性肺泡炎(EAA或HP)激素(jīsù)治療適應癥：對有持續(xù)癥狀和肺功能減退的過敏性肺炎患者。治療首先脫離或避免抗原接觸。急性(jíxìng)型：潑尼松30～60mg／d或甲潑尼龍24-48mg/d，1-2周后或病情改善后逐漸減量，總療程4-6周。亞急性型：潑尼松30～60mg／d。2周后逐步減量，3個月后潑尼松減為15～30mg／d，緩慢減量至最低劑量，隔日1次。療程6個月。慢性型：治療同亞急性型，但療效較差。第十八頁，共三十九頁。糖皮質激素在呼吸科的應用放射性肺炎(fèiyán)激素治療治療首選激素：①急性期：潑尼松40-60mg/d口服或1mg/kg/d，癥狀改善后逐漸(zhújiàn)減量潑尼松l0～15mg／d，總療程3～6周；

②重癥：甲潑尼龍40-80mg/d靜滴癥狀緩解后逐漸減量改為口服甲潑尼龍或潑尼松。激素對放射性肺纖維化（慢性放射性肺損傷）效果差。第十九頁，共三十九頁。糖皮質激素在呼吸科的應用肺血管炎Wegener肉芽腫激素(jīsù)治療首選環(huán)磷酰胺：2mg/kg/d，緩解后逐漸減量。病情重者3-5mg/kg/d×3d后減至2mg/kg/d。激素輔助治療：

1、誘導期：

①潑尼松lmg/kg/d，4-6周,病情緩解后減量并以小劑量維持治療，需要6-12月；②病情重者甲潑尼龍(nílóng)1g×3d,改潑尼松lmg/kg/d，根據(jù)病情逐漸減量至維持劑量。

2、維持期：潑尼松5-10mg/d,療程1-2年。

第二十頁，共三十九頁。糖皮質激素在呼吸科的應用其他(qítā)呼吸系統(tǒng)疾病變態(tài)反應性支氣管肺曲菌?。ˋBPA）激素治療肺孢子菌肺炎(fèiyán)（PCP）激素治療粟粒型肺結核及多發(fā)性結核性漿膜炎21第二十一頁，共三十九頁。糖皮質激素在呼吸科的應用ABPA的臨床(línchuánɡ)分期I期：急性期

急性哮喘癥狀(zhèngzhuàng)血清IgE升高（>1000IU/ml）外周血嗜酸粒細胞升高（口服激素病人可無）胸片X線檢查顯示游走性浸潤影（口服激素病人可無）煙曲霉特異性IgE、IgG、皮膚試驗、沉淀素陽性激素/抗真菌治療有效II期：消退期癥狀消失(xiāoshī)肺部浸潤影消失嗜酸粒細胞增多和曲霉特異性血液異常指標改善FishmanAP.Fishman’spulmonarydiseasesanddisorders.Ed.4th,McGraw-Hill,NewYork,2008.第二十二頁，共三十九頁。糖皮質激素在呼吸科的應用ABPA的臨床(línchuánɡ)分期III期：加重/復發(fā)臨床癥狀復發(fā)/惡化(èhuà)肺部浸潤影復發(fā)

IgE水平升高IV期：激素依賴性哮喘(xiàochuǎn)頑固性激素依賴性哮喘血清IgE升高持續(xù)曲霉菌特異性血液異常指標持續(xù)升高V期：纖維化性肺病頑固性激素依賴性哮喘纖維化性肺?。ú豢赡嫘宰枞拖拗菩哉系K伴彌漫功能異常）慢性支氣管擴張癥狀（咯痰、反復感染）FishmanAP.Fishman’spulmonarydiseasesanddisorders.Ed.4th,McGraw-Hill,NewYork,2008.第二十三頁，共三十九頁。糖皮質激素在呼吸科的應用ABPA的治療(zhìliáo)

ABPA的治療(zhìliáo)目標控制癥狀、預防加重、保持(bǎochí)正常肺功能糖皮質激素（口服）是治療的基礎藥物I期或III期病例，潑尼松0.5mg-1mg/kg/d,2wk；

然后0.5mg/kg,隔日1次，6-8周；隨后逐步減量，每2周減少5mg-10mg，3個月?？偗煶谈鶕?jù)疾病分期和嚴重度

有的可能需要長期低劑量維持（7.5mg/d）FishmanAP.Fishman’spulmonarydiseasesanddisorders.Ed.4th,McGraw-Hill,NewYork,2008.第二十四頁，共三十九頁。糖皮質激素在呼吸科的應用肺孢子菌肺炎（PCP）激素(jīsù)治療適應癥：HIV感染(gǎnrǎn)合并PCP應使用激素輔助治療。中重度PCP患者血氧分壓＜7OmmHg或BALF中性粒細胞＞10%。首選治療：甲氧芐啶-磺胺甲噁唑（TMP-SMZ）劑量：TMP160mg-SMZ800mg(2片)，1次/8h。療程：2-3周。輔助治療：①潑尼松：40mg，1次／12h×5天；潑尼松40mg，1次／d×5天；潑尼松2Omg，1次／d×11天；或甲潑尼龍靜滴，劑量為口服量的75％；②棘白菌素類抗真菌藥物卡泊芬凈也有效。

第二十五頁，共三十九頁。糖皮質激素在呼吸科的應用粟粒型肺結核及多發(fā)性結核性漿膜(jiānɡm(xù)ó)炎原則：(1)需在抗結核治療前提下使用激素；(2)在漿膜炎的早期未發(fā)生粘連肥厚之前使用；(3)胸腔炎或心包炎應積極抽胸水或心包積液；(4)大量胸腔積液可胸腔內抗結核藥及小劑量地塞米松(dìsāimǐsōnɡ)；適應癥：(1)粟粒型肺結核(中毒癥狀、呼吸困難、重癥急性及亞急性)；(2)多發(fā)性結核性漿膜炎（胸膜炎合并心包炎等）患者伴有較重結核中毒者或大量漿膜腔積液；(3)結核性腦膜炎。劑量：根據(jù)臨床情況決定，存在個體差異。一般多發(fā)性結核性漿膜炎患者激素應小劑量及短療程?？偗煶碳s6-8周。第二十六頁，共三十九頁。糖皮質激素在呼吸科的應用主要(zhǔyào)內容123糖皮質激素在哮喘(xiàochuǎn)和COPD中的應用糖皮質激素在重癥病毒性肺炎(fèiyán)應用糖皮質激素在間質性肺病中的應用4糖皮質激素作用機制及劑型第二十七頁，共三十九頁。糖皮質激素在呼吸科的應用nothingiswrongwithusingcorticosteroidsfortreatingH1N1-relatedseverepneumonia.AmJRespirCritCareMed.2011May1;183(9):1125-6.皮質激素用于重癥H1N1肺炎(fèiyán)第二十八頁，共三十九頁。糖皮質激素在呼吸科的應用

不推薦皮質激素用于H1N1導致急性肺損傷(sǔnshāng)的治療AMJRespirCritCareMed.2011May1;183(9):1200-6AmJRespirCritCareMed.2011May1;183(9):1207-14.AmJRespirCritCareMed.2011May1;183(9):1127-8Steroidswereindependentlyassociatedwithhighermortality第二十九頁，共三十九頁。糖皮質激素在呼吸科的應用Estimatedprobabilityofdevelopingcriticalillnessafterpandemic(H1N1)infectionbyparenteralglucocorticoiduse:Shenyang,China,October–November2009.HanKetal.ClinInfectDis.2011;53:326-333Earlyuseofsteroidisassociatedwithhighmortality第三十頁，共三十九頁。糖皮質激素在呼吸科的應用Survivalgraphforpatientswithseverepandemic

(H1N1)vinfluenzaAinfectionwithorwithoutearlycorticosteroidtherapyonICUadmissionIntensiveCareMed.2011Feb;37(2):272-83.Littleevidencetoearlyuseofsteroid:benefitorharmful第三十一頁，共三十九頁。糖皮質激素在呼吸科的應用全體(quántǐ)SARS患者：糖皮質激素治療在死亡率和住院時間方面無任何獲益一項回顧性研究，納入401例SARS患者，147/249例非重癥患者及121/152例重癥患者接受糖皮質激素治療(zhìliáo)，觀察糖皮質激素治療(zhìliáo)重癥SARS患者的療效和安全性。ChenRC,etal.Chest.2006;129(6):1441-52.第三十二頁，共三十九頁。糖皮質激素在呼吸科的應用重癥SARS患者：糖皮質激素治療可降低(jiàngdī)總體死亡率和縮短住院時間ChenRC,etal.Chest.2006;129(6):1441-52.第三十三頁，共三十九頁。糖皮質激素在呼吸科的應用重癥SARS患者：糖皮質激素治療未能顯著(xiǎnzhù)降低并發(fā)癥發(fā)生率ChenRC,etal.Chest.2006;129(6):1441-52.第三十四頁，共三十九頁。糖皮質激素在呼吸科的應用總結(zǒngjié):病毒性肺炎皮質激素的使用LackofRCTstudiesInAsia,avianfluinducedARDSusuallyreceivedsteroidtreatmentForSARS,thedosewereusedinhighdose,undesiredsideseffectsobservedForH5N1,H1N1,H7N9,low-to-moderatedosewasusedinavianfluinducedARDSPreliminaryexperiencesuggestedearlyuseofsteroid(notinitial1-2days,but1-2daysafter)mayreducelunginflammationandlunginfiltration,butmayalsoincreasemortality.