腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診治課件

腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診治(zhěnzhì)進(jìn)展唐山市第二(dìèr)醫(yī)院張凈宇第一頁，共六十頁。腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診治腕關(guān)節(jié)韌帶(rèndài)分類半月板（橈三角）三角纖維(xiānwéi)軟骨尺月尺側(cè)副外在近側(cè)（橈腕）遠(yuǎn)側(cè)（腕掌）橈側(cè)副掌橈腕尺腕復(fù)合體背橈腕淺深橈舟頭橈月橈舟月第二頁，共六十頁。腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診治腕關(guān)節(jié)的解剖學(xué)基礎(chǔ)(jīchǔ)

第三頁，共六十頁。腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診治

腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)GilfordandColleagues(1943):舟骨為近排腕骨與遠(yuǎn)排腕骨間橋接，腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)主要與舟骨的大小和所處的位置有關(guān)由。在隨后的近30中，腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的研究進(jìn)展不大。Fisk（1970）：舟骨骨不連相關(guān)的損傷再次描述了腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)。手風(fēng)琴畸形。Linscheid(1972):明確提出了腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的分類及定義，然而對其定義存在分歧-----里程碑意義Taleisnik認(rèn)為當(dāng)腕骨在矢狀位和（或）前后位方向排列關(guān)系改變超過了正常范圍時腕關(guān)節(jié)就不穩(wěn)，腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)與腕骨排列紊亂是同義詞，然而許多學(xué)者對此提出異議，因為并不是每一腕骨排列關(guān)系的改變都屬病理性的;腕關(guān)節(jié)囊先天性過度松弛者常見到明顯的排列紊亂，但常沒有癥狀，因此腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的定義又被認(rèn)為是由于腕骨的正常排列關(guān)系的喪失致腕關(guān)節(jié)不能承受生理負(fù)荷;但是有的病人，腕關(guān)節(jié)在大部分時間內(nèi)無癥狀，排列關(guān)系也很好，且能承受生理負(fù)荷，一旦進(jìn)行某一特定的活動時則出現(xiàn)疼痛(téngtòng)。LarsenandAmadio(1995)總結(jié)診斷及分類第四頁，共六十頁。腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診治第五頁，共六十頁。腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診治分離(fēnlí)型腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定（CID）由疾病或外傷引起同排腕骨間關(guān)節(jié)功能障礙，原因：SLD（舟月分離），月三角分離，不穩(wěn)定型舟骨骨折，舟骨骨折不愈合或畸形(jīxíng)愈合，滑膜炎，以及晚期月骨缺血性壞死。第六頁，共六十頁。腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診治舟月分離(fēnlí)舟骨與月骨間機(jī)械性連接結(jié)構(gòu)斷裂而導(dǎo)致的功能障礙,是最常見的腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。為月骨周圍進(jìn)行性腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的第一階段，常在腕關(guān)節(jié)背伸、尺偏以及腕中關(guān)節(jié)旋后時受傷(shòushāng)所致。最常見。第七頁，共六十頁。腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診治分期(fēnqī)I期舟月骨間韌帶部分損傷—X線無排列異常及舟月間隙增寬。II期舟月骨間韌帶完全損傷，可修復(fù)---橈舟角正常，舟月間隙正?；蜉p度增寬。III期舟月骨間韌帶完全損傷，不可(bùkě)修復(fù)，舟骨排列正常---特定的應(yīng)力作用下，舟月間隙可能會增寬IV期舟月骨間韌帶完全損傷，不可修復(fù)，舟骨的旋轉(zhuǎn)半脫位可復(fù)位（橈舟角：45°），月骨可出現(xiàn)異常的尺偏及DISI。脫位可復(fù)位V期舟月骨間韌帶完全損傷，排列異常無法復(fù)位，但關(guān)節(jié)軟骨正常。VI期舟月骨間韌帶完全損傷，排列異常無法復(fù)位，關(guān)節(jié)軟骨退行性變。第八頁，共六十頁。腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診治診斷(zhěnduàn)1、臨床檢查：屈腕時，觸診Lister’s結(jié)節(jié)的遠(yuǎn)端背側(cè)關(guān)節(jié)囊，可誘發(fā)明顯疼痛。同時伴有鼻煙(bíyān)窩及掌側(cè)舟骨結(jié)節(jié)處的壓痛。急性病例常因疼痛導(dǎo)致腕部活動受限，而慢性患者的活動范圍多正常。第九頁，共六十頁。腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診治①舟骨漂浮試驗檢查者一手將四指置于橈骨背側(cè)，拇指置于舟骨結(jié)節(jié)（遠(yuǎn)極）；另一手將被檢查者腕關(guān)節(jié)被動地由尺偏轉(zhuǎn)位橈偏。尺偏時舟骨背伸，與前臂軸線(zhóuxiàn)的夾角?。欢鴺锲珪r，舟骨屈曲。但由腕關(guān)節(jié)尺偏轉(zhuǎn)向橈偏時，按壓舟骨結(jié)節(jié)，可阻止舟骨屈曲。此時可引發(fā)腕關(guān)節(jié)橈背側(cè)疼痛。當(dāng)放松舟骨結(jié)節(jié)，可出現(xiàn)典型的彈響，說明舟骨從橈骨背側(cè)緣自行復(fù)位。第十頁，共六十頁。腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診治第十一頁，共六十頁。腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診治②抗阻力伸指試驗囑患者于腕關(guān)節(jié)部分屈曲位時，抗阻力伸直示、中指，舟月關(guān)節(jié)區(qū)域(qūyù)會出現(xiàn)明顯的疼痛。第十二頁，共六十頁。腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診治③舟月沖擊試驗用一只手的拇指、示指牢固固定月骨，另一只手握住舟骨（拇指置于掌側(cè)結(jié)節(jié)，示指位于背側(cè)近極）做掌被側(cè)移位。陽性(yángxìng)表現(xiàn)為誘發(fā)出疼痛，出現(xiàn)骨擦感或舟骨移動度過大。第十三頁，共六十頁。腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診治影像學(xué)檢查(jiǎnchá)①舟月間隙增寬(Terry-Thomas征)。②舟骨皮質(zhì)環(huán)征：正位片，舟骨結(jié)節(jié)在冠狀面上呈密度增高的圓環(huán)并超過舟骨遠(yuǎn)端的2/3。③不平行征：舟月兩個相對關(guān)節(jié)面表現(xiàn)為不平行時。④舟月角增大：大于正常的45°-60°。⑤掌側(cè)“V”形征：側(cè)位片，舟骨和橈骨的掌側(cè)緣呈現(xiàn)弧度較大的“C”形，當(dāng)舟骨異常屈曲(qūqǔ)，舟骨掌側(cè)緣與橈骨莖突掌側(cè)緣交叉形成銳角，構(gòu)成“V”形。第十四頁，共六十頁。腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診治Terry-Thomas不是一個骨科(ɡǔkē)專家，是一個喜劇演員，他的門牙之間有一個豁，有舟月骨之間的縫隙相似：第十五頁，共六十頁。腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診治舟骨皮質(zhì)(pízhì)環(huán)征第十六頁，共六十頁。腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診治其他(qítā)診斷檢查電影(diànyǐng)X線攝影關(guān)節(jié)掃描檢查關(guān)節(jié)鏡檢查第十七頁，共六十頁。腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診治治療(zhìliáo)Ⅰ期，Ⅱ期：舟月關(guān)節(jié)固定，腕間韌帶(rèndài)修復(fù)Ⅲ期：背側(cè)關(guān)節(jié)囊固定術(shù)舟月骨間韌帶背側(cè)部軟組織重建骨-韌帶-骨移植術(shù)Ⅳ期：舟月骨間韌帶肌腱重建術(shù)：三韌帶肌腱固定術(shù)舟月關(guān)節(jié)復(fù)位-纖維融合術(shù)（RASL術(shù)）Ⅴ期：舟大小多角骨融合術(shù)舟月融合術(shù)舟頭融合術(shù)舟月頭融合術(shù)橈舟月融合與舟骨遠(yuǎn)端切除術(shù)第十八頁，共六十頁。腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診治治療(zhìliáo)Ⅵ期：橈骨莖突切除術(shù)舟骨切除(qiēchú)與腕中關(guān)節(jié)融合術(shù)近排腕骨切除術(shù)全腕關(guān)節(jié)置換術(shù)全腕關(guān)節(jié)融合術(shù)第十九頁，共六十頁。腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診治月三角(sānjiǎo)分離無腕關(guān)節(jié)塌陷(tāxiàn)的急性月三角損傷：月三角骨間韌帶功能不全，外源性韌帶功能正常，腕關(guān)節(jié)無排列異常，由于月骨與三角骨活動度增加，導(dǎo)致疼痛。無腕關(guān)節(jié)塌陷的慢性月三角損傷：斷裂韌帶退行性改變，無法修復(fù)，如外源性韌帶仍穩(wěn)定，腕關(guān)節(jié)排列仍正常。月三角分離伴腕關(guān)節(jié)塌陷：內(nèi)源性骨間韌帶完全斷裂和外源性次要穩(wěn)定韌帶強(qiáng)度減弱或斷裂。腕關(guān)節(jié)塌陷為分離性VISI模式排列異常。急性月骨周圍不穩(wěn)（舟月分離合并月三角損傷）慢性月骨周圍不穩(wěn)（舟月合并月三角不穩(wěn)定）第二十頁，共六十頁。腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診治診斷(zhěnduàn)腕關(guān)節(jié)無力及打軟為常見主訴臨床檢查：沖擊試驗剪切試驗：穩(wěn)定月骨背側(cè)面，將豌豆骨向背側(cè)擠壓，月三角關(guān)節(jié)間產(chǎn)生應(yīng)力導(dǎo)致疼痛。Derby試驗：腕關(guān)節(jié)背伸橈偏向背側(cè)擠壓豌豆骨，復(fù)位半脫位月三角關(guān)節(jié)，使不穩(wěn)定消失(xiāoshī)，握力增加。第二十一頁，共六十頁。腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診治診斷(zhěnduàn)部分撕裂---表現(xiàn)正常完全斷裂---近排腕骨正?；【€中斷后前位月骨與三角骨之間的臺階以及(yǐjí)月三角關(guān)節(jié)呈燕背輪廓第二十二頁，共六十頁。腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診治第二十三頁，共六十頁。腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診治其他(qítā)診斷骨掃描：慢性月三角撕裂關(guān)節(jié)造影：橈腕與腕中關(guān)節(jié)間有造影劑交通(jiāotōng)。電影X線攝影關(guān)節(jié)鏡第二十四頁，共六十頁。腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診治治療(zhìliáo)無腕關(guān)節(jié)塌陷的急性月三角損傷：多根經(jīng)皮克氏針固定月三角關(guān)節(jié)為治療金標(biāo)準(zhǔn)無腕關(guān)節(jié)塌陷的慢性月三角損傷：重建三角骨與月骨一致活動：關(guān)節(jié)鏡下單純清創(chuàng)，電凝皺縮，利用一束(yīshù)ECU肌腱(尺側(cè)腕伸肌腱)行韌帶重加及月三角融合月三角分離伴腕關(guān)節(jié)塌陷：廣泛的腕骨間融合（月三角融合+橈月融合）急性月骨周圍不穩(wěn)（舟月分離合并月三角損傷）：切開復(fù)位，韌帶直接修復(fù)，經(jīng)皮克氏針固定慢性月骨周圍不穩(wěn)（舟月合并月三角不穩(wěn)定）：近排腕骨解除術(shù)或切除舟骨和三角骨，融合頭月關(guān)節(jié)第二十五頁，共六十頁。腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診治繼發(fā)于舟骨骨折(gǔzhé)的腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定Kienbock，s病導(dǎo)致的腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定第二十六頁，共六十頁。腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診治非分離(fēnlí)型腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定非分離型橈腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定(wěndìng)腕尺側(cè)偏移腕橈側(cè)偏移單純橈腕關(guān)節(jié)脫位非分離型腕中關(guān)節(jié)不穩(wěn)定

第二十七頁，共六十頁。腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診治腕尺側(cè)偏移(piānyí)（Taleisnik）I型整個腕關(guān)節(jié)包括舟骨發(fā)生移位，橈骨莖突與舟骨間隙增大---橈腕韌帶包括橈舟韌帶及橈舟頭韌帶失效II型遠(yuǎn)排腕骨、舟骨及橈骨的關(guān)系正常(zhèngcháng)，舟月間隙增大，月三角復(fù)合體向尺側(cè)偏移---無橈舟韌帶也無橈舟頭韌帶斷裂，完全性舟月骨間韌帶及橈月韌帶斷裂II型應(yīng)注意同SLD區(qū)別，僅治療SLD，月三角復(fù)合體尺側(cè)偏移未糾正，腕關(guān)節(jié)仍不穩(wěn)。第二十八頁，共六十頁。腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診治腕橈側(cè)偏移(piānyí)橈骨高度丟失的橈骨畸形愈合尺腕韌帶薄弱、斷裂或撕脫---腕關(guān)節(jié)橈側(cè)半脫位(tuōwèi)趨勢---握力下降，搬重物打軟橈骨莖突過多切除術(shù)后治療：橈骨的截骨矯形+手術(shù)重建尺頭韌帶第二十九頁，共六十頁。腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診治單純(dānchún)橈腕關(guān)節(jié)脫位（Dumontier）I型單純橈腕關(guān)節(jié)脫位，不伴有橈骨遠(yuǎn)端骨折(gǔzhé)---少見，常合并神經(jīng)血管損傷II型橈腕關(guān)節(jié)脫位伴有掌側(cè)橈舟及橈舟頭韌帶起點的橈骨莖突撕脫骨折---行解剖復(fù)位固定第三十頁，共六十頁。腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診治非分離型腕中關(guān)節(jié)(guānjié)不穩(wěn)定外源性：腕關(guān)節(jié)以外損傷或骨骼改變導(dǎo)致內(nèi)源性：一條或多條通過(tōngguò)橈腕或腕中關(guān)節(jié)韌帶強(qiáng)度不足或損傷第三十一頁，共六十頁。腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診治第三十二頁，共六十頁。腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診治第三十三頁，共六十頁。腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診治內(nèi)源性不穩(wěn)定(wěndìng)前部不穩(wěn)定（Mouchet和Belot）---三角鉤頭(ɡōutóu)韌帶、STT韌帶和舟頭韌帶的薄弱及斷裂，常伴橈腕背側(cè)韌帶的強(qiáng)度不足后部不穩(wěn)定（頭月不穩(wěn)定模式）---掌側(cè)橈舟頭韌帶薄弱伴背側(cè)腕骨間韌帶強(qiáng)度不足或先天缺如橈腕合并腕中關(guān)節(jié)不穩(wěn)定（近排腕骨不穩(wěn)定）---常見于關(guān)節(jié)松弛的青少年第三十四頁，共六十頁。腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診治診斷(zhěnduàn)應(yīng)力(yìnglì)位X線檢查，同健側(cè)對比1、前抽屜試驗2、后抽屜試驗3、尺偏應(yīng)力試驗4、橈偏應(yīng)力試驗關(guān)節(jié)鏡檢查第三十五頁，共六十頁。腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診治治療(zhìliáo)腕中關(guān)節(jié)前部不穩(wěn)定—支具制動，無效給予損傷選擇手術(shù)(shǒushù)方式腕中關(guān)節(jié)前外側(cè)不穩(wěn)定—損傷初期：軟組織重建STT關(guān)節(jié)或局限性腕關(guān)節(jié)融合損傷后期：肌腱固定技術(shù)活STT關(guān)節(jié)融合第三十六頁，共六十頁。腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診治治療(zhìliáo)腕中關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定關(guān)節(jié)囊皺縮軟組織重建韌帶：重建掌側(cè)三角頭鉤韌帶及橈腕背側(cè)韌帶局限性融合(rónghé)術(shù)：多為三角鉤融合(rónghé)腕中關(guān)節(jié)后部不穩(wěn)定：Johnson和Carrera：縫合長橈月韌帶及橈舟頭防止頭狀骨背側(cè)移位Gajendran：腕中關(guān)節(jié)背側(cè)關(guān)節(jié)囊橫行固定術(shù)加強(qiáng)腕骨間背側(cè)韌帶橈腕合并腕中關(guān)節(jié)不穩(wěn)定：橈月植骨融合第三十七頁，共六十頁。腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診治適應(yīng)性腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定(wěndìng)排除明顯腕關(guān)節(jié)韌帶損傷，繼發(fā)于橈骨遠(yuǎn)端骨折Allieu（1982）：適應(yīng)性腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)(bùwěn)的概念Taleisnik（1985）：明確概念第三十八頁，共六十頁。腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診治復(fù)雜性腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定(wěndìng)月骨周圍背側(cè)脫位(tuōwèi)（小弓）月骨周圍背側(cè)骨折-脫位（大弓）月骨周圍掌側(cè)脫位（小弓或大弓）--罕見軸向脫位單純腕骨脫位第三十九頁，共六十頁。腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診治Gilula線第四十頁，共六十頁。腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診治月骨周圍(zhōuwéi)背側(cè)脫位側(cè)位片特點：遠(yuǎn)端橈骨，月骨，不與頭狀骨，第三掌骨在同一條(yītiáo)直線上第四十一頁，共六十頁。腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診治治療(zhìliáo)閉合(bìhé)復(fù)位石膏制動閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定切開復(fù)位內(nèi)固定第四十二頁，共六十頁。腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診治月骨周圍(zhōuwéi)背側(cè)骨折-脫位經(jīng)舟骨、莖突月骨周圍(zhōuwéi)脫位第四十三頁，共六十頁。腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診治經(jīng)舟狀骨月骨周圍(zhōuwéi)脫位第四十四頁，共六十頁。腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診治軸向骨折(gǔzhé)脫位第四十五頁，共六十頁。腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診治單獨腕骨(wàngǔ)脫位月骨脫位1側(cè)位征象：茶杯翻倒(fāndǎo)征2正位征象：月骨形態(tài)變?yōu)槿切蔚谒氖?，共六十頁。腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診治第四十七頁，共六十頁。腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診治第四十八頁，共六十頁。腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診治舟骨軸線：中軸線：近極和遠(yuǎn)極中點(zhōnɡdiǎn)連線，常難以分辨；腹側(cè)切線：與中軸線幾乎平行（圖）。腕骨(wàngǔ)軸線第四十九頁，共六十頁。腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診治月骨軸線：通過近側(cè)凸面和遠(yuǎn)側(cè)凹面中點(zhōnɡdiǎn)的連線，與通過月骨掌側(cè)和背側(cè)邊緣的連線垂直（左圖）。舟月角（右圖）：正常:30–60°；可疑異常:60–80°；異常:>80°，提示腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)。腕骨(wàngǔ)軸線第五十頁，共六十頁。腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診治頭狀骨軸線(zhóuxiàn)（左圖）：通過第3掌骨近端凸面和頭狀骨近端中點的連線。頭月角（右圖）：正常:<30°；異常:>30°，提示腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)。腕骨(wàngǔ)軸線第五十一頁，共六十頁。腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診治背側(cè)嵌入部分不穩(wěn)或背伸不穩(wěn)：嵌入部分即以月骨為標(biāo)志的近排腕骨，意為近側(cè)區(qū)段（腕關(guān)節(jié)近側(cè)部分：橈骨和尺骨）和遠(yuǎn)側(cè)區(qū)段（遠(yuǎn)排腕骨和掌骨(zhǎnggǔ)）之間的部分。背側(cè)嵌入部分不穩(wěn)或背伸不穩(wěn)是指月骨向背側(cè)成角。可通過測量舟月角（＞60-80°）和頭月角（≥30°）確定；或橈月角≥15-30°確定。