心臟粘液瘤手術(shù)配合課件

心臟(xīnzàng)粘液瘤的手術(shù)配合手術(shù)室：張智第一頁(yè)，共四十五頁(yè)。心臟粘液瘤手術(shù)配合一、什么是心臟(xīnzàng)粘液瘤

一般認(rèn)為腫瘤起源于心內(nèi)膜下的多潛能的間質(zhì)細(xì)胞，該細(xì)胞在形態(tài)學(xué)上與房間隔卵圓窩處胚胎殘留細(xì)胞相似，可分化為內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、骨及骨髓組織，產(chǎn)生無(wú)定形酸性粘多糖，構(gòu)成粘液瘤的組織成分。極少數(shù)粘液瘤可發(fā)生惡變，成為粘液肉瘤。瘤體多為圓形或卵圓形，有深淺不一的切跡或分葉狀，或呈葡萄狀或息肉狀。外觀多呈半透明膠凍狀，表面光滑，常有散在大小不一的紫色、暗紅和鮮紅的出血區(qū)，偶有鈣化。心臟粘液瘤是最常見(jiàn)的心臟原發(fā)良性腫瘤，多數(shù)有瘤蒂，可發(fā)生于心臟各房、室腔，最常見(jiàn)于左心房，約占75%。多數(shù)腫瘤有瘤蒂與心房壁相連，90%的左房粘液瘤附著于心房間隔卵圓窩處。瘤體可隨心臟的收縮、舒張(shūzhāng)而活動(dòng)。絕大多數(shù)為單發(fā)腫瘤，但也可為多發(fā)，常有家族遺傳傾向。第二頁(yè)，共四十五頁(yè)。心臟粘液瘤手術(shù)配合二、應(yīng)用(yìngyòng)解剖第三頁(yè)，共四十五頁(yè)。心臟粘液瘤手術(shù)配合三、心臟(xīnzàng)粘液瘤適應(yīng)癥（一）左房粘液瘤確診(quèzhěn)后，應(yīng)視為急診盡快手術(shù)切除。（二）腫瘤部分阻塞二尖瓣口，引起(yǐnqǐ)急性心力衰竭與急性肺水腫，應(yīng)實(shí)施急癥手術(shù)。（三）粘液瘤碎片脫落，引起腦血管或周?chē)芩ㄈl(fā)生偏癱或肢體栓塞時(shí)，經(jīng)積極治療，病情穩(wěn)定后，應(yīng)及早手術(shù)。第四頁(yè)，共四十五頁(yè)。心臟粘液瘤手術(shù)配合四、護(hù)理(hùlǐ)評(píng)估

（一）手術(shù)病人全身情況評(píng)估：術(shù)前一日訪視病人，檢查病人，閱讀病歷，了解病人的病史，治療過(guò)程，心、肺、肝、腎功能情況。觀察病人全身情況，與病人進(jìn)行交流(jiāoliú)溝通，緩解緊張情緒，了解病人體重、查看抗生素皮試結(jié)果。（二）檢查各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備是否完善(wánshàn)：手術(shù)所需器械和用物、藥物，搶救設(shè)施是否到位，麻醉誘導(dǎo)前一切急救準(zhǔn)備是否就緒。

第五頁(yè)，共四十五頁(yè)。心臟粘液瘤手術(shù)配合五、麻醉(mázuì)方式全麻(quánmá)氣管插管

低體溫(tǐwēn)麻醉第六頁(yè)，共四十五頁(yè)。心臟粘液瘤手術(shù)配合六、手術(shù)(shǒushù)體位仰臥位胸背部正中(zhèngzhōng)墊一心臟專(zhuān)用薄軟枕，雙上肢固定于兩側(cè)，如二尖瓣口引起的低血壓或心跳停博，應(yīng)馬上改為右側(cè)體位。第七頁(yè)，共四十五頁(yè)。心臟粘液瘤手術(shù)配合七、手術(shù)(shǒushù)切口胸骨正中(zhèngzhōng)切口第八頁(yè)，共四十五頁(yè)。心臟粘液瘤手術(shù)配合八、手術(shù)(shǒushù)用物心臟包、八爪魚(yú)、胸骨據(jù)、除顫瓢、冰盆、骨臘、胸骨縫合針、胸骨持針器及剪、胸腔閉式引流瓶×2、腹腔(fùqiāng)引流管×2、切口膜(45×30）×1張、1＃DEXON×2、3＃DEXON×2、阻斷帶3根、硅管及心臟補(bǔ)片、石蠟油、0∕3prolene×1(房間隔的縫合)、0／4prolene×1(縫合右方切口或肺動(dòng)脈切口）、0／2荷包線（3369-51）4＃7＃10＃絲線、術(shù)后寧、手術(shù)衣及布類(lèi)。第九頁(yè)，共四十五頁(yè)。心臟粘液瘤手術(shù)配合九、手術(shù)步驟(bùzhòu)與配合（一）常規(guī)(chángguī)消毒鋪單1、遞消毒鉗夾持皮膚(pífū)消毒劑消毒皮膚(pífū)遞中單、治療巾、切口膜及大孔。2、自胸骨切跡至劍突下切開(kāi)皮膚、皮下組織。切皮前進(jìn)行暫停核對(duì)制度，無(wú)誤方可手術(shù)開(kāi)始，遞圓刀，兩把有齒鑷皮膚切開(kāi)后，電刀電凝止血一塊干鹽墊擦試。

3、剝離胸骨甲狀肌附著處及胸骨后疏松結(jié)締組織。遞彎可可鉗橫向擺放于離主刀最近的位置（此時(shí)約有3分鐘的時(shí)間穿懸吊心包線）。第十頁(yè)，共四十五頁(yè)。心臟粘液瘤手術(shù)配合九、手術(shù)(shǒushù)步驟與配合（二）開(kāi)胸鋸胸骨(xiōnggǔ)主刀喊放氣，器械應(yīng)左手拿電鋸，右手拿骨臘，（胸骨鋸使用之前應(yīng)試用是否(shìfǒu)處于完好狀態(tài)仔細(xì)檢查螺帽有無(wú)松動(dòng)）胸骨止血需1分鐘左右。第十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。心臟粘液瘤手術(shù)配合九、手術(shù)(shǒushù)步驟與配合（三）顯露(xiǎnlù)胸腺、前縱膈及心包。遞小撐開(kāi)器牽開(kāi)顯露手術(shù)野，遞2把長(zhǎng)無(wú)齒鑷，離主刀最近(zuìjìn)的位置放好。

第十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。心臟粘液瘤手術(shù)配合九、手術(shù)(shǒushù)步驟與配合（四）切開(kāi)心包顯露心臟，心表面(biǎomiàn)探查。遞中彎一把給主刀，2把中彎給一助，薄剪刀(jiǎndāo)剪開(kāi)心包至心包反折處，主刀取下小撐開(kāi)器，左手遞8×20圓針7#線懸吊右側(cè)心包及主動(dòng)脈根部心包于胸壁上，遞八爪魚(yú)牽開(kāi)顯露心臟。第十三頁(yè)，共四十五頁(yè)。心臟粘液瘤手術(shù)配合九、手術(shù)步驟(bùzhòu)與配合（五）體外循環(huán)建立(jiànlì)

Ⅰ、升主動(dòng)脈套帶。1、套帶遞長(zhǎng)鑷及分離(fēnlí)剪將主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈間的間隙分開(kāi)，遞直角鉗行升主動(dòng)脈套帶。

第十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。心臟粘液瘤手術(shù)配合九、手術(shù)步驟(bùzhòu)與配合（五）體外循環(huán)建立(jiànlì)

Ⅱ、上腔靜脈(jìngmài)套帶。

1、套帶遞長(zhǎng)鑷薄剪于主刀，剪開(kāi)上腔靜脈與肺靜脈隱窩處心包膜反折，遞直角鉗繞過(guò)上腔靜脈后壁，阻斷帶拉出，中彎鉗固定。

第十五頁(yè)，共四十五頁(yè)。心臟粘液瘤手術(shù)配合九、手術(shù)(shǒushù)步驟與配合（五）體外循環(huán)建立(jiànlì)

Ⅲ、套下腔靜脈(jìngmài)阻斷帶。

1、套帶遞長(zhǎng)鑷及薄剪剪開(kāi)右肺下靜脈與下腔靜脈之間的鞘膜，遞腎蒂鉗繞過(guò)下腔靜脈引出阻斷帶，中彎鉗帶固定。第十六頁(yè)，共四十五頁(yè)。心臟粘液瘤手術(shù)配合九、手術(shù)(shǒushù)步驟與配合（五）體外循環(huán)建立(jiànlì)2、縫合(fénghé)插管荷包

Ⅰ、縫合升主動(dòng)脈荷包：

遞0／2無(wú)損傷線（3369-51）于無(wú)名動(dòng)脈開(kāi)口下方縫合主動(dòng)脈插管雙層荷包，遞紅色導(dǎo)尿管及羅馬拉鉤通過(guò)導(dǎo)尿管供收緊用，遞蚊式鉗固定。第十七頁(yè)，共四十五頁(yè)。心臟粘液瘤手術(shù)配合九、手術(shù)步驟(bùzhòu)與配合（五）體外循環(huán)建立(jiànlì)2、縫合(fénghé)插管荷包

Ⅱ、縫合灌注針荷包：遞0／2無(wú)損傷滌綸線在主動(dòng)脈根部縫合。

第十八頁(yè)，共四十五頁(yè)。心臟粘液瘤手術(shù)配合九、手術(shù)步驟(bùzhòu)與配合（五）體外循環(huán)建立(jiànlì)2、縫合(fénghé)插管荷包

Ⅲ、縫合上腔靜脈荷包：

遞0／2無(wú)損傷（3369-51）線右上肺靜脈縫合。

第十九頁(yè)，共四十五頁(yè)。心臟粘液瘤手術(shù)配合九、手術(shù)步驟(bùzhòu)與配合（五）體外循環(huán)建立(jiànlì)2、縫合(fénghé)插管荷包

Ⅳ、縫合下腔靜脈荷包遞0／2無(wú)損傷（3369-51）線右上肺靜脈縫合。第二十頁(yè)，共四十五頁(yè)。心臟粘液瘤手術(shù)配合九、手術(shù)(shǒushù)步驟與配合（五）體外循環(huán)建立(jiànlì)3、插管

Ⅰ、主動(dòng)脈插管：遞無(wú)齒鑷薄分離剪于主刀剪除(jiǎnchú)插管處主動(dòng)脈外膜，遞尖刀在荷包內(nèi)戳一小口，插入主動(dòng)脈管，收緊荷包線，鉗帶10#線結(jié)扎固定。

第二十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。心臟粘液瘤手術(shù)配合九、手術(shù)步驟(bùzhòu)與配合（五）體外循環(huán)建立(jiànlì)3、插管

Ⅱ、插上腔管：遞長(zhǎng)鑷于主刀提起右心耳薄剪刀剪開(kāi)右心耳，遞合適的上腔靜脈(jìngmài)管從右心耳插入右房至上腔靜脈(jìngmài)內(nèi)，遞10#絲線結(jié)扎固定，排氣連接體外循環(huán)機(jī)器管道。第二十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。心臟粘液瘤手術(shù)配合九、手術(shù)(shǒushù)步驟與配合（五）體外循環(huán)建立(jiànlì)3、插管

Ⅲ、插下腔靜脈(jìngmài)管：

遞長(zhǎng)鑷于主刀，遞尖刀切開(kāi)右房壁，遞中彎血管鉗擴(kuò)大切口插入下腔靜脈管收緊荷包線，遞10#固定荷包，連接體外循環(huán)機(jī)管道。第二十三頁(yè)，共四十五頁(yè)。心臟粘液瘤手術(shù)配合九、手術(shù)步驟(bùzhòu)與配合（五）體外循環(huán)建立(jiànlì)3、插管Ⅳ、插主動(dòng)脈灌注(guànzhù)針：

遞灌注針于主刀，插入灌注針于荷包內(nèi)。

4、左心引流插管遞長(zhǎng)無(wú)齒鑷顯露右上肺靜脈，11#手術(shù)刀切一小口，中彎擴(kuò)大，插入左心引流管。第二十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。心臟粘液瘤手術(shù)配合九、手術(shù)(shǒushù)步驟與配合（五）體外循環(huán)建立(jiànlì)5、阻斷(zǔduàn)升主動(dòng)脈在全身溫度降到30℃左右時(shí)，提起升主動(dòng)脈套帶，用主動(dòng)脈阻斷鉗，阻斷升主動(dòng)脈。立即由主動(dòng)脈根部的灌注管灌入4℃冷心停搏液（10～15ml/kg），同時(shí)心臟表面用4℃冰鹽水或冰屑降溫，以使心臟迅速停搏。第二十五頁(yè)，共四十五頁(yè)。心臟粘液瘤手術(shù)配合九、手術(shù)(shǒushù)步驟與配合（五）體外循環(huán)建立(jiànlì)6、切開(kāi)右房、房間隔。遞心臟鑷，11﹟手術(shù)刀切開(kāi)右房，薄剪刀擴(kuò)大切口；遞11﹟手術(shù)刀于卵圓窩中部作切口，并上下(shàngxià)延長(zhǎng)。

第二十六頁(yè)，共四十五頁(yè)。心臟粘液瘤手術(shù)配合九、手術(shù)步驟(bùzhòu)與配合（五）體外循環(huán)建立(jiànlì)7、腫瘤(zhǒngliú)切除遞小直角鉗檢查瘤蒂附著部位，遞尖刀11﹟沿蒂周?chē)髦睆?．0～1.5㎝的圓形切除，遞血管鉗或圈鉗夾住瘤蒂，慢慢取出粘液瘤。冷鹽水反復(fù)沖洗左心腔。

第二十七頁(yè)，共四十五頁(yè)。心臟粘液瘤手術(shù)配合九、手術(shù)步驟(bùzhòu)與配合（五）體外循環(huán)建立(jiànlì)8、修補(bǔ)(xiūbǔ)房間隔缺損遞0／3prolene線連續(xù)縫合或備一塊大小合適的滌綸片及自體心包片作房間隔修補(bǔ)用。第二十八頁(yè)，共四十五頁(yè)。心臟粘液瘤手術(shù)配合九、手術(shù)步驟(bùzhòu)與配合（五）體外循環(huán)建立(jiànlì)9、縫合(fénghé)右房切口遞心臟鑷、0／4prolene線連續(xù)縫合右房切口。

第二十九頁(yè)，共四十五頁(yè)。心臟粘液瘤手術(shù)配合九、手術(shù)(shǒushù)步驟與配合（五）體外循環(huán)建立(jiànlì)10：體外循環(huán)撤機(jī)（1）復(fù)溫：心內(nèi)主要操作完成后，可開(kāi)始復(fù)溫，但心臟(xīnzàng)局部仍需要低溫保護(hù)。第三十頁(yè)，共四十五頁(yè)。心臟粘液瘤手術(shù)配合九、手術(shù)(shǒushù)步驟與配合（五）體外循環(huán)建立(jiànlì)10：體外循環(huán)撤機(jī)（2）排氣：心臟切口縫合完畢即可進(jìn)行心尖插針排氣，主動(dòng)脈根部(ɡēnbù)插針排氣，或?qū)⒐嘧⑨槹蔚?，通過(guò)主動(dòng)脈壁上的針孔排氣。排氣前將心包內(nèi)冰屑或冰鹽水清除。第三十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。心臟粘液瘤手術(shù)配合九、手術(shù)步驟(bùzhòu)與配合（五）體外循環(huán)建立(jiànlì)10：體外循環(huán)撤機(jī)（3）開(kāi)放主動(dòng)脈：開(kāi)放升主動(dòng)脈阻斷鉗，此時(shí)應(yīng)保證(bǎozhèng)左心引流通暢，防止左心膨脹。（3）開(kāi)放主動(dòng)脈：開(kāi)放升主動(dòng)脈阻斷鉗，此時(shí)應(yīng)保證左心引流通暢，防止左心膨脹。第三十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。心臟粘液瘤手術(shù)配合九、手術(shù)步驟(bùzhòu)與配合（五）體外循環(huán)建立(jiànlì)10：體外循環(huán)撤機(jī)（4）去顫：開(kāi)放升主動(dòng)脈阻斷鉗后，如條件合適，心臟多能自動(dòng)復(fù)跳，如不復(fù)跳，可用電擊去顫，一般用直流電5～50瓦秒。去顫前應(yīng)查血?dú)饧半x子，如不正常，應(yīng)立即給以糾正，保證(bǎozhèng)在生理?xiàng)l件下復(fù)蘇成功。復(fù)跳后應(yīng)保持一段時(shí)間心臟處于無(wú)負(fù)荷跳動(dòng)，以利心肌功能恢復(fù)。第三十三頁(yè)，共四十五頁(yè)。心臟粘液瘤手術(shù)配合九、手術(shù)步驟(bùzhòu)與配合（五）體外循環(huán)建立(jiànlì)10：體外循環(huán)撤機(jī)（5）輔助循環(huán)：復(fù)蘇后開(kāi)放上、下腔阻斷帶，使完全體外循環(huán)轉(zhuǎn)變成為并行循環(huán)，以輔助心臟搏動(dòng)，降低心臟負(fù)擔(dān)(fùdān)。心內(nèi)操作時(shí)間越長(zhǎng)，需要輔助循環(huán)的時(shí)間也越長(zhǎng)，以利心臟代謝及功能的恢復(fù)。第三十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。心臟粘液瘤手術(shù)配合九、手術(shù)步驟(bùzhòu)與配合（五）體外循環(huán)建立(jiànlì)10：體外循環(huán)撤機(jī)（6）停止體外循環(huán)：體外循環(huán)停機(jī)的條件。一是體溫達(dá)36℃；二是平均動(dòng)脈(dòngmài)壓8～10.66kPa(60～80mmHg)；三是手術(shù)野無(wú)重要出血；四是血?dú)夥治鰣?bào)告正常；五是血離子正常；六是無(wú)嚴(yán)重心律紊亂。第三十五頁(yè)，共四十五頁(yè)。心臟粘液瘤手術(shù)配合九、手術(shù)步驟(bùzhòu)與配合（五）體外循環(huán)建立(jiànlì)10：體外循環(huán)撤機(jī)（7）中和肝素：根據(jù)ACT測(cè)定值計(jì)算魚(yú)精蛋白用量，或按1∶1的數(shù)量給魚(yú)精蛋白中和體內(nèi)(tǐnèi)肝素，防止使用魚(yú)精蛋白過(guò)量或不足。第三十六頁(yè)，共四十五頁(yè)。心臟粘液瘤手術(shù)配合九、手術(shù)(shǒushù)步驟與配合（五）體外循環(huán)建立(jiànlì)10：體外循環(huán)撤機(jī)（8）補(bǔ)充鉀：終止體外循環(huán)之前(zhīqián)，一般病人都自然利尿，如尿流速度不夠理想，可用速尿，此時(shí)最易發(fā)生低血鉀所致心律紊亂。補(bǔ)鉀量應(yīng)根據(jù)尿量及血清鉀的監(jiān)測(cè)。第三十七頁(yè)，共四十五頁(yè)。心臟粘液瘤手術(shù)配合九、手術(shù)步驟(bùzhòu)與配合（五）體外循環(huán)建立(jiànlì)10：體外循環(huán)撤機(jī)（9）補(bǔ)充血容量：停機(jī)后，創(chuàng)面仍不斷失血，加上利尿（尿流常較快），因此應(yīng)立即輸入新鮮血及血漿以補(bǔ)充血容量之不足。血與血漿的比例可根據(jù)(gēnjù)細(xì)胞壓積及血紅蛋白測(cè)定數(shù)值來(lái)決定。第三十八頁(yè)，共四十五頁(yè)。心臟粘液瘤手術(shù)配合九、手術(shù)(shǒushù)步驟與配合（五）體外循環(huán)建立(jiànlì)10：體外循環(huán)撤機(jī)（10）拔管：停機(jī)之后，在病情穩(wěn)定的條件下，可拔去上腔插管，將下腔插管退到右心房?jī)?nèi)。如病情繼續(xù)(jìxù)穩(wěn)定，可將下腔插管拔除。如果不需要再輸入機(jī)內(nèi)血液，應(yīng)盡可能早拔除動(dòng)脈插管。同時(shí)在主動(dòng)脈插管處的結(jié)扎線范圍內(nèi)注射魚(yú)精蛋白，經(jīng)主動(dòng)脈內(nèi)注射魚(yú)精蛋白極少引起血壓下降。第三十九頁(yè)，共四十五頁(yè)。心臟粘液瘤手術(shù)配合九、手術(shù)(shǒushù)步驟與配合（五）體外循環(huán)建立(jiànlì)11：關(guān)胸（1）心包(xīnbāo)止血及縫合心包切緣電刀止血，遞8×20圓針4#絲線連續(xù)或間斷縫合心包第四十頁(yè)，共四十五頁(yè)。心臟粘液瘤手術(shù)配合九、手術(shù)(shǒushù)步驟與配合（五）體外循環(huán)建立(jiànlì)11：關(guān)胸（2）放置(fàngzhì)縱膈及心包引流管遞11#尖