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2型糖尿病的胰島素強(qiáng)化治療2型糖尿病的胰島素強(qiáng)化治療1目
錄1胰島素強(qiáng)化治療基本理念22型糖尿病中的胰島素強(qiáng)化治療目 錄1胰島素強(qiáng)化治療基本理念22型糖尿病中的胰島素強(qiáng)化治療2強(qiáng)化治療的定義強(qiáng)化治療就是根據(jù)患者病情聯(lián)合使用口服降糖藥物或胰島素,在較短的時(shí)間內(nèi)把血糖控制在正常范圍,這樣可以在短時(shí)間內(nèi)降低血糖,改善高糖毒性,該治療方案需要維持一段時(shí)間或需長(zhǎng)期該方案治療。強(qiáng)化治療的定義強(qiáng)化治療就是根據(jù)患者病情聯(lián)合使用口服降糖藥物或3強(qiáng)化治療的方案方案增加服藥數(shù)量增加服藥頻率增加或修正胰島素治療胰島素口服藥+胰島素口服藥聯(lián)合治療飲食,運(yùn)動(dòng),口服藥單藥治療生活方式改變強(qiáng)化治療的方案方案胰島素口服藥+胰島素口服藥聯(lián)合治療飲食,運(yùn)4何時(shí)需要轉(zhuǎn)換方案?沒(méi)有達(dá)到血糖目標(biāo)經(jīng)常性的低血糖事件病人對(duì)目前的治療方案不滿意(比如,體重增加)患者正在進(jìn)行一項(xiàng)新的鍛煉方案患者正在控制飲食何時(shí)需要轉(zhuǎn)換方案?沒(méi)有達(dá)到血糖目標(biāo)5胰島素強(qiáng)化治療胰島素是強(qiáng)化血糖控制最有效的武器胰島素強(qiáng)化治療更能模擬生理性胰島素分泌強(qiáng)化的治療及強(qiáng)化的監(jiān)測(cè),有利于血糖控制,可減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生危險(xiǎn)胰島素強(qiáng)化治療胰島素是強(qiáng)化血糖控制最有效的武器6胰島素強(qiáng)化治療的適用人群1型糖尿病妊娠:妊娠糖尿病;糖尿病合并妊娠需要胰島素強(qiáng)化治療的2型糖尿病已經(jīng)使用胰島素治療但不能達(dá)到目的初診2型糖尿病血糖較高圍手術(shù)期感染妊娠中國(guó)2型糖尿病防治指南(2010年版,討論稿)胰島素強(qiáng)化治療的適用人群1型糖尿病中國(guó)2型糖尿病防治指南7胰島素治療的一般規(guī)律:維持血糖長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)起始治療
開(kāi)始胰島素治療優(yōu)化治療調(diào)整劑量使患者達(dá)到最大受益強(qiáng)化治療調(diào)整胰島素治療方案,強(qiáng)化控制血糖胰島素治療的一般規(guī)律:維持血糖長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)起始治療開(kāi)始胰島素治8適時(shí)開(kāi)始胰島素起始及強(qiáng)化治療強(qiáng)化降糖治療可以降低微血管病變發(fā)生率,早期治療患者的獲益明顯大于病程較長(zhǎng)的患者強(qiáng)化降糖治療在短期內(nèi)雖未被證實(shí)可帶來(lái)大血管病變和死亡率的下降,但確實(shí)有可能帶來(lái)長(zhǎng)期的心血管獲益早診斷早治療早達(dá)標(biāo)長(zhǎng)期穩(wěn)定控制血糖適時(shí)開(kāi)始胰島素起始及強(qiáng)化治療強(qiáng)化降糖治療可以降低微血管病變發(fā)9何時(shí)開(kāi)始胰島素強(qiáng)化治療?起始胰島素治療的基礎(chǔ)上經(jīng)過(guò)充分的劑量調(diào)整如患者的血糖水平仍未達(dá)標(biāo)或出現(xiàn)反復(fù)的低血糖需進(jìn)一步優(yōu)化治療方案中國(guó)2型糖尿病防治指南(2010年版,討論稿)何時(shí)開(kāi)始胰島素強(qiáng)化治療?起始胰島素治療的基礎(chǔ)上中國(guó)2型糖10中國(guó)2型糖尿病防治指南(2010年版,討論稿)胰島素強(qiáng)化治療的方式2型糖尿病的胰島素強(qiáng)化治療一般指每日多次胰島素治療.餐時(shí)+基礎(chǔ)胰島素每日三次預(yù)混胰島素類似物持續(xù)皮下胰島素輸注(Continuoussubcutaneousinsulininfusion,CSII)更接近生理性胰島素分泌模式,在控制血糖方面優(yōu)于多次皮下注射且低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)小中國(guó)2型糖尿病防治指南(2010年版,討論稿)胰島素11強(qiáng)化治療的持續(xù)時(shí)間對(duì)剛確診的2型糖尿病人可給予半月或者2至3月胰島素治療后改用口服藥治療.其它病人則需要長(zhǎng)期堅(jiān)持胰島素治療.強(qiáng)化治療的持續(xù)時(shí)間對(duì)剛確診的2型糖尿病人可給予半月或者2至312胰島素強(qiáng)化治療的禁忌證有嚴(yán)重低血糖危險(xiǎn)增加的病人例如:最近有嚴(yán)重低血糖史者、對(duì)低血糖缺乏感知者、Addison氏病、β阻滯劑治療者、垂體功能低下者幼年和高年齡患者有糖尿病晚期并發(fā)癥者(已行腎移植除外)有其它縮短預(yù)期壽命的疾病或醫(yī)療情況酒精中毒和有藥物成癮者精神病或精神遲緩者胰島素強(qiáng)化治療的禁忌證有嚴(yán)重低血糖危險(xiǎn)增加的病人13對(duì)胰島素強(qiáng)化治療禁忌證的理解胰島素強(qiáng)化治療的最常見(jiàn)不良反應(yīng)是低血糖,一次嚴(yán)重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會(huì)抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來(lái)的益處。Hypoglycemiaindiabetes.CryerPEetal.DiabetesCare.2003June;26(6):1902-1910.對(duì)胰島素強(qiáng)化治療禁忌證的理解胰島素強(qiáng)化治療的最常見(jiàn)不良反應(yīng)是14低血糖的危害低血糖影響大腦能量供應(yīng)、導(dǎo)致自主神經(jīng)代償性反應(yīng)和神經(jīng)缺糖性腦損害1反復(fù)低血糖損害自主神經(jīng)功能2糾正低血糖僅能部分恢復(fù)機(jī)體調(diào)節(jié)反應(yīng)3低血糖可導(dǎo)致胰島功能衰竭4低血糖導(dǎo)致心臟方面的可能后果5:QT間期延長(zhǎng)、房顫、頻繁的室性和房性異位心律、靜息性心肌缺血、心絞痛、心肌梗死1.張靜等中華中西醫(yī)雜志2005.第6卷第9期2.Heller&CryerDiabetes1991;40:223-26.
3.Fanellietal.Diabetes1993;42:1683-89.4.MarkCasteeleetal.ProlongedandBiophysicalResearchCommunica-tions,2003,312:937-944.5.VincentMcAulay,BrianM.Frier愛(ài)丁堡皇家醫(yī)院低血糖的危害低血糖影響大腦能量供應(yīng)、導(dǎo)致自主神經(jīng)代償性反應(yīng)和15胰島素強(qiáng)化治療常見(jiàn)方案方案早餐前中餐前晚餐前睡前方案1RIRIRINPHRIRIRIUL方案2RIRIRI+UL/NPH(30R/50R)方案3RI+UL/NPH(30R/50R)RIRI+UL/NPH(30R/50R)方案4CSII方案5預(yù)混胰島素每日3次胰島素強(qiáng)化治療常見(jiàn)方案方案早餐前中餐前晚餐前睡前方案1RIR16方案1:4針/日胰島素治療3針短效或速效+1針中效或長(zhǎng)效
,晚餐或睡前經(jīng)典的胰島素替代模式。缺點(diǎn):注射次數(shù)過(guò)多,患者不愿接受,難以長(zhǎng)期堅(jiān)持。方案早餐前中餐前晚餐前睡前方案1RIRIRINPHRIRIRIUL血糖(mmols)8amnoon6pm2am4am8am
時(shí)間3餐前注射常規(guī)或速效胰島素NPH或UL每日1次或2次108-6-4-2-0
方案1:4針/日胰島素治療3針短效或速效+1針中效或長(zhǎng)效,17方案2:3針胰島素治療2針短效或速效+1針預(yù)混晚餐前缺點(diǎn):NPH晚餐前量大時(shí)12Am-3Am低血糖,量小時(shí)FBG控制不好方案早餐前中餐前晚餐前睡前方案2RIRIRI+UL/NPH(30R/50R)血糖(mmols)8amnoon6pm2am4am8am時(shí)間10-8-6-4-2-0
方案2:3針胰島素治療2針短效或速效+1針預(yù)混晚餐前方案早餐18中效胰島素睡前使用優(yōu)于晚餐前使用的理論依據(jù)低精蛋白重組人胰島素作用時(shí)間起效時(shí)間:2-4小時(shí)峰值時(shí)間:6-10小時(shí)持續(xù)時(shí)間:14-18小時(shí)睡前使用優(yōu)勢(shì)能減少夜間肝糖異生,降低空腹血糖中效胰島素的最大活性是在睡前(10pm)用藥后的8小時(shí),正好抵消在6:00-9:00之間逐漸增加的胰島素抵抗(黎明現(xiàn)象)最低的血糖水平常出現(xiàn)在病人醒來(lái)時(shí)(7am),易于自我監(jiān)測(cè)血糖,避免出現(xiàn)低血糖依從性好,操作簡(jiǎn)單、快捷馬學(xué)毅主編.現(xiàn)代糖尿病診斷治療學(xué).2007年9月第1版.中效胰島素睡前使用優(yōu)于晚餐前使用的理論依據(jù)低精蛋白重組人胰島19方案3:3針胰島素治療早晚預(yù)混胰島素+中午短效或速效胰島素方案早餐前中餐前晚餐前睡前方案3RI+UL/NPH(30R/50R)RIRI+UL/NPH(30R/50R)血糖(mmols)8amnoon6pm2am4am8am
時(shí)間早餐前:RI+UL/NPH(30R/50R)晚餐前:RI+UL/NPH(30R/50R)108-6-4-2-0
中午:RI方案3:3針胰島素治療早晚預(yù)混胰島素+中午短效或速效胰島素方20方案4:胰島素泵治療(胰島素用短效或速效)持續(xù)胰島素輸注血糖(mmols)8amnoon6pm2am4am8am
時(shí)間10-8-6-4-2-0
方案4:胰島素泵治療(胰島素用短效或速效)持續(xù)胰島素輸注血糖21胰島素泵簡(jiǎn)介持續(xù)皮下胰島素輸注(CSII)胰島素泵能模擬正常胰腺的胰島素分泌模式,持續(xù)24小時(shí)向患者體內(nèi)輸入微量胰島素。胰島素泵兩種輸注方式基礎(chǔ)輸注率(Basalrate)控制兩餐間和夜間的血糖的基礎(chǔ)胰島素餐前負(fù)荷量(Bolus)控制餐后血糖和高血糖校正所需的胰島素量中國(guó)胰島素泵指南.2009版.胰島素泵簡(jiǎn)介持續(xù)皮下胰島素輸注(CSII)中國(guó)胰島素泵指南.22CSII模擬生理性胰島素分泌曲線Bolusdoses:早餐午餐晚餐16:0020:00
24:004:008:0012:008:00Time持續(xù)的程序控制的基礎(chǔ)胰島素輸注血漿胰島素水平生理性胰島素分泌CSIICSII模擬生理性胰島素分泌曲線Bolusdoses:早23胰島素泵治療的適應(yīng)證短期胰島素泵治療的適應(yīng)癥長(zhǎng)期胰島素泵治療的適應(yīng)癥胰島素泵治療的適應(yīng)證短期胰島素泵治療的適應(yīng)癥24短期胰島素泵治療的適應(yīng)證T1DM患者和需要長(zhǎng)期胰島素強(qiáng)化治療的T2DM患者住院期間治療需要短期胰島素治療控制高血糖的T2DM患者糖尿病患者的圍手術(shù)期血糖控制應(yīng)激性高血糖患者的血糖控制妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠者中國(guó)胰島素泵指南.2009版.短期胰島素泵治療的適應(yīng)證T1DM患者和需要長(zhǎng)期胰島素強(qiáng)化治療25不宜短期應(yīng)用胰島素泵治療的情況下述情況不推薦皮下胰島素泵治療酮癥酸中毒高滲性非酮癥性昏迷伴有嚴(yán)重循環(huán)障礙的高血糖者中國(guó)胰島素泵指南.2009版.不宜短期應(yīng)用胰島素泵治療的情況下述情況不推薦皮下胰島素泵治療26長(zhǎng)期胰島素泵治療的適應(yīng)證T1DM患者需要長(zhǎng)期胰島素強(qiáng)化治療的T2DM患者以下人群使用胰島素泵獲益更多:血糖波動(dòng)大,雖采用多次胰島素皮下注射方案,血糖仍無(wú)法得到平穩(wěn)控制的糖尿病患者;無(wú)感知低血糖者;頻發(fā)低血糖者;黎明現(xiàn)象嚴(yán)重導(dǎo)致血糖總體控制不佳者;作息時(shí)間不規(guī)律,不能按時(shí)就餐者;要求提高生活質(zhì)量者;胃輕癱或進(jìn)食時(shí)間長(zhǎng)的患者中國(guó)胰島素泵指南.2009版.長(zhǎng)期胰島素泵治療的適應(yīng)證T1DM患者中國(guó)胰島素泵指南.20027目
錄1胰島素強(qiáng)化治療基本理念22型糖尿病中的胰島素強(qiáng)化治療目 錄1胰島素強(qiáng)化治療基本理念22型糖尿病中的胰島素強(qiáng)化治療28胰島素治療的一般規(guī)律:維持血糖長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)起始治療
開(kāi)始胰島素治療優(yōu)化治療調(diào)整劑量使患者達(dá)到最大受益強(qiáng)化治療調(diào)整胰島素治療方案,強(qiáng)化控制血糖胰島素治療的一般規(guī)律:維持血糖長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)起始治療開(kāi)始胰島素治29胰島素治療方案的優(yōu)化和方案轉(zhuǎn)換優(yōu)化基線HbA1c≥8%的患者在原胰島素治療的方案上,通過(guò)血糖檢測(cè)發(fā)現(xiàn)血糖控制的不足之處,并據(jù)此調(diào)整胰島素的劑量來(lái)提高血糖的控制水平方案轉(zhuǎn)換治療開(kāi)始后三個(gè)月查HbA1c,如不達(dá)標(biāo)(HbA1仍>7.0%按以下順序進(jìn)行方案轉(zhuǎn)換每個(gè)方案的試用時(shí)間為三個(gè)月,如HbA1c達(dá)標(biāo)則可停留在原方案胰島素治療方案的優(yōu)化和方案轉(zhuǎn)換優(yōu)化30從既往胰島素治療方案轉(zhuǎn)換為胰島素強(qiáng)化治療方案基礎(chǔ)胰島素治療→基礎(chǔ)+某次餐前追加餐時(shí)胰島素治療→基礎(chǔ)胰島素+三餐前胰島素治療預(yù)混胰島素治療→基礎(chǔ)胰島素+三餐前胰島素治療基礎(chǔ)+某次餐前追加的餐時(shí)胰島素治療→基礎(chǔ)胰島素+三餐前胰島素治療(或優(yōu)化)從既往胰島素治療方案轉(zhuǎn)換為胰島素強(qiáng)化治療方案基礎(chǔ)胰島素治療31胰島素強(qiáng)化治療的一日量分配一般從0.4/Kg/d起量中效或長(zhǎng)效的量占全天總量的20%---30%3針短效或速效的量可以平均分配,或者早上>晚上>中午.早餐多中餐少晚餐中量睡前少RI25-30%RI15-20%RI20-25%NPH20%強(qiáng)調(diào)個(gè)體化胰島素強(qiáng)化治療的一日量分配一般從0.4/Kg/d起量早餐多32胰島素強(qiáng)化治療初始劑量的確定強(qiáng)調(diào)個(gè)體化潘長(zhǎng)玉主譯.Josilin’s糖尿病學(xué).第14版.胰島素強(qiáng)化治療初始劑量的確定強(qiáng)調(diào)個(gè)體化潘長(zhǎng)玉主譯.Josi33胰島素強(qiáng)化治療的血糖監(jiān)測(cè)胰島素強(qiáng)化治療(多次胰島素注射或胰島素泵治療)患者的SMBG方案:在治療開(kāi)始階段應(yīng)每天監(jiān)測(cè)血糖5~7次,建議涵蓋空腹、三餐前后、睡前。如有低血糖表現(xiàn)需隨時(shí)測(cè)血糖。如出現(xiàn)不可解釋的空腹高血糖或夜間低血糖,應(yīng)監(jiān)測(cè)夜間血糖。達(dá)到治療目標(biāo)后每日監(jiān)測(cè)血糖2~4次中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南(2011年版)空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前已達(dá)標(biāo)××××未達(dá)標(biāo)××(×)×(×)×××測(cè)血糖的時(shí)間;(×)可以省去測(cè)血糖的時(shí)間胰島素強(qiáng)化治療的血糖監(jiān)測(cè)胰島素強(qiáng)化治療(多次胰島素注射或胰島34胰島素強(qiáng)化治療的劑量調(diào)整餐時(shí)+基礎(chǔ)胰島素根據(jù)睡前和三餐前血糖的水平分別調(diào)整睡前和三餐前的胰島素用量每3-5天調(diào)整一次,根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為1-4單位,直到血糖達(dá)標(biāo)每日三次預(yù)混胰島素類似物根據(jù)睡前和三餐前血糖血糖水平進(jìn)行胰島素劑量調(diào)整每3-5天調(diào)整一次,直到血糖達(dá)標(biāo)中國(guó)2型糖尿病防治指南2010版討論稿.胰島素強(qiáng)化治療的劑量調(diào)整餐時(shí)+基礎(chǔ)胰島素中國(guó)2型糖尿病防治指35根據(jù)三餐前血糖水平調(diào)整三餐前用量示例晚餐前血糖(mmol/l)午餐前胰島素劑量調(diào)整<4.4-2U4.5-6.106.2-7.8+2U7.9-10.0+4U>10.0+6U根據(jù)三餐前血糖水平調(diào)整三餐前用量示例晚餐前血糖(mmol/l36胰島素強(qiáng)化治療中胰島素泵的使用胰島素強(qiáng)化治療中胰島素泵的使用37胰島素泵輸注部位首選腹部其次可依次選擇上臂、大腿外側(cè)、后腰、臀部等需避開(kāi)腹中線、疤痕、胰島素注射硬結(jié)、腰帶位置、妊娠紋和臍周2~3cm以內(nèi)妊娠中晚期的患者慎選腹部中國(guó)胰島素泵指南.2009版.胰島素泵輸注部位首選腹部中國(guó)胰島素泵指南.2009版.38每日胰島素劑量計(jì)算未接受過(guò)胰島素治療的患者每日胰島素劑量根據(jù)糖尿病類型設(shè)定為T(mén)1DM:一日總量(U)=體重(kg)×(0.4~0.5)T2DM:一日總量(U)=體重(kg)×(0.5~0.8)已接受胰島素治療的患者可根據(jù)胰島素泵治療前的胰島素用量計(jì)算,并在使用過(guò)程中根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)水平進(jìn)行個(gè)性化劑量調(diào)整一日總量(U)=用泵前胰島素用量(U)×(70%~100%)這些推薦的數(shù)值是長(zhǎng)期以來(lái)國(guó)內(nèi)使用胰島素泵的經(jīng)驗(yàn),1型患者初始劑量較小,2型患者的初始劑量可酌情增減。中國(guó)胰島素泵指南.2009版.每日胰島素劑量計(jì)算未接受過(guò)胰島素治療的患者每日胰島素劑量根據(jù)39每日基礎(chǔ)輸注量和餐前大劑量的分配每日基礎(chǔ)輸注量=全天胰島素總量×(40%~60%)基礎(chǔ)輸注率與時(shí)間段應(yīng)根據(jù)患者的血糖波動(dòng)情況以及生活狀況來(lái)設(shè)定,臨床大多分為3~6個(gè)時(shí)間段初始設(shè)定的餐前大劑量總量一般按照三餐各1/3分配BodeBW,etal.DiabetesMetabResRev,2002,18suppl1:S14-20早餐中餐晚餐基礎(chǔ)量餐前大劑量生理情況分泌量基礎(chǔ)量餐前大劑量血漿胰島素分泌量每日基礎(chǔ)輸注量和餐前大劑量的分配每日基礎(chǔ)輸注量=全天胰島40治療開(kāi)始階段血糖監(jiān)測(cè)及胰島素劑量調(diào)整每天監(jiān)測(cè)4~7次,建議涵蓋空腹、三餐前、后和睡前。如有低血糖表現(xiàn)可隨時(shí)測(cè)血糖。如出現(xiàn)不可解釋的空腹高血糖或夜間低血糖癥狀,應(yīng)監(jiān)測(cè)夜間血糖。根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)水平進(jìn)行個(gè)性化劑量調(diào)整。中國(guó)胰島素泵指南.2009版.治療開(kāi)始階段血糖監(jiān)測(cè)及胰島素劑量調(diào)整每天監(jiān)測(cè)4~7次,建議涵41達(dá)到治療目標(biāo)后血糖監(jiān)測(cè)及胰島素劑量調(diào)整每日自我監(jiān)測(cè)血糖2~4次。血糖控制不佳者可通過(guò)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)(CGMS)更詳細(xì)的了解血糖波動(dòng)的情況和指導(dǎo)胰島素泵治療方案的調(diào)整。中國(guó)胰島素泵指南.2009版.達(dá)到治療目標(biāo)后血糖監(jiān)測(cè)及胰島素劑量調(diào)整每日自我監(jiān)測(cè)血糖2~442新診斷2型糖尿病患者的早期胰島素強(qiáng)化治療新診斷2型糖尿病患者的早期胰島素強(qiáng)化治療43新診斷2型糖尿病患者中國(guó)2型糖尿病防治指南2007版,2010版討論稿血糖較高的初發(fā)2型糖尿病患者,由于口服藥物很難使血糖得到滿意的控制,而高血糖毒性的迅速緩解可以部分減輕胰島素抵抗和逆轉(zhuǎn)β細(xì)胞功能,故新診斷的2型糖尿病伴有明顯高血糖時(shí)可以使用胰島素強(qiáng)化治療。中國(guó)2型糖尿病防治指南2010版討論稿新診斷2型糖尿病患者中國(guó)2型糖尿病防治指南2007版,20144新診斷2型糖尿病患者早期胰島素強(qiáng)化治療的優(yōu)點(diǎn)對(duì)新診斷2型糖尿病患者進(jìn)行早期胰島素強(qiáng)化治療,與口服降糖藥治療相比具有明顯優(yōu)勢(shì),可以恢復(fù)并維持胰島β細(xì)胞的功能患者達(dá)到長(zhǎng)期血糖緩解新診斷2型糖尿病患者早期胰島素強(qiáng)化治療的優(yōu)點(diǎn)對(duì)新診斷2型糖尿45短期胰島素強(qiáng)化治療使β細(xì)胞功能獲得長(zhǎng)期緩解JianpingWeng,YanbingLi,etal.Lancet2008;371:1753–60.翁建平教授為主要研究者的多中心隨機(jī)試驗(yàn)比較了短期胰島素強(qiáng)化治療或短期口服降糖藥治療對(duì)新診斷2型糖尿病患者胰島β細(xì)胞功能和糖尿病緩解率的影響。患者被隨機(jī)分配到胰島素治療組(CSII或MDI)或口服降糖藥組,開(kāi)始快速降糖治療。當(dāng)維持2周血糖正常之后,治療停止。隨后患者只用飲食和運(yùn)動(dòng)治療并隨訪。強(qiáng)化治療后,體現(xiàn)β細(xì)胞功能的HomaB指數(shù)和急性胰島素反應(yīng)有明顯的改進(jìn)。治療前治療后治療后一年CSII
MDI
OHA
Nonremission1400
1200
1000
800
600
400
200
-200
0
P<0.0001P=0.006胰島素急性相反應(yīng)(pmol/L.min)短期胰島素強(qiáng)化治療使β細(xì)胞功能獲得長(zhǎng)期緩解Jianping46短期胰島素強(qiáng)化治療使糖尿病患者獲得長(zhǎng)期緩解患者緩解比例緩解天數(shù)JianpingWeng,YanbingLi,etal.Lancet2008;371:1753–60.胰島素治療組有更多的患者達(dá)到目標(biāo)血糖控制(CSII:97.1%;MDI:
95.2%;口服降糖藥治療組(83.5%)血糖達(dá)標(biāo)的時(shí)間更短(CSII組4.0天,MDI組5.6天,口服藥組9.3天
。1年后的緩解率(CSII:51.1%,MDI:44.9%)比口服降糖藥組(26.7%;p=0.0012)要高。
短期胰島素強(qiáng)化治療使糖尿病患者獲得長(zhǎng)期緩解患者緩解比例緩解天47胰島素治療組1年緩解率更高26.7%44.9%51.1%緩解率復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)44%31%翁建平李延兵許雯時(shí)立新朱大龍周智廣田浩明羅佐杰嚴(yán)勵(lì)曾龍?bào)A楊立勇等Lancet2008胰島素治療組1年緩解率更高26.7%44.9%51.1%緩解48強(qiáng)化治療的持續(xù)時(shí)間對(duì)剛確診的2型糖尿病人可給予半月或者2至3月胰島素治療后改用口服藥治療應(yīng)用胰島素強(qiáng)化治療3~4周,可誘導(dǎo)T2DM的“蜜月期”以后停用胰島素,生活方式控制和少量口服降糖藥,可以維持較長(zhǎng)時(shí)間血糖良好控制存在問(wèn)題應(yīng)用胰島素3~4周后,要及時(shí)停用胰島素,避免發(fā)生低血糖強(qiáng)化治療的持續(xù)時(shí)間對(duì)剛確診的2型糖尿病人可給予半月或者2至349短期胰島素強(qiáng)化治療后恢復(fù)口服藥治療的指征2型糖尿病患者短期胰島素強(qiáng)化治療后,重新恢復(fù)口服藥治療指征空腹及餐后血糖達(dá)滿意控制水平全日胰島素總量已減少到30u以下空腹血漿C肽>0.4nmol/L餐后C肽>0.8-1.0nmol/L因感染、手術(shù)、外傷、妊娠等原因用胰島素治療應(yīng)激已消除短期胰島素強(qiáng)化治療后恢復(fù)口服藥治療的指征2型糖尿病患者短期胰50小
結(jié)胰島素強(qiáng)化治療基本理念強(qiáng)化治療的定義胰島素強(qiáng)化治療的應(yīng)用胰島素強(qiáng)化治療的常見(jiàn)方案2型糖尿病中的胰島素強(qiáng)化治療小 結(jié)胰島素強(qiáng)化治療基本理念51病例分享2型糖尿病患者短期胰島素強(qiáng)化治療改為口服藥治療病例分享2型糖尿病患者短期胰島素強(qiáng)化治療改為口服藥治療52患者描述:基本情況30歲,男性,公司職員,作息欠規(guī)律3年前查體餐后兩小時(shí)血糖20mmol/L,伴有多飲多尿,OGTT試驗(yàn)確診為2型糖尿病,4個(gè)月前空腹血糖12—15mmol/L,餐后血糖17—18mmol/L,為進(jìn)一步治療于2010-3-4入院既往治療:MET500mgtid+亞莫利2mgqd/bid既往病史及家族史:脂肪肝3年,否認(rèn)糖尿病家族史?;颊呙枋?基本情況30歲,男性,公司職員,作息欠規(guī)律53輔助檢查體格檢查身高:179cm;體重:118kg;BMI:36.8kg/m2;
血壓:130/80mmHg;腰圍:120cm;臀圍:112cm;腰臀比:1.07實(shí)驗(yàn)室檢查入院時(shí)血糖16.5mmol/L,酮體陰性生化:TG4.89mmol/l,Glu9.53mmol/l糖化血紅蛋白:10.5%(4-6%)糖化血清蛋白:441umol/l(122-236)0hrC-P:3.24ng/ml(空腹1.1-4.4)2hrC-P:7.35ng/ml輔助檢查體格檢查54入院診斷2型糖尿病
高甘油三酯血癥脂肪肝入院診斷2型糖尿病55治療方案治療方案56血糖控制過(guò)程血糖監(jiān)測(cè)(mmol/l)治療方案日期0am3am空腹早餐后2h午餐后2h晚餐后2h口服藥早R午R晚R睡前N3-416.516.4格華止0.5qid663-515.013.412.386883-12.013.5881083-9.810.812.510101283-86.511.28.910.712101283-98.0121214103-105.18.011.814停停停3-9.8停血糖控制過(guò)程血糖監(jiān)測(cè)(mmol/l)治療方案日期57血糖控制過(guò)程-續(xù)
血糖監(jiān)測(cè)(mmol/l)治療方案日期0am3am空腹早餐后2h午餐后2h晚餐后2h口服藥3-9.8格華止0.5qid文迪雅4mgqd亞莫利2mgbid3-125.06.23-134.87.33-144.15.04.93-亞莫利2mgqd3-165.06.95.53-174.43-18血糖控制過(guò)程-續(xù)血糖監(jiān)測(cè)(mmol/l)治療方案58治療體會(huì)1、迅速解除高糖毒性:四次胰島素強(qiáng)化降糖2、口服藥物選擇:既往糖尿病治療經(jīng)歷評(píng)估胰島β細(xì)胞功能及抵抗情況近期血糖控制情況(HbA1c)患者作息習(xí)慣及依從性治療體會(huì)1、迅速解除高糖毒性:四次胰島素強(qiáng)化降糖既往糖尿病治59ThankYou!ThankYou!60謝
謝謝 謝612型糖尿病的胰島素強(qiáng)化治療2型糖尿病的胰島素強(qiáng)化治療62目
錄1胰島素強(qiáng)化治療基本理念22型糖尿病中的胰島素強(qiáng)化治療目 錄1胰島素強(qiáng)化治療基本理念22型糖尿病中的胰島素強(qiáng)化治療63強(qiáng)化治療的定義強(qiáng)化治療就是根據(jù)患者病情聯(lián)合使用口服降糖藥物或胰島素,在較短的時(shí)間內(nèi)把血糖控制在正常范圍,這樣可以在短時(shí)間內(nèi)降低血糖,改善高糖毒性,該治療方案需要維持一段時(shí)間或需長(zhǎng)期該方案治療。強(qiáng)化治療的定義強(qiáng)化治療就是根據(jù)患者病情聯(lián)合使用口服降糖藥物或64強(qiáng)化治療的方案方案增加服藥數(shù)量增加服藥頻率增加或修正胰島素治療胰島素口服藥+胰島素口服藥聯(lián)合治療飲食,運(yùn)動(dòng),口服藥單藥治療生活方式改變強(qiáng)化治療的方案方案胰島素口服藥+胰島素口服藥聯(lián)合治療飲食,運(yùn)65何時(shí)需要轉(zhuǎn)換方案?沒(méi)有達(dá)到血糖目標(biāo)經(jīng)常性的低血糖事件病人對(duì)目前的治療方案不滿意(比如,體重增加)患者正在進(jìn)行一項(xiàng)新的鍛煉方案患者正在控制飲食何時(shí)需要轉(zhuǎn)換方案?沒(méi)有達(dá)到血糖目標(biāo)66胰島素強(qiáng)化治療胰島素是強(qiáng)化血糖控制最有效的武器胰島素強(qiáng)化治療更能模擬生理性胰島素分泌強(qiáng)化的治療及強(qiáng)化的監(jiān)測(cè),有利于血糖控制,可減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生危險(xiǎn)胰島素強(qiáng)化治療胰島素是強(qiáng)化血糖控制最有效的武器67胰島素強(qiáng)化治療的適用人群1型糖尿病妊娠:妊娠糖尿??;糖尿病合并妊娠需要胰島素強(qiáng)化治療的2型糖尿病已經(jīng)使用胰島素治療但不能達(dá)到目的初診2型糖尿病血糖較高圍手術(shù)期感染妊娠中國(guó)2型糖尿病防治指南(2010年版,討論稿)胰島素強(qiáng)化治療的適用人群1型糖尿病中國(guó)2型糖尿病防治指南68胰島素治療的一般規(guī)律:維持血糖長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)起始治療
開(kāi)始胰島素治療優(yōu)化治療調(diào)整劑量使患者達(dá)到最大受益強(qiáng)化治療調(diào)整胰島素治療方案,強(qiáng)化控制血糖胰島素治療的一般規(guī)律:維持血糖長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)起始治療開(kāi)始胰島素治69適時(shí)開(kāi)始胰島素起始及強(qiáng)化治療強(qiáng)化降糖治療可以降低微血管病變發(fā)生率,早期治療患者的獲益明顯大于病程較長(zhǎng)的患者強(qiáng)化降糖治療在短期內(nèi)雖未被證實(shí)可帶來(lái)大血管病變和死亡率的下降,但確實(shí)有可能帶來(lái)長(zhǎng)期的心血管獲益早診斷早治療早達(dá)標(biāo)長(zhǎng)期穩(wěn)定控制血糖適時(shí)開(kāi)始胰島素起始及強(qiáng)化治療強(qiáng)化降糖治療可以降低微血管病變發(fā)70何時(shí)開(kāi)始胰島素強(qiáng)化治療?起始胰島素治療的基礎(chǔ)上經(jīng)過(guò)充分的劑量調(diào)整如患者的血糖水平仍未達(dá)標(biāo)或出現(xiàn)反復(fù)的低血糖需進(jìn)一步優(yōu)化治療方案中國(guó)2型糖尿病防治指南(2010年版,討論稿)何時(shí)開(kāi)始胰島素強(qiáng)化治療?起始胰島素治療的基礎(chǔ)上中國(guó)2型糖71中國(guó)2型糖尿病防治指南(2010年版,討論稿)胰島素強(qiáng)化治療的方式2型糖尿病的胰島素強(qiáng)化治療一般指每日多次胰島素治療.餐時(shí)+基礎(chǔ)胰島素每日三次預(yù)混胰島素類似物持續(xù)皮下胰島素輸注(Continuoussubcutaneousinsulininfusion,CSII)更接近生理性胰島素分泌模式,在控制血糖方面優(yōu)于多次皮下注射且低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)小中國(guó)2型糖尿病防治指南(2010年版,討論稿)胰島素72強(qiáng)化治療的持續(xù)時(shí)間對(duì)剛確診的2型糖尿病人可給予半月或者2至3月胰島素治療后改用口服藥治療.其它病人則需要長(zhǎng)期堅(jiān)持胰島素治療.強(qiáng)化治療的持續(xù)時(shí)間對(duì)剛確診的2型糖尿病人可給予半月或者2至373胰島素強(qiáng)化治療的禁忌證有嚴(yán)重低血糖危險(xiǎn)增加的病人例如:最近有嚴(yán)重低血糖史者、對(duì)低血糖缺乏感知者、Addison氏病、β阻滯劑治療者、垂體功能低下者幼年和高年齡患者有糖尿病晚期并發(fā)癥者(已行腎移植除外)有其它縮短預(yù)期壽命的疾病或醫(yī)療情況酒精中毒和有藥物成癮者精神病或精神遲緩者胰島素強(qiáng)化治療的禁忌證有嚴(yán)重低血糖危險(xiǎn)增加的病人74對(duì)胰島素強(qiáng)化治療禁忌證的理解胰島素強(qiáng)化治療的最常見(jiàn)不良反應(yīng)是低血糖,一次嚴(yán)重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會(huì)抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來(lái)的益處。Hypoglycemiaindiabetes.CryerPEetal.DiabetesCare.2003June;26(6):1902-1910.對(duì)胰島素強(qiáng)化治療禁忌證的理解胰島素強(qiáng)化治療的最常見(jiàn)不良反應(yīng)是75低血糖的危害低血糖影響大腦能量供應(yīng)、導(dǎo)致自主神經(jīng)代償性反應(yīng)和神經(jīng)缺糖性腦損害1反復(fù)低血糖損害自主神經(jīng)功能2糾正低血糖僅能部分恢復(fù)機(jī)體調(diào)節(jié)反應(yīng)3低血糖可導(dǎo)致胰島功能衰竭4低血糖導(dǎo)致心臟方面的可能后果5:QT間期延長(zhǎng)、房顫、頻繁的室性和房性異位心律、靜息性心肌缺血、心絞痛、心肌梗死1.張靜等中華中西醫(yī)雜志2005.第6卷第9期2.Heller&CryerDiabetes1991;40:223-26.
3.Fanellietal.Diabetes1993;42:1683-89.4.MarkCasteeleetal.ProlongedandBiophysicalResearchCommunica-tions,2003,312:937-944.5.VincentMcAulay,BrianM.Frier愛(ài)丁堡皇家醫(yī)院低血糖的危害低血糖影響大腦能量供應(yīng)、導(dǎo)致自主神經(jīng)代償性反應(yīng)和76胰島素強(qiáng)化治療常見(jiàn)方案方案早餐前中餐前晚餐前睡前方案1RIRIRINPHRIRIRIUL方案2RIRIRI+UL/NPH(30R/50R)方案3RI+UL/NPH(30R/50R)RIRI+UL/NPH(30R/50R)方案4CSII方案5預(yù)混胰島素每日3次胰島素強(qiáng)化治療常見(jiàn)方案方案早餐前中餐前晚餐前睡前方案1RIR77方案1:4針/日胰島素治療3針短效或速效+1針中效或長(zhǎng)效
,晚餐或睡前經(jīng)典的胰島素替代模式。缺點(diǎn):注射次數(shù)過(guò)多,患者不愿接受,難以長(zhǎng)期堅(jiān)持。方案早餐前中餐前晚餐前睡前方案1RIRIRINPHRIRIRIUL血糖(mmols)8amnoon6pm2am4am8am
時(shí)間3餐前注射常規(guī)或速效胰島素NPH或UL每日1次或2次108-6-4-2-0
方案1:4針/日胰島素治療3針短效或速效+1針中效或長(zhǎng)效,78方案2:3針胰島素治療2針短效或速效+1針預(yù)混晚餐前缺點(diǎn):NPH晚餐前量大時(shí)12Am-3Am低血糖,量小時(shí)FBG控制不好方案早餐前中餐前晚餐前睡前方案2RIRIRI+UL/NPH(30R/50R)血糖(mmols)8amnoon6pm2am4am8am時(shí)間10-8-6-4-2-0
方案2:3針胰島素治療2針短效或速效+1針預(yù)混晚餐前方案早餐79中效胰島素睡前使用優(yōu)于晚餐前使用的理論依據(jù)低精蛋白重組人胰島素作用時(shí)間起效時(shí)間:2-4小時(shí)峰值時(shí)間:6-10小時(shí)持續(xù)時(shí)間:14-18小時(shí)睡前使用優(yōu)勢(shì)能減少夜間肝糖異生,降低空腹血糖中效胰島素的最大活性是在睡前(10pm)用藥后的8小時(shí),正好抵消在6:00-9:00之間逐漸增加的胰島素抵抗(黎明現(xiàn)象)最低的血糖水平常出現(xiàn)在病人醒來(lái)時(shí)(7am),易于自我監(jiān)測(cè)血糖,避免出現(xiàn)低血糖依從性好,操作簡(jiǎn)單、快捷馬學(xué)毅主編.現(xiàn)代糖尿病診斷治療學(xué).2007年9月第1版.中效胰島素睡前使用優(yōu)于晚餐前使用的理論依據(jù)低精蛋白重組人胰島80方案3:3針胰島素治療早晚預(yù)混胰島素+中午短效或速效胰島素方案早餐前中餐前晚餐前睡前方案3RI+UL/NPH(30R/50R)RIRI+UL/NPH(30R/50R)血糖(mmols)8amnoon6pm2am4am8am
時(shí)間早餐前:RI+UL/NPH(30R/50R)晚餐前:RI+UL/NPH(30R/50R)108-6-4-2-0
中午:RI方案3:3針胰島素治療早晚預(yù)混胰島素+中午短效或速效胰島素方81方案4:胰島素泵治療(胰島素用短效或速效)持續(xù)胰島素輸注血糖(mmols)8amnoon6pm2am4am8am
時(shí)間10-8-6-4-2-0
方案4:胰島素泵治療(胰島素用短效或速效)持續(xù)胰島素輸注血糖82胰島素泵簡(jiǎn)介持續(xù)皮下胰島素輸注(CSII)胰島素泵能模擬正常胰腺的胰島素分泌模式,持續(xù)24小時(shí)向患者體內(nèi)輸入微量胰島素。胰島素泵兩種輸注方式基礎(chǔ)輸注率(Basalrate)控制兩餐間和夜間的血糖的基礎(chǔ)胰島素餐前負(fù)荷量(Bolus)控制餐后血糖和高血糖校正所需的胰島素量中國(guó)胰島素泵指南.2009版.胰島素泵簡(jiǎn)介持續(xù)皮下胰島素輸注(CSII)中國(guó)胰島素泵指南.83CSII模擬生理性胰島素分泌曲線Bolusdoses:早餐午餐晚餐16:0020:00
24:004:008:0012:008:00Time持續(xù)的程序控制的基礎(chǔ)胰島素輸注血漿胰島素水平生理性胰島素分泌CSIICSII模擬生理性胰島素分泌曲線Bolusdoses:早84胰島素泵治療的適應(yīng)證短期胰島素泵治療的適應(yīng)癥長(zhǎng)期胰島素泵治療的適應(yīng)癥胰島素泵治療的適應(yīng)證短期胰島素泵治療的適應(yīng)癥85短期胰島素泵治療的適應(yīng)證T1DM患者和需要長(zhǎng)期胰島素強(qiáng)化治療的T2DM患者住院期間治療需要短期胰島素治療控制高血糖的T2DM患者糖尿病患者的圍手術(shù)期血糖控制應(yīng)激性高血糖患者的血糖控制妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠者中國(guó)胰島素泵指南.2009版.短期胰島素泵治療的適應(yīng)證T1DM患者和需要長(zhǎng)期胰島素強(qiáng)化治療86不宜短期應(yīng)用胰島素泵治療的情況下述情況不推薦皮下胰島素泵治療酮癥酸中毒高滲性非酮癥性昏迷伴有嚴(yán)重循環(huán)障礙的高血糖者中國(guó)胰島素泵指南.2009版.不宜短期應(yīng)用胰島素泵治療的情況下述情況不推薦皮下胰島素泵治療87長(zhǎng)期胰島素泵治療的適應(yīng)證T1DM患者需要長(zhǎng)期胰島素強(qiáng)化治療的T2DM患者以下人群使用胰島素泵獲益更多:血糖波動(dòng)大,雖采用多次胰島素皮下注射方案,血糖仍無(wú)法得到平穩(wěn)控制的糖尿病患者;無(wú)感知低血糖者;頻發(fā)低血糖者;黎明現(xiàn)象嚴(yán)重導(dǎo)致血糖總體控制不佳者;作息時(shí)間不規(guī)律,不能按時(shí)就餐者;要求提高生活質(zhì)量者;胃輕癱或進(jìn)食時(shí)間長(zhǎng)的患者中國(guó)胰島素泵指南.2009版.長(zhǎng)期胰島素泵治療的適應(yīng)證T1DM患者中國(guó)胰島素泵指南.20088目
錄1胰島素強(qiáng)化治療基本理念22型糖尿病中的胰島素強(qiáng)化治療目 錄1胰島素強(qiáng)化治療基本理念22型糖尿病中的胰島素強(qiáng)化治療89胰島素治療的一般規(guī)律:維持血糖長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)起始治療
開(kāi)始胰島素治療優(yōu)化治療調(diào)整劑量使患者達(dá)到最大受益強(qiáng)化治療調(diào)整胰島素治療方案,強(qiáng)化控制血糖胰島素治療的一般規(guī)律:維持血糖長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)起始治療開(kāi)始胰島素治90胰島素治療方案的優(yōu)化和方案轉(zhuǎn)換優(yōu)化基線HbA1c≥8%的患者在原胰島素治療的方案上,通過(guò)血糖檢測(cè)發(fā)現(xiàn)血糖控制的不足之處,并據(jù)此調(diào)整胰島素的劑量來(lái)提高血糖的控制水平方案轉(zhuǎn)換治療開(kāi)始后三個(gè)月查HbA1c,如不達(dá)標(biāo)(HbA1仍>7.0%按以下順序進(jìn)行方案轉(zhuǎn)換每個(gè)方案的試用時(shí)間為三個(gè)月,如HbA1c達(dá)標(biāo)則可停留在原方案胰島素治療方案的優(yōu)化和方案轉(zhuǎn)換優(yōu)化91從既往胰島素治療方案轉(zhuǎn)換為胰島素強(qiáng)化治療方案基礎(chǔ)胰島素治療→基礎(chǔ)+某次餐前追加餐時(shí)胰島素治療→基礎(chǔ)胰島素+三餐前胰島素治療預(yù)混胰島素治療→基礎(chǔ)胰島素+三餐前胰島素治療基礎(chǔ)+某次餐前追加的餐時(shí)胰島素治療→基礎(chǔ)胰島素+三餐前胰島素治療(或優(yōu)化)從既往胰島素治療方案轉(zhuǎn)換為胰島素強(qiáng)化治療方案基礎(chǔ)胰島素治療92胰島素強(qiáng)化治療的一日量分配一般從0.4/Kg/d起量中效或長(zhǎng)效的量占全天總量的20%---30%3針短效或速效的量可以平均分配,或者早上>晚上>中午.早餐多中餐少晚餐中量睡前少RI25-30%RI15-20%RI20-25%NPH20%強(qiáng)調(diào)個(gè)體化胰島素強(qiáng)化治療的一日量分配一般從0.4/Kg/d起量早餐多93胰島素強(qiáng)化治療初始劑量的確定強(qiáng)調(diào)個(gè)體化潘長(zhǎng)玉主譯.Josilin’s糖尿病學(xué).第14版.胰島素強(qiáng)化治療初始劑量的確定強(qiáng)調(diào)個(gè)體化潘長(zhǎng)玉主譯.Josi94胰島素強(qiáng)化治療的血糖監(jiān)測(cè)胰島素強(qiáng)化治療(多次胰島素注射或胰島素泵治療)患者的SMBG方案:在治療開(kāi)始階段應(yīng)每天監(jiān)測(cè)血糖5~7次,建議涵蓋空腹、三餐前后、睡前。如有低血糖表現(xiàn)需隨時(shí)測(cè)血糖。如出現(xiàn)不可解釋的空腹高血糖或夜間低血糖,應(yīng)監(jiān)測(cè)夜間血糖。達(dá)到治療目標(biāo)后每日監(jiān)測(cè)血糖2~4次中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南(2011年版)空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前已達(dá)標(biāo)××××未達(dá)標(biāo)××(×)×(×)×××測(cè)血糖的時(shí)間;(×)可以省去測(cè)血糖的時(shí)間胰島素強(qiáng)化治療的血糖監(jiān)測(cè)胰島素強(qiáng)化治療(多次胰島素注射或胰島95胰島素強(qiáng)化治療的劑量調(diào)整餐時(shí)+基礎(chǔ)胰島素根據(jù)睡前和三餐前血糖的水平分別調(diào)整睡前和三餐前的胰島素用量每3-5天調(diào)整一次,根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為1-4單位,直到血糖達(dá)標(biāo)每日三次預(yù)混胰島素類似物根據(jù)睡前和三餐前血糖血糖水平進(jìn)行胰島素劑量調(diào)整每3-5天調(diào)整一次,直到血糖達(dá)標(biāo)中國(guó)2型糖尿病防治指南2010版討論稿.胰島素強(qiáng)化治療的劑量調(diào)整餐時(shí)+基礎(chǔ)胰島素中國(guó)2型糖尿病防治指96根據(jù)三餐前血糖水平調(diào)整三餐前用量示例晚餐前血糖(mmol/l)午餐前胰島素劑量調(diào)整<4.4-2U4.5-6.106.2-7.8+2U7.9-10.0+4U>10.0+6U根據(jù)三餐前血糖水平調(diào)整三餐前用量示例晚餐前血糖(mmol/l97胰島素強(qiáng)化治療中胰島素泵的使用胰島素強(qiáng)化治療中胰島素泵的使用98胰島素泵輸注部位首選腹部其次可依次選擇上臂、大腿外側(cè)、后腰、臀部等需避開(kāi)腹中線、疤痕、胰島素注射硬結(jié)、腰帶位置、妊娠紋和臍周2~3cm以內(nèi)妊娠中晚期的患者慎選腹部中國(guó)胰島素泵指南.2009版.胰島素泵輸注部位首選腹部中國(guó)胰島素泵指南.2009版.99每日胰島素劑量計(jì)算未接受過(guò)胰島素治療的患者每日胰島素劑量根據(jù)糖尿病類型設(shè)定為T(mén)1DM:一日總量(U)=體重(kg)×(0.4~0.5)T2DM:一日總量(U)=體重(kg)×(0.5~0.8)已接受胰島素治療的患者可根據(jù)胰島素泵治療前的胰島素用量計(jì)算,并在使用過(guò)程中根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)水平進(jìn)行個(gè)性化劑量調(diào)整一日總量(U)=用泵前胰島素用量(U)×(70%~100%)這些推薦的數(shù)值是長(zhǎng)期以來(lái)國(guó)內(nèi)使用胰島素泵的經(jīng)驗(yàn),1型患者初始劑量較小,2型患者的初始劑量可酌情增減。中國(guó)胰島素泵指南.2009版.每日胰島素劑量計(jì)算未接受過(guò)胰島素治療的患者每日胰島素劑量根據(jù)100每日基礎(chǔ)輸注量和餐前大劑量的分配每日基礎(chǔ)輸注量=全天胰島素總量×(40%~60%)基礎(chǔ)輸注率與時(shí)間段應(yīng)根據(jù)患者的血糖波動(dòng)情況以及生活狀況來(lái)設(shè)定,臨床大多分為3~6個(gè)時(shí)間段初始設(shè)定的餐前大劑量總量一般按照三餐各1/3分配BodeBW,etal.DiabetesMetabResRev,2002,18suppl1:S14-20早餐中餐晚餐基礎(chǔ)量餐前大劑量生理情況分泌量基礎(chǔ)量餐前大劑量血漿胰島素分泌量每日基礎(chǔ)輸注量和餐前大劑量的分配每日基礎(chǔ)輸注量=全天胰島101治療開(kāi)始階段血糖監(jiān)測(cè)及胰島素劑量調(diào)整每天監(jiān)測(cè)4~7次,建議涵蓋空腹、三餐前、后和睡前。如有低血糖表現(xiàn)可隨時(shí)測(cè)血糖。如出現(xiàn)不可解釋的空腹高血糖或夜間低血糖癥狀,應(yīng)監(jiān)測(cè)夜間血糖。根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)水平進(jìn)行個(gè)性化劑量調(diào)整。中國(guó)胰島素泵指南.2009版.治療開(kāi)始階段血糖監(jiān)測(cè)及胰島素劑量調(diào)整每天監(jiān)測(cè)4~7次,建議涵102達(dá)到治療目標(biāo)后血糖監(jiān)測(cè)及胰島素劑量調(diào)整每日自我監(jiān)測(cè)血糖2~4次。血糖控制不佳者可通過(guò)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)(CGMS)更詳細(xì)的了解血糖波動(dòng)的情況和指導(dǎo)胰島素泵治療方案的調(diào)整。中國(guó)胰島素泵指南.2009版.達(dá)到治療目標(biāo)后血糖監(jiān)測(cè)及胰島素劑量調(diào)整每日自我監(jiān)測(cè)血糖2~4103新診斷2型糖尿病患者的早期胰島素強(qiáng)化治療新診斷2型糖尿病患者的早期胰島素強(qiáng)化治療104新診斷2型糖尿病患者中國(guó)2型糖尿病防治指南2007版,2010版討論稿血糖較高的初發(fā)2型糖尿病患者,由于口服藥物很難使血糖得到滿意的控制,而高血糖毒性的迅速緩解可以部分減輕胰島素抵抗和逆轉(zhuǎn)β細(xì)胞功能,故新診斷的2型糖尿病伴有明顯高血糖時(shí)可以使用胰島素強(qiáng)化治療。中國(guó)2型糖尿病防治指南2010版討論稿新診斷2型糖尿病患者中國(guó)2型糖尿病防治指南2007版,201105新診斷2型糖尿病患者早期胰島素強(qiáng)化治療的優(yōu)點(diǎn)對(duì)新診斷2型糖尿病患者進(jìn)行早期胰島素強(qiáng)化治療,與口服降糖藥治療相比具有明顯優(yōu)勢(shì),可以恢復(fù)并維持胰島β細(xì)胞的功能患者達(dá)到長(zhǎng)期血糖緩解新診斷2型糖尿病患者早期胰島素強(qiáng)化治療的優(yōu)點(diǎn)對(duì)新診斷2型糖尿106短期胰島素強(qiáng)化治療使β細(xì)胞功能獲得長(zhǎng)期緩解JianpingWeng,YanbingLi,etal.Lancet2008;371:1753–60.翁建平教授為主要研究者的多中心隨機(jī)試驗(yàn)比較了短期胰島素強(qiáng)化治療或短期口服降糖藥治療對(duì)新診斷2型糖尿病患者胰島β細(xì)胞功能和糖尿病緩解率的影響?;颊弑浑S機(jī)分配到胰島素治療組(CSII或MDI)或口服降糖藥組,開(kāi)始快速降糖治療。當(dāng)維持2周血糖正常之后,治療停止。隨后患者只用飲食和運(yùn)動(dòng)治療并隨訪。強(qiáng)化治療后,體現(xiàn)β細(xì)胞功能的HomaB指數(shù)和急性胰島素反應(yīng)有明顯的改進(jìn)。治療前治療后治療后一年CSII
MDI
OHA
Nonremission1400
1200
1000
800
600
400
200
-200
0
P<0.0001P=0.006胰島素急性相反應(yīng)(pmol/L.min)短期胰島素強(qiáng)化治療使β細(xì)胞功能獲得長(zhǎng)期緩解Jianping107短期胰島素強(qiáng)化治療使糖尿病患者獲得長(zhǎng)期緩解患者緩解比例緩解天數(shù)JianpingWeng,YanbingLi,etal.Lancet2008;371:1753–60.胰島素治療組有更多的患者達(dá)到目標(biāo)血糖控制(CSII:97.1%;MDI:
95.2%;口服降糖藥治療組(83.5%)血糖達(dá)標(biāo)的時(shí)間更短(CSII組4.0天,MDI組5.6天,口服藥組9.3天
。1年后的緩解率(CSII:51.1%,MDI:44.9%)比口服降糖藥組
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