(本)抗癲癇藥和抗驚厥藥課件

第十四章抗癲癇藥和抗驚厥藥中樞神經(jīng)系統(tǒng)1第十四章中樞神經(jīng)系統(tǒng)1【學習重點】掌握各類型癲癇的首選藥物。苯妥英鈉抗癲癇作用、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)和藥物的相互作用。2【學習重點】掌握各類型癲癇的首選藥物。2【案例一】3【案例一】3【案例二】4【案例二】4第一是反復(fù)性，如《素問·長刺節(jié)論》所云“病初歲一發(fā)，不治月一發(fā)，不治月四五發(fā)，名曰癲癇。”其次是自解性。巢元方在《諸病源候論·小兒雜病諸候·風癇候》指出“病發(fā)時，身軟，時醒者謂之癇”?！局嗅t(yī)理論】5第一是反復(fù)性，如《素問·長刺節(jié)論》所云“病初歲一發(fā)，不治月一主要動因為“風邪”。

為“虛風內(nèi)動”，內(nèi)風生于肝腎不足、氣血兩虧。是本氣自病，而行在血脈之中，為“血中之風”?！局嗅t(yī)理論】6主要動因為“風邪”?！局嗅t(yī)理論】6世界上已有3000多萬人患有癲癇病，我國也有800萬人左右患有此病，80％左右的癲癇病人的起病年齡均在20歲以前。發(fā)病率：我國報道每年約為人口的25.3／10萬，因此世界上每年會出現(xiàn)150萬癲癇新病人，我國每年也有近30萬人患此病。世界癲癇日？2月14日

【概況】7世界上已有3000多萬人患有癲癇病，我國也有800萬人左右患癲癇名人錄羅馬-凱撒大帝（意）拿破侖(法)梵高（荷）狄更斯（英）俄羅斯沙皇彼得大帝諾貝爾（瑞）蘇格拉底（古希臘）拜倫（英）伊斯蘭教創(chuàng)始人—穆罕默德8癲癇名人錄羅馬-凱撒大帝（意）拿破侖(法)梵高（荷）狄更斯（定義：是大腦局部病灶神經(jīng)元興奮性過高,產(chǎn)生異常高頻電,并向周圍擴布而引起的大腦功能失調(diào)綜合征。

癲癇是一種什么樣的疾??？第一節(jié)抗癲癇藥9定義：是大腦局部病灶神經(jīng)元興奮性過高,產(chǎn)生異常高頻電,并向正常腦細胞異常高頻放電病灶10正常腦細胞異常高頻放電病灶10原發(fā)性：病因未明繼發(fā)性：腦瘤、腦寄生蟲、腦血管畸形、腦外傷等所致。注：病灶所處部位，放電侵犯區(qū)域大小，決定臨床發(fā)作類

型及癥狀輕重。11原發(fā)性：病因未明11局限性發(fā)作--大腦局部異常放電，且擴散至大腦半球某個部位，只表現(xiàn)大腦局部功能紊亂的癥狀。全身性發(fā)作--異常放電涉及全腦，導(dǎo)致突然意識喪失?！绢愋汀?2局限性發(fā)作--大腦局部異常放電，且擴散至大腦半球某個部位，只（1）單純性局限性發(fā)作（局灶性癲癇）：表現(xiàn)為一側(cè)面部或肢體肌肉抽搐或感覺異常。一般情況無意識障礙。（2）復(fù)合性局限性發(fā)作（神經(jīng)運動性發(fā)作）：

主要表現(xiàn)為陣發(fā)性精神失常，出現(xiàn)意識障礙，可持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)日不等?！揪窒扌园l(fā)作】13（1）單純性局限性發(fā)作（局灶性癲癇）：（2）復(fù)合性局限性發(fā)作1.失神性發(fā)作：分典型和非典型發(fā)作。2.肌陣攣性發(fā)作3.強直-陣攣性發(fā)作（大發(fā)作）：典型發(fā)作也稱小發(fā)作，突然意識喪失，動作中斷，但不抽搐倒地，持續(xù)數(shù)秒鐘即恢復(fù)，每日可發(fā)作數(shù)十次至百次，多見于兒童。

非典型者意識喪失，肌張力改變明顯。突然、短暫、快速的肌肉收縮，可能遍及全身，也可能限于局部。病人突然意識喪失→全身強直，→陣攣性抽搐→疲勞性昏睡。如連續(xù)發(fā)作，持續(xù)昏迷者，稱為癲癇持續(xù)狀態(tài)。【全身性發(fā)作】141.失神性發(fā)作：分典型和非典型發(fā)作。典型發(fā)作也稱小發(fā)作癲癇發(fā)作時EEG異常改變小發(fā)作3Hz異常放電大發(fā)作異常棘波15癲癇發(fā)作時EEG異常改變小發(fā)作大發(fā)作15自發(fā)癲癇大鼠(SER）模型，用于抗癲癇藥作用的研究。16自發(fā)癲癇大鼠(SER）模型，用于抗癲癇藥作用的研究。16注意：此類藥物重在減少和預(yù)防發(fā)作，但不能治愈，需終生用藥?！究拱d癇藥的作用機制】從電生理觀點看，有兩種方式：①抑制病灶神經(jīng)元過度放電。②作用于病灶周圍正常神經(jīng)組織，以遏制異常放電的擴散。17注意：【抗癲癇藥的作用機制】17常用的抗癲癇藥?抗癲癇藥（antiepilepticdrugs）發(fā)展較慢，自發(fā)現(xiàn)苯巴比妥后，直到1938年才發(fā)現(xiàn)苯妥英鈉。兩種傳統(tǒng)藥物一直應(yīng)用至今。1964年發(fā)現(xiàn)了丙戊酸鈉。近年來，又合成了很多新的藥物，仍停留在對癥治療水平。18常用的抗癲癇藥?抗癲癇藥（antiepileptic常用的抗癲癇藥物：

苯妥英鈉（重點藥）卡馬西平(酰胺咪嗪)苯巴比妥、撲米酮乙琥胺丙戊酸鈉苯二氮卓類（地西泮）氟桂利嗪、拉莫三嗪、托吡酯19常用的抗癲癇藥物：苯妥英鈉（重點藥）19

又名大侖丁(dilantin)，為二苯乙內(nèi)酰脲的鈉鹽，1908年合成，開始作為鎮(zhèn)靜催眠藥，1938年發(fā)現(xiàn)具有抗癲癇作用，是目前常用的抗癲癇藥。苯妥英鈉（phenytoinsodium）20 又名大侖丁(dilantin)，為二苯乙內(nèi)酰脲的鈉鹽，19【體內(nèi)過程】吸收：堿性（pH10.4）刺激性大，不宜肌注；口服不規(guī)則。分布：血漿蛋白結(jié)合率高：85%～90%；消除：經(jīng)肝藥酶代謝成無活性的對羥苯妥英鈉，經(jīng)腎臟排出。

消除速度與血藥濃度有關(guān)。血藥濃度低于10μg/ml時，按一級動力學方式消除。高于10μg/ml時，則按零級動力學方式。21【體內(nèi)過程】吸收：堿性（pH10.4）刺激性大，不宜肌注；注意：個體差異大，給藥劑量“個體化”

當血藥濃度控制為10μg/ml

時可治療癲癇發(fā)作，超過20μg/ml，則可出現(xiàn)毒性反應(yīng)，最好能在臨床血藥濃度監(jiān)控下給藥。

如與其他藥物合用時，應(yīng)注意調(diào)整劑量。22注意：22【作用機制】1、抑制突觸傳遞的強直后增強（PTP）2、膜穩(wěn)定作用

阻止異常放電的擴散23【作用機制】1、抑制突觸傳遞的強直后增強（PTP）2、①阻斷電壓依賴性Na+通道②阻斷電壓依賴性Ca2+通道③對鈣調(diào)素激酶系統(tǒng)的影響使鈉依賴性動作電位不能形成，降低興奮性。（主要機制）阻斷L型和N型鈣通道，抑制Ca2+內(nèi)流，阻斷突觸傳遞；對T型無作用（失神發(fā)作無效）。?抑制鈣調(diào)素激酶活性，影響突觸傳遞；?抑制突觸前膜磷酸化，減少Ca2+依賴的興奮性遞質(zhì)的釋放；?抑制突觸后膜磷酸化，減弱突觸后膜遞質(zhì)與受體結(jié)合的去極化。Ca2+-受體蛋白-鈣調(diào)素激酶【膜穩(wěn)定作用】24①阻斷電壓依賴性Na+通道使鈉依賴性動作電位不能形成，降低興【藥理作用及臨床用途】?抗癲癇

注意：由于作用緩慢，對癲癇持續(xù)狀態(tài)先用地西泮或苯巴比妥等控制癥狀，再用苯妥英鈉預(yù)防發(fā)作及維持治療。?大發(fā)作（強直-陣攣性發(fā)作）和局限性發(fā)作（首選）?失神發(fā)作（小發(fā)作）無效，甚至使病情惡化。25【藥理作用及臨床用途】?抗癲癇注意：?大發(fā)作（強直-?治療中樞疼痛綜合征

對三叉神經(jīng)痛療效較好，1-2天見效；對舌咽神經(jīng)痛也有療效，該作用與穩(wěn)定神經(jīng)細胞膜有關(guān)。?抗心律失常

與影響心肌細胞膜的電生理特性有關(guān)。26?治療中樞疼痛綜合征?抗心律失常26【不良反應(yīng)】1.局部刺激

堿性強，刺激性大，不肌注；口服，刺激胃腸道，與食物同服可減輕；靜脈注射可發(fā)生靜脈炎，注射時應(yīng)選用較粗大的血管。27【不良反應(yīng)】1.局部刺激272.與劑量有關(guān)的急性毒性反應(yīng)靜注過快致心律失常、血壓下降。?過量致急性中毒，影響小腦-前庭功能。?（10ug/ml有效控制）?20ug/ml眩暈、眼球震顫、共濟失調(diào)等；?＞40ug/ml精神錯亂；?＞50ug/ml昏睡、昏迷；282.與劑量有關(guān)的急性毒性反應(yīng)靜注過快致心律失常、血壓下降。?（1）神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)（2）齒齦增生（3）造血系統(tǒng)反應(yīng)（4）骨骼系統(tǒng)（5）其它眩暈、精神緊張、頭痛等。為膠原代謝改變引起結(jié)締組織增生的結(jié)果?？诜c可減輕。久用，引起葉酸缺乏（抑制二氫葉酸還原酶）→→→巨細胞性貧血，甲酰四氫葉酸預(yù)防。加速VitD代謝，長期應(yīng)用可致低血鈣。

必要時應(yīng)用VitD預(yù)防。

偶見男性乳房增大，女性多毛癥，淋巴結(jié)腫大。3.慢性毒性反應(yīng)29（1）神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)眩暈、精神緊張、頭痛等。為膠原代謝改變引起4.過敏反應(yīng)及肝功異常

皮疹、粒C↓、再障、肝損（2-5%），定期做血常規(guī)及肝功能檢查。如有異常，及早停藥。5.致畸反應(yīng)

孕婦服用可偶致畸胎。如：小頭癥、智能障礙、斜視、眼距過寬、腭裂等，稱“胎兒妥因綜合癥”。304.過敏反應(yīng)及肝功異常5.致畸反應(yīng)30【藥物相互作用】?與苯妥英鈉競爭血漿蛋白結(jié)合部位的藥物：

丙戊酸鈉、保泰松、磺胺藥、水楊酸類、苯二氮卓類、口服抗凝血藥等。?肝藥酶抑制劑能提高苯妥英鈉的血濃度：氯霉素、異煙肼等。?肝藥酶誘導(dǎo)劑可加速苯妥英鈉的代謝：苯巴比妥、卡馬西平。?本身具有肝藥酶誘導(dǎo)作用。31【藥物相互作用】?與苯妥英鈉競爭血漿蛋白結(jié)合部位的藥物：?肝苯妥英鈉藥理作用臨床應(yīng)用不良反應(yīng)抗癲癇治療中樞疼痛綜合征抗心律失常局部刺激急性毒性反應(yīng)慢性毒性反應(yīng)過敏反應(yīng)致畸反應(yīng)原理如何？32苯藥理作用臨床應(yīng)用不良反應(yīng)抗癲癇局部刺激原理如何？32卡馬西平（Carbamazepine)

又稱酰胺咪嗪。結(jié)構(gòu)類似三環(huán)類抗抑郁藥。最初用于治療三叉神經(jīng)痛，并對躁狂-抑郁癥有效，現(xiàn)主要用于治療各種癲癇。33卡馬西平（Carbamazepine) 又稱酰胺咪嗪。結(jié)構(gòu)【作用機制】?

阻滯Na＋通道，提高放電興奮閾值

→→抑制癲癇灶及其周圍神經(jīng)元放電；?增強GABA在突觸后的作用。34【作用機制】?阻滯Na＋通道，提高放電興奮閾值?增強GA1.抗癲癇作用2.抗中樞性疼痛3.抗利尿4.抗躁狂抑郁作用（1）大發(fā)作和單純局限性發(fā)作

重選（2）復(fù)合性局限性發(fā)作效好（3）小發(fā)作，效差

（4）癲癇并發(fā)的精神癥狀，有效

優(yōu)于苯妥英鈉。與穩(wěn)定細胞膜有關(guān)。促進抗利尿激素分泌，用于神經(jīng)性尿崩癥。鋰鹽無效的躁狂、抑郁病人應(yīng)用?！舅幚碜饔煤团R床應(yīng)用】351.抗癲癇作用（1）大發(fā)作和單純局限性發(fā)作重選【不良反應(yīng)】?常見頭昏、眩暈、惡心、嘔吐、共濟失調(diào)、手指震顫、皮疹、粒細胞減少及血小板減少。?嚴重時出現(xiàn)骨髓抑制、肝損害。36【不良反應(yīng)】?常見頭昏、眩暈、惡心、嘔吐、共濟失調(diào)、手指震卡馬西平藥理作用臨床應(yīng)用不良反應(yīng)抗癲癇治療中樞疼痛綜合征抗利尿抗躁狂抑郁作用原理如何？?嚴重時出現(xiàn)骨髓抑制、肝損害。37卡藥理作用臨床應(yīng)用不良反應(yīng)抗癲癇原理如何？?嚴重時出現(xiàn)骨髓?對大發(fā)作及癲癇持續(xù)狀態(tài)效果好（臨床主張用戊巴比妥）

對單純性局限性發(fā)作及神經(jīng)運動性發(fā)作有效，對小發(fā)作和嬰兒痙攣效果差。機制：？

既能抑制病灶異常放電，又能限制異常放電的擴散。與激動突觸后膜GABAA受體及阻斷前膜Ca2+依賴性遞質(zhì)釋放有關(guān)。苯巴比妥，又名魯米那(luminal)38?對大發(fā)作及癲癇持續(xù)狀態(tài)效果好（臨床主張用戊巴比妥）機制：？

在體內(nèi)代謝轉(zhuǎn)化為苯巴比妥和苯乙基丙二酰胺。藥物原型和兩個代謝產(chǎn)物均有抗癲癇作用。對大發(fā)作和局限性發(fā)作療效較好，對精神運動性發(fā)作也有效，但對小發(fā)作無效。撲米酮39 在體內(nèi)代謝轉(zhuǎn)化為苯巴比妥和苯乙基丙二酰胺。對大發(fā)作和乙琥胺(Ethosuximide)

失神小發(fā)作首選，對其他癲癇無效。機制：？①抑制T型鈣通道，從而抑制3Hz異常放電的發(fā)生。②高于治療濃度時，還可抑制Na+-K+-ATP酶，抑制GABA轉(zhuǎn)氨酶。脫羧酶GABA琥珀酸半醛谷氨酸轉(zhuǎn)氨酶40乙琥胺(Ethosuximide)失神小發(fā)作首選，

早年作有機溶劑用，后發(fā)現(xiàn)其本身即具有抗驚厥作用，而且對大多數(shù)動物驚厥模型都有效。丙戊酸鈉(Sodiumvalproate)二丙基醋酸鈉對小發(fā)作療效優(yōu)于乙琥胺，但因肝臟毒性，不做首選；41 早年作有機溶劑用，后發(fā)現(xiàn)其本身即具有抗驚丙戊酸鈉(Sod苯二氮卓類（BZD）【作用機制】特異性地與GABAA受體結(jié)合，增強腦內(nèi)GABA功能有關(guān)。地西泮、硝西泮、氯硝西泮和勞拉西泮。42苯二氮卓類（BZD）【作用機制】地西泮、硝西地西泮：是治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥物，具有顯效快、較其他藥物安全的優(yōu)點。靜注偶致呼吸抑制。氯硝西泮：是這類藥物中抗癲癇譜比較廣的藥物?？捎糜诟餍桶d癇，尤其用于小發(fā)作，靜脈注射也用于治療癲癇持續(xù)狀態(tài)。對肌陣攣性發(fā)作、嬰兒痙攣也有效果。3.硝西泮：主要用于癲癇小發(fā)作，肌陣攣性發(fā)作及嬰兒痙攣等。43地西泮：是治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥物，具有顯效快、較氯硝西泮氟桂利嗪（flunarizine)鈣拮藥；各型癲癇尤其大發(fā)作、局限性發(fā)作安全有效；困倦、體重↑抗癇靈（antiepilepsirin)廣譜大發(fā)作明顯；↑5－HT少肝、腎、造血毒性（我國自行合成）44氟桂利嗪（flunarizine)鈣拮藥；各型癲癇尤其大拉莫三嗪(lamotrigine）似苯妥英鈉、卡馬西平阻止Na+通道－－阻止放電用于：成人局限性發(fā)作的輔助治療，與他藥合用于難治癲癇45拉莫三嗪(lamotrigine）似苯妥英鈉、卡馬西平阻止N托吡酯(topiramate)1995年

是一個由氨基磺酸酯取代單糖。可阻斷狀態(tài)依賴的鈉通道；可提高γ-氨基?。℅ABA)，激活GABA受體的頻率。【適應(yīng)癥】用于伴有或不伴有繼發(fā)性全身發(fā)作的部分性癲癇發(fā)作的加用治療。46托吡酯(topiramate)199【抗癲癇藥總結(jié)表】47【抗癲癇藥總結(jié)表】47【抗癲癇藥總結(jié)表】48【抗癲癇藥總結(jié)表】481.根據(jù)發(fā)作類型選藥單純局限性發(fā)作卡馬西平、苯妥英鈉、丙戊酸鈉小發(fā)作首選乙琥胺、次選氯硝西泮、丙戊酸鈉大發(fā)作首選苯妥英鈉、丙戊酸鈉、卡馬西平、苯巴比妥癲癇持續(xù)狀態(tài)首選地西泮

【臨床小結(jié)】491.根據(jù)發(fā)作類型選藥單純局限性發(fā)作卡馬西平、苯妥英鈉、2、是否聯(lián)合用藥？一般單用，只在療效不隹或糾正副作用或混合發(fā)作時才考慮。3、長期用藥持續(xù)用藥3-4年，再逐漸減藥1年；定期做神經(jīng)系統(tǒng)、血常規(guī)及肝腎功能檢查，有條件者監(jiān)測血藥濃度。不得突然停藥；不隨意換藥；過渡式換藥!4、注意引起致畸、死胎502、是否聯(lián)合用藥？一般單用，只在療效不隹或糾正副作用或混合發(fā)第二節(jié)抗驚厥藥

驚厥(convulsion)是由于各種原因（高熱、子癇、破傷風、癲癇大發(fā)作及某些藥物中毒等）引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮的一種癥狀。臨床表現(xiàn)為：全身骨骼肌不自主的強烈收縮，呈強直性或陣攣性抽搐。常用藥物：巴比妥類、苯二氮卓類、水合氯醛、硫酸鎂。51第二節(jié)抗驚厥藥驚厥(co

硫酸鎂（magnesiumsulfate)特點：

給藥途徑不同，作用性質(zhì)、用途不同。

1.口服：下瀉、利膽。 瀉藥（驅(qū)蟲、排毒）及十二指腸膽汁引流；

2.注射：抗驚厥、降壓、中樞抑制。

主要用于子癇、破傷風等引起的驚厥及高血壓危象 3.局部外用：50%高滲溶液濕敷，消炎消腫。52 硫酸鎂（magnes【作用機制】

神經(jīng)化學傳遞和骨骼肌收縮均需Ca2+參與。Mg2+與Ca2+由于化學性質(zhì)相似，可以特異性地競爭Ca2+受點，拮抗Ca2+的作用，抑制神經(jīng)化學遞質(zhì)和骨骼肌收縮。（主要減少了Ach的釋放)。53【作用機制】神經(jīng)化學傳遞和骨骼肌收縮均需Ca2+參與【不良反應(yīng)及防治】靜脈注射速度過快或過量致血鎂過高，抑制呼吸中樞和血管運動中樞，引起呼吸抑制、血壓劇降和心臟停跳而死亡。久用，常檢查項目：腱反射消失（為呼吸抑制的先兆）。中毒解救：鈣劑，iv慢注。54【不良反應(yīng)及防治】靜脈注射速度過快或過量致血鎂過高思考題？1、不同類型癲癇的首選藥物各是什么？2、苯妥英鈉的作用特點及臨床用途，主要的不良反應(yīng)與預(yù)防措施？3、硫酸鎂抗驚厥的機制是什么？4、硫酸鎂不同給藥途徑時，其藥理作用有何不同？55思考題？1、不同類型癲癇的首選藥物各是什么？3、硫酸第十四章抗癲癇藥和抗驚厥藥中樞神經(jīng)系統(tǒng)56第十四章中樞神經(jīng)系統(tǒng)1【學習重點】掌握各類型癲癇的首選藥物。苯妥英鈉抗癲癇作用、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)和藥物的相互作用。57【學習重點】掌握各類型癲癇的首選藥物。2【案例一】58【案例一】3【案例二】59【案例二】4第一是反復(fù)性，如《素問·長刺節(jié)論》所云“病初歲一發(fā)，不治月一發(fā)，不治月四五發(fā)，名曰癲癇。”其次是自解性。巢元方在《諸病源候論·小兒雜病諸候·風癇候》指出“病發(fā)時，身軟，時醒者謂之癇”?！局嗅t(yī)理論】60第一是反復(fù)性，如《素問·長刺節(jié)論》所云“病初歲一發(fā)，不治月一主要動因為“風邪”。

為“虛風內(nèi)動”，內(nèi)風生于肝腎不足、氣血兩虧。是本氣自病，而行在血脈之中，為“血中之風”?！局嗅t(yī)理論】61主要動因為“風邪”?！局嗅t(yī)理論】6世界上已有3000多萬人患有癲癇病，我國也有800萬人左右患有此病，80％左右的癲癇病人的起病年齡均在20歲以前。發(fā)病率：我國報道每年約為人口的25.3／10萬，因此世界上每年會出現(xiàn)150萬癲癇新病人，我國每年也有近30萬人患此病。世界癲癇日？2月14日

【概況】62世界上已有3000多萬人患有癲癇病，我國也有800萬人左右患癲癇名人錄羅馬-凱撒大帝（意）拿破侖(法)梵高（荷）狄更斯（英）俄羅斯沙皇彼得大帝諾貝爾（瑞）蘇格拉底（古希臘）拜倫（英）伊斯蘭教創(chuàng)始人—穆罕默德63癲癇名人錄羅馬-凱撒大帝（意）拿破侖(法)梵高（荷）狄更斯（定義：是大腦局部病灶神經(jīng)元興奮性過高,產(chǎn)生異常高頻電,并向周圍擴布而引起的大腦功能失調(diào)綜合征。

癲癇是一種什么樣的疾病？第一節(jié)抗癲癇藥64定義：是大腦局部病灶神經(jīng)元興奮性過高,產(chǎn)生異常高頻電,并向正常腦細胞異常高頻放電病灶65正常腦細胞異常高頻放電病灶10原發(fā)性：病因未明繼發(fā)性：腦瘤、腦寄生蟲、腦血管畸形、腦外傷等所致。注：病灶所處部位，放電侵犯區(qū)域大小，決定臨床發(fā)作類

型及癥狀輕重。66原發(fā)性：病因未明11局限性發(fā)作--大腦局部異常放電，且擴散至大腦半球某個部位，只表現(xiàn)大腦局部功能紊亂的癥狀。全身性發(fā)作--異常放電涉及全腦，導(dǎo)致突然意識喪失?！绢愋汀?7局限性發(fā)作--大腦局部異常放電，且擴散至大腦半球某個部位，只（1）單純性局限性發(fā)作（局灶性癲癇）：表現(xiàn)為一側(cè)面部或肢體肌肉抽搐或感覺異常。一般情況無意識障礙。（2）復(fù)合性局限性發(fā)作（神經(jīng)運動性發(fā)作）：

主要表現(xiàn)為陣發(fā)性精神失常，出現(xiàn)意識障礙，可持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)日不等?！揪窒扌园l(fā)作】68（1）單純性局限性發(fā)作（局灶性癲癇）：（2）復(fù)合性局限性發(fā)作1.失神性發(fā)作：分典型和非典型發(fā)作。2.肌陣攣性發(fā)作3.強直-陣攣性發(fā)作（大發(fā)作）：典型發(fā)作也稱小發(fā)作，突然意識喪失，動作中斷，但不抽搐倒地，持續(xù)數(shù)秒鐘即恢復(fù)，每日可發(fā)作數(shù)十次至百次，多見于兒童。

非典型者意識喪失，肌張力改變明顯。突然、短暫、快速的肌肉收縮，可能遍及全身，也可能限于局部。病人突然意識喪失→全身強直，→陣攣性抽搐→疲勞性昏睡。如連續(xù)發(fā)作，持續(xù)昏迷者，稱為癲癇持續(xù)狀態(tài)。【全身性發(fā)作】691.失神性發(fā)作：分典型和非典型發(fā)作。典型發(fā)作也稱小發(fā)作癲癇發(fā)作時EEG異常改變小發(fā)作3Hz異常放電大發(fā)作異常棘波70癲癇發(fā)作時EEG異常改變小發(fā)作大發(fā)作15自發(fā)癲癇大鼠(SER）模型，用于抗癲癇藥作用的研究。71自發(fā)癲癇大鼠(SER）模型，用于抗癲癇藥作用的研究。16注意：此類藥物重在減少和預(yù)防發(fā)作，但不能治愈，需終生用藥?！究拱d癇藥的作用機制】從電生理觀點看，有兩種方式：①抑制病灶神經(jīng)元過度放電。②作用于病灶周圍正常神經(jīng)組織，以遏制異常放電的擴散。72注意：【抗癲癇藥的作用機制】17常用的抗癲癇藥?抗癲癇藥（antiepilepticdrugs）發(fā)展較慢，自發(fā)現(xiàn)苯巴比妥后，直到1938年才發(fā)現(xiàn)苯妥英鈉。兩種傳統(tǒng)藥物一直應(yīng)用至今。1964年發(fā)現(xiàn)了丙戊酸鈉。近年來，又合成了很多新的藥物，仍停留在對癥治療水平。73常用的抗癲癇藥?抗癲癇藥（antiepileptic常用的抗癲癇藥物：

苯妥英鈉（重點藥）卡馬西平(酰胺咪嗪)苯巴比妥、撲米酮乙琥胺丙戊酸鈉苯二氮卓類（地西泮）氟桂利嗪、拉莫三嗪、托吡酯74常用的抗癲癇藥物：苯妥英鈉（重點藥）19

又名大侖丁(dilantin)，為二苯乙內(nèi)酰脲的鈉鹽，1908年合成，開始作為鎮(zhèn)靜催眠藥，1938年發(fā)現(xiàn)具有抗癲癇作用，是目前常用的抗癲癇藥。苯妥英鈉（phenytoinsodium）75 又名大侖丁(dilantin)，為二苯乙內(nèi)酰脲的鈉鹽，19【體內(nèi)過程】吸收：堿性（pH10.4）刺激性大，不宜肌注；口服不規(guī)則。分布：血漿蛋白結(jié)合率高：85%～90%；消除：經(jīng)肝藥酶代謝成無活性的對羥苯妥英鈉，經(jīng)腎臟排出。

消除速度與血藥濃度有關(guān)。血藥濃度低于10μg/ml時，按一級動力學方式消除。高于10μg/ml時，則按零級動力學方式。76【體內(nèi)過程】吸收：堿性（pH10.4）刺激性大，不宜肌注；注意：個體差異大，給藥劑量“個體化”

當血藥濃度控制為10μg/ml

時可治療癲癇發(fā)作，超過20μg/ml，則可出現(xiàn)毒性反應(yīng)，最好能在臨床血藥濃度監(jiān)控下給藥。

如與其他藥物合用時，應(yīng)注意調(diào)整劑量。77注意：22【作用機制】1、抑制突觸傳遞的強直后增強（PTP）2、膜穩(wěn)定作用

阻止異常放電的擴散78【作用機制】1、抑制突觸傳遞的強直后增強（PTP）2、①阻斷電壓依賴性Na+通道②阻斷電壓依賴性Ca2+通道③對鈣調(diào)素激酶系統(tǒng)的影響使鈉依賴性動作電位不能形成，降低興奮性。（主要機制）阻斷L型和N型鈣通道，抑制Ca2+內(nèi)流，阻斷突觸傳遞；對T型無作用（失神發(fā)作無效）。?抑制鈣調(diào)素激酶活性，影響突觸傳遞；?抑制突觸前膜磷酸化，減少Ca2+依賴的興奮性遞質(zhì)的釋放；?抑制突觸后膜磷酸化，減弱突觸后膜遞質(zhì)與受體結(jié)合的去極化。Ca2+-受體蛋白-鈣調(diào)素激酶【膜穩(wěn)定作用】79①阻斷電壓依賴性Na+通道使鈉依賴性動作電位不能形成，降低興【藥理作用及臨床用途】?抗癲癇

注意：由于作用緩慢，對癲癇持續(xù)狀態(tài)先用地西泮或苯巴比妥等控制癥狀，再用苯妥英鈉預(yù)防發(fā)作及維持治療。?大發(fā)作（強直-陣攣性發(fā)作）和局限性發(fā)作（首選）?失神發(fā)作（小發(fā)作）無效，甚至使病情惡化。80【藥理作用及臨床用途】?抗癲癇注意：?大發(fā)作（強直-?治療中樞疼痛綜合征

對三叉神經(jīng)痛療效較好，1-2天見效；對舌咽神經(jīng)痛也有療效，該作用與穩(wěn)定神經(jīng)細胞膜有關(guān)。?抗心律失常

與影響心肌細胞膜的電生理特性有關(guān)。81?治療中樞疼痛綜合征?抗心律失常26【不良反應(yīng)】1.局部刺激

堿性強，刺激性大，不肌注；口服，刺激胃腸道，與食物同服可減輕；靜脈注射可發(fā)生靜脈炎，注射時應(yīng)選用較粗大的血管。82【不良反應(yīng)】1.局部刺激272.與劑量有關(guān)的急性毒性反應(yīng)靜注過快致心律失常、血壓下降。?過量致急性中毒，影響小腦-前庭功能。?（10ug/ml有效控制）?20ug/ml眩暈、眼球震顫、共濟失調(diào)等；?＞40ug/ml精神錯亂；?＞50ug/ml昏睡、昏迷；832.與劑量有關(guān)的急性毒性反應(yīng)靜注過快致心律失常、血壓下降。?（1）神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)（2）齒齦增生（3）造血系統(tǒng)反應(yīng)（4）骨骼系統(tǒng)（5）其它眩暈、精神緊張、頭痛等。為膠原代謝改變引起結(jié)締組織增生的結(jié)果?？诜c可減輕。久用，引起葉酸缺乏（抑制二氫葉酸還原酶）→→→巨細胞性貧血，甲酰四氫葉酸預(yù)防。加速VitD代謝，長期應(yīng)用可致低血鈣。

必要時應(yīng)用VitD預(yù)防。

偶見男性乳房增大，女性多毛癥，淋巴結(jié)腫大。3.慢性毒性反應(yīng)84（1）神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)眩暈、精神緊張、頭痛等。為膠原代謝改變引起4.過敏反應(yīng)及肝功異常

皮疹、粒C↓、再障、肝損（2-5%），定期做血常規(guī)及肝功能檢查。如有異常，及早停藥。5.致畸反應(yīng)

孕婦服用可偶致畸胎。如：小頭癥、智能障礙、斜視、眼距過寬、腭裂等，稱“胎兒妥因綜合癥”。854.過敏反應(yīng)及肝功異常5.致畸反應(yīng)30【藥物相互作用】?與苯妥英鈉競爭血漿蛋白結(jié)合部位的藥物：

丙戊酸鈉、保泰松、磺胺藥、水楊酸類、苯二氮卓類、口服抗凝血藥等。?肝藥酶抑制劑能提高苯妥英鈉的血濃度：氯霉素、異煙肼等。?肝藥酶誘導(dǎo)劑可加速苯妥英鈉的代謝：苯巴比妥、卡馬西平。?本身具有肝藥酶誘導(dǎo)作用。86【藥物相互作用】?與苯妥英鈉競爭血漿蛋白結(jié)合部位的藥物：?肝苯妥英鈉藥理作用臨床應(yīng)用不良反應(yīng)抗癲癇治療中樞疼痛綜合征抗心律失常局部刺激急性毒性反應(yīng)慢性毒性反應(yīng)過敏反應(yīng)致畸反應(yīng)原理如何？87苯藥理作用臨床應(yīng)用不良反應(yīng)抗癲癇局部刺激原理如何？32卡馬西平（Carbamazepine)

又稱酰胺咪嗪。結(jié)構(gòu)類似三環(huán)類抗抑郁藥。最初用于治療三叉神經(jīng)痛，并對躁狂-抑郁癥有效，現(xiàn)主要用于治療各種癲癇。88卡馬西平（Carbamazepine) 又稱酰胺咪嗪。結(jié)構(gòu)【作用機制】?

阻滯Na＋通道，提高放電興奮閾值

→→抑制癲癇灶及其周圍神經(jīng)元放電；?增強GABA在突觸后的作用。89【作用機制】?阻滯Na＋通道，提高放電興奮閾值?增強GA1.抗癲癇作用2.抗中樞性疼痛3.抗利尿4.抗躁狂抑郁作用（1）大發(fā)作和單純局限性發(fā)作

重選（2）復(fù)合性局限性發(fā)作效好（3）小發(fā)作，效差

（4）癲癇并發(fā)的精神癥狀，有效

優(yōu)于苯妥英鈉。與穩(wěn)定細胞膜有關(guān)。促進抗利尿激素分泌，用于神經(jīng)性尿崩癥。鋰鹽無效的躁狂、抑郁病人應(yīng)用?！舅幚碜饔煤团R床應(yīng)用】901.抗癲癇作用（1）大發(fā)作和單純局限性發(fā)作重選【不良反應(yīng)】?常見頭昏、眩暈、惡心、嘔吐、共濟失調(diào)、手指震顫、皮疹、粒細胞減少及血小板減少。?嚴重時出現(xiàn)骨髓抑制、肝損害。91【不良反應(yīng)】?常見頭昏、眩暈、惡心、嘔吐、共濟失調(diào)、手指震卡馬西平藥理作用臨床應(yīng)用不良反應(yīng)抗癲癇治療中樞疼痛綜合征抗利尿抗躁狂抑郁作用原理如何？?嚴重時出現(xiàn)骨髓抑制、肝損害。92卡藥理作用臨床應(yīng)用不良反應(yīng)抗癲癇原理如何？?嚴重時出現(xiàn)骨髓?對大發(fā)作及癲癇持續(xù)狀態(tài)效果好（臨床主張用戊巴比妥）

對單純性局限性發(fā)作及神經(jīng)運動性發(fā)作有效，對小發(fā)作和嬰兒痙攣效果差。機制：？

既能抑制病灶異常放電，又能限制異常放電的擴散。與激動突觸后膜GABAA受體及阻斷前膜Ca2+依賴性遞質(zhì)釋放有關(guān)。苯巴比妥，又名魯米那(luminal)93?對大發(fā)作及癲癇持續(xù)狀態(tài)效果好（臨床主張用戊巴比妥）機制：？

在體內(nèi)代謝轉(zhuǎn)化為苯巴比妥和苯乙基丙二酰胺。藥物原型和兩個代謝產(chǎn)物均有抗癲癇作用。對大發(fā)作和局限性發(fā)作療效較好，對精神運動性發(fā)作也有效，但對小發(fā)作無效。撲米酮94 在體內(nèi)代謝轉(zhuǎn)化為苯巴比妥和苯乙基丙二酰胺。對大發(fā)作和乙琥胺(Ethosuximide)

失神小發(fā)作首選，對其他癲癇無效。機制：？①抑制T型鈣通道，從而抑制3Hz異常放電的發(fā)生。②高于治療濃度時，還可抑制Na+-K+-ATP酶，抑制GABA轉(zhuǎn)氨酶。脫羧酶GABA琥珀酸半醛谷氨酸轉(zhuǎn)氨酶95乙琥胺(Ethosuximide)失神小發(fā)作首選，

早年作有機溶劑用，后發(fā)現(xiàn)其本身即具有抗驚厥作用，而且對大多數(shù)動物驚厥模型都有效。丙戊酸鈉(Sodiumvalproate)二丙基醋酸鈉對小發(fā)作療效優(yōu)于乙琥胺，但因肝臟毒性，不做首選；96 早年作有機溶劑用，后發(fā)現(xiàn)其本身即具有抗驚丙戊酸鈉(Sod苯二氮卓類（BZD）【作用機制】特異性地與GABAA受體結(jié)合，增強腦內(nèi)GABA功能有關(guān)。地西泮、硝西泮、氯硝西泮和勞拉西泮。97苯二氮卓類（BZD）【作用機制】地西泮、硝西地西泮：是治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥物，具有顯效快、較其他藥物安全的優(yōu)點。靜注偶致呼吸抑制。氯硝西泮：是這類藥物中抗癲癇譜比較廣的藥物?？捎糜诟餍桶d癇，尤其用于小發(fā)作，靜脈注射也用于治療癲癇持續(xù)狀態(tài)。對肌陣攣性發(fā)作、嬰兒痙攣也有效果。3.硝西泮：主要用于癲癇小發(fā)作，肌陣攣性發(fā)作及嬰兒痙攣等。98地西泮：是治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥物，具有顯效快、較氯硝西泮氟桂利嗪（flunarizine)鈣拮藥；各型癲癇尤其大發(fā)作、局限性發(fā)作安全有效；困倦、體重↑抗癇靈（antiepilepsirin)廣譜大發(fā)作明顯；↑5－HT少肝、腎、造血毒性（我國自行合成）99氟桂利嗪（flunarizine)鈣拮藥；各型癲癇尤其大拉莫三嗪(lamotrigine）似苯妥英鈉、卡馬西平阻止Na+通道－－阻止放電用于：成人局限性發(fā)作