缺血性腦卒中靜脈溶栓流程

缺血性腦卒中靜脈溶栓流程缺血性腦卒中靜脈溶栓流程缺血性腦卒中靜脈溶栓流程資料僅供參考文件編號：2022年4月缺血性腦卒中靜脈溶栓流程版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：缺血性腦卒中靜脈溶栓流程一、診斷應(yīng)盡快進(jìn)行病史采集和體格檢查。診斷步驟：①是否為腦卒中②是缺血性還是出血性腦卒中③是否適合溶栓治療二、評估與診斷①對所有疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT或MRI檢查。②在溶栓等治療前，應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT/MRI檢查，排除顱內(nèi)出血。③應(yīng)進(jìn)行上述血液學(xué)、凝血功能和生化檢查。④所有腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查(，有條件應(yīng)持續(xù)心電圖監(jiān)測。⑤用神經(jīng)功能缺損量表評估病情程度。⑥應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查，但在起病早期，應(yīng)注意避免因此類檢查而延誤溶栓時機。三、一般處理1、呼吸與吸氧、心臟監(jiān)測和體溫控制①心臟監(jiān)測與心臟病變處理：腦梗死后24h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，根據(jù)病情，有條件時進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護24h或以上，以便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房纖顫或嚴(yán)重心律失常等心臟病變，避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。②呼吸與吸氧支持：必要時吸氧，應(yīng)維持氧飽和度>94%。氣道功能嚴(yán)重障礙者應(yīng)給予氣道支持(氣管插管或切開)及輔助呼吸。無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。③體溫控制：對體溫升高的患者應(yīng)尋找和處理發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生素治療。對體溫>38℃的患者應(yīng)給予退熱措施。2、血壓控制①準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓<180mmHg,舒張壓<100mmHg。②缺血性腦卒中后24小時內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理，應(yīng)先處理緊張、焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg,或伴有嚴(yán)重心功能不全，主動脈夾層，高血壓腦病，可予降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化，可選用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物，避免使用引起血壓急劇下降的藥物。③卒中后若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)≥140mmHg/90mmHg，無禁忌癥，可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動降壓治療。④卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時可采用擴容升壓措施?？伸o脈輸注%氯化鈉溶液糾正低血容量，處理可能引起心輸出量減少的心臟問題。3、血糖控制①血糖超過10mmol／L時給予胰島素治療，應(yīng)加強血糖監(jiān)測，血糖值可控制在L。②血糖低于mmol／L時給予10％～20％葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)達(dá)到正常血糖。三、溶栓的適應(yīng)癥與禁忌癥3h內(nèi)rtPA靜脈溶栓的適應(yīng)癥、禁忌癥及相對禁忌癥適應(yīng)癥禁忌癥有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀近3個月有重大頭顱外傷史或卒中史癥狀出現(xiàn)<3h可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血年齡≥18歲近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺患者或家屬簽署知情同意書既往有顱內(nèi)出血相對禁忌癥(下列情況需謹(jǐn)慎考慮和權(quán)衡溶栓的風(fēng)險與獲益(即雖然存在一項或多項相對禁忌癥，但并非絕對不能溶栓))顱內(nèi)腫瘤，動靜脈畸形，動脈瘤輕型卒中或癥狀快速改善的卒中近期有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)妊娠血壓升高：收縮壓≥180mmHg，或舒張壓≥100mmHg癲癇發(fā)作后出現(xiàn)神經(jīng)功能損害癥狀活動性內(nèi)出血近2周內(nèi)有大型外科手術(shù)或嚴(yán)重外傷急性出血傾向，包括血小板計數(shù)低于100x109/L或其他情況近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血48h內(nèi)接受過肝素治療(APTT超出正常范圍上限)近3個月內(nèi)有心肌梗死已口服抗凝劑者INR>或PT>15s目前正在使用凝血酶抑制劑Xa因子抑制劑，各種敏感的實驗室檢查異常(如APTT，INR，血小板計數(shù)、ECT；TT或恰當(dāng)?shù)腦a因子活性測定等)血糖<LCT提示多腦葉梗死(低密度影>1/3大腦半球)內(nèi)rtPA靜脈溶栓的適應(yīng)癥、禁忌癥和相對禁忌癥適應(yīng)癥禁忌癥缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀持續(xù)年齡≥18歲患者或家屬簽署知情同意書與3h內(nèi)rtPA靜脈溶栓禁忌癥相同相對禁忌癥與3h內(nèi)rtPA靜脈溶栓相對禁忌癥相同年齡>80歲嚴(yán)重卒中(NIHSS評分>25分)口服抗凝藥(不考慮INR水平)有糖尿病和缺血性卒中病史6h內(nèi)靜脈溶栓的適應(yīng)癥、禁忌癥適應(yīng)癥禁忌癥有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀癥狀出現(xiàn)<6h年齡18-80歲意識清楚或嗜睡腦改變CT無明顯早期腦梗死低密度改變患者或家屬簽署知情同意書與3h內(nèi)rtPA靜脈溶栓禁忌癥相同四、靜脈溶栓的監(jiān)護與處理①盡可能將患者收入重癥監(jiān)護病房或卒中單元進(jìn)行監(jiān)護。②定期進(jìn)行血壓和神經(jīng)功能檢查，靜脈溶栓治療中及結(jié)束后2h內(nèi)，每15min進(jìn)行一次血壓測量和神經(jīng)功能評估；然后每30min1次，以后每小時1次直至24h。③如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，或神經(jīng)癥狀體征惡化，應(yīng)立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查。④如收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg，應(yīng)增加血壓監(jiān)測次數(shù)，并給予降壓藥物。⑤鼻飼管、導(dǎo)尿管及動脈內(nèi)測壓管應(yīng)延遲安置。⑥溶栓24h后，給予抗凝藥、抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查顱腦CT/MRI。五、給藥方式①對缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)和的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)癥和禁忌癥嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：rtPAkg(最大劑量為90mg)靜脈滴注，其中10%在最初1分鐘內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注lh，用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護患者。②如沒有條件使用rtPA，且發(fā)病在6h內(nèi)，可嚴(yán)格選擇患者考慮靜脈給予尿