2022-2023年執(zhí)業(yè)醫(yī)師-中西醫(yī)結合執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能考前模擬押題密卷一（有答案）試卷號4

2022-2023年執(zhí)業(yè)醫(yī)師-中西醫(yī)結合執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能考前模擬押題密卷一（有答案）一.綜合考核題庫(共35題)1.腎病綜合征處理原則

正確答案:1．一般治療凡有嚴重水腫體腔積液、低蛋白血癥者需臥床休息。水腫消失、一般情況好轉(zhuǎn)后，可起床活動。給予正常量1.0G/(kG·D)的優(yōu)質(zhì)蛋白飲食。熱量126～147kJ/(kG·D)(30～35kCAl·D)。水腫時應低鹽(<3G/D)飲食。應少進富含飽和脂肪酸的飲食，而多吃富含多聚不飽和脂肪酸及富含可溶性纖維的飲食，以減輕高脂血癥。

2．對癥治療

(1)利尿消腫

1)噻嗪類利尿藥：作用于遠曲小管前段，通過抑制鈉和氯的重吸收，增加鉀的排泄而利尿，長期服用應防止低鉀、低鈉血癥。

2)潴鉀利尿藥：作用于遠曲小管后段，排鈉、排氯、但潴鉀，適用于有低鉀血癥的患者。長期服用需防止高鉀血癥，對腎功能不全患者應慎用。

3)袢利尿藥：作用于髓袢上升支，對鈉、氯和鉀的重吸收具有強力抑制作用，需謹防低鈉血癥及低鉀、低氯血癥性堿中毒發(fā)生。

4)滲透性利尿藥：常用不含鈉的低分子右旋糖酐或706代血漿，對少尿(尿量<400ml/D)患者應慎用。因其易與其他蛋白形成管型，誘發(fā)"滲透性腎病"，導致急性腎衰竭。

5)提高血漿膠體滲透壓，靜輸血漿或血漿白蛋向，防止血管內(nèi)水分外滲，促進組織中水分回吸收。

6)其他對腎病綜合征患者利尿治療的原則是不宜過快過猛，以免造成血容量不足、加重血液高黏傾向，誘發(fā)血栓、栓塞并發(fā)癥。

(2)減少尿蛋白，持續(xù)性大量蛋白尿本身可致腎小球高濾過，加重腎病變，促進腎小球硬化，因此，減少尿蛋白也有必要。

1)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制藥及其他降壓藥物、ACE抑制劑血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥、長效二氫吡啶類鈣通道阻滯藥或利尿藥等，均可通過其有效的控制高血壓作用而顯示不同程度地減少尿蛋白。

2)非類固醇消炎藥：如吲哚美辛及布洛芬等，抑制前列腺素合成，減少腎小球濾過率，使尿蛋白排泄減少。

3．主要治療抑制免疫與炎癥反應

(1)糖皮質(zhì)激素使用原則和方案：一般是：①起始足量；②緩慢減藥；③長期維持。

(2)細胞毒藥物

1)環(huán)磷酰胺，最常用，有免疫抑制作用，可有骨髓抑制，中毒性肝炎，性腺抑制，脫發(fā)，出血性膀胱炎。

2)氮芥，療效好，但副作用大。

(3)環(huán)孢素

1)微小病變型腎病及輕度系膜增生性腎小球腎炎，激素療效差或反復發(fā)作者應并用細胞毒藥物。

2)系膜毛細血管性腎小球腎炎、局灶節(jié)段性腎小球硬化和重度系膜增生性腎小球腎炎，對已發(fā)生腎功能不全者，按慢性腎功能不全處理。腎功能正常者，可參考應用下列治療方案：先給足量激素及細胞毒藥物（或可同時加用抗凝藥及抗血小板藥）積極治療；療程完成后無論療效如何均及時減撤藥，以后保持維持量激素及抗血小板藥長期服用。

3)膜性腎病可給予激素及細胞毒藥物聯(lián)合治療。

4．中醫(yī)藥治療：主張與激素及細胞毒藥物聯(lián)合應用。

5．并發(fā)癥防治

(1)感染：用激素治療時，不應并用抗生素，因為可誘發(fā)真菌雙重感染。

(2)血栓及栓塞并發(fā)癥：當血漿白蛋白濃度低于20G/L時，提示存在高凝狀態(tài)，即應開始預防性抗凝治療。對已發(fā)生血栓、栓塞者應盡早（6個小時內(nèi)效果最佳，但3日內(nèi)仍可望有效）給予尿激酶或鏈激酶全身或局部溶栓，同時配合抗凝治療，抗凝藥一般應持續(xù)應用半年以上。

(3)急性腎衰竭：可采取以下措施：①袢利尿劑；②血液透析；③原發(fā)病治療；④堿化尿液，口服碳酸氫鈉。

(4)蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂：應調(diào)整蛋白和脂肪飲食結構。輔用降脂藥。2.問頭痛、頭暈

正確答案:(1)根據(jù)頭痛部位，辨病在何經(jīng)。前額部連眉棱骨痛，屬陽明經(jīng)頭痛；偏頭痛，痛在兩側(cè)太陽穴附近甚者，屬少陽經(jīng)頭痛；后頭部連頸項痛，屬太陽經(jīng)頭痛；巔頂痛，為厥陰經(jīng)頭痛；頭痛連齒為少陽頭痛；頭痛暈沉，腹瀉有汗則為太陰脾經(jīng)頭痛。

(2)根據(jù)頭痛性質(zhì)辨別外感內(nèi)傷和寒熱虛實

1)實證頭痛：發(fā)病急，病程短，頭痛劇烈，痛無休止?？捎酗L寒、，風熱、風濕之分。

風寒頭痛：頭痛連項，遇風加重。為風寒之邪，阻塞足太陽經(jīng)脈而致。

風熱頭痛：頭痛怕熱，面目紅赤。風熱之邪上擾清竅。

風濕頭痛：頭痛如裹，肢體困重。為風濕之邪，阻遏陽氣，清陽不升。

2)虛證頭痛：具有發(fā)病慢，病程長，頭痛緩，時痛時止之特點。有氣虛、血虛、腎虛之不同。

氣虛頭痛：頭痛綿綿，過勞則甚。是為中氣虧損，清陽不升，腦府失養(yǎng)所致。

血虛頭痛：頭目眩暈，面色蒼白。為營血虧虛，不能上榮，清竅失養(yǎng)所致。

腎虛頭痛：頭腦空痛，腰膝酸軟。多為腎精不足，髓海不充所致。

(3)頭暈：是患者自覺頭腦有暈眩之感，病重者感覺自身或景物旋轉(zhuǎn)，站立不穩(wěn)。頭暈是臨床上常見的癥狀之一，可由很多原因引起。病人頭暈脹痛，兼見面赤耳鳴，口苦咽干者，為肝陽上亢所致。頭暈昏沉，兼見胸悶嘔惡痰多者，為痰濕內(nèi)阻所致。頭暈眼花，過勞或突然起立則甚，兼見面向舌淡，心悸失眠者，為氣血兩虧所致。頭暈耳鳴，遺精健忘，腰膝酸軟者，為腎精虧虛。3.望色

正確答案:又稱"色診"，是通過觀察病人全身皮膚（主要是面部皮膚）的色澤變化來診察病情的方法?？捎纱肆私馀K腑的虛實、氣血的盛衰、病性的寒熱、病情的輕重和預后。面色可以分為常色和病色。

1)常色：正常無病的面色。中國人正常面色為紅黃隱隱，明潤含蓄，可因體質(zhì)稟賦，季節(jié)氣候不同而有差異。常色分為主色和客色。主色是人生來就有的基本面色，屬個體素質(zhì)，一生基本不變，故稱為主色?？蜕且蚣竟?jié)氣候不同而發(fā)生正常變化的面色。據(jù)五行理論，春季面色可稍青，夏季面色可稍赤，長夏面色可稍黃，秋季面色可稍H，冬季面色可稍黑。

2)病色：因疾病而發(fā)，異常改變的面色。其特點是晦暗、暴露。病色可分為善色和惡色。善色指面色光明潤澤，提示雖病而臟腑精氣未衰，胃氣尚能上榮于面，屬新病、輕病、陽證，易于治療，預后較好；惡色指面色枯槁晦暗。說明臟腑精氣已衰，胃氣不能上榮于面。屬久病、重病、陰讓，不易治療，預后較差。

3)五色主?。喊咨?-虛證、寒證、脫血、奪氣；黃色--脾虛、濕證；赤色--熱證、戴陽證；青色--寒證、疼痛、氣滯、血瘀、驚風；黑色--腎虛、寒證、水飲、血瘀。4.中風調(diào)護

正確答案:1.病室宜安靜，光線柔和、避免噪聲、強光等一切不良刺激。

2．臥床休息，取適宜體位。中經(jīng)絡者宜去枕平臥，中臟腑者頭部略高，應避免搬動。若嘔吐流涎較多，可將頭偏向一側(cè)，以防發(fā)生窒息。對煩躁不安者應加床欄保護。半身不遂者，注意患肢保暖防寒。實施早期保護性措施，保持肢體功能位置，防止患側(cè)肢體受壓，發(fā)生畸形。

3．加強口腔、皮膚及眼睛的護理。用鹽水或銀花、甘草煎水清洗口腔；眼瞼不能閉合者，用生理鹽水沖洗雙眼，并覆蓋濕紗布；尿失禁者給予留置導尿，定時進行膀胱沖洗。

4．飲食宜清淡，少油膩、低糖易消化的食品，新鮮蔬菜、水果為主。忌肥甘、辛辣等刺激食品，禁煙酒，昏迷及吞咽困難者應給予鼻飼飲食，如牛奶、菜湯、米湯、豆?jié){、藕粉等。

5．指導患者堅持功能鍛煉，保持心情舒暢，起居有常，飲食有節(jié)，避免疲勞和情感所傷，防止復發(fā)。5.急性氣管-支氣管炎概述

正確答案:急性氣管-支氣管炎多由病毒或細菌感染引起，常見的病毒有合胞病毒、腺病毒、流感病毒及副流感病毒等；常見的細菌有肺炎球菌、流感嗜血桿菌、鏈球菌和葡萄球菌等?；颊叱Ｔ诓《靖腥镜幕A上繼發(fā)細菌感染。理化刺激、過敏反應亦可引起本病6.圍絕經(jīng)期綜合征診斷

正確答案:1．臨床表現(xiàn)

(1)月經(jīng)紊亂：絕經(jīng)前半數(shù)以上婦女出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，多為月經(jīng)周期不規(guī)則，持續(xù)時間長及月經(jīng)量增加，系無排卵性周期引起，致生育率低下，但有意外妊娠可能。圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后婦女出現(xiàn)異常子宮出血，一定要警惕子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生。

(2)全身癥狀

血管舒縮癥狀：表現(xiàn)為潮熱，為圍絕經(jīng)期最常見癥狀。反復出現(xiàn)短暫的面部和頸部皮膚陣陣發(fā)紅，伴有烘熱，繼之出汗。

精神、神經(jīng)癥狀：主要指記憶、情緒、和認知能力。圍絕經(jīng)期婦女往往激動易怒、焦慮不安或情緒低落、抑郁寡歡、不能自我控制。記憶力減退和注意力不集中也常出現(xiàn)。

(3)泌尿、生殖道癥狀：盆底松弛，乳房萎縮、下垂。尿道縮短，黏膜變薄，括約肌松弛，常有尿失禁；膀胱因黏膜變薄，易反復發(fā)作膀胱炎。

(4)心血管疾病：絕經(jīng)后婦女易發(fā)生動脈粥樣硬化、心肌缺血、心肌梗死、高血壓和腦卒中。

(5)骨質(zhì)疏松：絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)吸收速度快于骨質(zhì)生成，促使骨質(zhì)丟失變?yōu)槭杷伞?/p>

(6)皮膚和毛發(fā)的變化：雌激素不足使皮膚膠原纖維喪失，皮膚皺紋增多加深；皮膚變薄、干燥至皸裂；皮膚色素沉著，出現(xiàn)斑點；皮膚營養(yǎng)障礙易發(fā)生圍絕經(jīng)期皮炎、瘙癢、多汗、水腫。

2．輔助檢查

(1)陰道細胞學涂片：顯示以底、中層細胞為主的形態(tài)學改變。

(2)血激素測定：絕經(jīng)過渡期血FSH>10U/L，提示卵巢儲備功能下降，F(xiàn)SH>40U/L提示卵巢功能衰竭。

(3)氯米芬興奮試驗：可了解卵巢儲備功能。

(4)宮頸涂片、子宮內(nèi)膜活檢、婦科檢查、盆腔超聲檢查及乳房檢查：可了解生殖器官及乳房有無器質(zhì)性疾病。

(5)根據(jù)癥狀可選做心電圖、血脂分析、X線等檢查。7.房室傳導阻滯

正確答案:房室傳導阻滯是指房室交界區(qū)脫離了生理不應期后，心房沖動傳導延遲或不能傳導到心室?？砂l(fā)生于房室結、希氏束及束支等不同部位。8.【病例摘要】江某，男，60歲，已婚，退休。于2013年8月16日就診。

患者近1年來無誘因即感覺口干舌燥，煩渴多飲，尿頻量多，每日排尿20余次，大便干，未進行系統(tǒng)檢查及治療，今天來我院就診?，F(xiàn)癥見：煩渴多飲，尿頻量多，每日排尿20余次，大便干。既往體健，無肝炎、結核等傳染病史，無藥物過敏史。其母有糖尿病史。查體：T36.5℃，P79/min，R19/min，BP138/76mmHg。神清，形體消瘦，體有倦貌。舌邊尖紅，舌苔薄黃而干，脈洪數(shù)。查空腹血糖13.0mmol/L，尿糖(++)，血脂正常。

【答題要求】根據(jù)給出的病例資料，按住院病歷的書寫格式完成書面辨證施治

正確答案:基本資料：江某，男，60歲，已婚，退休。于2013年8月16日就診。

主訴：煩渴多飲，尿頻量多1年。

現(xiàn)病史：患者訴近1年來無誘因即感覺口干舌燥，煩渴多飲，尿頻量多，每日排尿20余次，大便干，未進行系統(tǒng)檢查及治療，今天來我院就診?，F(xiàn)癥見：煩渴多飲，尿頻量多，每日排尿20余次，大便干。

既往史：既往體健，無肝炎、結核等傳染病病史。

家族史：其母有糖尿病病史。

過敏史：無藥物過敏史。

其他情況：無特殊情況。

體格檢查：T36.5℃，P79/min，R19/min，BP138/76mmHG。神清合作，形體消瘦，體有倦貌。舌邊尖紅，舌苔薄黃而干，脈洪數(shù)。全身皮膚無黃染及出血點，淺表淋巴結無腫大及壓痛。頸軟，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓對稱無畸形，語顫音正常，雙肺叩清音，肺肝相對濁音在右側(cè)鎖骨中線第5肋間隙，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音；心前區(qū)無隆起，叩診心界不大，心率79/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部平坦柔軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腹部叩鼓音，腸鳴音正常；脊柱無畸形，四肢無水腫。生理反射存在，病例反射未引出。

實驗室檢查：空腹血糖13.0mmol/L，尿糖++，血脂正常。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：根據(jù)患者煩渴多飲，尿頻量多，每日排尿20余次，大便干等，中醫(yī)診斷為消渴。

根據(jù)患者煩渴多飲，尿頻量多，每日排尿20余次，大便干，舌邊尖紅，舌苔薄黃而干，脈洪數(shù)等，辨為肺熱津傷證。

病因病機分析：肺熱熾盛，耗液傷津，故口干舌燥，煩渴多飲；肺主治節(jié)，燥熱傷肺，治節(jié)失職，水不化津，直趨于下，故尿頻量多；肺熱津傷，大腸失潤，則大便干；舌邊尖紅，苔薄黃而干，脈洪數(shù)，為肺熱津傷之象。

西醫(yī)診斷依據(jù)：

1．老年男性，煩渴多飲，尿頻量多，每日排尿20余次。

2．實驗室檢查：空腹血糖13.0mmol/L，尿糖++。

3．家族史：其母有糖尿病史。

西醫(yī)鑒別診斷：本病應與某些藥物引起的血糖升高相鑒別。噻嗪類利尿藥、呋塞米、糖皮質(zhì)激素、口服避孕藥、阿司匹林、吲哚美辛、三環(huán)類抗抑郁藥等可抑制胰島素釋放或拮抗胰島素的作用，引起糖耐量減低，血糖升高，尿糖陽性，經(jīng)詢問病史不難鑒別。應激性血糖升高也要鑒別。

診斷：

中醫(yī)診斷：消渴（肺熱津傷）

西醫(yī)診斷：2型糖尿病

治法：清熱潤肺，生津止渴。

方藥：消渴方加減。

天花粉20G，黃連10G，藕汁20G，葛根10G，麥冬10G，覆盆子10G，知母10G，黃芩10G。

服法：水煎服，每日1劑，每次150ml，每日2次。

調(diào)護：控制飲食，忌食辛辣。

西醫(yī)治療原則：

強調(diào)早期治療、長期治療、綜合治療、治療措施個體化的原則。

1．糖尿病健康教育。

2．飲食治療制訂總熱量、碳水化合物含量、蛋白質(zhì)和脂肪比例，合理分配。

3．體育鍛煉。

4．自我檢測血糖。

5．口服藥物治療可選用雙胍類、α-葡萄糖苷酶抑制劑、胰島素增敏劑等。9.望二便

正確答案:1)大便的形成與脾、胃、腸的功能密切相關，此外，還與肝的疏泄和命火的溫煦有關，因此，觀察大便的異常改變可以診察脾胃腸的病變和肝腎的病變，以及病性的寒熱虛實。望診時應注意形、色、質(zhì)、量的異常改變。

大便清稀水樣：多屬寒濕泄瀉。為外感寒濕，或飲食生冷，脾失健運，清濁不分所致。

大便黃褐如糜而臭：多屬濕熱泄瀉。為濕熱或暑濕傷及胃腸，大腸傳導失常所致。

大便清稀，完谷不化，或如鴨溏：多屬脾虛泄瀉或腎虛泄瀉。因脾胃虛弱運化失司，或火不溫土，清濁不分所致。

大便如黏胨，夾有膿血：多屬痢疾。為濕熱蘊結大腸，大腸傳導失司所致。其中血多膿少者偏于熱，病在血分；膿多血少者偏于濕，病在氣分。

大便色灰，溏結不調(diào)：多見于黃疸。因肝膽疏泄失常，膽汁外溢，不能下注于腸以助消化所致。

大便燥結，干如羊屎，排出困難：屬腸道津虧。多因熱盛傷津，或胃火偏亢，大腸液虧，傳化不行所致。亦可見于噎膈病人。

大便帶血，或便血相混，或排出全為血液：稱為"便血"。其中血色鮮紅，附在大便表而或排便前后滴處者，為近血(降結腸及其以下部位出血)，可見于風熱灼傷腸絡所致的腸風下血，或痔瘡、肛裂出血等。血色暗紅或紫黑，與大便均勻混合者，為遠血（升結腸及其以上部位出血，可因內(nèi)傷勞倦、肝胃瘀滯等所致。

2)小便的形成與腎和膀胱的功能有關，此外，還與肺的肅降、脾的運化、三焦的通調(diào)和津液的盈虧有關，故觀察小便的異常改變，主要可以診察腎、膀胱、肺、脾、三焦的病變，并可了解津液的盈虧和病性的寒熱虛實。望診時注意觀察其色、質(zhì)、量的變化。

小便清長：見于多屬虛寒證的病人。因寒則汗液不泄，無熱則津液不傷，水津下趨膀胱，故小便清長量多。

小便短黃：見于多屬實熱證的病人。因熱盛傷津所致，亦可見于汗、吐、下、利傷津的病人。

尿中帶血：見于尿血、血淋等病人。多因熱傷血絡，或脾腎不固，或濕熱蘊結膀胱所致。

尿中有砂石：見于石淋患者，多因濕熱內(nèi)蘊，尿中雜質(zhì)結為砂石所致。

小便渾濁如米泔水或滑膩如脂膏：見于尿濁、膏淋等病人。多因脾腎虧虛，清濁不分，或濕熱下注，氣化不利，不能制約脂液下流所致。10.腰椎間盤突出調(diào)護

正確答案:急性期患者應嚴格臥床3周。按摩推拿前后也應臥床休息，推拿后一般臥床2周。癥狀基本消失后，可在腰圍保護下起床活動。疼痛減輕后，應開始鍛煉腰背肌，以及在單杠上懸吊前后擺腿練習等。11.【病例摘要】

患者，女，54歲。

患者高血壓史20年，長期服用降壓藥，反復頭痛2年，頭痛時多伴有血壓升高，近1周來因工作勞累，睡眠較少，頭痛又發(fā)，伴眩暈耳鳴，腰膝酸軟，形寒肢冷，心悸氣短，夜尿數(shù)次，大便溏薄。

查體：T37℃，P66次／分，R20次／分，BP150/96mmHg。兩肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心界飽滿，A>P，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，腹部無異常，舌淡胖，苔白滑，脈沉弱。

輔助檢查：心電圖：P-R間期0.23秒，左室高電壓，伴勞損，逆時針轉(zhuǎn)位；超聲心動圖示左室后壁厚12mm，室間隔13mm;查電解質(zhì)示血K+4.2mmol／L。

【答題要求】

根據(jù)上述病例摘要，完成書面辨證論治。

正確答案:【評分要點】

一、西醫(yī)診斷依據(jù)

(1)反復頭痛2年，加重1周。

(2)血壓150/96mmhg，心界飽滿，a>p，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，腹部無異常。

(3)p-r間期0.23秒，左室高電壓，伴勞損，逆鐘響轉(zhuǎn)位。超聲心動圖：左室后壁厚12mm，室間隔13mm。查電解質(zhì)示血k4.2mmol／l。

二、中醫(yī)辨證依據(jù)與病因病機分析

1．中醫(yī)辨證依據(jù)患者高血壓病史，控制不佳，久病及腎，腎陽虛弱，不能蒸化水液，故見夜尿多；濁陰內(nèi)停，上犯清竅，故頭痛眩暈耳鳴；水氣凌心則心悸氣短，腎陽不足、腰府失養(yǎng)則腰膝酸軟、形寒肢冷；舌淡胖、苔白滑、脈沉弱均為陽虛水氣內(nèi)停之象。

2．病因病機分析陽虛水氣內(nèi)停，氣化失常。

三、入院診斷

1．西醫(yī)診斷①高血壓病1級；②ⅰ度房室傳導阻滯。

2．中醫(yī)疾病診斷頭痛。

3．中醫(yī)辨證診斷腎陽虛衰。

四、中醫(yī)治療

1．中醫(yī)治法溫腎助陽，化氣行水。

2．所選方劑名稱濟生腎氣丸加減。

3．藥物組成、劑量及煎服法桂枝1og、熟地黃1og、山藥1og、山茱萸1og、澤瀉1og、茯苓1og、懷牛膝1og、石菖蒲6g、車前子20g;3劑，水煎服，日一劑，分兩次服用。

五、西醫(yī)治療原則與方法

1．非藥物治療減輕體重，限鹽、戒煙，限量飲酒，糾正血脂紊亂等。

2．藥物治療可采用兩種降壓藥聯(lián)合的治療方案。12.【病例摘要】張某，男，32歲，工人，已婚。于2013年10月15日就診。

1周前無明顯誘因感上腹部痛，后漸轉(zhuǎn)至右下腹部，范圍局限，位置較固定，壓之稍感疼痛減輕，無惡心、嘔吐，無畏寒、發(fā)熱、咳嗽、胸悶，大便不正常，有稀便現(xiàn)象，無里急后重，無小便疼痛，色正常。在當?shù)蒯t(yī)院給予抗炎等治療，癥狀逐漸減輕。昨日患者右下腹疼痛癥狀加重，遂來就診。麥氏點壓痛(+)、反跳痛(+)，未捫及包塊、結節(jié)。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，實驗室檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC10.6×10/L，N0.86;PT13.8秒；尿常規(guī)正常。

【答題要求】根據(jù)給出的病例資料，按住院病歷的書寫格式完成書面辨證施治

正確答案:

基本資料：張某，男，32歲，已婚，于2013年10月15日就診。主訴：轉(zhuǎn)移性右下腹痛1周，加重1天。現(xiàn)病史：1周前無明顯誘因感上腹部痛，后漸轉(zhuǎn)至右下腹部，范圍局限，位置較固定，麥氏點壓痛明顯，壓之稍感疼痛減輕，無惡心、嘔吐，無畏寒、發(fā)熱、咳嗽、胸悶，大便不正常，有稀便現(xiàn)象，無里急后重，無小便疼痛，色正常。在當?shù)蒯t(yī)院給予抗炎等治療，癥狀逐漸減輕。昨日患者右下腹疼痛癥狀加重，遂來就診。既往史：既往體健，否認家族遺傳病史，無肝炎、結核病史。過敏史：否認藥物及食物過敏史。其他情況：無特殊情況。體格檢查：t37.0℃，p80/min，r18/min，bp110/80mmhg。一般情況：神清，急性病容，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈浮數(shù)。皮膚、黏膜、淋巴結：無異常。頭頸部：咽部無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大，其他無異常。胸腹部：腹部外形正常，未見胃腸型及蠕動波，未見腹壁靜脈曲張。麥氏點壓痛(+)、反跳痛(+)，未捫及包塊、結節(jié)。脊柱四肢：脊柱無異常。雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：無異常。實驗室檢查：血常規(guī)示wbc10.6×10／l，n0.86;pt13.8秒；尿常規(guī)正常。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：根據(jù)患者右下腹疼痛，為轉(zhuǎn)移性，伴有壓痛、反跳痛，中醫(yī)診斷為腸癰。舌苔黃膩，脈滑數(shù)，辨為濕熱內(nèi)蘊，氣滯血瘀。病因病機分析：平素飲食不節(jié)，脾胃受損，導致腸道功能失調(diào)，傳導失司，糟粕積滯，生濕生熱，遂致氣血不和，留為敗瘀，積于腸道而成腸癰。

西醫(yī)診斷依據(jù)：1．轉(zhuǎn)移性右下腹痛1周，加重1天；2．麥氏點壓痛(+)、反跳痛(+)；3．血常規(guī)示：wbc10.6×10/l，n0.86;pt13.8秒。

西醫(yī)鑒別診斷：1．潰瘍病急性穿孔穿孔溢出的胃內(nèi)容物可沿升結腸旁溝流至右下腹，容易誤認為是急性闌尾炎的轉(zhuǎn)移性腹痛。患者多有潰瘍病史，發(fā)病前多有暴飲暴食的誘因，表現(xiàn)為突然發(fā)作的劇烈腹痛，腹痛較闌尾炎明顯。體征除右下腹壓痛外，上腹仍有疼痛和壓痛，腹壁板狀強直等腹膜刺激癥狀也較闌尾炎明顯。胸腹部x線檢查如發(fā)現(xiàn)膈下有游離氣體，則有助于鑒別診斷。診斷性腹腔穿刺可抽出上消化道液體。2．膽石癥和膽道感染易與高位闌尾炎混淆，常有明顯的膽絞痛發(fā)作史，伴有右背部放射痛。檢查時急性膽囊炎可出現(xiàn)墨菲征陽性，甚至可觸到腫大的膽囊。急診腹部b超檢查可顯示膽囊腫大和結石聲影。3．急性梅克爾憩室炎梅克爾憩室為先天性畸形，主要位于回腸的末端，其部位與闌尾很接近。憩室發(fā)生急性炎癥時，臨床癥狀極似急性闌尾炎，術前很難鑒別。因此，當臨床診斷闌尾炎而手術中的闌尾外觀基本正常時，應仔細檢查末段回腸至1米，以免遺漏發(fā)炎的憩室。4．右側(cè)輸尿管結石多為突然發(fā)生的右下腹陣發(fā)性劇烈絞痛，疼痛向會陰部及外生殖器放射。右下腹無明顯壓痛，無反跳痛及肌緊張。尿中可見大量紅細胞，而血中白細胞不增高。b超檢查或x線攝片在輸尿管走行部位可見結石陰影。

診斷：中醫(yī)診斷：腸癰（濕熱內(nèi)蘊，氣滯血瘀）西醫(yī)診斷：急性闌尾炎治法：行氣祛瘀，通腑泄熱。方藥：大黃牡丹湯加減。大黃10g，牡丹皮15g，桃仁12g，冬瓜仁15g，芒硝10g，丹參12g，敗醬草20g，生甘草6g。服法：水煎服，日1劑，每次200ml,每日2次。調(diào)護：避風寒，慎起居，忌食辛辣。

西醫(yī)治療原則：1．基礎治療臥床休息，控制飲食，適當補液和對癥處理。2．抗菌治療可選用廣譜抗生素（如氨芐青霉素）和抗厭氧菌的藥物（如甲硝唑）靜脈滴注。3．急性闌尾炎診斷明確后，應早期外科手術治療，既安全，又可防止并發(fā)癥的發(fā)生。13.盆腔炎診斷

正確答案:（一）急性盆腔炎的診斷

1．病史：近期有經(jīng)期、產(chǎn)后、婦產(chǎn)科手術、房事不潔等發(fā)病因素。

2．臨床表現(xiàn)急性病容，面紅耳赤，高熱不退，小腹疼痛難忍，赤白帶下或惡露量多，甚至如膿血。可伴腹脹、腹瀉、尿頻、尿急等。

3．檢查：腹部檢查可由下腹部肌緊張、壓痛、反跳痛。婦科檢查可見陰道充血、膿性分泌物較多；宮頸充血；宮體觸壓痛拒按，宮體兩側(cè)壓痛明顯，甚至觸及包塊；盆腔形成膿腫，位置較低者則后穹隆飽滿，有波動感。血常規(guī)檢查可見白細胞升高，粒細胞更明顯。陰道、宮腔分泌物或血培養(yǎng)可見致病菌。后穹隆穿刺出膿液。B超見盆腔內(nèi)炎性滲出液或腫塊。

（二）慢性盆腔炎的診斷

1．病史：既往有急性盆腔炎、陰道炎、節(jié)育及婦科手術感染史，或不潔性生活史。

2．臨床表現(xiàn)：下腹部疼痛，痛連腰骶，可伴低熱起伏，容易疲勞，勞則復發(fā)，帶下增多，月經(jīng)不調(diào)，甚至不孕。

3．檢查：婦科檢查可有子宮觸壓痛，活動受限，宮體一側(cè)或兩側(cè)附件增厚，壓痛，甚至觸及炎性腫塊。B超、子宮輸卵管造影及腹腔鏡檢查有助于診斷。14.【病例摘要】

患者，女，27歲。

患者于半月前出現(xiàn)發(fā)熱微惡寒、咽喉腫痛、肢體酸痛，經(jīng)抗菌、消炎止痛等處理后，咽喉腫痛消除，但肢體疼痛加重。

現(xiàn)癥：四肢肘膝關節(jié)疼痛呈游走性，痛處皮溫較高，得冷則舒，微惡風，汗出較多，口渴心煩，納呆，大便黏膩不下，小便黃?；颊咂剿叵彩承晾薄?/p>

查體：T37.2℃，P82次／分，R20次／分，BP110／70mmHg。痛苦病容，四肢肘膝關節(jié)紅腫，膚溫升高，活動受限，壓痛明顯，未發(fā)現(xiàn)皮下結節(jié)及紅斑，余未見異常。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

輔助檢查：血尿便常規(guī)未見異常，血沉30mm/h;抗溶血性鏈球菌"O"陽性；類風濕因子陰性；X線片示雙膝關節(jié)正側(cè)位片未見異常；心電圖正常。

【答題要求】

根據(jù)上述病例摘要，完成書面辨證論治。

正確答案:一、西醫(yī)診斷依據(jù)

(1)半月前有上呼吸道感染病史。

(2)四肢關節(jié)游走性疼痛。

(3)實驗室檢查：抗溶血性鏈球菌"O"陽性；血沉30mm／h;類風濕因子陰性；X線片示雙膝關節(jié)正側(cè)位片未見異常。

二、中醫(yī)辨證依據(jù)與病因病機分析

1．中醫(yī)辨證依據(jù)四肢肘膝關節(jié)疼痛呈游走性，痛處皮溫較高，得冷則舒，微惡風，汗出較多，口渴心煩，納呆，大便黏膩不下，小便黃，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)辨為風濕熱痹。

2．病因病機分析患者平素喜食辛辣，濕熱內(nèi)生，復感風熱，內(nèi)濕與風熱交感，襲于肌表則發(fā)熱惡寒，風熱之邪上攻咽喉，則咽喉腫痛，濕熱之邪流注肌肉、關節(jié)經(jīng)脈，故關節(jié)紅腫熱痛；汗出，煩躁，便黏，溲黃，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)均為濕熱之象。

三、入院診斷

1．西醫(yī)診斷風濕性關節(jié)炎。

2．中醫(yī)疾病診斷痹癥。

3．中醫(yī)辨證診斷風濕熱痹。

四、中醫(yī)治療

1．中醫(yī)治法清熱通絡，祛風除濕。

2．所選方劑名稱白虎加桂枝湯合宣痹湯加減。

3．藥物組成、劑量及煎服法生石膏12G、知母1OG、黃柏1OG、連翹15G、桂枝12G、防己15G、杏仁1OG、薏苡仁30G、滑石15G、赤芍15G;3劑，水煎服，日一劑，分兩次服用。

五、西醫(yī)治療原則與方法

1．一般治療休息、戒煙、多飲水、保持室內(nèi)空氣流通；清淡飲食，忌辛辣、肥甘，避風寒濕邪，注意休息。

2．藥物治療阿司匹林，腎上腺皮質(zhì)激素，青霉素。15.心悸辨證論治

正確答案:辨驚悸與怔忡：大凡驚悸發(fā)病，多與情緒有關，可由驟遇驚恐，憂思惱怒，悲哀過極或過度緊張而誘發(fā)，多為陣發(fā)性，病來雖速，病情較輕，實證居多，病勢輕淺，可自行緩解，不發(fā)時如常人。怔忡多由久病體虛、心臟受損所致，無精神因素亦可發(fā)生，常持續(xù)心悸，心中惕惕，不能自控，活動后加重，病情較重，每屬實證，或虛中夾實，病來雖漸，不發(fā)時亦可見臟腑虛損癥狀。驚悸日久不愈，亦可形成怔忡。

辨虛實：心悸證候特點多為虛實夾雜，虛者指臟腑氣血陰陽虧虛，實者多指痰飲、瘀血、火邪之類。辨證時，要注意分清虛實的多寡，以決定治療原則。

辨脈象。觀察脈象變化是心悸辨證中重要的客觀內(nèi)容，常見的異常脈象如結脈、代脈、促脈、澀脈、遲脈，要仔細體會、掌握其臨床意義。臨床應結合病史、癥狀，推斷脈癥從舍。一般認為，陽盛則促，數(shù)為陽熱，若脈雖數(shù)、促而沉細、微細，伴有面浮肢腫，動則氣短，形寒肢冷，舌淡者，為虛寒之象。陰盛則結，遲而無力為虛，脈象遲、結、代者，一般多屬虛寒，其中結脈表示氣血凝滯，代脈常為元氣虛衰、臟氣衰微。凡久病體虛而脈象弦滑搏指者為逆，病情重篤而脈象散亂模糊者為病危之象。

辨病情：對心悸的臨床辨證應結合引起心悸原發(fā)疾病的診斷，以提高辨證準確性，如功能性心律失常所引起的心悸，常表現(xiàn)為心率快速型心悸，多屬心虛膽怯，心神動搖；冠心病心悸，多為氣虛血瘀，或由痰瘀交阻而致；風心病引起的心悸，以心脈痹阻為主；病毒性心肌炎引起的心悸，多由邪毒外侵，內(nèi)舍于心，常呈氣陰兩虛，瘀阻絡脈證。

1．心虛膽怯：治以鎮(zhèn)驚定志，養(yǎng)心安神。方用安神定志丸加減。

2．心血不足：治以補血養(yǎng)心，益氣安神。方用歸脾湯加減。

3．陰虛火旺：治以滋陰清火，養(yǎng)心安神。力'用天下．補心丹加減。

4．心陽不振治以溫補心陽，安神定志。方用桂枝龍骨牡蠣湯加減。

5．水飲凌心：治以振奮心陽，化氣行水。方用苓桂術甘湯加減。

6．心血瘀阻：治以活血化瘀，理氣通絡。方用桃仁紅花煎加減。16.痢疾病因病機

正確答案:本病多由外受濕熱、疫毒之氣，內(nèi)傷飲食生冷，損傷脾胃與腸腑而形成，其發(fā)病多與季節(jié)有關。

1．外感時邪：暑濕、疫毒之邪侵及腸胃，濕熱郁蒸或疫毒彌漫，氣血阻滯，與暑濕、疫毒相搏結，化為膿血而成為濕熱痢或疫毒痢。一般認為濕熱傷于氣分，則為白??；傷于血分，則為赤痢；氣血俱傷，則為赤白痢。

2．內(nèi)傷飲食：飲食不節(jié)或誤食不沾之物，如其人平素嗜食肥甘厚味，釀生濕熱，濕熱內(nèi)蘊，腹氣壅阻，氣血凝滯，化為膿血則成濕熱痢。若濕熱內(nèi)郁，傷及陰血，而形成陰虛痢。若平素恣食生冷瓜果，傷及脾胃，脾虛不運，水濕內(nèi)停，中陽受困，濕從寒化，寒濕內(nèi)蘊，如再飲食不慎，寒濕食積壅塞腸中，腸中氣機受阻，氣滯血瘀，與腸中腐濁之氣相搏結，化為膿血而成寒濕痢。并有脾胃素弱之人感受寒濕之氣，或熱痢過服寒涼藥物，克伐中陽，每成虛寒痢。病位雖然在腸，但腸與胃密切相連，如濕熱、疫毒之氣上攻于胃，或久痢傷正，胃虛氣逆，則胃不納食，而成為噤口?。蝗缌〖策w延，正虛邪戀，或治療不當，收澀太早，關門留寇，則成久痢或時愈時發(fā)的休息??；痢久不愈或反復發(fā)作，不但損傷脾胃而且影響及腎，導致脾腎虧虛，形成下痢不止。

總的病機是：邪壅腸中，與氣血相搏，使腸道傳導失司，脂膜血絡受傷，氣血凝滯，腐敗化為膿血而痢下赤白。氣機阻滯，腑氣不通，所以腹痛，里急后重。17.針灸治療外的其他療法

正確答案:1．推拿療法：這是中醫(yī)治療頸椎病的主要方法，也是頸椎病較為有效的治療措施。它的治療作用是能緩解頸肩肌群的緊張及痙攣，恢復頸椎活動，松解神經(jīng)根及軟組織粘連來緩解癥狀，脊髓型頸椎病一般禁止重力按摩和復位，否則極易加重癥狀，甚至可導致截癱，即使早期癥狀不明顯，一般也推薦手術治療。

2．頸椎牽引療法：這是頸椎病較為有效并且應用較廣的一種治療方法，此療法適用于除脊髓型外各類頸椎病，對早期病例更為有效。

3．溫熱敷：此種治療可改善血循環(huán)，緩解肌肉痙攣，消除腫脹以減輕癥狀，有助于手法治療后使患椎穩(wěn)定。本法可用熱毛巾和熱水袋局部外敷，最好是用中藥熏洗方來熱敷。急性期病人疼痛癥狀較重時不宜作溫熱敷治療。18.肺癆辨證論治

正確答案:1．肺陰虧虛：干咳，咳聲短促，或咯少量黏痰，或痰中帶血絲或血點，血色鮮紅，胸部隱隱悶痛，午后手足心熱，皮膚干灼，口干咽燥，或有輕微盜汗，舌邊尖紅苔薄，脈細或細數(shù)。

治法：滋陰潤肺，殺蟲止咳。

方藥：月華丸。

若咳嗽頻繁而痰少質(zhì)黏者，加百合、杏仁、炙枇杷葉以潤肺化痰止咳。痰中帶血絲較多者，加白芨、仙鶴草、白茅根、蛤粉炒阿膠等活絡止血。若潮熱骨蒸甚者，酌加銀柴胡、地骨皮、功勞葉、青蒿等以清虛熱。

2．陰虛火旺：嗆咳氣急，痰少質(zhì)黏，或咯吐稠黃痰，量多，時時咯血，血色鮮紅，午后潮熱，骨蒸，五心煩熱，顴紅，盜汗量多，口渴，心煩，失眠，性情急躁易怒，或胸脅掣痛，男子可見遺精，女子月經(jīng)不調(diào)，形體日漸消瘦，舌紅而干，苔薄黃或剝，脈細數(shù)。

治法：滋陰降火。

方藥：百合固金湯。

若火旺較甚，熱勢明顯升高，酌加胡黃連、黃芩、黃柏等苦寒瀉火堅陰。痰熱蘊肺，咳嗽痰黃稠濁，酌加桑白皮、知母、金蕎麥根、魚腥草等清化痰熱?？┭^著者去當歸之辛竄，加黑山梔、紫珠草、大黃炭、地榆炭等涼血止血；血出紫黯成塊，伴胸脅掣痛者，可酌加三七、茜草炭、花蕊石、蒲黃、郁金等化瘀活絡止血。盜汗甚者可選加烏梅、煅牡蠣、麻黃根、浮小麥等斂營止汗。聲音嘶啞或失音可加訶子、木蝴蝶、鳳凰衣、胡桃肉等潤肺腎而通聲音。

3．氣陰耗傷咳嗽無力，氣短聲低，咯痰清稀色白，偶或痰中夾血，或咯血，血色淡紅，午后潮熱，伴有畏風，怕冷，自汗與盜汗并見，面色白，顴紅，納少神疲，便溏，舌質(zhì)嫩紅，或舌淡有齒痕，苔薄，脈細弱而數(shù)。

治法：益氣養(yǎng)陰。

方藥：保真湯。

4．陰陽兩虛：咳逆喘息少氣，咯痰色白，或夾血絲，血色暗淡，潮熱，自汗，盜汗，聲嘶或失音，面浮肢腫，心悸，唇紫，肢冷，形寒，或見五更泄瀉，口舌生糜，大肉盡脫，男子滑精、陽痿，女子經(jīng)少、經(jīng)閉，舌質(zhì)淡或光嫩少津，脈微細而數(shù)，或虛大無力。

治法：滋陰補陽。

方藥：補天大造丸。

若腎虛氣逆喘息者，配胡桃仁、冬蟲夏草、蛤蚧、五味子等攝納腎氣以定喘。陽虛血瘀水停者，可用真武湯合五苓散加澤蘭、紅花、北五加皮溫陽化瘀行水。五更泄瀉者配用煨肉豆蔻、補骨脂以補火暖土，此時忌投地黃、阿膠、當歸等滋膩潤腸之品。19.【病例摘要】吳某，女，56歲，已婚，退休工人。2010年10月10日就診。

患者1年前無明顯誘因出現(xiàn)雙手近端指關節(jié)酸脹，伴晨僵1小時，未重視。1個月后漸及周身，未診治。今年5月癥狀加重，關節(jié)疼痛腫脹，行動困難，曾在當?shù)卦\治，血沉85mm/h，類風濕因子150U/L，C反應蛋白156mg/L，對癥治療效果不佳而就診?，F(xiàn)癥見：精神、飲食差，雙手近端指關節(jié)、腕、肘、肩、頸椎、足趾、踝、膝、髖關節(jié)疼痛，部分腫脹，無畸形，活動受限，生活不能自理，伴晨僵，低熱，二便正常。舌紅，苔黃膩，脈細數(shù)?；颊呒韧w健，無肝炎、結核病史及藥物過敏史。查體：T37.5℃，P96/min，R19/min，BP100/70mmHg。營養(yǎng)中等，痛苦病容。心肺腹（-），雙手近端指關節(jié)、腕、肘、肩、頸椎、足趾、踝、膝、髖關節(jié)壓痛，局部皮溫高，不紅，部分腫脹，活動受限。血、尿、糞常規(guī)正常；血沉101mm/h；心電圖：正常；抗溶血性鏈球菌"O"：陰性；類風濕因子：120U/L；X線片：雙手正位可見類風濕性改變。

【答題要求】根據(jù)給出的病例資料，按住院病歷的書寫格式完成書面辨證施治

正確答案:基本資料：吳某，女，56歲，已婚，退休。2010年10月10日就診。

主訴：周身關節(jié)腫痛1年，加重5月。

現(xiàn)病史：患者1年前無明顯誘因出現(xiàn)雙手近端指關節(jié)酸脹，伴晨僵1小時，未重視。1個月后漸及周身，未診治。今年5月癥狀加重，關節(jié)疼痛腫脹，行動困難，曾在當?shù)卦\治，行血沉85mm/h，類風濕因子150U/L，C反應蛋白156mG/L，對癥治療效果不佳而就診?，F(xiàn)癥見：精神飲食差，雙手近端指關節(jié)、腕、肘、肩、頸椎、足趾、踝、膝、髖關節(jié)疼痛，部分腫脹，無畸形，活動受限，生活不能自理，伴晨僵，低熱，二便正常。舌紅，苔黃膩，脈細數(shù)?；颊呒韧w健，無肝炎、結核病史及藥物過敏史。查體：T37.5℃，P96/min，R19/min，BP100/70mmHG。營養(yǎng)中等，痛苦病容。心、肺、腹（-），雙手近端指關節(jié)、腕、肘、肩、頸椎、足趾、踝、膝、髖關節(jié)壓痛，局部皮溫高，不紅，部分腫脹，活動受限。

既往史：既往體健，無肝炎、結核病史及藥物過敏史。

過敏史：否認藥物過敏史。

其他情況：無特殊。

體格檢查：T37.5℃，P96/min，R19/min，BP100/70mmHG。神清語利，痛苦病容，形體適中，步履遲緩。舌紅，苔黃膩，脈細數(shù)。全身皮膚無黃染，淺表淋巴結無腫大及壓痛。頭顱五官端正，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。咽部無充血，雙扁桃體不大。氣管居中，甲狀腺不大。胸廓對稱無畸形，雙側(cè)語顫音正常，雙肺叩診清音，肺肝相對濁音界在右側(cè)第5肋間隙，雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕啰音；心前區(qū)無隆起，叩診心界不大，心率96/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腹部叩診鼓音，無移動性濁音，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，雙手近端指關節(jié)、腕、肘、肩、頸椎、足趾、踝、膝、髖關節(jié)壓痛，局部皮溫高，不紅，部分腫脹，活動受限。未發(fā)現(xiàn)皮下結節(jié)及紅斑，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。

實驗室檢查：血、尿、糞常規(guī)正常；血沉101mm/h;心電圖：正常；抗溶血性鏈球菌"0"：120U/L;類風濕因子：120U/L;X線片：雙手正位可見類風濕性改變。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：根據(jù)患者周身關節(jié)疼痛，痛處皮溫高，關節(jié)屈伸不利，舌紅，苔黃膩，脈細數(shù)等中醫(yī)診斷為痹證。辨證為熱痹。

病因病機分析：風寒濕三氣雜至合而為痹，痹阻經(jīng)絡，氣血瘀滯不通，不通則痛，可見關節(jié)腫痛。痹癥日久郁而化熱，可見低熱，局部皮溫高，舌紅，苔黃膩，脈細數(shù)均為熱痹之象。

西醫(yī)診斷依據(jù)：

1．病史1年前出現(xiàn)周身關節(jié)腫痛，伴晨僵，大于1小時。

2．臨床癥狀四肢關節(jié)腫痛，屈伸不利，痛處皮溫高。

3．體征四肢關節(jié)腫脹，皮溫高，活動受限，壓痛明顯。

4．實驗室檢查類風濕因子：陽性；抗溶血性鏈球菌"O"：陰性；血沉101mm/h;心電圖：正常；X線片：雙手正位可見類風濕性改變。

西醫(yī)鑒別診斷：本病需與骨關節(jié)炎、風濕熱等鑒別。

1．骨關節(jié)炎在中老年人多發(fā)，主要累及膝、髖等負重關節(jié)?；顒訒r關節(jié)痛癥狀加重，可有關節(jié)腫脹和積液。部分患者的遠端指間關節(jié)出現(xiàn)赫伯登結節(jié)，而在近端指間關節(jié)可出現(xiàn)布夏爾結節(jié)。骨關節(jié)炎患者很少出現(xiàn)對稱性指間關節(jié)、腕關節(jié)受累，無類風濕結節(jié)，晨僵時間短或無晨僵。此外，骨關節(jié)炎患者ESR多為輕度增快，而RF陰性。X線顯示關節(jié)邊緣增生或骨贅形成，晚期可由于軟骨破壞出現(xiàn)關節(jié)間隙狹窄。

2．風濕熱多見于青少年，其關節(jié)特點為四肢大關節(jié)游走性腫痛，少有關節(jié)畸形，關節(jié)外癥狀包括有明確鏈球菌感染史，發(fā)熱、心肌炎、環(huán)形紅斑；血清抗溶血性鏈球菌"O"滴度升高。

診斷：

中醫(yī)診斷：痹證（熱痹）

西醫(yī)診斷：類風濕關節(jié)炎

治法：清熱利濕，通經(jīng)止痛。

方藥：白虎加枝湯加減。

生石膏15G，知母15G，黃柏10G，連翹10G，桂枝10G，蠶砂15G，防己10G，薏苡仁30G，荊芥5G。

調(diào)護：

1．清淡飲食，忌食生冷。

2．避風寒濕。

3．注意休息。

西醫(yī)治療原則：

1．藥物治療非甾體類抗炎藥、慢作用抗風濕藥、生物制劑、糖皮質(zhì)激素。

2．外科手術治療。20.不孕癥診斷

正確答案:本病的診斷，關鍵是找到原因。女方檢查的步驟如下：

1．詢問病史：結婚年齡、丈夫健康狀況、性生活情況、月經(jīng)史、既往史、家族史、既往生育史、感染病史等。

2．體格檢查：注意第二性征的發(fā)育，內(nèi)外生殖器的發(fā)育，有無炎癥、畸形、包塊及溢乳等。

3．不孕癥特殊檢查：卵巢功能檢查如BBT、B超監(jiān)測排卵、陰道脫落細胞涂片、宮頸黏液結晶檢查、子宮內(nèi)膜活檢、女性激素測定等。輸卵管通暢試驗如通液、造影等。免疫因素檢查如抗精子抗體等。宮腔鏡檢查除外宮腔或子宮內(nèi)膜病變。腹腔鏡檢查探查病因。CT、MRI可排除垂體病變。21.有機磷殺蟲藥中毒概述

正確答案:屬于有機磷類的常用農(nóng)藥包括甲拌磷、內(nèi)吸磷、對硫磷、敵敵畏、樂果、敵百蟲、馬拉硫磷等。一般中毒的原因是直接皮膚接觸、呼吸道吸入及誤服、誤用。經(jīng)皮膚吸收，進展緩慢；經(jīng)口及呼吸道吸入，進展快速。22.問診的內(nèi)容

正確答案:問診的內(nèi)容包括一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人生活史、家族史等。詢問之時，應根據(jù)對象，如初診或復診、門診或住院等實際情況，有針對性詢問。其中間"現(xiàn)在癥狀"為重要部分。

1．問寒熱：問寒熱是指詢問病人有無怕冷或發(fā)熱的感覺。

(1)惡寒發(fā)熱：惡寒，是病人有怕冷的感覺，遂蓋被加衣，近火取暖仍不能解寒；發(fā)熱，是病人體溫升高，或體溫正常，病人全身或局部有發(fā)熱的感覺。

惡寒重，發(fā)熱輕：為表寒證。是外感寒邪所致。

發(fā)熱重，惡寒輕：為表熱證。是外感熱邪所致。

發(fā)熱輕，惡風自汗：為太陽中風證。是外感風邪所致。

(2)但寒不熱：指患者只感怕冷而不覺發(fā)熱的癥狀。根據(jù)發(fā)病急緩，病程長短，可分為二種類型。

1)新病惡寒：多因感受寒邪較重，陽氣郁遏，皮毛失其溫煦所致。病人突然惡寒，四肢不溫，或腹部冷痛，或咳喘痰鳴者，為里實寒證。

2)久病畏寒：多因陽氣虛衰，形體失于溫煦所致。病人經(jīng)常畏寒肢冷，得溫可緩，舌淡嫩，脈沉遲無力等，為里寒證。

(3)但熱不寒：病人但感發(fā)熱，而無怕冷感覺，可見于熱證。

1)壯熱：病人身發(fā)高熱，持續(xù)不退（39℃以上），可見滿面通紅，口渴欲冷飲，大汗出，脈洪大等癥，屬里實證。

2)潮熱：病人定時發(fā)熱或定時熱甚，有一定規(guī)律，如潮汐之有定時。

陽明潮熱：熱勢較高，日晡熱甚（下午3～5時），兼見腹脹便秘，屬陽明腑實證。

濕溫潮熱：身熱不揚（即皮膚初按之不覺很熱，但捫之稍久即感灼手），午后熱甚，兼見頭身困重等癥，屬濕溫證。

陰虛潮熱：午后或入夜低熱，有熱自骨向外透發(fā)的感覺，兼見顴紅、盜汗等癥，屬陰虛證。

3)微熱：即輕度發(fā)熱，其熱勢較低，多在37～38℃之間，常見于某些內(nèi)傷病和溫病后期。余邪未清或正氣虛弱，抗病力弱，使病情遷延難解，處于正虛邪弱階段。

4)氣虛發(fā)熱：長期微熱，煩勞則甚，或高熱不退，兼見少氣自汗，倦怠乏力等癥。

5)小兒夏季熱：小兒在夏季時長發(fā)熱不已，至秋涼時不治自愈，是氣陰兩虛所致。

(4)寒熱往來：指惡寒與發(fā)熱交替發(fā)作，故又稱往來寒熱。是正邪相爭，互為進退的病理表現(xiàn)，為半表半里證的特征，可見于少陽病和瘧疾。

1)寒熱往來，發(fā)無定時：病人時冷時熱，一日發(fā)作數(shù)次，無時間規(guī)律，可見于少陽病，主半表半里證。

2)寒熱往來，發(fā)有定時：寒戰(zhàn)與高熱交替發(fā)作，發(fā)有定時，每日發(fā)作一次，或二三日發(fā)作一次，并兼頭痛劇烈、口渴、多汗等癥，常見于瘧疾。23.支氣管哮喘處理原則

正確答案:1．去除病因：積極尋找過敏原，并避免接觸過敏原，避免進食過敏性物質(zhì)等可預防哮喘發(fā)作。內(nèi)源性哮喘患者主要應防止呼吸道感染，一旦發(fā)生呼吸道感染應積極治療，以防引起哮喘發(fā)作。

2．使用支氣管解痙藥物常用的支氣管解痙藥物有以下幾種：

(1)茶堿類：如氨茶堿，對于輕度哮喘發(fā)作的患者可通過口服氨茶堿進行治療；中度發(fā)作者除口服氨茶堿外，還可在哮喘發(fā)作較重時臨時肌注或緩慢靜脈注射氨茶堿。

(2)β-受體激動劑：如腎上腺素、博利康尼、美喘清以及沙丁胺醇氣霧劑等。另外，本類藥物與氨茶堿類藥物配合使用時效果較好。

(3)糖皮質(zhì)激素（激素）：是目前國內(nèi)外首推的治療氣道非特異性炎癥的藥物，目前首要推廣激素吸入療法，常用的吸入劑是二丙酸倍氯米松。

(4)抗膽堿能類藥物：如阿托品、654-2、異丙阿托品等。

(5)其他：如鈣離子拮抗劑硝苯地平等可能通過抑制鈣離子內(nèi)流而緩解支氣管痙攣，緩解哮喘。

3．控制感染：選用對呼吸道感染常見的細菌有良好殺滅作用的抗生素進行治療，如青霉素、頭孢拉啶、頭孢三嗪、頭孢他啶（復達欣）、悉復歡等。有條件的最好根據(jù)痰培養(yǎng)加藥物敏感試驗選用抗生素。

4．其他治療

(1)清除痰液、保持氣道通暢：及時除去痰液是保持氣道通暢的首要條件，可通過口服祛痰藥物如溴己新（必嗽平）、氯化銨或霧化吸入稀釋痰液，結合拍背促進痰液的排出，從而保持氣道通暢，有利于肺的通氣和防止窒息。

(2)吸氧：對于明顯缺氧的患者，應鼻導管吸氧。24.望皮膚

正確答案:皮膚為一身之表，衛(wèi)氣循行其間，內(nèi)合臟腑。感受外邪，皮表首當其沖。臟腑氣血的病變，也可通過經(jīng)絡反映于肌表。因此，望皮膚色澤、形態(tài)的異常，可以了解邪氣的性質(zhì)和氣血津液的盛衰，測知內(nèi)臟的病變，判斷疾病的預后。

1)望斑疹

斑：色紅，點大成片，平攤于皮下，摸之不應手。多是溫病邪入營、血或熱郁肺胃，充斥內(nèi)外，營血熱熾，透于肌表，或體內(nèi)諸虛，氣不攝血而致。由于病機不同有陰斑和陽斑之分，陰斑與陽斑比較見下表。

疹：形如粟粒，色紅而高起，摸之礙手，多有風熱，時疫侵襲肺衛(wèi)，發(fā)于肌表而致，由于病機不同而分為麻疹、風疹、癮疹，各類疹的比較見下表。

2)白：白色粟粒狀疹，內(nèi)含漿液，晶瑩光亮，是濕溫、暑濕濕郁肌膚所致。白有晶、枯之分。

3)瘡瘍

癰：紅腫高大。根盤緊束，焮熱疼痛，屬陽證，濕熱火毒而致。

疽：漫腫無頭，膚色不變，不熱少痛，屬陰證，寒痰凝滯，致五臟風毒積熱。

疔：初起頭小根深，頂端色白而痛，麻木發(fā)癢，多因暴氣毒邪而致。25.望排泄物與分泌物

正確答案:排泄物指人體排出體外的代謝廢物；分泌物指官竅所分泌的液體，具有一定的生理作用，在病理情況下分泌量增多，也成為排出體外的排泄物。二者合稱為排出物。包括嘔吐物、痰、涎、涕、唾、二便及帶、淚、汗、膿等。觀察排出物的形、色、質(zhì)、量的變化，可以了解各有關臟腑的病變以及邪氣的性質(zhì)。26.腎病綜合征鑒別診斷

正確答案:1．紫癜性腎炎：紫癜性腎炎往往具有腎病綜合征的表現(xiàn)形式，與原發(fā)性腎病綜合征易混淆。紫癜性腎炎一般有過敏性紫癜的病史及過敏性紫斑或皮疹，鏡檢鏡下血尿明顯，紫癜性腎炎的臨床經(jīng)過不一，重者迅速發(fā)展成腎功能衰竭，輕者自愈。腎活檢可發(fā)現(xiàn)小血管炎，這一點具有一定的特征性，對激素治療效果不佳。

2．糖尿病性腎?。禾悄虿∧I病臨床表現(xiàn)與原發(fā)性腎病綜合征非常相似，但糖尿病腎病者多見于成年。有糖尿病病史及血糖、尿糖、糖耐量異常，同時眼底多有微血管瘤。激素治療效果差而且糖尿加重。多伴有持續(xù)性不同程度高血壓和腎功能損害，尿紅細胞多不增加。

3．紅斑狼瘡性腎炎：某些紅斑狼瘡主要表現(xiàn)是腎病綜合征，而體溫、皮膚及關節(jié)炎特點不一定存在，尤其是年輕女性必須鑒別。狼瘡性腎炎患者狼瘡細胞及抗DNA抗核因子陽性，血清補體，尤其C3水平降低，易伴有心臟改變及胸膜反應，對難鑒別者作腎活組織檢查有助于判別。27.【病例摘要】張某，女，37歲，農(nóng)民。初診：2011年2月27日。

主訴：患者于2010年10月發(fā)現(xiàn)頸前正中隆起，并有心累、心跳癥狀，心率120/min左右。現(xiàn)癥見：頸前正中部位突起，約有雞蛋大，中部微凹陷，皮色如常，手指顫抖，面部烘熱，口苦，頗熱，容易出汗，性情急躁易怒，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。查體：T37．1℃，P118/min，R24/min，BP130/85mmHg。神志清楚，語言流利，查體合作，既往體健。常規(guī)檢查：血常規(guī)：Hb131g/L，WBC7.68×10/1,，N70%。尿、糞常規(guī)正常；甲狀腺彩超示甲狀腺彌漫性腫大，行Ⅰ吸碘功能試驗示：吸碘功能為76%。

【答題要求】根據(jù)給出的病例資料，按住院病歷的書寫格式完成書面辨證施治

正確答案:基本資料：張某，女，37歲，農(nóng)民。初診：2011年2月27日。

主訴：發(fā)現(xiàn)頸部腫物5月。

現(xiàn)病史：患者于2010年10月發(fā)現(xiàn)頸前正中隆起，并有心累、心跳癥狀，心率每分鐘120次左右?，F(xiàn)癥見：頸前正中部位突起，約有雞蛋大，中部微凹陷，皮色如常，手指顫抖，面部烘熱，口苦，煩熱，容易出汗，性情急躁易怒，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。

既往史：既往體健，無肝炎、結核病史。

過敏史：未發(fā)現(xiàn)。

其他情況：無特殊情況。

體格檢查：t37.1℃，p118/min，r24/min，bp130/85mmhg。

一般情況：神志清楚，語言流利，查體合作，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。

皮膚、黏膜、淋巴結：無異常。

頭頸部：頸前正中部位突起，約有雞蛋大，中部微凹陷，皮色如常。

胸腹部：無異常。

脊柱四肢：無異常。

神經(jīng)系統(tǒng)：無異常。

輔助檢查：血、尿、糞常規(guī)正常；甲狀腺彩超示甲狀腺彌漫性腫大，行ⅰ吸碘功能試驗示：吸碘功能為76%。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：根據(jù)患者頸前正中部位突起，約有雞蛋大，中部微凹陷，中醫(yī)診斷為癭瘤。根據(jù)患者皮色如常，手指顫抖，面部烘熱，口苦，煩熱，容易出汗，性情急躁易怒，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)，辨為肝火旺盛證。

病因病機分析：肝氣壅結，氣郁化火。

因肝經(jīng)循行于喉，肝氣不舒，氣機不暢，氣郁日久化火，故見頸前正中部位突起；面部烘熱，口苦，煩熱，容易出汗，性情急躁易怒，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)均為肝火旺盛之象。

西醫(yī)診斷依據(jù)：

1．頸前正中部位突起，約有雞蛋大，中部微凹陷，皮色如常，手指顫抖，面部烘熱，口苦，煩熱，容易出汗，性情急躁易怒，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。

2．甲狀腺彩超示甲狀腺彌漫性腫大，行ⅰ吸碘功能試驗示：吸碘功能為76%。

西醫(yī)鑒別診斷：本病需與以下疾病相鑒別：

1．結節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)甲亢甲狀腺增生呈結節(jié)性，甲狀腺彩超有助于鑒別。

2.單純性甲狀腺腫無代謝亢進表現(xiàn)，血清t、t、rrsh正常。

3．神經(jīng)官能癥一般無食欲亢進，靜息狀態(tài)下心率正常，甲狀腺不大，甲狀腺功能正常。

4．甲狀腺炎血清t、t水平與甲狀腺攝碘率呈分離曲線。

診斷：

中醫(yī)診斷：癭瘤（肝火旺盛證）

西醫(yī)診斷：甲狀腺功能亢進癥

治法：清肝瀉火。

方藥：梔子清肝湯合消瘰丸加減。

柴胡15g，梔子10g，當歸10g，丹皮15g，白芍15g，牛蒡子15g，生牡蠣30g，浙貝母20g，玄參15g。

服法：水煎服，日1劑，每次150ml，每日2次。

調(diào)護：調(diào)情志，調(diào)飲食，忌辛辣刺激食物。

西醫(yī)治療原則：

1．一般治療注意休息，解除精神壓力，避免精神刺激和勞累過度。

2．ⅰ治療。

3.β受體阻斷藥。

4．控制甲狀腺素的合成與釋放常首選丙硫氧嘧啶。28.乙型病毒性肝炎診斷

正確答案:一般急性黃疸型肝炎當出現(xiàn)黃疸后診斷較易，無黃疸者則應根據(jù)以下各方面資料綜合分析做出診斷。

1．流行病學資料與乙型病毒性肝炎患者有密切接觸史，特別是出生于HBEAG陽性母親的嬰幼兒對乙型肝炎診斷有參考意義；或到過乙型病毒性肝炎流行區(qū)；對有接受過血及血制品治療，或有任何醫(yī)療性損傷，如消毒不嚴的注射、針灸、穿刺、手術等，考慮乙型肝炎的可能。

2．臨床表現(xiàn)：近期出現(xiàn)食欲減退、低熱、惡心、厭油、乏力、肝區(qū)痛而無其他原因可解釋者，體檢有肝大伴觸痛及叩擊痛。

3．實驗室檢查：ALT等血清酶、血清蛋白質(zhì)、膽紅素、尿膽紅素、尿膽原等肝功能檢查異常。乙型病毒性肝炎的確定可借助病原學檢查確定。肝穿刺病理檢查對肝炎的臨床分型有較大價值。29.問汗

正確答案:汗是津液的組成部分，由陽氣蒸化津液，從玄府出于體表。正常的汗有調(diào)和營衛(wèi)、滋潤皮膚等作用。詢問病人出汗的異常情況要著重了解病人有汗無汗、出汗時間、多少、部位以及主要兼癥等。

1．自汗病人日間出汗，活動尤甚，兼見畏寒神疲乏力等癥，屬陽虛、氣虛。

2．盜汗病人入睡時汗出，醒則汗止，兼見潮熱顴紅等癥，屬陰虛。

3．大汗

(1)實證：病人蒸蒸發(fā)熱，汗出不已，兼面赤，口渴飲冷，脈洪大。多因表邪入里化熱，或風熱內(nèi)傳，里熱亢盛，蒸津外泄，故壯熱汗處量多。

(2)虛證：冷汗淋漓兼面色蒼白，四肢厥冷，脈微欲絕。因陽氣暴脫，津無所依而外泄。

4．戰(zhàn)汗病人先惡寒戰(zhàn)栗，表情痛苦，幾經(jīng)掙扎而后汗出者為戰(zhàn)汗。見于傷寒病邪正相爭劇烈之時，是疾病發(fā)展的轉(zhuǎn)折點。如汗出后熱退脈緩，則是邪去正安、疾病好轉(zhuǎn)的表現(xiàn)；如汗出后仍然高熱，脈來急疾，則是邪盛正衰，疾病惡化的表現(xiàn)。

5．局部汗出

(1)但頭汗出：病人僅頭部或頭頸部出汗較多。

頭面多汗，兼見頭身困重、身熱不揚、脘悶、苔黃膩者，由中焦?jié)駸嵘险羲?，為濕溫頭汗。

頭面多汗，兼見面赤、心煩、口渴、舌尖紅苔薄黃、脈數(shù)者，由上焦邪熱蒸于頭面所致，為風熱頭汗。

額部汗出如油，四肢厥冷，氣喘脈微者，由虛陽上越，津隨陽泄所致，為亡陽汗出。

(2)半身汗：病人僅半側(cè)身體有汗，或為左側(cè)，或為右側(cè)，或為下半身。屬患側(cè)（無汗一側(cè)）經(jīng)脈阻閉，氣血運行不暢所致，可見于中風、痿、癱等證。

(3)手足心汗：即病人手足心出汗較多，其原因多與脾胃有關。脾胃有病，運化失常，津液旁達于四肢而手足心汗出。30.辨證分型

正確答案:1．實證

(1)外邪犯胃：治以疏邪解表，芳香化濁。方用藿香正氣散為主方。

(2)飲食停滯：治以消食化滯，和胃降逆。方用保和丸主方。

(3)痰飲內(nèi)阻：治以溫化痰飲，和胃降逆。方用小半夏湯合苓桂術甘湯加減。

(4)肝氣犯胃：治以舒肝和胃，降逆止嘔。方用半夏厚樸湯合左金丸加減。

2．虛證

(1)脾胃虛寒：治以溫中健脾，和胃降逆。方用理中丸為主方。

(2)胃陰不足：治以滋養(yǎng)胃陰，降逆止嘔。方用麥門冬湯為主方。31.小兒泄瀉調(diào)護

正確答案:1．適當控制飲食，減輕胃腸負擔，吐瀉嚴重及傷食泄瀉患兒可暫時禁食6～8小時，以后隨著病情好轉(zhuǎn)，逐漸增加飲食量。忌食油膩、生冷及不易消化的食物。

2．保持皮膚清潔干燥，勤換尿布。每次大便后，宜用溫水清洗臀部，并撲上爽身粉。防止發(fā)生紅臀。

3．密切觀察病情變化，防止發(fā)生泄瀉變證。32.痢疾調(diào)護

正確答案:1．嚴格執(zhí)行消化道隔離。如分室隔離或嚴格的床邊隔離。病室要有防蠅設備，熱證宜清爽干燥，寒證當保暖向陽。

2．急性期要臥床休息，慢性患者可適當鍛煉以增強體質(zhì)。便后注意保持肛周清潔。

3．每日留取大便送檢，必要時留取培養(yǎng)標本，并詳細記錄。

4.重癥患者要做好口腔護理和皮膚護理。

5.觀察患者神志、面色、嘔吐、腹痛、生命體征及大便次數(shù)、性狀、顏色等情況。如突然出現(xiàn)高熱、面白.冷汗、手足厥逆、脈微而數(shù)、血壓下降，甚至神昏等癥時應立即報告醫(yī)師，配合搶救。

6．飲食要清淡、細軟、少渣并易于消化，忌食生冷、油膩、辛辣、煎炸之品。嘔吐者暫禁飲食，可飲桔汁、淡鹽水、茶水等以補充水分，必要時遵醫(yī)囑靜脈補液。