妊娠特有疾病課件

妊娠特有疾病妊娠特有疾病妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（IntrahepaticCholestasisofPregnancy,ICP

)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（IntrahepaticCholes

1.患者，女性，江蘇泰興人，30歲，G2P1，孕28周。2.兩年前曾分娩一胎，死產(chǎn)，原因不明。3.此次妊娠在一周前開始出現(xiàn)皮膚瘙癢，以手足心為著。4.昨日感覺胎動較前明顯減少。

病例1.患者，女性，江蘇泰興人，30歲，G2P1，孕28●妊娠中晚期特有并發(fā)癥●發(fā)病率0.8%-12%●具明顯地域及種族差異●以皮膚瘙癢，黃疸為特征●圍生兒發(fā)病率及死亡率高ICP表現(xiàn)和特征●妊娠中晚期特有并發(fā)癥ICP表現(xiàn)和特征曾用名妊娠期

黃疸妊娠期

復發(fā)性黃疸妊娠期

肝功能障礙（妊娠期肝損害）妊娠期

良性膽汁淤積特發(fā)性妊娠期

黃疸妊娠

瘙癢產(chǎn)科

膽汁淤積癥妊娠合并

肝內(nèi)膽汁淤積曾用名妊娠期黃疸高危因素●孕婦因素：

年齡>35歲

具有慢性肝膽疾病

家族中有ICP者

前次妊娠有ICP史●本次妊娠因素：雙胎妊娠

人工授精后高危因素●孕婦因素：年齡>35歲

慢性肝膽疾病丙型肝炎非酒精性胰腺炎有口服避孕藥誘導的肝內(nèi)膽汁淤積病史膽結石和膽囊炎非酒精性肝硬變

慢性肝膽疾病丙型肝炎非酒精性胰腺炎有口服避孕藥誘導的肝內(nèi)膽發(fā)病原因不明可能因素證據(jù)機制雌激素多胎妊娠高發(fā)只發(fā)生于孕期避孕藥可致類似ICP雌激素致膽酸代謝障礙雌激素致膽汁流出受阻雌激素致膽汁回流增加遺傳及環(huán)境有家族史者高發(fā)地域:智利及瑞典高發(fā)季節(jié):冬季高于夏季其他藥物：硫唑嘌呤減少膽汁轉(zhuǎn)運發(fā)病原因不明可能因素證據(jù)機制雌激素多胎妊娠高發(fā)雌激素致膽酸代臨床表現(xiàn)瘙癢(pruritus)常發(fā)于孕30w后持續(xù)性，晝輕夜重始于手足掌，延向肢體近端分娩后緩解黃疸瘙癢發(fā)生后2-4周出現(xiàn)輕度20-50%皮膚抓痕妊娠期皮膚病的一種？臨床表現(xiàn)瘙癢(pruritus)常發(fā)于孕30w后黃疸瘙癢發(fā)生1.膽汁酸系列

總膽汁酸

特異性強，用于評估ICP嚴重程度

甘膽酸

敏感性強，作為篩查和隨訪的指標

2.ALT(谷丙轉(zhuǎn)氨酶)、AST(谷草轉(zhuǎn)氨酶)?

直接膽紅素?

3.病理活檢輔助檢查1.膽汁酸系列輔助檢查肝臟病理活檢胎盤病理檢查胎盤絨毛板及羊膜均有膽鹽沉積合體滋養(yǎng)細胞腫脹增生，合體芽增多血管合體膜減少絨毛間質(zhì)水腫，間隙狹窄，數(shù)量增多有的絨毛內(nèi)無血管生長絨毛小葉間新絨毛互相粘連肝臟病理活檢胎盤病理檢查胎盤絨毛板及羊膜均有膽鹽沉積其它引起瘙癢、黃疸、肝功能異常疾病●妊娠皮炎●HELLP綜合征●妊娠急性脂肪肝●妊娠合并慢性肝炎●肝膽石癥鑒別診斷鑒別診斷ICPHELLP綜合征妊娠急性脂肪肝妊娠合并慢性肝炎瘙癢＋－－－黃疸±±＋～＋＋＋＋～＋＋＋＋ALT/AST升高±＋＋＋總膽汁酸升高＋－－－溶血－＋－－上腹痛－＋＋＋血小板減少－＋－高血壓－＋±－病毒學檢查－－－＋癥狀消失分娩后數(shù)日內(nèi)分娩后迅速分娩后逐漸無好轉(zhuǎn)肝活檢膽汁淤積嚴重脂肪變性ICPHELLP綜合征妊娠急性脂肪肝妊娠合并慢性肝炎瘙癢＋－疾病分度輕度

血清總膽汁酸10-39μmol／L

甘膽酸10.75-43μmol／L

總膽紅素

<21μmol／L

直接膽紅素

<6μmol／LALT

<200U/LAST

<200U/L

瘙癢為主，無明顯其他癥狀重度

實驗室指標超過輕度

瘙癢嚴重，伴有其他臨床癥狀<34周發(fā)生ICP

合并多胎妊娠，妊娠期高血壓疾病

復發(fā)性ICP，曾因ICP致圍產(chǎn)兒死亡者疾病分度輕度血清總膽汁酸對母兒影響孕婦產(chǎn)后出血(維生素K吸收減少）糖、脂質(zhì)代謝紊亂胎兒胎兒宮內(nèi)窘迫胎膜早破FGR自發(fā)性早產(chǎn)孕期羊水胎糞污染胎死宮內(nèi)新生兒顱內(nèi)出血新生兒神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥對母兒影響孕婦產(chǎn)后出血(維生素K吸收減少）胎兒胎兒宮內(nèi)窘迫治療目標

緩解瘙癢癥狀

降低血總膽汁酸水平

改善肝功能

延長孕周改善妊娠結局治療目標緩解瘙癢癥狀延長孕周一般處理左側臥位休息吸氧保肝治療（易善福、泰特、高滲葡萄糖、維生素等）藥物治療熊去氧膽酸（優(yōu)思弗）

促進內(nèi)源性膽汁酸分泌，減少重吸收

降低膽汁酸S－腺苷蛋氨酸（思美泰）

調(diào)節(jié)肝臟細胞膜的流動性，促進解毒過程

防止肝內(nèi)膽汁淤積地塞米松

促胎肺成熟

一般處理左側臥位休息藥物治療熊去氧膽酸（優(yōu)思弗）促進●熊去氧膽酸：15mg/kg/d，口服（7-10天一療程）●S-腺苷蛋氨酸：1000mg，qd，ivgtt，或500mg，Bid

，口服

（12-14天一療程）●地塞米松：6mg，12小時一次，im（共4次）●熊去氧膽酸：15mg/kg/d，口服（7-10天一療●胎兒監(jiān)測（瞬間指標）

NST：孕34w開始

胎兒臍動脈收縮期與舒張末期最大血流比值（S/D）胎兒生物物理評分●終止妊娠

孕婦黃疸，胎齡>36w

孕婦無黃疸，妊娠足月

不是剖宮產(chǎn)術終止妊娠的指征

陰道分娩者在產(chǎn)程初期進行宮縮負荷實驗

產(chǎn)科處理●胎兒監(jiān)測（瞬間指標）產(chǎn)科處理思考題妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的臨床表現(xiàn)、診斷與治療原則是什么?妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥如何與肝炎鑒別?思考題妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的臨床表現(xiàn)、診斷與治療原則是什么?妊娠劇吐（hyperemesisgravidarum

)妊娠劇吐（hyperemes妊娠5-10周

頻繁惡心嘔吐，不能進食

排除其他疾病引發(fā)的嘔吐

體重較妊娠前減輕≥5%，體液電解質(zhì)失衡，新陳代謝障礙

需住院輸液治療發(fā)病率0.5%～2%（hyperemesisgravidarum

)妊娠5-10周

頻繁惡心嘔吐，不能進食

排除其他疾病引發(fā)的嘔妊娠劇吐的有關因素●

hCG：癥狀出現(xiàn)和消失與hCG水平相關●

雌激素●神經(jīng)類型：神經(jīng)不穩(wěn)定、精神緊張多見●幽門螺旋桿菌病因:尚未完全清楚

hyperemesisgravidarum

妊娠劇吐的有關因素病因:尚未完全清楚hyperemesi臨床表現(xiàn)●早孕反應→逐漸加重→頻繁嘔吐→不能進食●嘔吐物:食物、胃液、膽汁●后果:

脫水、電解質(zhì)平衡紊亂、代謝性酸中毒

肝腎功能損害、昏迷、死亡hyperemesisgravidarum

臨床表現(xiàn)●早孕反應→逐漸加重→頻繁嘔吐→不能進食hypere妊娠劇吐導致的特殊問題●

Wernicke綜合癥:VitB1缺乏,死亡率50%hyperemesisgravidarum

●

凝血功能障礙:VitK缺乏妊娠劇吐導致的特殊問題●Wernicke綜合癥:VitB診斷確診早孕

病史、臨床表現(xiàn)、婦科檢查、hCG診斷妊娠劇吐癥狀嚴重、尿酮體hyperemesisgravidarum

診斷確診早孕病鑒別診斷●妊娠合并消化系統(tǒng)疾病病毒性肝炎,急性膽囊炎,急性胰腺炎,急性胃腸炎●葡萄胎●

HELLP(溶血,肝酶升高,血小板減少)●妊娠合并腦腫瘤

●妊娠期結核性腦脊膜炎

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ICP

hyperemesisgravidarum

鑒別診斷hyperemesisgravidarum治療●尿酮體(－):門診觀察●尿酮體(＋):住院治療

●精神安慰,充足睡眠,調(diào)整飲食,重者禁食

●鎮(zhèn)靜止吐:魯米那,溴化鈉

●保持水電酸堿平衡，補充維生素B、C

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