2022-2023年（備考資料）執(zhí)業(yè)醫(yī)師-中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能歷年真題精選一含答案試卷7

2022-2023年（備考資料）執(zhí)業(yè)醫(yī)師-中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能歷年真題精選一(含答案）一.綜合考核題庫(共35題)1.【病例摘要】

患者，女，54歲。

患者高血壓史20年，長期服用降壓藥，反復(fù)頭痛2年，頭痛時多伴有血壓升高，近1周來因工作勞累，睡眠較少，頭痛又發(fā)，伴眩暈耳鳴，腰膝酸軟，形寒肢冷，心悸氣短，夜尿數(shù)次，大便溏薄。

查體：T37℃，P66次／分，R20次／分，BP150/96mmHg。兩肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心界飽滿，A>P，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，腹部無異常，舌淡胖，苔白滑，脈沉弱。

輔助檢查：心電圖：P-R間期0.23秒，左室高電壓，伴勞損，逆時針轉(zhuǎn)位；超聲心動圖示左室后壁厚12mm，室間隔13mm;查電解質(zhì)示血K+4.2mmol／L。

【答題要求】

根據(jù)上述病例摘要，完成書面辨證論治。

正確答案:【評分要點】

一、西醫(yī)診斷依據(jù)

(1)反復(fù)頭痛2年，加重1周。

(2)血壓150/96mmhg，心界飽滿，a>p，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，腹部無異常。

(3)p-r間期0.23秒，左室高電壓，伴勞損，逆鐘響轉(zhuǎn)位。超聲心動圖：左室后壁厚12mm，室間隔13mm。查電解質(zhì)示血k4.2mmol／l。

二、中醫(yī)辨證依據(jù)與病因病機分析

1．中醫(yī)辨證依據(jù)患者高血壓病史，控制不佳，久病及腎，腎陽虛弱，不能蒸化水液，故見夜尿多；濁陰內(nèi)停，上犯清竅，故頭痛眩暈耳鳴；水氣凌心則心悸氣短，腎陽不足、腰府失養(yǎng)則腰膝酸軟、形寒肢冷；舌淡胖、苔白滑、脈沉弱均為陽虛水氣內(nèi)停之象。

2．病因病機分析陽虛水氣內(nèi)停，氣化失常。

三、入院診斷

1．西醫(yī)診斷①高血壓病1級；②ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯。

2．中醫(yī)疾病診斷頭痛。

3．中醫(yī)辨證診斷腎陽虛衰。

四、中醫(yī)治療

1．中醫(yī)治法溫腎助陽，化氣行水。

2．所選方劑名稱濟生腎氣丸加減。

3．藥物組成、劑量及煎服法桂枝1og、熟地黃1og、山藥1og、山茱萸1og、澤瀉1og、茯苓1og、懷牛膝1og、石菖蒲6g、車前子20g;3劑，水煎服，日一劑，分兩次服用。

五、西醫(yī)治療原則與方法

1．非藥物治療減輕體重，限鹽、戒煙，限量飲酒，糾正血脂紊亂等。

2．藥物治療可采用兩種降壓藥聯(lián)合的治療方案。2.前列腺增生癥治療

正確答案:前列腺增生如無尿路梗阻癥狀及膀胱，腎功能障礙者無需治療，如已影響排尿及正常生活時，應(yīng)予治療。

（一）急性尿潴留的處理：急性尿潴留時，患者尿意窘迫，非常痛苦，須予緊急處理。處理方法為①應(yīng)用α腎上腺素受體阻滯，如酚妥拉明、苯芐胺、竹林胺、四喃唑嗪等可使膀胱頸松弛，有利于尿液排出；②放置留置導(dǎo)尿管以引流尿液。如導(dǎo)尿管不能放入時，可用鋼絲作管芯將導(dǎo)尿管放入，如仍不能放入時，可行恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)。

（二）非手術(shù)治療：對尿路梗阻較輕，或年老體弱，心肺功能不全等而不能耐受手術(shù)者適于非手術(shù)治療。

1．激素治療：雌激素可使前列腺腺體縮小，改善排尿癥狀，但停藥后可復(fù)發(fā)。用法為去氫己烯雌酚5mG，肌注，每日1次，連續(xù)30日左右，多數(shù)病例有較好的療效。亦可用己烯雌酚4mG，肌注，每日1次；苯甲雌二醇1～2mG，肌注，每日1次；或黃體酮20mG，肌注，每日2次。

2．α腎上腺素能受體阻滯劑治療前列腺被膜內(nèi)及膀胱頸部均有大量α腎上腺素能受體。這種受體興奮可導(dǎo)致膀胱頸收縮，加重尿路梗阻的癥狀。因此，臨床應(yīng)用α腎上腺素能受體阻滯劑治療早期前列腺增生癥，療效滿意，常用的有竹林胺，四喃唑嗪、哌唑嗪，苯芐胺等。

3．注射療法：將藥物直接注入前列腺，使前列腺組織發(fā)生無菌性壞死、液化吸收而使前列腺縮小。所用藥物有石炭酸9ml、冰醋酸9ml，甘油18ml加注射用水450ml，分裝成每安瓿3ml、消毒備用。亦有用活血化瘀的中藥配制。此法效果不穩(wěn)定，復(fù)發(fā)率高一且．易引起會陰痛，故不易推廣。

（三）手術(shù)治療：包括根治的前列腺摘除術(shù)及保守性手術(shù)，雙側(cè)睪丸切除或剜除術(shù)。

（四）冷凍治療：冷凍可使前列腺組織迅速降溫至零下160°～190°之間，從而使前列腺細胞蛋白變性壞死，加之冷凍可引起小血管痙攣，導(dǎo)致血栓形成，組織缺血而壞死脫落。此法需特殊器械和冷凍劑。最常用的冷凍劑是液氮，器械有保存液氮的真空絕緣容器及輸送液氮至尿道的絕緣管道及尿道探桿。

（五）微波和射頻治療：微波和射頻的生物熱效應(yīng)對組織起熱凝固作用。增生的前列腺經(jīng)微波和射頻波作用后發(fā)生凝固壞死而脫落，達到治療目的。

（六）激光治療：激光對軟組織具有凝固、碳化和氣化作用，NDYAG激光能經(jīng)光導(dǎo)纖維和通過水與空氣等特點，使其有可能在內(nèi)鏡直視下將增生的前列腺組織氣化而達到治療目的。此法需有ND-YAG激光器，激光前列腺治療鏡等特殊器械，適用于年高體弱，心肺肝腎功能較差，不能耐受前列腺摘除術(shù)者，具有操作簡便、痛苦小、損傷少、恢復(fù)快避免膀胱造瘺等優(yōu)點，但增生的前列腺消除不徹底，復(fù)發(fā)率高。3.痢疾調(diào)護

正確答案:1．嚴(yán)格執(zhí)行消化道隔離。如分室隔離或嚴(yán)格的床邊隔離。病室要有防蠅設(shè)備，熱證宜清爽干燥，寒證當(dāng)保暖向陽。

2．急性期要臥床休息，慢性患者可適當(dāng)鍛煉以增強體質(zhì)。便后注意保持肛周清潔。

3．每日留取大便送檢，必要時留取培養(yǎng)標(biāo)本，并詳細記錄。

4.重癥患者要做好口腔護理和皮膚護理。

5.觀察患者神志、面色、嘔吐、腹痛、生命體征及大便次數(shù)、性狀、顏色等情況。如突然出現(xiàn)高熱、面白.冷汗、手足厥逆、脈微而數(shù)、血壓下降，甚至神昏等癥時應(yīng)立即報告醫(yī)師，配合搶救。

6．飲食要清淡、細軟、少渣并易于消化，忌食生冷、油膩、辛辣、煎炸之品。嘔吐者暫禁飲食，可飲桔汁、淡鹽水、茶水等以補充水分，必要時遵醫(yī)囑靜脈補液。

7．做好衛(wèi)生宣教及出院指導(dǎo)。讓患者及家屬了解本病的預(yù)防知識，注意飲食衛(wèi)生。

加強預(yù)防宣傳，消滅蒼蠅。在夏季痢疾好發(fā)季節(jié)，可常服用大蒜，能起到一定的預(yù)防作用。4.【病例摘要】王某，男，20歲，未婚，2013年1月2日初診。

患者于兩天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，測體溫為39℃，伴寒戰(zhàn)，咳嗽，咳痰，痰為膿性痰，遂自行沖服復(fù)方氨酚那敏顆粒一袋，體溫下降到38℃，今晨出現(xiàn)上述癥狀加重，為求系統(tǒng)治療而來我院?，F(xiàn)癥見：發(fā)熱，寒戰(zhàn)，咳嗽咳痰。查體：T39.6℃，P96/min、R20/min，BP100/70mmHg。神清語利，胸廓呼吸運動幅度減小，叩診稍濁，雙肺呼吸音減低，心率96/min，律齊，未聞及雜音，腹軟，肝脾未觸及，雙下肢不腫。舌紅，苔微黃，脈浮數(shù)，輔助檢查：血白細胞計數(shù)13×10/L，中性粒細胞85%，痰培養(yǎng)為肺炎球菌，X線檢查為肺炎。心電圖示：大致正常心電圖。

【答題要求】根據(jù)給出的病例資料，按住院病歷的書寫格式完成書面辨證施治

正確答案:基本資料：王某，男，20歲，學(xué)生，2013年1月2日初診。

主訴：發(fā)熱伴咳嗽咳痰2天，加重1天入院。

現(xiàn)病史：患者于兩天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，測體溫為39℃，伴寒戰(zhàn)，咳嗽，咳痰，痰為膿性痰，遂自行沖服復(fù)方氨酚那敏顆粒一袋，體溫下降到38℃，今晨出現(xiàn)上述癥狀加重，為求系統(tǒng)治療而來我院，現(xiàn)癥見：發(fā)熱，寒戰(zhàn)，咳嗽咳痰。

既往史：既往體健。

過敏史：無食物及藥物過敏史。

其他情況：未到過疫區(qū)，近期未接觸過發(fā)熱患者，未接觸家禽及其他寵物。

體格檢查：t39.6℃，p96/min，r20/min，bp100/70mmhg。

一般情況：神志清楚，發(fā)熱面容。舌紅苔微黃，脈浮數(shù)。

皮膚黏膜淋巴結(jié)：無異常。

頭頸部：咽部略紅，其他無異常。

胸腹部：胸廓呼吸運動幅度減小，叩診稍濁，雙肺呼吸音減低，心率96/min，律齊，未聞及雜音，腹軟，肝脾未觸及，雙下肢不腫。

脊柱四肢：無異常。

神經(jīng)系統(tǒng)：無異常。

輔助檢查：血白細胞計數(shù)13×10/l，中性粒細胞85%，痰培養(yǎng)為肺炎球菌，x線檢查為肺炎。心電圖示：大致正常心電圖。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：根據(jù)患者發(fā)熱伴咳嗽咳痰，舌紅苔微黃，脈浮數(shù)，診斷為肺癰，辨為風(fēng)熱犯肺。

病因病機分析：風(fēng)熱之邪侵襲人體，從口鼻而入，首犯肺衛(wèi)，邪正相爭，則發(fā)熱、惡寒；風(fēng)熱犯肺，肺失宣肅，則咳嗽、咳痰。

西醫(yī)診斷依據(jù)：

1．患者于兩天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，測體溫為39℃，伴寒戰(zhàn)，咳嗽，咳痰，痰為膿性痰。

2．查體t39.6℃，p96/min，r20/min，bp100/70mmhg。神清語利，胸廓呼吸運動幅度減小，叩診稍濁，雙肺呼吸音減低；心率96/min，律齊，未聞及雜音；腹軟，肝脾未觸及，雙下肢無水腫。

3．實驗室檢查血白細胞計數(shù)13×10/l，中性粒細胞85%，痰培養(yǎng)為肺炎球菌，x線檢查為肺炎。心電圖示：大致正常心電圖。

西醫(yī)鑒別診斷：肺結(jié)核多有全身中毒癥狀，如午后低熱、盜汗、體重減輕。x線胸片見病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不均，痰中可找到結(jié)核桿菌?？咕委煙o效。

診斷：

中醫(yī)診斷：肺癰（風(fēng)熱犯肺）

西醫(yī)診斷：肺炎

治法：清熱化痰，寬胸止咳。

方藥：三拗湯加減。

麻黃10g，杏仁10g，甘草10g，石膏20g，銀花10g，連翹10g，桔梗10g。

服法：水煎服，日一劑。

中醫(yī)調(diào)護：避風(fēng)寒，忌辛辣刺激飲食，注意休息。

西醫(yī)治療原則：

1．一般治療休息、忌煙、多飲水，保持室內(nèi)空氣流通。

2．抗菌治療根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏試驗患者對青霉素敏感，給予青霉素800萬u靜脈滴注。

3．對癥治療發(fā)熱、身痛者，給予解熱鎮(zhèn)痛藥如復(fù)方阿司匹林片0.5～1.0g，每日3次；鼻塞流涕者，可用抗過敏藥如撲爾敏4mg，每日3次；聲嘶、咽痛者，可口含華素片。5.嘔吐調(diào)護

正確答案:1．病室內(nèi)保持整潔，空氣流通清新，及時清除嘔吐物。寒邪犯胃和脾胃虛寒者應(yīng)注意防寒保暖。

2．嘔吐嚴(yán)重者應(yīng)臥床休息，不宜過多翻身。吐后不宜立即進食。嘔吐時宜取側(cè)臥位，輕拍其背，吐后用溫水漱口。對臥床不起或神志不清者可將頭偏向一側(cè)，以免嘔吐物嗆入氣道而窒息。

3．觀察和記錄嘔吐物內(nèi)容、顏色、氣味、次數(shù)和時間等。必要時留樣送檢。

如見下列情況，應(yīng)立即報告醫(yī)師，醫(yī)護協(xié)作處理：

(1)嘔吐劇烈、量多，伴見皮膚十皺、眼眶下陷，舌質(zhì)紅且光，所致津虧液脫。

(2)嘔吐呈噴射狀，伴劇烈頭痛、項強、神志不清。

(3)嘔吐物中帶咖啡樣或鮮血。

(4)嘔吐頻繁，不斷加重或嘔吐物腥臭，伴有腹脹痛、拒按、無大便及矢氣。

(5)嘔吐頻作、頭昏頭痛、煩躁不安、嗜睡、呼吸深。

4．中藥湯劑宜小量漸進熱服。服藥前在舌面上滴姜汁數(shù)滴，稍帶片刻后再服藥。可控制嘔吐。

5．嘔吐頻繁者，宜少量多餐。進食時保持心情舒暢。肝氣犯胃者可給理氣降氣食品，如蘿卜、生姜等；食積者可給山楂、米醋，并應(yīng)節(jié)食；胃陰不足者可給木耳、蛋、鮮藕、乳之類；虛寒性嘔吐宜進溫?zé)嵝燥嬍?，忌生冷不沾和肥甘厚味之品，尤忌甜食?/p>

6．加強情志護理，消除其恐懼緊張心理。尤其是肝氣犯胃者，要保持心情舒暢。囑患者注意保暖，講究飲食衛(wèi)生，做到飲食有節(jié)。6.腰椎間盤突出癥概述

正確答案:椎間盤位于相鄰兩椎體之間，有內(nèi)外、外兩部構(gòu)成，外部為纖維環(huán)，由多層呈環(huán)狀排列的纖維軟骨環(huán)組成，圍繞在髓核的周圍，可防止髓核向外突出，纖維堅韌而有彈性；內(nèi)部為髓核，是一種富有彈性的膠狀物質(zhì)，有緩和沖擊的作用。成年人，椎間盤發(fā)生退行性改變，纖維環(huán)中的纖維變粗，發(fā)生玻璃變性以致最后破裂，使椎間盤失去原有的彈性，不能擔(dān)負(fù)原來承擔(dān)的壓力。在過度勞損，體位驟變，猛力動作或暴力撞擊下，纖維環(huán)即可向外膨出，從而髓核也可經(jīng)過破裂的纖維環(huán)的裂隙向外突出，這就是所謂的椎間盤突出。7.盆腔炎診斷

正確答案:（一）急性盆腔炎的診斷

1．病史：近期有經(jīng)期、產(chǎn)后、婦產(chǎn)科手術(shù)、房事不潔等發(fā)病因素。

2．臨床表現(xiàn)急性病容，面紅耳赤，高熱不退，小腹疼痛難忍，赤白帶下或惡露量多，甚至如膿血?？砂楦姑?、腹瀉、尿頻、尿急等。

3．檢查：腹部檢查可由下腹部肌緊張、壓痛、反跳痛。婦科檢查可見陰道充血、膿性分泌物較多；宮頸充血；宮體觸壓痛拒按，宮體兩側(cè)壓痛明顯，甚至觸及包塊；盆腔形成膿腫，位置較低者則后穹隆飽滿，有波動感。血常規(guī)檢查可見白細胞升高，粒細胞更明顯。陰道、宮腔分泌物或血培養(yǎng)可見致病菌。后穹隆穿刺出膿液。B超見盆腔內(nèi)炎性滲出液或腫塊。

（二）慢性盆腔炎的診斷

1．病史：既往有急性盆腔炎、陰道炎、節(jié)育及婦科手術(shù)感染史，或不潔性生活史。

2．臨床表現(xiàn)：下腹部疼痛，痛連腰骶，可伴低熱起伏，容易疲勞，勞則復(fù)發(fā)，帶下增多，月經(jīng)不調(diào)，甚至不孕。

3．檢查：婦科檢查可有子宮觸壓痛，活動受限，宮體一側(cè)或兩側(cè)附件增厚，壓痛，甚至觸及炎性腫塊。B超、子宮輸卵管造影及腹腔鏡檢查有助于診斷。8.【病例摘要】某女，30歲，教師。于2011年1月4日就診。

患者于3天前食辛辣肥甘之品后，出現(xiàn)尿頻、尿急、尿道灼痛，患者未予重視，又食肥甘厚味之品，今日不適癥狀加重而來診治?，F(xiàn)癥見：尿頻、尿急，排尿時自覺尿道灼痛，小腹脹痛，不思飲食，睡眠欠佳，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈數(shù)滑。T36.6℃，P80/min，R18/min，BP120/80mmHg。小腹正中壓痛，無反跳痛，雙腎區(qū)無叩痛。尿常規(guī)檢查：白細胞+++，細菌培養(yǎng)示：有大腸桿菌生長。泌尿系B超示：未見異常。

【答題要求】根據(jù)給出的病例資料，按住院病歷的書寫格式完成書面辨證施治

正確答案:基本資料：某女，30歲，教師。于2011年1月4日就診。

主訴：尿頻、尿急、尿痛3天。

現(xiàn)病史：患者于3天前食辛辣肥甘之品后，出現(xiàn)尿頻、尿急、尿道灼痛，患者未予重視，又食肥甘厚味之品，今日不適癥狀加重而來診治?，F(xiàn)癥見：尿頻、尿急，排尿時尿道灼痛，小腹脹悶，不思飲食，睡眠欠佳。

既往史：既往體健，無肝炎、結(jié)核病史及腹部外傷史。

過敏史：未發(fā)現(xiàn)。

其他情況：無特殊情況。

體格檢查：T36.6℃，P80/min，R18/min，BP120/80mmHG。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清語利，查體合作。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈數(shù)。全身皮膚黏膜無黃染及出血點，周身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸無抵抗，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓對稱無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，叩診清音，肺肝相對濁音界在右側(cè)第5肋間，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音；心率80/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，小腹正中壓痛，無反跳痛，未觸及肝脾，全腹叩診鼓音，無移動性濁音，腸鳴音正常；脊柱四肢無畸形，雙腎區(qū)無叩痛，肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

實驗室檢查：尿常規(guī)檢查：白細胞+++。細菌培養(yǎng)示：有大腸桿菌生長。泌尿系B超示：未見異常。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：

中醫(yī)辨病依據(jù)：根據(jù)患者尿頻、尿急、尿道灼痛等，中醫(yī)診斷為淋證。

中醫(yī)辨證依據(jù)：根據(jù)患者尿頻、尿急，排尿時尿道灼痛，小腹脹悶，不思飲食，睡眠欠佳，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈數(shù)等，辨為膀胱濕熱證。

病因病機分析：患者食辛辣肥甘之品，導(dǎo)致脾胃運行功能失常，濕熱內(nèi)生，阻滯于中焦，下注膀胱，則尿頻、尿急、尿道灼痛；又食肥甘厚味之品后，濕熱更甚，則不適癥狀加重；濕熱阻滯，氣機不行則小腹脹悶，不思飲食；舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，為膀胱濕熱之象。

西醫(yī)診斷依據(jù)：

1．患者，女，30歲，尿頻、尿急、尿痛3天。

2．小腹正中壓痛，無反跳痛，雙腎區(qū)無叩痛。

3．尿常規(guī)檢查：白細胞+++，細菌培養(yǎng)示有大腸桿菌生長。泌尿系B超示：未見異常。

西醫(yī)鑒別診斷：本病需與腎盂腎炎鑒別。腎盂腎炎常有慢性病史，全身癥狀較重，常伴腰痛、高熱，可資鑒別。

診斷：

中醫(yī)診斷：淋證（膀胱濕熱）

西醫(yī)診斷：急性膀胱炎

治法：清熱利濕，通利小便。

方藥：八正散加減。

黃柏12G，山梔12G，大黃9G，滑石20G，瞿麥15G，萹蓄15G，茯苓12G，澤瀉12G，車前子20G。

服法：水煎服，日1劑，每次150ml，每日2次。

調(diào)護：調(diào)情志，慎起居，忌食辛辣，注意衛(wèi)生。

西醫(yī)治療原則：

1．一般治療休息，多飲水。

2．抗感染治療。9.圍絕經(jīng)期綜合征診斷

正確答案:1．臨床表現(xiàn)

(1)月經(jīng)紊亂：絕經(jīng)前半數(shù)以上婦女出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，多為月經(jīng)周期不規(guī)則，持續(xù)時間長及月經(jīng)量增加，系無排卵性周期引起，致生育率低下，但有意外妊娠可能。圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后婦女出現(xiàn)異常子宮出血，一定要警惕子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生。

(2)全身癥狀

血管舒縮癥狀：表現(xiàn)為潮熱，為圍絕經(jīng)期最常見癥狀。反復(fù)出現(xiàn)短暫的面部和頸部皮膚陣陣發(fā)紅，伴有烘熱，繼之出汗。

精神、神經(jīng)癥狀：主要指記憶、情緒、和認(rèn)知能力。圍絕經(jīng)期婦女往往激動易怒、焦慮不安或情緒低落、抑郁寡歡、不能自我控制。記憶力減退和注意力不集中也常出現(xiàn)。

(3)泌尿、生殖道癥狀：盆底松弛，乳房萎縮、下垂。尿道縮短，黏膜變薄，括約肌松弛，常有尿失禁；膀胱因黏膜變薄，易反復(fù)發(fā)作膀胱炎。

(4)心血管疾?。航^經(jīng)后婦女易發(fā)生動脈粥樣硬化、心肌缺血、心肌梗死、高血壓和腦卒中。

(5)骨質(zhì)疏松：絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)吸收速度快于骨質(zhì)生成，促使骨質(zhì)丟失變?yōu)槭杷伞?/p>

(6)皮膚和毛發(fā)的變化：雌激素不足使皮膚膠原纖維喪失，皮膚皺紋增多加深；皮膚變薄、干燥至皸裂；皮膚色素沉著，出現(xiàn)斑點；皮膚營養(yǎng)障礙易發(fā)生圍絕經(jīng)期皮炎、瘙癢、多汗、水腫。

2．輔助檢查

(1)陰道細胞學(xué)涂片：顯示以底、中層細胞為主的形態(tài)學(xué)改變。

(2)血激素測定：絕經(jīng)過渡期血FSH>10U/L，提示卵巢儲備功能下降，F(xiàn)SH>40U/L提示卵巢功能衰竭。

(3)氯米芬興奮試驗：可了解卵巢儲備功能。

(4)宮頸涂片、子宮內(nèi)膜活檢、婦科檢查、盆腔超聲檢查及乳房檢查：可了解生殖器官及乳房有無器質(zhì)性疾病。

(5)根據(jù)癥狀可選做心電圖、血脂分析、X線等檢查。10.肺炎喘嗽病因病機

正確答案:引起肺炎喘嗽的病因主要有外因和內(nèi)因兩大類。外因主要是感受風(fēng)邪，小兒寒溫失調(diào)，風(fēng)邪外襲而為病，風(fēng)邪多夾熱或夾寒為患，其中以風(fēng)熱為多見。小兒肺臟嬌嫩，衛(wèi)外不固，如先天稟賦不足，或后天喂養(yǎng)失宜，久病不愈，病后失調(diào)，則致正氣虛弱，衛(wèi)外不固，腠理不密，而易為外邪所中。

肺炎喘嗽的病變主要在肺。肺為嬌臟，性喜清肅，外合皮毛，開竅于鼻。感受風(fēng)邪，首先侵犯肺衛(wèi)，致肺氣郁閉，清肅之令不行，而出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、痰壅、氣促、鼻煽等癥。痰熱是其病理產(chǎn)物，常見痰熱膠結(jié)，阻塞肺絡(luò)，亦有痰濕阻肺者，肺閉可加重痰阻，痰阻又進一步加重肺閉，形成宣肅不行，癥情加重。

肺主治節(jié)，肺氣郁閉，氣滯血瘀，心血運行不暢，可致心失所養(yǎng)，心氣不足，心陽虛衰的危重變證。亦可因邪熱熾盛化火，內(nèi)陷厥陰，出現(xiàn)高熱動風(fēng)證候。若影響脾胃升降，濁氣停聚，大腸之氣不行，可出現(xiàn)腹脹、便秘等腑實證候。

重癥肺炎或素體虛弱之患兒，患病之后常遷延不愈，難以恢復(fù)，如體稟營虛衛(wèi)弱者，可致長期不規(guī)則發(fā)熱，或寒熱往來，自汗；體稟陰液不足者，可形成發(fā)熱以夜間為甚，手足心灼熱，盜汗、夜寐不寧等癥。11.【病歷摘要】鐘某，男。56歲，已婚，工人，2010年11月7日初診。

患者2天前因受涼出現(xiàn)發(fā)熱，頭痛，鼻塞，流涕。未診治。今日見惡寒重，發(fā)熱輕，無汗，頭痛，肢節(jié)酸重，鼻塞聲重。吐痰稀薄色白，就診。查體：T36.4℃，P70次／分，R20次／分，BP130/80mmHg。精神可，咽部充血，扁桃體不大，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音。舌苔薄白而潤，脈浮緊。胸片：心肺未見異常。

【答題要求】

1.根據(jù)上述病歷摘要，完成書面辨證論治。

2．鑒別診斷請與過敏性鼻炎相鑒別。

正確答案:一般資料：鐘某，男，56歲，已婚，工人，2010年11月7日初診。

主訴：發(fā)熱、頭痛2天。

現(xiàn)病史：患者于2天前因天氣變化受涼后引發(fā)發(fā)熱、鼻塞、流涕。未診治。今日見惡寒重，發(fā)熱輕，無汗，頭痛，肢節(jié)酸重，鼻塞聲重。吐痰稀薄色白，就診?，F(xiàn)癥見：惡寒重，發(fā)熱輕，無汗，頭痛，肢節(jié)酸重，鼻塞聲重。吐痰稀薄色白，飲食及二便正常。

既往史：既往體健，無其他病史及傳染病史。

過敏史：無藥物過敏史。

其他情況：無特殊記載。

體格檢查：T36.4℃，P70次／分，R20次／分，BP130/80mmHG。

一般情況：神清語利，精神可，形體適中，體態(tài)如常。舌苔薄白而潤，脈浮緊。

皮膚黏膜：未見異常。

頭頸胸腹：頭頸未見異常，咽部充血，扁桃體不大，心率70次／分，其他未見異常。

脊柱四肢：未見異常生理反射存在，病理反射未引出。

實驗室檢查：胸部X線片示：心肺未見異常。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：根據(jù)患者惡寒重，發(fā)熱輕，無汗，頭痛，肢節(jié)酸重，鼻塞聲重，吐痰稀薄色白等，中醫(yī)診斷為感冒?；颊甙Y見惡寒重，發(fā)熱輕，無汗，頭痛，肢節(jié)酸重，鼻塞聲重，吐痰稀薄色白舌苔薄白而潤，脈浮緊等，辨為風(fēng)寒表證。

病因病機分析：因風(fēng)寒襲表，腠理閉塞，衛(wèi)陽被郁，故惡寒重，發(fā)熱輕，無汗，頭痛，肢節(jié)酸重，鼻塞聲重，吐痰稀薄色白，舌苔薄白而潤，脈浮緊等。

西醫(yī)診斷依據(jù)

(1)有天氣變化受涼的誘因。

(2)臨床癥狀：發(fā)熱惡寒，無汗，頭痛，肢節(jié)酸重，鼻塞聲重，吐痰稀薄色白等。

(3)體征：咽部充血，雙扁桃體不大，雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕啰音。

(4)實驗室檢查：胸部X線片示：心肺未見異常。

西醫(yī)鑒別診斷：與過敏性鼻炎相鑒別。過敏性鼻炎噴嚏頻作，鼻涕多，呈清水樣，鼻腔水腫、蒼白，發(fā)作多與外界刺激有關(guān)，有的伴有其他過敏性疾病。

診斷：

中醫(yī)診斷：感冒風(fēng)寒表證

西醫(yī)診斷：急性上呼吸道感染

治法：辛溫解表。

方藥：麻黃湯加減。

麻黃6G，桂枝6G，荊芥10G，防風(fēng)10G，杏仁9G，桔梗10G，甘草6G。

服法：水煎服，每日1劑，每次150ml，每日2次，早晚分服。

調(diào)護：

(1)飲食宜清淡。

(2)避風(fēng)寒、防外感。

西醫(yī)治療原則：

(1)一般治療：休息、多飲水，保持室內(nèi)空氣流通。

(2)對癥治療：可用復(fù)方阿司匹林0.5G，每日3次。

(3)抗菌藥物治療：合并細菌感染常選青霉素、第一代頭孢菌素或大環(huán)內(nèi)酯類。

(4)抗病毒藥物治療：可選利巴韋林或病毒靈等。12.診小兒脈

正確答案:診小兒脈與診成人脈有所不同。小兒寸口部位狹小，難以區(qū)分寸、關(guān)、尺三部，再則小兒就診時容易驚哭，驚則氣亂，氣亂則脈無序，故難以診查。因此，小兒科診病注重辨形色，審苗竅。后世醫(yī)家有一指總候三部的方法，是診小兒脈的主要方法。小兒脈象一般只診沉浮、遲數(shù)、強弱、緩緊，以辨別陰陽、寒熱、表里和邪正盛衰，不詳求二十八脈。三歲以下的小兒，一息7～8至為平脈；五六歲小兒，一息六至為平脈，七至以上二為數(shù)脈，4～5至為遲脈。數(shù)為熱，遲為寒，浮數(shù)為陽，沉遲為陰。強弱可測虛實，緩緊可測邪正。沉滑為食積，浮滑為風(fēng)痰。緊主寒，緩主濕，大小不齊多食滯。13.房室傳導(dǎo)阻滯

正確答案:房室傳導(dǎo)阻滯是指房室交界區(qū)脫離了生理不應(yīng)期后，心房沖動傳導(dǎo)延遲或不能傳導(dǎo)到心室。可發(fā)生于房室結(jié)、希氏束及束支等不同部位。14.不孕癥診斷

正確答案:本病的診斷，關(guān)鍵是找到原因。女方檢查的步驟如下：

1．詢問病史：結(jié)婚年齡、丈夫健康狀況、性生活情況、月經(jīng)史、既往史、家族史、既往生育史、感染病史等。

2．體格檢查：注意第二性征的發(fā)育，內(nèi)外生殖器的發(fā)育，有無炎癥、畸形、包塊及溢乳等。

3．不孕癥特殊檢查：卵巢功能檢查如BBT、B超監(jiān)測排卵、陰道脫落細胞涂片、宮頸黏液結(jié)晶檢查、子宮內(nèi)膜活檢、女性激素測定等。輸卵管通暢試驗如通液、造影等。免疫因素檢查如抗精子抗體等。宮腔鏡檢查除外宮腔或子宮內(nèi)膜病變。腹腔鏡檢查探查病因。CT、MRI可排除垂體病變。15.支氣管哮喘處理原則

正確答案:1．去除病因：積極尋找過敏原，并避免接觸過敏原，避免進食過敏性物質(zhì)等可預(yù)防哮喘發(fā)作。內(nèi)源性哮喘患者主要應(yīng)防止呼吸道感染，一旦發(fā)生呼吸道感染應(yīng)積極治療，以防引起哮喘發(fā)作。

2．使用支氣管解痙藥物常用的支氣管解痙藥物有以下幾種：

(1)茶堿類：如氨茶堿，對于輕度哮喘發(fā)作的患者可通過口服氨茶堿進行治療；中度發(fā)作者除口服氨茶堿外，還可在哮喘發(fā)作較重時臨時肌注或緩慢靜脈注射氨茶堿。

(2)β-受體激動劑：如腎上腺素、博利康尼、美喘清以及沙丁胺醇氣霧劑等。另外，本類藥物與氨茶堿類藥物配合使用時效果較好。

(3)糖皮質(zhì)激素（激素）：是目前國內(nèi)外首推的治療氣道非特異性炎癥的藥物，目前首要推廣激素吸入療法，常用的吸入劑是二丙酸倍氯米松。

(4)抗膽堿能類藥物：如阿托品、654-2、異丙阿托品等。

(5)其他：如鈣離子拮抗劑硝苯地平等可能通過抑制鈣離子內(nèi)流而緩解支氣管痙攣，緩解哮喘。

3．控制感染：選用對呼吸道感染常見的細菌有良好殺滅作用的抗生素進行治療，如青霉素、頭孢拉啶、頭孢三嗪、頭孢他啶（復(fù)達欣）、悉復(fù)歡等。有條件的最好根據(jù)痰培養(yǎng)加藥物敏感試驗選用抗生素。

4．其他治療

(1)清除痰液、保持氣道通暢：及時除去痰液是保持氣道通暢的首要條件，可通過口服祛痰藥物如溴己新（必嗽平）、氯化銨或霧化吸入稀釋痰液，結(jié)合拍背促進痰液的排出，從而保持氣道通暢，有利于肺的通氣和防止窒息。

(2)吸氧：對于明顯缺氧的患者，應(yīng)鼻導(dǎo)管吸氧。16.甲型病毒性肝炎概述

正確答案:1.在患者糞便中檢出甲型肝炎病毒顆粒。

2．在發(fā)病早期，患者血清抗甲型肝炎IGM抗體陽性。

3．流行病學(xué)指征陽性，也可考慮為甲型肝炎；如有肝炎暴發(fā)流行，流行規(guī)律符合甲肝，并除外乙型肝炎者。

由于甲型肝炎臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，有的甚至無癥狀，故給診斷帶來一定困難，不但要參考接觸史、所在地區(qū)甲型肝炎流行史、患者的癥狀和體征，而且還要做肝功能檢查和血清學(xué)測定，后者尤其是確診甲型肝炎的依據(jù)。應(yīng)用放免法檢測，稀釋度為1：4000IGM仍為陽性者，是感染早期的依據(jù)；如果同時應(yīng)用抗甲肝病毒IGM抗體作為確診手段，則可以區(qū)別是新近感染或是恢復(fù)期獲得性免疫。一般來說，IGM大于IGG時屬新近期，若IGG大于IGM則為恢復(fù)期。這種特異性血清學(xué)指標(biāo)的應(yīng)用，使甲型肝炎的診斷更為快速，更加準(zhǔn)確。不但急性典型病例可以根據(jù)抗甲型肝炎病毒IGM抗體陽性加以確診，而且亞臨床型的缺乏臨床癥狀、轉(zhuǎn)氨酶正常的病例，也可以根據(jù)抗體的陽性而確定診斷。17.問診的內(nèi)容

正確答案:問診的內(nèi)容包括一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人生活史、家族史等。詢問之時，應(yīng)根據(jù)對象，如初診或復(fù)診、門診或住院等實際情況，有針對性詢問。其中間"現(xiàn)在癥狀"為重要部分。

1．問寒熱：問寒熱是指詢問病人有無怕冷或發(fā)熱的感覺。

(1)惡寒發(fā)熱：惡寒，是病人有怕冷的感覺，遂蓋被加衣，近火取暖仍不能解寒；發(fā)熱，是病人體溫升高，或體溫正常，病人全身或局部有發(fā)熱的感覺。

惡寒重，發(fā)熱輕：為表寒證。是外感寒邪所致。

發(fā)熱重，惡寒輕：為表熱證。是外感熱邪所致。

發(fā)熱輕，惡風(fēng)自汗：為太陽中風(fēng)證。是外感風(fēng)邪所致。

(2)但寒不熱：指患者只感怕冷而不覺發(fā)熱的癥狀。根據(jù)發(fā)病急緩，病程長短，可分為二種類型。

1)新病惡寒：多因感受寒邪較重，陽氣郁遏，皮毛失其溫煦所致。病人突然惡寒，四肢不溫，或腹部冷痛，或咳喘痰鳴者，為里實寒證。

2)久病畏寒：多因陽氣虛衰，形體失于溫煦所致。病人經(jīng)常畏寒肢冷，得溫可緩，舌淡嫩，脈沉遲無力等，為里寒證。

(3)但熱不寒：病人但感發(fā)熱，而無怕冷感覺，可見于熱證。

1)壯熱：病人身發(fā)高熱，持續(xù)不退（39℃以上），可見滿面通紅，口渴欲冷飲，大汗出，脈洪大等癥，屬里實證。

2)潮熱：病人定時發(fā)熱或定時熱甚，有一定規(guī)律，如潮汐之有定時。

陽明潮熱：熱勢較高，日晡熱甚（下午3～5時），兼見腹脹便秘，屬陽明腑實證。

濕溫潮熱：身熱不揚（即皮膚初按之不覺很熱，但捫之稍久即感灼手），午后熱甚，兼見頭身困重等癥，屬濕溫證。

陰虛潮熱：午后或入夜低熱，有熱自骨向外透發(fā)的感覺，兼見顴紅、盜汗等癥，屬陰虛證。

3)微熱：即輕度發(fā)熱，其熱勢較低，多在37～38℃之間，常見于某些內(nèi)傷病和溫病后期。余邪未清或正氣虛弱，抗病力弱，使病情遷延難解，處于正虛邪弱階段。

4)氣虛發(fā)熱：長期微熱，煩勞則甚，或高熱不退，兼見少氣自汗，倦怠乏力等癥。

5)小兒夏季熱：小兒在夏季時長發(fā)熱不已，至秋涼時不治自愈，是氣陰兩虛所致。

(4)寒熱往來：指惡寒與發(fā)熱交替發(fā)作，故又稱往來寒熱。是正邪相爭，互為進退的病理表現(xiàn)，為半表半里證的特征，可見于少陽病和瘧疾。

1)寒熱往來，發(fā)無定時：病人時冷時熱，一日發(fā)作數(shù)次，無時間規(guī)律，可見于少陽病，主半表半里證。

2)寒熱往來，發(fā)有定時：寒戰(zhàn)與高熱交替發(fā)作，發(fā)有定時，每日發(fā)作一次，或二三日發(fā)作一次，并兼頭痛劇烈、口渴、多汗等癥，常見于瘧疾。18.【病例摘要】江某，男，60歲，已婚，退休。于2013年8月16日就診。

患者近1年來無誘因即感覺口干舌燥，煩渴多飲，尿頻量多，每日排尿20余次，大便干，未進行系統(tǒng)檢查及治療，今天來我院就診?，F(xiàn)癥見：煩渴多飲，尿頻量多，每日排尿20余次，大便干。既往體健，無肝炎、結(jié)核等傳染病史，無藥物過敏史。其母有糖尿病史。查體：T36.5℃，P79/min，R19/min，BP138/76mmHg。神清，形體消瘦，體有倦貌。舌邊尖紅，舌苔薄黃而干，脈洪數(shù)。查空腹血糖13.0mmol/L，尿糖(++)，血脂正常。

【答題要求】根據(jù)給出的病例資料，按住院病歷的書寫格式完成書面辨證施治

正確答案:基本資料：江某，男，60歲，已婚，退休。于2013年8月16日就診。

主訴：煩渴多飲，尿頻量多1年。

現(xiàn)病史：患者訴近1年來無誘因即感覺口干舌燥，煩渴多飲，尿頻量多，每日排尿20余次，大便干，未進行系統(tǒng)檢查及治療，今天來我院就診?，F(xiàn)癥見：煩渴多飲，尿頻量多，每日排尿20余次，大便干。

既往史：既往體健，無肝炎、結(jié)核等傳染病病史。

家族史：其母有糖尿病病史。

過敏史：無藥物過敏史。

其他情況：無特殊情況。

體格檢查：T36.5℃，P79/min，R19/min，BP138/76mmHG。神清合作，形體消瘦，體有倦貌。舌邊尖紅，舌苔薄黃而干，脈洪數(shù)。全身皮膚無黃染及出血點，淺表淋巴結(jié)無腫大及壓痛。頸軟，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓對稱無畸形，語顫音正常，雙肺叩清音，肺肝相對濁音在右側(cè)鎖骨中線第5肋間隙，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音；心前區(qū)無隆起，叩診心界不大，心率79/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部平坦柔軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腹部叩鼓音，腸鳴音正常；脊柱無畸形，四肢無水腫。生理反射存在，病例反射未引出。

實驗室檢查：空腹血糖13.0mmol/L，尿糖++，血脂正常。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：根據(jù)患者煩渴多飲，尿頻量多，每日排尿20余次，大便干等，中醫(yī)診斷為消渴。

根據(jù)患者煩渴多飲，尿頻量多，每日排尿20余次，大便干，舌邊尖紅，舌苔薄黃而干，脈洪數(shù)等，辨為肺熱津傷證。

病因病機分析：肺熱熾盛，耗液傷津，故口干舌燥，煩渴多飲；肺主治節(jié)，燥熱傷肺，治節(jié)失職，水不化津，直趨于下，故尿頻量多；肺熱津傷，大腸失潤，則大便干；舌邊尖紅，苔薄黃而干，脈洪數(shù)，為肺熱津傷之象。

西醫(yī)診斷依據(jù)：

1．老年男性，煩渴多飲，尿頻量多，每日排尿20余次。

2．實驗室檢查：空腹血糖13.0mmol/L，尿糖++。

3．家族史：其母有糖尿病史。

西醫(yī)鑒別診斷：本病應(yīng)與某些藥物引起的血糖升高相鑒別。噻嗪類利尿藥、呋塞米、糖皮質(zhì)激素、口服避孕藥、阿司匹林、吲哚美辛、三環(huán)類抗抑郁藥等可抑制胰島素釋放或拮抗胰島素的作用，引起糖耐量減低，血糖升高，尿糖陽性，經(jīng)詢問病史不難鑒別。應(yīng)激性血糖升高也要鑒別。

診斷：

中醫(yī)診斷：消渴（肺熱津傷）

西醫(yī)診斷：2型糖尿病

治法：清熱潤肺，生津止渴。

方藥：消渴方加減。

天花粉20G，黃連10G，藕汁20G，葛根10G，麥冬10G，覆盆子10G，知母10G，黃芩10G。

服法：水煎服，每日1劑，每次150ml，每日2次。

調(diào)護：控制飲食，忌食辛辣。

西醫(yī)治療原則：

強調(diào)早期治療、長期治療、綜合治療、治療措施個體化的原則。

1．糖尿病健康教育。

2．飲食治療制訂總熱量、碳水化合物含量、蛋白質(zhì)和脂肪比例，合理分配。

3．體育鍛煉。

4．自我檢測血糖。

5．口服藥物治療可選用雙胍類、α-葡萄糖苷酶抑制劑、胰島素增敏劑等。19.【病例摘要】

患者，女，41歲。

患者2天前就餐油膩后出現(xiàn)右脅陣發(fā)性疼痛，并發(fā)射至右肩背部，伴惡心、嘔吐，口苦咽干，納呆，小便黃赤，大便不爽。

查體：T37.3℃，P80次／分，R18次／分，BP125/80mmHg。神志清醒，精神不振，墨菲征(+)，腹部無壓痛及反跳痛，未見腸型及蠕動波，肝脾肋下未觸及，舌淡紅，苔黃膩，脈弦滑。

輔助檢查：WBC12.0×10/L，N0.75，LO．23;B超示膽囊壁增厚。肝功能正常。

【答題要求】

根據(jù)上述病例摘要，完成書面辨證論治。

正確答案:【評分要點】

一、西醫(yī)診斷依據(jù)

(1)右脅發(fā)作性疼痛3天。

(2)神志清醒，精神不振，墨菲征(+)，腹部無壓痛及反跳痛。

(3)血常規(guī)：wbc12.o×10/l，n0.75，l0.23;b超示：膽囊壁增厚。

二、中醫(yī)辨證依據(jù)與病因病機分析

1．中醫(yī)辨證依據(jù)患者食用辛辣厚味，濕熱內(nèi)蘊，郁于肝膽，失于疏泄，氣阻絡(luò)痹，故右脅痛連背；膽汁上犯于口，故口苦；濕熱中阻，中焦氣機不利，升降失常，運化失調(diào)，故惡心、納呆；熱邪傷精，故小便黃赤；濕熱阻滯大腸，故大便不爽；舌淡紅、苔黃膩、脈弦滑均為肝膽濕熱之象。

2．病因病機分析濕熱內(nèi)蘊，郁于肝膽，失于疏泄，氣阻絡(luò)痹。

三、入院診斷

1．西醫(yī)診斷急性膽囊炎。

2．中醫(yī)疾病診斷脅痛。

3．中醫(yī)辨證診斷肝膽濕熱。

四、中醫(yī)治療

1．中醫(yī)治法清熱利濕。

2．所選方劑名稱龍膽瀉肝湯加減。

3．藥物組成、劑量及煎服法龍膽草6g、梔子12g、黃芩12g、通草12g、澤瀉15g、車前草15g、川楝子12g、青皮6g、郁金12g、茵陳15g、金錢草15g;3劑，水煎服，日一劑，分兩次服用。

五、西醫(yī)治療原則與方法

1．飲食治療禁食，靜脈補液及胃腸減壓等。

2．控制感染可選氨芐青霉素等。

3．解痙鎮(zhèn)痛可肌注阿托品等。20.腰椎間盤突出調(diào)護

正確答案:急性期患者應(yīng)嚴(yán)格臥床3周。按摩推拿前后也應(yīng)臥床休息，推拿后一般臥床2周。癥狀基本消失后，可在腰圍保護下起床活動。疼痛減輕后，應(yīng)開始鍛煉腰背肌，以及在單杠上懸吊前后擺腿練習(xí)等。21.咳嗽病因病機

正確答案:1．外感六淫外邪，侵襲肺系多因肺的衛(wèi)外功能減退或失調(diào)，以致在天氣冷熱失常、氣候突變的情況下，六淫外邪或從口鼻而入，多從皮毛而受。由于四時主氣的不同，因而人體所感受的致病外邪亦有所不同。風(fēng)為六淫之首，其他外邪多隨風(fēng)邪侵襲人體，所以外感咳嗽常以風(fēng)為先導(dǎo)，夾有寒、熱、燥等邪，并以風(fēng)邪夾寒者居多。

2．內(nèi)傷總由臟腑功能失調(diào)，內(nèi)邪干肺所致可分為其他臟腑病變涉及于肺，或肺臟自身病變。他臟及肺的咳嗽，可因情志刺激、肝失調(diào)達，氣郁化火，氣火循經(jīng)上逆犯肺所致；或因飲食不當(dāng)，嗜煙好酒，熏灼肺胃，過食肥厚辛辣；或脾失健運，痰濁內(nèi)生，上干于肺致咳。因肺臟自身病者常由于肺系多種疾病遷延不愈，肺臟虛弱，陰傷氣耗，肺的主氣功能失常，肅降無權(quán)，而致氣逆為咳。從上可知，無論外感或內(nèi)傷咳嗽，均系肺臟受病，肺氣上逆所致。因肺主氣，司呼吸。上連氣道、喉嚨，開竅于鼻，外合皮毛，內(nèi)為五臟華蓋，其氣貫百脈而通他臟，不耐寒熱，成為"嬌臟"，易受內(nèi)、外之邪侵襲而為病，病則宣肅失常，肺氣上逆，發(fā)為咳嗽。咳嗽是內(nèi)、外病邪犯肺，肺臟為了祛邪外達而產(chǎn)生的一種病理反應(yīng)。22.問耳目

正確答案:耳鳴、耳聾、重聽多是聽覺異常的癥狀。輕者為重聽，重者為耳聾。耳鳴、耳聾可單獨出現(xiàn)，也可同時并見，耳聾常由耳鳴發(fā)展而來。二者癥狀雖有不同，但病因病機基本一致。

臨床應(yīng)注意詢問其特點、新久、程度及兼癥等，作為辨證的依據(jù)。

1．耳鳴:患者自覺耳內(nèi)鳴響，如聞蟬鳴，或如潮聲，妨礙聽覺的，稱為耳鳴。耳鳴有虛實之分，一般地說，凡突發(fā)耳鳴，聲大如蛙聒，或如潮聲，按之鳴聲不減者，多屬實證。多因肝膽火盛，上擾清竅所致。若漸覺耳鳴，聲音細小，如聞蟬鳴，按之鳴聲減輕或暫止者，多屬虛證。常是肝腎陰虛，肝陽上擾所致；或由腎虛精虧，髓海不充，耳失所養(yǎng)而成。

2．耳聾:患者有不同程度的聽力減退，甚至聽覺喪失，不聞外聲，謂之耳聾，亦稱耳閉。一般耳暴聾者，多屬實證。常由肝膽火逆，上壅于耳，清竅失靈而成。若溫病出現(xiàn)耳聾，多由邪熱蘊結(jié)上焦，蒙蔽清竅所致。凡屬實證耳聾，均較易治。久病耳漸聾者，屬虛證。多因精氣虛衰，不能上充于清竅所致。老年人耳聾者，一般是生理現(xiàn)象，多是精衰氣虛之故。

3．重聽:聽力減退，聽音不清，聲音重復(fù)，稱重聽。日久漸致重聽，以虛證居多。常是腎之精氣虛衰，耳竅失榮所致。多見于老年體衰的患者。若耳聾驟發(fā)重聽，以實證居多。常見原因是痰濁上蒙，或風(fēng)邪上聾耳竅。

4．目癢:指眼瞼、眥內(nèi)或目珠有癢感，輕則揉拭則止，重者極癢難忍。臨床注意詢問目癢程度及兼癥，以作辨證依據(jù)。一般目癢甚者，多屬實證。如兩目癢如蟲行，畏光流淚，并有灼熱之感，是肝經(jīng)風(fēng)火上擾所致。若兩目微癢而勢緩者，多屬血虛，目失濡養(yǎng)所致。

5．目眩：即視物旋轉(zhuǎn)動蕩，如在舟車之上。

(1)目眩兼頭暈頭脹，面赤耳鳴，腰膝酸軟者，為腎陰虧虛，肝陽上亢。

(2)目眩兼頭暈胸悶，體倦肢麻，惡心苔膩者，為痰濕內(nèi)蘊，清陽不升。

6．目昏:兩目昏花、干澀、視物不清，多是氣虛、肝血不足、腎精虧耗、日失所養(yǎng)而致。

7．雀目：即一至黃昏視力明顯減退，如雀之肓，屬肝虛為病。

8．目痛：目或雙目疼痛，謂之目痛。目痛劇烈者，多屬實證；痛微者，多屬虛證。

但臨床上實證較多，如目痛難忍，兼面紅目赤，口苦，煩躁易怒者，為肝火上炎所致；目赤腫痛，羞明眵多者，是風(fēng)熱之邪上行之象，多為暴發(fā)火眼或天行赤眼。若目微痛，時痛時止，并感干澀者，多由陰虛火旺所引起。23.【病例摘要】

患者，女，10個月。

2天前進食復(fù)雜，夜臥不安，凌晨突然嘔吐一次，為胃內(nèi)容物，繼而腹瀉，大便多為水樣，瀉下急迫，量多，氣味臭穢，無膿血，小便色黃，量少，無便前后哭鬧。

查體：T37.8℃，P132次／分，R36次／分。神情，精神可，皮膚彈性可，前囟未閉1cm×0.6cm，心肺聽診無異常，腹軟，無壓痛，舌質(zhì)紅苔黃膩，指紋紫滯，現(xiàn)于風(fēng)關(guān)。

輔助檢查：白細胞(WBC)7.9×10／L，中性粒細胞(N)0.39，淋巴細胞(L)0.61。大便檢查水樣便，鏡檢見脂肪球(++)。

【答題要求】

根據(jù)上述病例摘要，完成書面辨證論治。

正確答案:一、西醫(yī)診斷依據(jù)

(1)瀉下水樣便4小時。

(2)t37.8℃，皮膚彈性可,前囟未閉1cm×0.6cm。

(3)血常規(guī)：wbc7.9×10／l，n0.39，l0.61。大便常規(guī)：水樣便，鏡檢見脂肪球(++)。

二、中醫(yī)辨證依據(jù)與病因病機分析

1．中醫(yī)辨證依據(jù)進食復(fù)雜，導(dǎo)致濕熱之邪，蘊結(jié)脾胃，下注大腸，傳化失職，故水樣便，瀉下急迫；濕熱阻遏氣機則氣味臭穢；濕熱下注則小便色黃；舌質(zhì)紅苔黃膩，指紋紫滯，現(xiàn)于風(fēng)關(guān)均為濕熱蘊結(jié)脾胃之象。

2．病因病機分析濕熱之邪，蘊結(jié)脾胃，下注大腸，傳化失職。

三、入院診斷

1．西醫(yī)診斷小兒腹瀉。

2．中醫(yī)疾病診斷泄瀉。

3．中醫(yī)辨證診斷濕熱瀉。

四、中醫(yī)治療

1．中醫(yī)治法清熱利濕。

2．所選方劑名稱葛根芩連湯加減。

3．藥物組成、劑量及煎服法葛根5g、黃芩5g、黃連3g、厚樸5g、蘆根3g、砂仁1g、麥芽5g;3劑，水煎服，日一劑，分兩次服用。

五、西醫(yī)治療原則與方法

1．飲食治療應(yīng)強調(diào)繼續(xù)飲食，合理調(diào)整。

2．糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡口服補液或靜脈輸液。

3．微生態(tài)療法。

4．腸黏膜保護劑。24.望排泄物與分泌物

正確答案:排泄物指人體排出體外的代謝廢物；分泌物指官竅所分泌的液體，具有一定的生理作用，在病理情況下分泌量增多，也成為排出體外的排泄物。二者合稱為排出物。包括嘔吐物、痰、涎、涕、唾、二便及帶、淚、汗、膿等。觀察排出物的形、色、質(zhì)、量的變化，可以了解各有關(guān)臟腑的病變以及邪氣的性質(zhì)。25.有機磷殺蟲藥中毒治療

正確答案:1．迅速清除毒物：立刻離開現(xiàn)場，脫去污染的衣服，用肥皂水清洗污染的皮膚、毛發(fā)和指甲?？诜卸菊哂们逅?%碳酸氫鈉溶液（敵百蟲忌用）或1：5000高錳酸鉀溶液（對硫磷忌用）反復(fù)洗胃，直至洗清為止。然后再給硫酸鈉導(dǎo)瀉。眼部污染可用2%碳酸氫鈉溶液或生理鹽水沖洗。

2．解毒藥的使用

(1)膽堿酯酶復(fù)活藥：解磷定和氯磷定對內(nèi)吸磷、對硫磷、甲胺磷、甲拌磷等中毒的療效好，對敵百蟲、敵敵畏等中毒療效差，對樂果和馬拉硫磷中毒療效可疑。雙復(fù)磷對敵敵畏及敵敵百蟲毒效果較解磷定為好。

(2)抗膽堿藥阿托品：阿托品劑量可根據(jù)病情每10～30min或1～2D給藥一次，直到毒蕈堿樣癥狀明顯好轉(zhuǎn)或患者出現(xiàn)"阿托品化"表現(xiàn)為止。阿托品化即臨床出現(xiàn)瞳孔較前擴大、口干、皮膚干燥和顏面潮紅、肺濕啰音消失及心率加快。即應(yīng)減少可托品劑量或停用。對有心動過速及高熱患者，阿托品應(yīng)慎用。在阿托品應(yīng)用過程中應(yīng)密切觀察患者全身反應(yīng)和瞳孔大小，并隨時調(diào)整劑量。

3．對癥治療：有機磷殺蟲藥中毒主要的死因是肺水腫、呼吸肌癱瘓或呼吸中樞衰竭。休克、急性腦水腫、心肌損害及心跳驟停等亦是重要死因。因此，對癥治療應(yīng)以維持正常呼吸功能為重點，例如保持呼吸道通暢，給氧或應(yīng)用人工呼吸器。肺水腫用阿托品。休克用升壓藥，腦水腫應(yīng)用脫水藥和腎上腺糖皮質(zhì)激素，以及按情況及時應(yīng)用抗心律失常藥物等。危重患者可用輸血療法。為了防止病情復(fù)發(fā)，重度中毒患者中毒癥狀緩解后應(yīng)逐步減少解毒藥用量，直至癥狀消失后停藥，一般至少觀察3～7日。26.急性氣管-支氣管炎概述

正確答案:急性氣管-支氣管炎多由病毒或細菌感染引起，常見的病毒有合胞病毒、腺病毒、流感病毒及副流感病毒等；常見的細菌有肺炎球菌、流感嗜血桿菌、鏈球菌和葡萄球菌等。患者常在病毒感染的基礎(chǔ)上繼發(fā)細菌感染。理化刺激、過敏反應(yīng)亦可引起本病27.小兒泄瀉調(diào)護

正確答案:1．適當(dāng)控制飲食，減輕胃腸負(fù)擔(dān)，吐瀉嚴(yán)重及傷食泄瀉患兒可暫時禁食6～8小時，以后隨著病情好轉(zhuǎn)，逐漸增加飲食量。忌食油膩、生冷及不易消化的食物。

2．保持皮膚清潔干燥，勤換尿布。每次大便后，宜用溫水清洗臀部，并撲上爽身粉。防止發(fā)生紅臀。

3．密切觀察病情變化，防止發(fā)生泄瀉變證。28.水腫辨證分型

正確答案:辨陽水和陰水。陽水：多因感受風(fēng)邪、水濕、瘡毒、濕熱諸邪，導(dǎo)致肺失、宣降通調(diào)，脾失健運而成。起病較急，病程較短，每成于數(shù)日之間。其腫多先起于頭面，由上至下，延及全身，或上半身腫甚，腫處皮膚繃急光亮，按之凹陷即起，常兼見煩熱口渴，小便赤澀大便秘結(jié)等表、實、熱證。陰水：多因飲食勞倦、久病體虛等引起脾腎虧虛、氣化不利。所致。起病緩慢，多逐漸發(fā)生，或由陽水轉(zhuǎn)化而來，．病堡較長。其腫多先起于下肢，由下而上，漸及全身，或腰以下腫甚，腫處皮膚松弛，按之凹陷不易恢復(fù)，甚則按之如泥，不煩渴，常兼見小便少但不赤澀，大便溏薄，神疲氣怯等里、虛、寒證。辨證雖然以陽水、陰水為綱，陽水和陰水有本質(zhì)區(qū)別，但應(yīng)注意，陽水和陰水之間在一定條件下亦可互相轉(zhuǎn)化，需用動態(tài)的觀點進行辨識。如陽水久延不退，正氣日虛，水邪日盛，便可轉(zhuǎn)為陰水；反之，若陰水復(fù)感外邪，肺失宣降，脾失健運，腫勢劇增，又可表現(xiàn)為以實證、熱證為主，而先按陽水論治。

1.陽水

(1)風(fēng)水泛濫：治宜散風(fēng)清熱，宣肺行水。方用越婢加術(shù)湯。

1)咽喉腫痛：可加板藍根、桔梗、連翹，以清咽散結(jié)解毒。

2)熱重尿少：可加鮮茅根以清熱利尿。

3)風(fēng)寒偏盛：去石膏，加蘇葉、防風(fēng)、桂枝，以助辛溫解表。

4)汗出惡風(fēng)，衛(wèi)陽已虛：用防己黃芪湯加減，以助衛(wèi)行水。

(2)濕毒浸淫：治以宣肺解毒，利濕消腫。方用麻黃連翹赤小豆湯合五味消毒飲。

1)膿毒甚者：重用蒲公英、紫花地丁。

2)濕盛而糜爛：加苦參、土茯苓。

3)風(fēng)盛而瘙癢：加白鮮皮、地膚子。

4)血熱而紅腫：加丹皮、赤芍。

5)大便不通：加大黃、芒硝。

(3)水濕浸漬：治以健脾化濕，通陽利水。方用五皮飲合胃苓湯。

若腫甚而喘，加麻黃、杏仁、葶藶子宣肺瀉水而平喘。

(4)濕熱壅盛：治以分利濕熱。方用疏鑿飲子。

1)若腹?jié)M不減，大便不通者：可合己椒藶黃丸，以助攻瀉之力。

2)水在胸中，上迫于肺，肺氣不降：宜瀉肺行水，可用五苓散、五皮散等方合葶藶大棗瀉肺湯。

3)濕熱久羈，化燥傷陰，水腫與傷陰并見：可用豬苓湯以滋陰清熱利水。

4)濕熱下注膀胱，傷及血絡(luò)：加涼血止血藥，如大小薊、白茅根等。

2．陰水

(1)脾陽虛衰：治以溫運脾陽，以利水濕。方用實脾飲。

1)如氣短聲弱，氣虛甚者：可加人參、黃芪，以健脾補氣。

2)若小便短少：可加桂枝、澤瀉，以助膀胱化氣行水。

3)脾氣虛弱，氣失舒展，不能運化水濕：治宜健脾化濕。可用參苓白術(shù)散加減，或加桂枝、黃芪益氣通陽，或加補骨脂、附子溫腎助陽，以加強氣化。

(2)腎氣衰微：治以溫腎助陽，化氣行水。方用濟生腎氣湯合真武湯。

1)若小便清長量多：去澤瀉、車前子，加菟絲子、補骨脂，以溫固下元。

2)若心悸、唇紺、脈虛數(shù)或結(jié)代，乃水邪上逆，心陽被遏，瘀血內(nèi)阻：宜重用附子，再加桂枝、炙甘草、丹參以溫陽化瘀。

3)若見喘促、汗出，脈虛浮而數(shù)，是水邪凌肺，腎不納氣：宜重用人參、蛤蚧、五味子、山萸肉、牡蠣或吞服黑錫丹，以防喘脫之變。

3．其他

(1)正虛感邪：當(dāng)以風(fēng)水論治，兼顧正虛。方用越婢湯，加黨參、菟絲子等補氣溫腎之藥。

(2)腎陰虧虛：治以滋補腎陰為主，兼利水濕。方用左歸丸加澤瀉、茯苓、冬葵子等。

(3)肝腎陰虛，肝陽上亢：治以育陰潛陽。方用左歸丸加介類重鎮(zhèn)潛陽之品，如珍珠母、龍骨、牡蠣、鱉甲、桑寄生等。

(4)腎氣虛極，中陽衰敗，濁陰不降：宜附子合制大黃、黃連、半夏以解毒降濁。

此外，常合活血化瘀法，可用當(dāng)歸、大黃、桂心、赤芍、益母草、澤蘭、桃仁、紅花等藥。29.腎病綜合征鑒別診斷

正確答案:1．紫癜性腎炎：紫癜性腎炎往往具有腎病綜合征的表現(xiàn)形式，與原發(fā)性腎病綜合征易混淆。紫癜性腎炎一般有過敏性紫癜的病史及過敏性紫斑或皮疹，鏡檢鏡下血尿明顯，紫癜性腎炎的臨床經(jīng)過不一，重者迅速發(fā)展成腎功能衰竭，輕者自愈。腎活檢可發(fā)現(xiàn)小血管炎，這一點具有一定的特征性，對激素治療效果不佳。

2．糖尿病性腎病：糖尿病腎病臨床表現(xiàn)與原發(fā)性腎病綜合征非常相似，但糖尿病腎病者多見于成年。有糖尿病病史及血糖、尿糖、糖耐量異常，同時眼底多有微血管瘤。激素治療效果差而且糖尿加重。多伴有持續(xù)性不同程度高血壓和腎功能損害，尿紅細胞多不增加。

3．紅斑狼瘡性腎炎：某些紅斑狼瘡主要表現(xiàn)是腎病綜合征，而體溫、皮膚及關(guān)節(jié)炎特點不一定存在，尤其是年輕女性必須鑒別。狼瘡性腎炎患者狼瘡細胞及抗DNA抗核因子陽性，血清補體，尤其C3水平降低，易伴有心臟改變及胸膜反應(yīng)，對難鑒別者作腎活組織檢查有助于判別。30.頸椎病概述

正確答案:頸椎病又稱頸椎綜合征，是頸椎骨關(guān)節(jié)炎、增生性頸椎炎、頸神經(jīng)根綜合征、頸椎間盤脫出癥的總稱，是一種以退行性病理改變?yōu)榛A(chǔ)的疾患，主要由于頸椎長期勞損、骨質(zhì)增生，或椎間盤脫出、韌帶增厚，致使頸椎脊髓、神經(jīng)根或椎動脈受壓，出現(xiàn)一系列功能障礙的臨床綜合征。本病屬中醫(yī)學(xué)"痹證"范疇。31.腸癰治療

正確答案:初期（急性單純性闌尾炎）、釀膿期輕證（輕型急性化膿性闌尾炎）及右下腹出現(xiàn)包塊者（闌尾周圍膿腫），采用中藥治療效果較好。反復(fù)發(fā)作或病情嚴(yán)重者，宜及時采取手術(shù)和中西醫(yī)結(jié)合治療。

（一）內(nèi)治

1．瘀滯證（急性單純性闌尾炎，或闌尾膿腫消散后期）：轉(zhuǎn)移性右下腹痛，呈持續(xù)性、進行性加劇，右下腹局限性壓痛或拒按，伴惡心納差，可有輕度發(fā)熱。苔白膩，脈弦滑或弦緊。

治法：行氣活血，通腑瀉熱。

方藥：濕熱蘊結(jié)者，大黃牡丹湯；寒濕夾瘀者，藿香正氣散合紅藤煎劑加減。

2．濕熱證（化膿性闌尾炎，或闌尾周圍膿腫）：腹痛加劇，右下腹或全腹壓痛、反跳痛、腹皮攣急，右下腹可摸及包塊；壯熱，納呆，惡心嘔吐，便秘或腹瀉，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)。

治法：通腑瀉熱，解毒利濕透膿。

方藥：復(fù)方大柴