Brunnstrom治療技術(shù)及臨床應(yīng)用

Brunnstrom治療技術(shù)及臨床應(yīng)用Brunnstrom技術(shù)最基本的治療方法是早期充分利用一切方法引出肢體的運動反應(yīng)，并利用運動模式（不論這種運動是正常的還是異常的），如共同運動、聯(lián)合反應(yīng)，再從異常模式中引導(dǎo)、分離出正常的運動成分。最終脫離異常的運動模式，逐漸向正常、功能性模式過渡。故其治療方針為:①經(jīng)常重視運動感覺。②早期患者在床上肢體擺放位置。利用共同運動模式。④促進分離運動。⑤最后達(dá)到隨意地完成各種運動。Brunnstrom將腦損傷利用后的異常運動模式分為屈曲模式和伸展模式，將腦損傷后的運動功能恢復(fù)過程分為VI期。下面以腦損傷引起的上肢癱瘓為例介紹該技術(shù)的應(yīng)用原則及具體方法。（一） 心理方面治療與支持：康復(fù)治療師要注意利用自己的知識、技術(shù)、判斷力給患者以足夠的信心，并及時處理好患者的各種問題，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，從而得到患者的信賴，這對整個康復(fù)治療是十分重要的?？祻?fù)治療師對患者的感覺運動障礙把握得越清楚，與患者之間越默契，其治療方案就越容易實施，效果就越好。相反，不了解患者的障礙程度，就不容易與患者之間達(dá)成默契，治療方案就不容易實施，患者容易失去信心，而造成治療計劃落空。治療過程中注意不要要求患者做他不能做的事，比患者處于共同運動比較強的階段時，讓患者做分離運動，這是不合適的。這種要求不但不能成功，反而因為過高的要求，患者無法完成而破壞患者的自信心，使得基本的訓(xùn)練都無法完成，最終導(dǎo)致整個治療的失敗。所以，治療師應(yīng)把握好患者疾病的不同階段，安排好患者的治療，想辦法讓患者了解自己疾病的過程，配合治療，免得患者要求不能滿足而導(dǎo)致悲觀失望。整個治療期間，與患者的接觸要有計劃地進行。剛與患者接觸時應(yīng)注意站在患者的立場上想問題，給人以溫暖的感覺，不要以質(zhì)問的口氣了解病情，要先閱讀病歷，詢問一些與病情有關(guān)的問題，多余的事情不要過問，以免引起患者煩惱。治療師與患者談話要簡練，介紹治療計劃時不要一次說完，要逐漸進行，向患者交代病情時要注意患者的反應(yīng)和態(tài)度，為下次介紹病情時做準(zhǔn)備。交代病情的目的是要使患者保持樂觀的態(tài)度，努力配合治療，達(dá)到自己所能達(dá)到康復(fù)效果。治療人員應(yīng)努力提高自己的業(yè)務(wù)能力，增強自己的判斷力，這是康復(fù)治療效果的重要保證。（二） 床上姿勢和床上訓(xùn)練：床上姿勢：在弛緩階段，要注意采取良好的肢體位置，防止四肢痙攣。初期，當(dāng)治療師還沒有介人時，這部分工作多由護士完成。因此，護士也應(yīng)了解有關(guān)的康復(fù)醫(yī)學(xué)知識，正確指導(dǎo)其治療。（1） 下肢屈肌姿勢：臥床患者在某一期間內(nèi)會出現(xiàn)患髖外展、外旋、膝屈曲的問題，這種姿勢是下肢屈肌姿勢。它的形成是由機械和神經(jīng)學(xué)兩方面因素所致，前者是指弛緩的下肢受重力作用及被服壓迫而出現(xiàn)外展、外旋，后者是指由于屈肌共同運動的各個要素致使出現(xiàn)髖的屈肌、外展肌緊張造成了髖和膝的上述姿勢。（2） 下肢伸肌姿勢：當(dāng)下肢伸肌共同運動處于成熟期時，會出現(xiàn)異常的下肢姿勢，在這個時期痙攣占優(yōu)勢，表現(xiàn)為髖伸展、內(nèi)旋，膝仲展，足跖屈。內(nèi)旋肌痙攣嚴(yán)重時患肢習(xí)慣與健側(cè)肢體交叉，形成所謂的交叉姿勢。（3） 下肢良性床上姿勢：患者仰臥位時要取下面姿勢：在膝下放一個小枕頭，保持髖、膝的輕微屈曲，為防止髖外展、外旋，在膝的外側(cè)放一支撐墊，在足底放一方墊防止足下垂。采取屈髖、屈膝肢位的理由是偏癱后下肢仲肌痙攣，過度的伸肌緊張會妨礙步行，輕微屈膝可抵抗伸肌的痙攣，有利于降低肌張力，糾正異常步態(tài)。但當(dāng)下肢屈肌共同運動比伸肌共同運動占優(yōu)勢時，在床上屈髖、膝肢位就不合適了，必須保持膝伸展位。也就是說采取什么樣的床上姿勢應(yīng)因人而異，靈活應(yīng)用。（4） 上肢良性床上姿勢：把枕頭墊在上肢下，患者會覺得很舒適，在弛緩期可利用枕頭避免肱骨上部過度外展以防止肩關(guān)節(jié)半脫位。痙攣出現(xiàn)后，肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、肘關(guān)節(jié)屈曲、前臂旋前、腕和手關(guān)節(jié)屈曲，這時肢體位置的擺放應(yīng)向其相反方向，以抵抗這種異常模式。在搬運或輔助患者起床時應(yīng)避免牽拉患肢，在床上做活動時要指導(dǎo)患者學(xué)會用健手帶動患手。床上訓(xùn)練：（1） 由被動到主動借助運動：康復(fù)治療師要按康復(fù)醫(yī)師的指示結(jié)合自己的判斷選擇床上訓(xùn)練內(nèi)容。開始時先進行被動運動，以后逐漸進行主動借助運動。活動范圍除四肢外還包括頭、頸、軀干，同時注意保護上肢，教會患者側(cè)臥位。活動內(nèi)容有關(guān)節(jié)可動域訓(xùn)練、抗痙攣訓(xùn)練，翻身、起坐訓(xùn)練等，翻身時向患側(cè)相對容易，原因是翻向患側(cè)時可利用健側(cè)上、下肢。（2） 由仰臥位到側(cè)臥位的訓(xùn)練：許多患者自覺癱瘓肢體不能動而習(xí)慣于向患側(cè)臥位，這種體位如果不引起患肢疼痛也是可以的，但有必要教會患者向健側(cè)臥位，雖然比較困難也應(yīng)該進行。其方法是，用健手握住患手手腕，舉起上肢，患側(cè)下肢微屈曲，瞬問保持這一體位，然后用健手左右搖動患肢，試著將患膝向體干方交叉，旋轉(zhuǎn)骨盆，最終使身體翻向健側(cè)，熟練后這一動作可一氣呵成。（3） 臥位訓(xùn)練：有時為抵抗伸肌痙攣，可在俯臥位進行屈膝等訓(xùn)練。這種體位對老年腦血管患者不適合，因為這種體位不舒適，而且也限制呼吸，但對其他腦血管病及小兒腦癱患者均可使用。上肢的訓(xùn)練方法是將患者放置于治療臺的邊緣，俯臥位，頭轉(zhuǎn)向患側(cè)，可做肘屈伸，上臂水平上舉、肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋及類似游泳劃水樣動作等。（4） 誘發(fā)足背屈運動訓(xùn)練：誘發(fā)足背屈運動首先要以訓(xùn)練脛前肌為主，同時激發(fā)趾長伸肌，然后激發(fā)排骨肌，具體方法如下：1） 早期以誘發(fā)共同運動為目的：在仰臥位（也可在坐位進行）讓患者做髖、膝屈曲動作時施加阻力以促進等長收縮，引發(fā)及強化足背屈運動，以后逐漸減少髖、膝關(guān)節(jié)屈曲角度，最后在膝關(guān)節(jié)完全伸展位做足背屈訓(xùn)練。2） 利用Bechterev屈曲反射：這是遠(yuǎn)端屈肌的協(xié)同收縮，又稱Marrie-Foix屈曲反射。表現(xiàn)為刺激伸趾肌可以使伸趾肌、踝背伸肌、屈膝肌以及髖的屈肌、外展肌和外旋肌出現(xiàn)協(xié)同收縮。上肢的此種反射表現(xiàn)為刺激屈指、屈腕肌收縮時，屈肘肌和肩后伸肌也發(fā)生反射性收縮，臨床上可利用此反射訓(xùn)練患者，當(dāng)患者不能完成髖關(guān)節(jié)屈曲和踝關(guān)節(jié)不能背屈時，被動屈曲足趾引起包括踝背屈在內(nèi)的下肢屈曲反應(yīng)以激發(fā)足背屈肌。下肢屈曲反應(yīng)被誘發(fā)出來后保持這種肢位，隨后可通過增強患者的隨意性反應(yīng)進行強化。3） 利用冰刺激激發(fā)足背屈肌：用冰刺激足趾背側(cè)及足背外側(cè)誘發(fā)足背屈，以后通過增強患者的隨意性反應(yīng)進一步強化。這種方法能同時誘發(fā)上肢屈曲運動。4） 刺激3）的部位，然后被動屈曲踝關(guān)節(jié)誘發(fā)足背屈。5） 手指叩擊：用手指尖快速刺激足背外側(cè)部，可促進足背屈。6） 緩慢刷擦5）的部位以誘發(fā)背屈反應(yīng)（持續(xù)約30秒）。7） 用振動器刺激5）的部位。（三）坐位軀干、頸、四肢訓(xùn)練：盡早完成由臥位到坐位訓(xùn)練是十分重要的。坐位有利于改善體位平衡、增強軀干控制能力；有利于醫(yī)患在較為平等的環(huán)境下交流；有利于治療者操作；有利于誘發(fā)上肢運動。坐位軀干平衡訓(xùn)練：許多偏癱患者發(fā)病后都不能保持正確坐位姿勢，有傾倒傾向。為了檢查和訓(xùn)練軀干平衡，患者應(yīng)坐在沒有扶手的椅子上。（1） 傾斜現(xiàn)象：觀察傾斜現(xiàn)象時讓患者軀干離開椅背、對稱坐位，完成這一動作。開始時可給予幫助，患者坐穩(wěn)后去除幫助，觀察患者有無傾斜現(xiàn)象，有傾斜的患者會出現(xiàn)軀干向患側(cè)偏斜，以至倒下。當(dāng)軀干發(fā)生傾斜時健側(cè)軀于肌群收縮，可部分抵抗進一步傾斜，但這種能力往往是有限的，許多患者需健手抓住椅子保持平衡。因此，應(yīng)整體上提高軀干的控制能力，即在提高軀干患側(cè)肌群的控制能力的同時不要忽略健側(cè)肌群的代償能力，要提醒患者養(yǎng)成自我調(diào)整坐位平衡的習(xí)慣，發(fā)生傾斜時主動向健側(cè)調(diào)整。（2） 誘發(fā)平衡反應(yīng)：此方法是在患者取坐位時，治療師通過手法前后方向或內(nèi)外側(cè)方向推動患者，使患者脫離平衡狀態(tài)后自己重新調(diào)整維持平衡。治療師的用力應(yīng)從小到大，逐漸進行，需要注意的是，為避免患者恐懼應(yīng)事先向患者說明動作的目的和方法，為了保護肩關(guān)節(jié)讓患者用健手托住患側(cè)肘部，患側(cè)前臂搭在健側(cè)前臂上，這種姿勢可以防止在完成這一動作時健手抓住椅子而影響動作的進行。在這一時期患者尚不能主動完成平衡反應(yīng)，故可向患者容易傾斜的方向輕輕加力，以誘發(fā)平衡反應(yīng)，這一點十分重要。做這些動作時要注意保護患者的安全。前方傾斜和軀干向前方屈曲：這一運動被稱為軀干屈曲，軀干前傾主要由髖關(guān)節(jié)完成，為軀干相對于大腿的運動，是很重要的運動及訓(xùn)練。其方法是讓患者坐在靠背椅上，用健手托住患側(cè)肘部，患側(cè)前臂搭在健側(cè)前臂上，必要時治療者可托住患者肘部，誘導(dǎo)軀干和上肢運動?；颊哕|干平衡能力差時，患側(cè)膝外旋，這時治療者可用自己的膝部穩(wěn)定患者的膝部。當(dāng)患者軀干向前方傾斜時，治療師可拉住患者的前臂帶動上臂及肩胛骨運動。當(dāng)患側(cè)前鋸肌功能較差時，其拮抗肌作用過強，這時治療師可輔助患者做肩胛骨外展運動。在軀干向左前方和右前方運動時，應(yīng)特別注意患者的平衡問題，保證安全，但不能因有問題而放棄訓(xùn)練，應(yīng)采取積極的態(tài)度，加強訓(xùn)練。軀干的前方傾斜一般需要髖關(guān)節(jié)的伸肌及膝關(guān)節(jié)的屈肌參與穩(wěn)定、平衡。以上的訓(xùn)練應(yīng)由患者自己扶助患肢，治療師與患者面對面相坐誘發(fā)運動。軀于旋轉(zhuǎn)：做軀干旋轉(zhuǎn)時，治療師需要站在患者的身后進行。開始要緩慢、溫柔，以后逐漸增大活動范圍?；顒又凶尰颊吣恳暻胺?，這樣不僅可以做相對于骨盆的軀干旋轉(zhuǎn)運也可以做相對于頭、頸部的軀干旋轉(zhuǎn)運動。有時也會產(chǎn)生某種程度的頸部運動，軀干向左側(cè)旋轉(zhuǎn)時，頭向右側(cè)做最大旋轉(zhuǎn)，可使頸部旋轉(zhuǎn)；軀干向右側(cè)旋轉(zhuǎn)時，頭向左側(cè)做最大旋轉(zhuǎn)；也同樣可使頸部旋轉(zhuǎn)。但當(dāng)患者軀干向一側(cè)旋轉(zhuǎn)時，向患者發(fā)出頭部旋轉(zhuǎn)命令容易引起混亂，造成動作的不統(tǒng)一，應(yīng)避免采取這種方式，而是要采取間接的方式，如讓患者看著肩部的同時做軀干旋轉(zhuǎn)的動作，既可以頸旋轉(zhuǎn)又可以軀干旋轉(zhuǎn)。如果在做些動作過程中出現(xiàn)節(jié)奏混亂，讓患者注視前方，然后重新調(diào)整動作。做軀干旋轉(zhuǎn)動作的起始體位是坐位，上肢貼在軀干兩側(cè)，然后用健手將患手托起并保持住，治療師可在患者身后輕輕扶助患者軀干，之后做肩外旋（另一側(cè)是內(nèi)旋）動作，這樣產(chǎn)生軀干一頸一上肢模式。肩部屈肌、伸肌的共同運動交替出現(xiàn)，緊張性頸反射及緊張性腰反射得到強化，共同運動要素增強，對不能隨意誘發(fā)伸肌共同運動的患者也能誘發(fā)出完全伸肌共同運動（包括完全的肘伸展）。這樣的結(jié)果是逐漸出現(xiàn)軀干旋轉(zhuǎn)，軀干向健側(cè)旋轉(zhuǎn)，頸部向患側(cè)旋轉(zhuǎn)。頭和頸的運動：腦卒中患者常見頭和頸的可動域受限。頸椎柔軟性的訓(xùn)練，有利于屈曲、伸展、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)等活動范圍的增大，訓(xùn)練時可用徒手脊椎牽引法。頭頸部運動受神經(jīng)肌肉控制，控制能力差的患者利用頭頸部運動可以誘發(fā)肩胛帶的運動。另一訓(xùn)練方法是，把患側(cè)上肢放在治療臺上，在外展位屈肘，支撐前臂和手。治療師一只手扶患者肩部，另一只手放在患者頭的側(cè)方，讓患者頭傾向肩的方向并保持住，治療師用手給予抵抗。做這一動作時，治療師施加阻力，并提示患者注意自己的頭部運動，記住這種感覺。之后讓患者努力將耳部貼近肩部，接著壓在肩上，在對頭側(cè)屈給予抵抗時，可增強肩上舉肌的緊張度及肩上舉的可能性。肩的可動域：肩痛與肩關(guān)節(jié)周圍的肌痙攣有明顯關(guān)系，當(dāng)患者感覺肩痛時肌緊張程度高，此時不適當(dāng)?shù)谋粍踊顒涌稍黾踊颊叩耐纯?，但為緩解過高的肌張力又必須活動肩關(guān)節(jié)。治療師給患者進行相對于軀干的上肢運動時，應(yīng)在患者無痛情況下進行肩部活動。如軀干向前傾斜時，治療師應(yīng)扶助患者肘部，隨著軀干傾斜角度的增大，肩關(guān)節(jié)的可動域也增大。同樣，在做軀干內(nèi)旋、外旋運動的同時，以這種間接的方法獲得肩的無痛運動。首先，患者要自己保持患肢姿勢，保護好患肩以產(chǎn)生安全感。第二，患者在做軀干運動時要集中精力。第三，軀干運動時，通過頸反射、腰反射交替地使胸大肌緊張度變化，肌肉緊張度下降后，肌肉的抵抗和疼痛減輕，關(guān)節(jié)可動域增大。隨著肩關(guān)節(jié)外展范圍的擴大，胸大肌的緊張度下降，反過來又可使疼痛減輕，使外展角度進一步增大。當(dāng)患者疼痛消失時就可做相對于軀干的上肢主動運動。髖屈肌群的收縮：患者坐在椅子上，當(dāng)軀干向后傾斜時髖屈肌發(fā)生反應(yīng)性收縮活動。向健側(cè)做1/4的旋轉(zhuǎn)或彎腰動作來保持身體平衡，可使髖關(guān)節(jié)活動度增大。在軀干向后方傾斜時，髖屈肌群發(fā)生短縮收縮反應(yīng)，腹肌群同時也收縮，力爭姿勢還原。許多患者最初會到不安，應(yīng)采取適當(dāng)?shù)陌踩Ｗo，但幾乎所患者都能完成這一動作。髖屈肌群參與軀干前后方向的平衡活動，或相對于軀干的大腿屈曲運動，是一種雙向的平衡反應(yīng)，在自主誘發(fā)活動時要注意防止跌倒。偏癱患者一般殘存有髖屈曲肌群這種功能。軀干平衡是利用大腿屈曲動作來實現(xiàn)的。軀干向后方傾斜的即刻或傾斜的過程中，患者相對于軀干努力屈大腿。這是由于在軀干傾斜的過程中，需要屈曲大腿保持平衡。髖屈肌群收縮具有很強的張力，故治療師在床上訓(xùn)練患者時，應(yīng)協(xié)助患者將足抬離床面，達(dá)到一定程度的屈髖，并令其保持住。經(jīng)過這樣的訓(xùn)練，患者在椅子上坐位時能夠使大腿與軀干之間形成鈍角。足背屈肌群的活化：Marrie和Foix指出，偏癱患者足背屈肌群和髖屈肌群有密切聯(lián)系，這種現(xiàn)象叫協(xié)調(diào)共同運動。以后Phelps指出這兩者之間屬于混亂運動，但這種說法并不準(zhǔn)確，似乎叫做統(tǒng)合后模式要素更為恰當(dāng)。給髖屈肌運動施加阻力，通過誘發(fā)下肢全部屈肌共同運動可使足背屈肌群收縮，這種現(xiàn)象在有一定程度痙攣的偏癱患者都能看到，并可利用此點訓(xùn)練患者足背屈功能。（四）各部位的訓(xùn)練方法：上肢：（1） BrunnstromI-m階段的訓(xùn)練方法：在這一時期主要是利用聯(lián)合反應(yīng)或共同運動達(dá)到治療的目的，注意誘發(fā)和易化患者的聯(lián)合反應(yīng)和共同運動，并讓患者逐漸學(xué)會隨意控制共同運動。1） 屈肌共同運動的引出：①囑患者健側(cè)上肢屈肘，治療師在患者做屈肘動作時施以阻力，由于聯(lián)合反應(yīng)患側(cè)上肢也可以出現(xiàn)屈曲動作。如讓患者面部轉(zhuǎn)向健側(cè)，則后枕所對的患側(cè)由于非對稱性緊張性頸反射而進一步加強屈曲運動。②通過牽拉患者近端引起上肢的屈曲反應(yīng)，也可以輕叩上、中斜方肌、菱形肌和肱二頭肌引起上肢的屈肌共同運動。2） 伸肌共同運動的引出：①患者仰臥，健側(cè)上肢伸直，用力抵抗治療師施加的阻力，通過反應(yīng)引起上肢伸展動作，如讓患者面部轉(zhuǎn)向患側(cè)，則由于非對稱性緊張性頸反射而進強伸展運動。②輕叩三角肌，牽拉前臂肌群以引起上肢伸肌的共同運動。3） 屈肌共同運動與伸肌共同運動同時引出：迅速牽拉患側(cè)的肌肉并撫摩其皮膚可引起這樣的反應(yīng)。先出現(xiàn)屈肌反應(yīng)和共同運動，接著引出伸肌反應(yīng)和共同運動，通過這種被動的屈、伸共同運動來維持關(guān)節(jié)的活動范圍。4） 利用類似于下肢Raimiste的現(xiàn)象引起患側(cè)胸大肌的聯(lián)合反應(yīng)，并可通過后者誘發(fā)肱三頭肌的反應(yīng)。本法適用于患者無伸肘動作時。患者取坐位，治療師站在其前面，用手將患者雙上肢托于前平舉位，讓患者盡量內(nèi)旋肩關(guān)節(jié)，在治療師用手在患者健側(cè)上臂內(nèi)側(cè)向外施加阻力時囑患者用力內(nèi)收健側(cè)上臂，不久患側(cè)胸大肌收縮，上臂內(nèi)收。在伸肌的共同運動中，肩和肘的運動緊密相連，當(dāng)胸大肌收縮時肱三頭肌也可收縮，引起伸肘。引起屈、伸共同運動的另一個方法是：先從屈曲共同運動模式中的肩胛帶上提開始，頸向患側(cè)屈曲，當(dāng)頭肩接近時，治療師對患者的頭肩施加分開的阻力，加強屈頸肌群和斜方肌、上提肩胛肌的收縮。5） 利用擠壓進一步促進伸肘動作：在肱三頭肌有收縮后，指示患者伸肘、前臂旋前至最大程度，用兩手的背腕部擠壓治療師的腰。做這一動作時，應(yīng)囑患者以最大能力去做，讓患者有能夾住治療師腰的感覺。6） 半隨意地伸肘：在完成擠壓腰部動作訓(xùn)練后，讓患者前屈肩關(guān)節(jié)30°-45。左右，半隨意地伸肘。7） 雙側(cè)抗阻的劃船樣動作訓(xùn)練：它利用了來自健側(cè)肢體和軀干的本體沖動的促進效應(yīng)，這種效應(yīng)對患肢的屈伸和腦卒中后患者難于進行的推、拉或往復(fù)運動都有良好的促進作用。具體方法是患者與治療師對面而坐，相互交叉前臂再握手，做劃船時推拉雙槳把手的動作，讓患者推時前臂旋前，拉時前臂旋后，治療師對患者健側(cè)上肢施加阻力，待患肢也有運動動作后，適當(dāng)?shù)亟o予阻力。一般治療師與患者的握手方式是：如患者無異常的抓握反射（觸及掌心時反射性屈指），可用正常的握手方式；如患者有抓握反射，則應(yīng)采取避開會引起此種反射的拇指握持法。8） 在患者能全范圍伸肘時，促進伸肘的方法：在伸肘前主動或被動地使前臂旋前。②在肱二頭肌表面皮膚上有力地來回推摩。③頭轉(zhuǎn)向患側(cè)，利用非對稱性緊張性頸反射的作用促進伸展。④軀干轉(zhuǎn)向正常側(cè)，利用緊張性腰反射促進伸肘。⑤對患者做推的動作時施加阻力，囑患者做上臂前平舉、前臂旋前做推的動作，治療師將患者的示指、中指撐開，并在掌面腕根部不引起抓握反射的區(qū)域內(nèi)施加阻力，或?qū)颊咄瞥龅娜耐蟾渴┘幼枇?，可使肘完全伸展。⑥在動作完成后利用位置控制技術(shù)，將患肢引導(dǎo)向充分的協(xié)同位置，直到完全伸直為止，令患者保持住，然后治療師對患者施加一系列小范圍、快速度的推回運動，這樣引起肱三頭肌不斷的牽張反射，加強患者的隨意伸肘的動作。⑦患肢伸肘負(fù)重：患者坐在床上，用患側(cè)上肢伸肘支撐在側(cè)方床面上，然后將身體重心轉(zhuǎn)移在該側(cè)患肢上。⑧利用緊張性迷路反射，當(dāng)坐位伸肘有困難時，可改為仰臥位，在這種體位下通過緊張性迷路反射易于完成伸肘動作。把共同運動與日常生活相結(jié)合應(yīng)用到功能活動中：當(dāng)能較隨意控制屈伸共同運動時，應(yīng)及時與日常功能性活動結(jié)合起來，在應(yīng)用中進一步充實和發(fā)展。①伸肌共同運動：如健手書寫時患手穩(wěn)住紙及有關(guān)物品：穿衣時患手拿衣服讓健手穿入健側(cè)衣袖中；將瓶子等固定在患手和前腹壁之間，用健手開啟瓶蓋。②屈曲共同運動：如讓患手屈肘拿外衣、手提包等；患手握住牙刷，健手?jǐn)D牙膏等。③聯(lián)合交替應(yīng)用共同運動：如擦桌子、熨衣服、編織等可交替地利用屈伸肌的共同運動。BrunnstromIV-V階段的訓(xùn)練方法：此階段的訓(xùn)練重點是糾正共同運動和使運動從共同運動的模式中脫離出來。BrunnstromW階段的訓(xùn)練：①訓(xùn)練將患手手背接觸至腰后部：通過轉(zhuǎn)動軀干，擺動手臂，撫摩手背及后背；在坐位上被動移動患手觸摸骶部或試用手背推摩同側(cè)脅腹并逐漸向后移動；也可用患手在患側(cè)取一物體，經(jīng)背后傳遞給健手。此動作不僅在沐浴、從后褲袋中取錢、穿衣等日常生活活動中起著重要作用，而且能使胸大肌的運動從共同運動的模式中擺脫出來。②訓(xùn)練肩前屈90°使伸直的上肢前平舉：此時，若不能擺脫屈肌的共同運動模式會出現(xiàn)肘不能伸直、肩外展；若不能擺脫伸肌的共同運動模式，因胸大肌的牽制，訓(xùn)練將達(dá)不到90°。具體訓(xùn)練方法是，在患者前、中三角肌上輕輕叩打后，讓其前屈肩關(guān)節(jié)；被動活動上肢到前屈90°并讓患者維持住，同時在前、中三角肌上叩打；如能保持住，讓患者稍降低上肢后再慢慢一點一點地前屈，直到逐漸接近90°；在接近前屈90°的位置上小幅度繼續(xù)前屈和大幅度地下降，然后再前屈；前臂舉起后，按摩和刷擦肱三頭肌表面以幫助充分伸肘。③在伸肘的情況下前臂旋前、旋后：由于旋前是伸肌共同運動模式的成分，旋后是屈肌共同運動模成分，所以伸肘旋前可破壞屈肌共同運動，伸肘旋后可破壞伸肌共同運動。BrunnstromV階段的訓(xùn)練：①肩外展90°肘伸直：這一動作結(jié)合了伸肘、前臂旋前和肩外展的運動成分，對肢體的功能要求比較高，應(yīng)該在上述各種共同運動模式脫離后才能較好地完成，否則不能表現(xiàn)出伸展的模式。②肩外展90°肘伸、掌心向上下翻轉(zhuǎn)：這是此階段最難的動作，在上述動作的基礎(chǔ)上加上前臂旋后，此時若仍有共同運動的影響是做不到的。鞏固肩部功能的訓(xùn)練：包括通過上肢外展抗阻來抑制胸大肌和肱三頭肌的聯(lián)合反應(yīng)；被動前屈90°-180°，推動肩胛骨的脊柱緣活動肩胛帶；加強前鋸肌作用，當(dāng)肩前屈90°時讓患者抗阻向前推，并逐漸增加肩前屈的活動范圍。BrunnstromVI階段的訓(xùn)練：此階段肢體的獨立運動能力接近正常，治療方法主要是按照正常的活動方式來完成各種日常生活活動，加強上肢協(xié)調(diào)性、靈活性及耐力的練習(xí)及手的精細(xì)動作練習(xí)，盡量充分有功能地利用上肢。手：上面介紹的是上肢的訓(xùn)練方法，其中并沒有提到手的訓(xùn)練問題，但這并不等于否定手訓(xùn)練的重要性，相反在肢體恢復(fù)的各個階段中都應(yīng)注意手的康復(fù)訓(xùn)練，手與整個上肢功能有密切關(guān)系，并在其中起著重要作用，應(yīng)作為中心貫穿于治療的始終，故單獨進行介紹。手訓(xùn)練的最初目標(biāo)是手指的集團屈曲和集團伸展，在此基礎(chǔ)上進一步完善各手指的屈伸功能，增加手的實用性以達(dá)到高級目標(biāo)。通過近端牽拉反應(yīng)誘發(fā)抓握動作：當(dāng)患手不能隨意進行抓握時靠屈曲共同運動的近端因素來控制。在近端關(guān)節(jié)運動時適當(dāng)?shù)亟o予抵抗可引起手指屈曲肌群的反射性收縮，但往往也引起腕關(guān)節(jié)的屈曲(這是不希望有的)。這種反應(yīng)是近端性牽拉反應(yīng)，在痙李出現(xiàn)后很容易引出。需要注意的是在做這一誘發(fā)反應(yīng)時，治療師控制患者腕關(guān)節(jié)在伸展位，同時用心想著自己的手指在動，通過牽拉反應(yīng)和隨意性沖動的相互作用達(dá)到較好的療效。固定腕關(guān)節(jié)以達(dá)到良好的抓握：正常情況下腕關(guān)節(jié)伸展位的固定肌與手指屈曲肌之間有緊密的聯(lián)系，腦血管病后這種聯(lián)系遭到破壞，影響了抓握效果，因此必須進行再教育。這里所指的固定腕關(guān)節(jié)是通過加強腕關(guān)節(jié)伸展位的固定肌，避免屈腕的異常模式，誘發(fā)出抓握動作。其方法是治療師將患者的肘和腕支托在伸展位，叩擊腕關(guān)節(jié)伸肌近端誘發(fā)伸展反射的同時進行手指抓握訓(xùn)練，即一邊叩擊一邊囑患者“抓握”、“停止抓握”，反復(fù)進行。當(dāng)抓握到較理想程度時，治療師停止幫助，讓患者自己保持住，就是說患者能夠完成抓握時一定要保持在伸展位。固定腕關(guān)節(jié)完成肘屈曲位的抓握：當(dāng)能夠完成肘展位的抓握動作后，可以逐漸訓(xùn)練其進行肘屈曲位抓握，這時可用叩打等手段誘導(dǎo)患者進行肘屈曲訓(xùn)練，使其活動范圍不斷增大，達(dá)到嘴的位置，而腕關(guān)節(jié)需要固定，防止腕屈曲。在肘屈曲前將雙手放在膝上，用健手將腕關(guān)節(jié)固定在伸展位，然后進行上述動作訓(xùn)練。這一動作實際上與日常生活動作中進食等許多動作的完成有關(guān)。（4）握的解放和伸肌反射：強化隨意性抓握是十分必要的，而解放抓握也很重要，這里所指的解放抓握是減輕或解除手指的痙攣，達(dá)到伸展的目的。腦血管病后常可導(dǎo)致手部肌肉緊張，嚴(yán)重者呈屈曲攣縮，因此在治療過程中要注意掌握好改善抓握的同時避免過度的肌緊張以及改善緊張、攣縮狀態(tài)。具體的訓(xùn)練方法是：1） 第一步操作：治療師與患者相向而坐，握住拇指根部（大魚際附近），將拇指從手掌拉出，將前臂旋轉(zhuǎn)至外展位，然后輕柔、交替地做旋內(nèi)、旋外訓(xùn)練，旋內(nèi)時拇指的握力減弱，旋外時增強，可在外展位時刺激手腕、手指背側(cè)皮膚，即通過伸肌反射進一步促進伸展動作。對于其他四指的屈曲，治療師一只手握住患者拇指根部，另一只手打開屈曲的手指。許多患者可以自己完成這種操作，即利用健手幫助患手完成上述動作?；颊哂媒∈治栈际帜粗父浚瑢⒛粗笍氖终苾?nèi)拉出，前臂旋外，健手的其余四指接觸、刺激患手的手背部促進拇指伸展?；际值钠渌闹傅纳煺狗椒ㄊ牵簩⒒际址胖糜诖笸壬嫌媒∈治兆⊥蟛浚鹗种干煺箘幼?，或用健手從手掌部開始向手指向逐段撐開手指，反復(fù)進行。2） 第二步操作：在上述手法的基礎(chǔ)上進行下面操作可誘發(fā)手指的伸展反射引起伸指，有助于增高伸肌緊張度。具體方法是：治療師與患者相向而坐，將患者拇指從手掌拉出，前臂外旋，治療師用另一只手快速推患手的近端關(guān)節(jié)向遠(yuǎn)端運動，在做這一動作時第二指關(guān)節(jié)會發(fā)生瞬間屈曲，之后又回到伸展位。接著連續(xù)擊打手指各關(guān)節(jié)，使其產(chǎn)生由近端向遠(yuǎn)端的快速運動，這時要求動作快以盡量避免手指屈曲，直到患者手指接近完全伸展，屈肌沒有緊張感。3） 第三步操作：這一階段是手上舉訓(xùn)練，誘發(fā)手指伸肌緊張性伸肌反射。方法是：當(dāng)屈肌緊張性減輕后，治療師站在患者后面，一只手壓住患者手指尖，囑患者前臂前舉旋前，治療師另一只手握住患者拇指周圍，輕壓腕關(guān)節(jié)背側(cè)。接著松開握患者拇指的手，沿患者手臂向上滑動至接近肘關(guān)節(jié)附近停止并且握住，抬高患者前臂，使患手水平上舉，然后松開另一只手，這時患者手呈伸展位懸在空中。（5） 向隨意性伸展轉(zhuǎn)移：1） 手指的半隨意性伸展：讓患者手水平上舉，努力地做打開握拳手指的動作，同時囑患者健手也模仿做同樣的動作。之后治療師扶住患者腕和前臂，使前臂完全旋前，這樣可促進手的伸展，特別是第4和第5指最明顯，然后治療師握住患者前臂，將患者手舉過頭部。此時前臂外旋的同時再次出現(xiàn)伸展反應(yīng)，拇指和示指也可顯示較好的伸展。2） 個別的拇指運動：當(dāng)手指的屈肌張力降低，能達(dá)到半隨意全指伸展運動后，將手放在膝上，前臂旋前時，患手的拇指有可能與示指分開，這是腦血管病患者進行橫向抓握所必需的條件，因此是十分重要的動作?；颊咴陂_始做拇指與示指分離動作時需要一定的力量，患者用力時拇指和其他四指會同樣地屈曲，必要時應(yīng)給予幫助，即治療師輕柔地叩擊拇長展肌和拇短伸肌給予刺激。也可通過患者自己訓(xùn)練提高伸展拇指運動的功能：先用健手壓住患側(cè)拇指來回旋轉(zhuǎn)，然后屈腕，兩手指交替旋轉(zhuǎn)。此時患者精力要集中，同時放松心態(tài)。通過有意識的努力，利用雙側(cè)的感覺刺激和視覺刺激，產(chǎn)生并提高這種運動能力。（6） 隨意性手指伸展：遺憾的是絕大部分偏癱患者很難達(dá)到隨意性伸展手指的程度。因此，對出現(xiàn)半隨意手指伸展的患者應(yīng)十分注意保護這一功能，并進一步挖掘其潛力，以期達(dá)到隨意性手指伸展能力。（7） 功能手動作的完成：1） 橫向抓握的出現(xiàn)：通常在完成雙手動作時，沒必要非得達(dá)到良好的手功能狀態(tài)后才去做抓握訓(xùn)練，因為這時患手只是輔助地完成一個功能性動作，也正是通過這些動作的反復(fù)進行才能提高其功能，所以要積極地對待這些問題。比如：利用患手拇指運動洗盤子和協(xié)助打開雨傘的動作，就是在橫向抓握出現(xiàn)后手功能還不完善的情況下能夠完成的動作。這是要達(dá)到手的功能狀態(tài)所必需的過程，對小的物體僅用患手就可以完成，大的物體則需要健手輔助。2） 良好抓握的出現(xiàn)：符合良好抓握應(yīng)具備下能力：①隨意地打開拳頭。②拇指能和其他指對指。③把手和手掌握住的物體放下。也就是說這類患者的手指有一定的靈巧性，可以完成系鞋帶、系紐扣、粗的編織及許多家務(wù)勞動等，在這一時期要把自己所能掌握的技能勇敢應(yīng)用于實踐中，加強精確性、準(zhǔn)確性訓(xùn)練。上肢及手訓(xùn)練小結(jié)：以上介紹了一些訓(xùn)練的基本方法，最后歸納一下按Brunnstrom不同階段的訓(xùn)練方法或目的。①BrunnstromI-III階段：利用健側(cè)活動施加阻力誘發(fā)聯(lián)合反應(yīng)或共同運動的出現(xiàn)，在此基礎(chǔ)上做進一步的誘導(dǎo)?？衫媒藸恳磻?yīng)、抓握反射和牽引內(nèi)側(cè)肩胛肌等，對抗異常的屈腕、屈指，誘發(fā)手指的抓握，同時注意利用伸肌共同運動模式促進伸腕。一旦屈、伸共同運動的隨意性增強后就應(yīng)該盡早應(yīng)用到功能活動中。②BrunnstromlV階段：主要為誘發(fā)及進一步促進分離運動。通過各種手段促進手的伸、屈、抓握及放松的能力，進行手的功能活動。③BrunnstromV階段：進一步促進分離運動，加強隨意性，提高手抓握、釋放能力及對指能力，與日常生活動作緊密結(jié)合。④BrunnstromVI階段：加強手的協(xié)調(diào)性、靈活性及耐力的練習(xí)及精細(xì)動作練習(xí)，按照正常的活動方式來完成各種日常生活活動，完成患手的獨立運動。下肢：下肢的訓(xùn)練也是按Brunnstrom的不同階段，采取不同的治療方式。先是誘發(fā)聯(lián)合反應(yīng)或共同運動的出現(xiàn)，然后利用這些形式完成肢體運動，進一步促進共同運動、誘發(fā)分離運動，接著脫離共同運動模式以分離運動形式出現(xiàn)，最后隨意地完成各種功能動作，并應(yīng)用在日常生活活動中，增強動作的耐力、靈巧性等使所做的動作更加實用。當(dāng)然，這只是理想的治療過程，患者病后的個體差異決定了其預(yù)后，并非所有人都能完成這一過程。下面介紹幾種主要治療方法。（1） 屈肌共同運動的誘導(dǎo)方法：患者取仰臥位，伸直健側(cè)下肢，囑患者健側(cè)做足跖屈動作，治療師從足底對跖屈足施加阻力，即可引起患側(cè)下肢屈肌共同運動。此時如讓患者面部轉(zhuǎn)向健側(cè)，則可利用非對稱性緊張性頸反射進一步加強這種屈曲運動（圖4-2-1）。（2） 伸肌共同運動的誘導(dǎo)方法：患者仰臥位，伸直下肢，囑患者健側(cè)做足背屈動作，治療師對背屈的健足施加阻力，通過聯(lián)合反應(yīng)可引起患側(cè)下肢的伸肌共同運動。此時如讓患者面部轉(zhuǎn)向患側(cè)，則可利用非對稱性緊張性頸反射進一步加強這種伸肌的運動（圖4-2-2）。（3） 患側(cè)下肢外展的誘發(fā)：患者仰臥位，囑患者用力外展健側(cè)下肢，治療師對其外展施加，通過Brunnstrom現(xiàn)象（健側(cè)抗阻做某一動作時患側(cè)出現(xiàn)類似動作），患側(cè)下肢也出現(xiàn)外展動作（圖4-2-3）。圖4-2-1下肢屈肌共同運動的圖4-2-1下肢屈肌共同運動的t健足用力方向;b.治療坤旅加阻力方向;c.頭部jS4-2-2下制M吠同嗣膈發(fā)&岫8力施h治療ffift阻力旃a頭獺方勤圖4-2」3患側(cè)下肢外展的誘發(fā)患側(cè)下肢內(nèi)收的誘發(fā)：患者取仰臥位，被動或主動活動使患側(cè)下肢處于外展位，健側(cè)下肢也同樣取外展位，囑患者用力內(nèi)收健側(cè)下肢，治療師沿相反方向?qū)ζ涫┘幼枇?，通過Raimiste現(xiàn)象，患側(cè)下肢出現(xiàn)內(nèi)收動作(圖4-2-4)。

圖4-2-4 患側(cè)下肢內(nèi)收的誘發(fā)（5） 下肢脫離共同運動模式的訓(xùn)練