靜脈栓塞就在我們身邊課件

靜脈栓塞

就在我們身旁上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第九人民醫(yī)院戴尅戎2009.12.12血液在靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié)靜脈血栓形成深靜脈血栓形成—肺栓塞

——一個(gè)需要整體理解的概念靜脈血栓栓塞癥（Venousthromboembolism,VET）深靜脈血栓形成（Deepvenousthrombosis，DVT）肺血栓栓塞癥（Pulmonarythromboembolism,PTE）VTE=DVT+PTEDVT與PTE同一疾病在不同階段不同部位的表現(xiàn)靜脈血栓形成血液減緩，促進(jìn)凝結(jié)2.纖維蛋白聚合3.凝血塊增大靜脈血栓的成因血流遲緩靜脈壁損傷高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)血小板受到刺激粘附性↑數(shù)量↓集合血栓形成手術(shù)因素高凝狀態(tài)全身因素 藥物因素凝血因子↑抗凝血酶↓高齡惡性腫瘤糖尿病避孕藥外科病人靜脈血栓危險(xiǎn)分級年齡<40歲，小手術(shù)，無其它危險(xiǎn)因素年齡>40歲，大手術(shù)，無其它危險(xiǎn)因素年齡>40歲，大手術(shù)，合并一個(gè)其它危險(xiǎn)因素（心肌梗死、腫瘤、高凝狀態(tài)）年齡>40歲，合并多重危險(xiǎn)因素的外科手術(shù)（腫瘤、缺血性腦卒中、高凝狀態(tài)、全髖或全膝置換術(shù)、髖部骨折、嚴(yán)重創(chuàng)傷、脊柱損傷）低危：中危：高危：ACCP（美國胸科醫(yī)師協(xié)會）極高危：圍手術(shù)期進(jìn)行血栓預(yù)防，術(shù)后預(yù)防至少5周全膝置換術(shù)國家/年份病例數(shù)檢測法DVT發(fā)生率近側(cè)DVT韓國1990244靜脈造影雙側(cè)32.8%0.8%馬拉西亞199634靜脈造影雙側(cè)76.5%？韓國199862靜脈造影11.3%1.6%日本2000138靜脈造影術(shù)側(cè)48.6%14.5%中國臺灣2000102靜脈造影術(shù)側(cè)65.7%2.9%骨科術(shù)后DVT發(fā)生率

亞洲VS

西方60.0%76.5%84.0%57.0%11.3%6.0%2.7%19.1%AsianstudiesWesternstudies%ofevents100%80%60%40%20%35.5%GeneralsurgeryTHRTKRHipFracture0.0%64.3%45.0%40.0%6.9%53.1%36.0%骨科術(shù)后DVT發(fā)生率

中國呂厚山中華骨科雜志1999；19：135骨科手術(shù)靜脈栓塞發(fā)生率 深靜脈發(fā)生率%肺栓塞 總發(fā)生率死亡率髖置換術(shù)45-570.7-300.1-0.4膝置換術(shù)40-841.8-7.00.2-0.7髖部骨折36-604.3-243.6-12.9未用預(yù)防藥1.GeertsWH,etal.Chest.2001;119:132–174S2.GallusAS.BloodCoagulationFibrinolysis.1999;10(suppl2):S53–61骨科手術(shù)深靜脈栓塞

發(fā)生率（%）髖置換術(shù)膝置換術(shù)髖部骨折未用546448Wartarin224724LMWHs163127GeertsWH,etal.Chest.2001;119:132–174S使用預(yù)防藥深靜脈栓塞與肺栓塞

密切相關(guān)下肢近側(cè)靜脈栓塞的病人50%伴有無癥狀的肺栓塞肺栓塞的病人80%有深靜脈栓塞(多數(shù)無癥狀)遷移栓子血栓靜脈栓塞的診斷70%以上的肺栓塞是在死亡后發(fā)現(xiàn)的1.SteinPD,etal.

Chest.1995;108:978–9812.LethenH,etal.

AmJCardiol.1997;80:1066–10693.SandlerDA,etal.

JRoyalSocMed.1989;82:203–205約80%的深靜脈栓塞是“沉默”的深靜脈栓塞小腿痛纖維條索MRI血管造影靜脈造影超聲敏感性近心側(cè)DVT38%-100%小腿DVT10%-88%GoldhaberSZ,etal.Lancet1999;353:1386–1389.急性肺栓塞的累計(jì)死亡率ICOPER(InternationalCooperativePulmonaryEmbolismRegistry)026810121416確診后天數(shù)01020304050607080903月內(nèi)17.4%死亡率(%)PE：美國死亡的主要原因死亡原因年死亡數(shù)肺栓塞>200,000AIDS

13,426乳腺癌

40,200高速公路災(zāi)難

41,800意外事件

97,835冠狀動脈疾病

459,841在美國，栓塞疾病的死亡人數(shù)超過了AIDS、乳腺癌和高速公路意外事故導(dǎo)致死亡的總和復(fù)發(fā)性肺栓塞8%肺栓塞病人在3月內(nèi)復(fù)發(fā)34%的復(fù)發(fā)病人于2周內(nèi)死亡47%在3月內(nèi)死亡GoldhaberSZ,etal.Lancet1999;353:1386–1389.肺栓塞胸膜炎樣胸痛心動過速胸膜摩擦感呼吸加快或困難近側(cè)DVT：大腿腫痛臨床癥狀肺栓塞肺通氣/灌注率（V/R） 如無術(shù)前對照，假陽性與假陰性率 均為15%肺灌注正?？苫九懦齈E肺血管造影特殊檢查目前存在問題1.不同醫(yī)院，不同科室及不同醫(yī)生對血栓預(yù)防的認(rèn)知存在較大差異2.醫(yī)生依靠臨床判斷和臨床經(jīng)驗(yàn)，遠(yuǎn)多于應(yīng)用以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)的指南或危險(xiǎn)分級方法3.甚至對高危病人，也未充分使用預(yù)防措施4.對出血的顧慮影響了預(yù)防措施及指南的推廣目前存在問題5.缺乏足夠的流行病學(xué)資料6.需要用死亡率的研究來支持療效評估7.醫(yī)療經(jīng)費(fèi)限制了預(yù)防措施的實(shí)施8.需要簡單、易操作的危險(xiǎn)分級方案預(yù)防手術(shù)輕柔止血帶、電凝術(shù)肢抬高、主動活動補(bǔ)液、飲水、戒煙酒控制誘因物理預(yù)防

間隙加壓梯度壓力彈力襪應(yīng)與藥物預(yù)防聯(lián)用心衰、肺水腫、已有下肢靜脈栓塞、下肢感染及缺血性疾病者禁用藥物預(yù)防人工髖、膝置換低分子肝素，LMWH速碧凝術(shù)前12小時(shí)起用術(shù)后12-24小時(shí)起用磺達(dá)肝素癸鈉術(shù)后6-24小時(shí)起用利伐沙班（拜瑞妥Rivaroxaban）術(shù)后6-10小時(shí)起用硬膜外導(dǎo)管扳除4-10小時(shí)后以后持續(xù)用藥至少10天，可延長到35天藥物預(yù)防禁忌癥

近期活動性出血及凝血障礙骨筋膜室綜合征嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷血小板低于20x109/L肝素誘發(fā)血小板減少癥（HIT）——禁用肝素和LMWH孕婦禁用華法林絕對禁忌癥既往顱內(nèi)出血既往胃腸道出血急性顱內(nèi)損害/腫物血小板低于100x109/L類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者抗凝可能眼內(nèi)出血相對禁忌癥藥物預(yù)防禁忌癥

流行病學(xué)調(diào)查證實(shí)亞洲骨科大手術(shù)患