臨床常用護理評估量表

22住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查及干預(yù)表科室床號住院號姓名性別年齡一、營養(yǎng)風(fēng)險篩查評分簡表（NRS2002）中華醫(yī)學(xué)會一一《臨床診療指南》1、按疾病嚴重程度（取最高分選項）□1分營養(yǎng)需要量粒度增加：□懿骨折□COPD口血液透析口肝硬化口慢性疾病急性發(fā)作或有并發(fā)癥者□一般惡性腫瘤口2分營養(yǎng)需要量中度增加：口腹部大手術(shù) 口腦卒中口血液惡性腫瘤口重度肺炎口3分營養(yǎng)需要量重度增加：口顱腦扭傷者） 口骨髓移植□KAPACHE10的ICU患2、營養(yǎng)受損狀況評分（取最高分選項）□1分近3個月體重下降＞5%,或近1周內(nèi)進食量減少1/4-1/2口2分近2個月體重下降＞5%,或近1周內(nèi)進食量減少1/2-3/4口3分近1個月體重下降＞5%,或近或BMI＜m2及一般情況差1周內(nèi)進食量減少3/4以上，3、年齡評分□1分年齡＞70歲總分__分 簽名 評分日期 年 月 日評分說明:①營養(yǎng)風(fēng)險篩查評分 =1+2+3②若評分呈3分：需要營養(yǎng)支持③行評為＜3為）尢前百喬文于寸）一J司后師打住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查及干預(yù)表日期時間二、十預(yù)措施（評分呈3分）制定2015- 護理9部1、營養(yǎng)宣教：進食魚肉蛋等優(yōu)質(zhì)蛋白，進食蔬菜，保持大便通暢2、家屬配合，增加營養(yǎng)治療依從性3、補充進食營養(yǎng)粉、蛋白粉4、請營養(yǎng)科會診5、腸內(nèi)營養(yǎng)（留置胃管/空腸管）6、腸外營養(yǎng)7、其他三、營養(yǎng)治療后并發(fā)癥的觀察無胃潴留腹脹嘔吐腹瀉四、并發(fā)癥的十預(yù)措施減量暫停再次請營養(yǎng)科會診胃造H術(shù)/空腸營養(yǎng)治療五、營養(yǎng)治療后無并發(fā)癥咨詢營養(yǎng)科維持/加量簽名基本生活活動能力（BADL）評估護理單科室姓名性別年齡診斷床號住院號序號項目評定標準評估日期（時機：入院時、他科轉(zhuǎn)入時、病情變化時）完全獨立需部分幫助需極大幫助完全依賴1進食1050一2洗澡50一一3修飾50一一4穿衣1050一5控制大便1050一6控制小便1050一7如廁1050一8床椅轉(zhuǎn)移1510509平地走路15105010上下樓梯1050一Barthel指數(shù)總分自理能力等級劃分標準重度依賴：總分W40分、全部需要他人照護中度依賴：總分41~60分、大部分需要他人照護輕度依賴：總分61~95分、少部分需要他人照護無需依賴：總分100分、無需他人照護重度依賴（）中度依賴（）輕度依賴（）無需依賴（）重度依賴（）中度依賴（）輕度依賴（）無需依賴（）重度依賴（）中度依賴（）輕度依賴（）無需依賴（）重度依賴（）中度依賴（）輕度依賴（）無需依賴（）評估簽名'一日期基礎(chǔ)護理措施 一 協(xié)助進食/喂食進食后漱口/口腔護理bid鼻飼護理協(xié)助床上移動/床上使用便器翻身/拍背q2h晨晚間護理床上擦浴qd/床上洗頭qw留置尿管護理bid下達護囑者簽名Barthel指數(shù)評定說明4444在舁廳P項目評定說明1進食用合適的餐具將食物由容器送到口中。包括用筷子（勺子或叉子）取食物、對碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等過程。10分：可獨立進食。5分：需部分幫助。0分：需極大幫助或完全依賴他人，或留置胃管。2洗澡5分：準備好洗澡水后，可自己獨立完成洗澡過程。 0分：在洗澡過程中需他人幫助。3修飾包括洗臉、刷牙、梳頭、刮胡子等。5分：可自己獨立完成。 0分：需他人幫助。4穿衣包括穿（脫）衣服、系扣子、拉拉鏈、穿（脫）鞋襪、系鞋帶等。10分：可獨立完成。5分：需部分幫助。0分：需極大幫助或完全依賴他人。5控制大便10分：可控制大便。 5分：偶爾失控，或需他人提示。 0分：完全失控。6控制小便10分：可控制小便。 5分：偶爾失控，或需他人提示。 0分：完全失控，或留置尿管。7如廁包括去廁所、解開衣褲、擦凈、整理衣褲、沖水等過程。10分：可獨立完成。5分：需部分幫助。0分：需極大幫助或完全依賴他人。8床椅轉(zhuǎn)移15分：可獨立完成。10分：需部分幫助。5分：需極大幫助。0分：完全依賴他人。9平地彳江15分：可獨立在平地上走45米。10分：需部分幫助。5分：需極大幫助。 0分：完全依賴他人。10上下樓梯10分：可獨立上下樓梯。 5分：需部分幫助。0分：需極大幫助或完全依賴他人。疼痛評估護理單科室姓名性別年齡診斷床號住院號疼痛分類：口急性 口癌性疼痛口慢性非惡性疼痛（＞6個月）口傷口口手術(shù)切口疼痛評估（用斜線表不“無”）日期時間疼痛部位疼痛時間性質(zhì)放射伴隨癥狀加重因素緩解因素疼痛評分（表 ）護理措施（請在適當欄目內(nèi)畫V,1.安慰患后2.知識宣教3.臥床休息4.調(diào)整體位5.分散注意力6.冷敷7.熱敷8.理療9.針灸10.通知醫(yī)生11.遵醫(yī)囑用止痛藥/PCA治療時間藥物途徑不良反應(yīng)12.拒絕治療13.其他簽名疼痛部位：用數(shù)字表示（數(shù)字代表部位見附表） 疼痛時間：a.持續(xù)性b.無規(guī)律c.規(guī)律 性質(zhì)：a.脹痛b.鈍痛（E!痛）c.刀割樣（刺痛）d.絞痛e.燒灼痛f.酸痛g.麻痛h.牽拉痛i.撕裂痛j.悶痛k.壓榨樣痛1.搏動性痛m.其他 放射：a.無放射b.放射至 伴隨癥狀：a.惡心b.嘔吐c.腹瀉d.發(fā)熱e.眩暈f.出汗g.焦慮h.抑有Bi.其他 加重因素：a.某種體位（口站立 口彎腰口坐F口平臥口側(cè)臥口其他 ）b.負重c.咳嗽d.疲勞e.睡眠差f.緊張g.身體不舒服h.其他 緩解因素：a.活動b.休息、c.躺臥d.坐下e.分散注意力f所音樂g.深呼吸h.藥物 i.其他 遵醫(yī)囑用止痛藥：在相應(yīng)欄目內(nèi)填寫時間、藥物名稱及給藥途徑（ po一口服，im一肌肉注射，iv—靜脈注射，VD—靜脈輸液等）藥物不良反應(yīng)：a.惡心嘔吐 b.便秘'c.尿潴留 d.嗜睡e.意識模糊 f.呼吸抑制 g.皮膚瘙癢 h.其他 評估時機：發(fā)生疼痛或者加重時；醫(yī)療處置時，至少每班評估一次；第一次給藥或相關(guān)措施后，至少間隔 30分鐘再次評估，若疼痛緩解成效未符合患者期望值或評分呈 5分（1歲以下呈4分），需再次告知醫(yī)師處理，并至少 30分鐘評估1次；評分3-4分（1歲以下2-3分），至少每班評估1次；評分V3分（1歲以下V2分），每天評估1次。評估工具：根據(jù)患者疼痛情況選擇合適的疼痛評估方法與工具。

疼痛部位（數(shù)字1-45代表疼痛的部位）疼痛強度（表1、表2用于患者自評，表3用于護士觀察評估；同一個患者最好固定采用某一種評估工具；多部位同類疼痛可用部位代碼/分值標示，如②/5）表1、面部表情疼痛量表：適合3歲以上的兒童及成人0 2 4 6 8 10無痛 有點痛 輕微痛 疼痛明顯疼痛較嚴重劇烈疼痛表2、數(shù)字評定量表（NRS：適用于6歲以上的兒童及成人0:無痛；1-3:輕度疼痛（睡眠不受影響）；4-6:中度疼痛（睡眠受影響）；7-10:重度疼痛（嚴重影響睡眠）表3、FLACC!表：適用于2個月到7歲的兒童及不能言語的成年人（各項分數(shù)相加為得分）分值項目\012面部微笑或無特殊表情偶爾出現(xiàn)痛苦表情、皺眉、不愿交流經(jīng)常皺眉，卜顫顫抖或咬緊卜顆腿放松或保持平常姿勢不安、緊張、維持不舒服的姿勢踢腳、腿部拖動活動安靜躺著，正常體位，輕松活動扭動、翻來覆去、緊張身體痙攣，成弓形、僵硬哭叫沒有哭泣（清醒或睡眠中）呻吟、啜泣、偶訴疼痛一直哭泣、尖叫，經(jīng)常訴疼痛可安慰滿足，輕松可被撫觸、擁抱、談話分散注意力難于被安慰疼痛問題示例（護理人員借鑒，以供參考）疼痛問題示例疼痛問題示例疼痛問題示例部位哪兒疼？到哪兒？強度疼得多厲害？加重什么會讓疼痛變得更厲害？性質(zhì)是什么樣的感覺？疼痛時間是時有時無呢？還是總疼？緩解怎么才能讓它疼得輕一些呢？重癥監(jiān)護疼痛評估工具1、CPO便痛評分科室姓名性別—年齡—診斷床號住院號

分值描述得分聞部表情放松、平靜0未見面部肌緊張緊張1存在皺眉聳鼻或任何面部變化（如睜眼或疼痛時流淚）表情4前苦2所有之前面部變化加上雙目緊閉（患者可能口腔張開或者緊咬氣管導(dǎo)管）身體活動度活動減少或者保持正常體位0完全不動（不代表沒有疼痛）或正常體位（因為疼痛或防衛(wèi)而產(chǎn)生的運動）防護狀態(tài)1緩慢小心的移動，輕撫痛處，通過移動身體引起別人注意焦躁不安2拉扯氣管導(dǎo)管，試圖坐起，在床上翻來覆去，不配合指示，襲擊工作人員，試圖翻越床欄人機協(xié)調(diào)（針對氣管插管患者）或者（二者『）友嚴（針對無氣管導(dǎo)管患者）人機協(xié)調(diào)0通氣順暢，無呼吸機報警嗆咳但尚可耐管1嗆咳，呼吸機報警觸發(fā)、疼痛時自主呼吸暫停人機對抗2人機不同步、呼吸機頻繁報警語調(diào)平穩(wěn)或不出聲0說話時語調(diào)平穩(wěn)或不出聲嘆息、呻吟1嘆息、呻吟哭喊、抽泣2哭喊、抽泣肌緊張當患者處于休眠狀態(tài)時，對其上肢進行被動彎曲和伸展動作，并作出評估；或者被動翻身時，作出評估放松0對被動運動無抵抗緊張、僵直1抵抗被動運動非常緊張、僵直2對被動運動強烈抵抗，無法完成被動運動分值（CPOT0-8分，＞3分有意義）責任護士簽名 評估日期 年 月 日2、BP既痛行為列表分值描述聞部表情1放松2面部部分繃緊（比如皺眉）3而B完全繃緊（比如眼瞼緊閉）4做鬼臉，表情疼痛上肢1無活動2部分彎動（移動身體或很小心移動身體）3完全彎曲4肢體處一種緊張狀態(tài)呼吸機順應(yīng)性1耐受良好2大多數(shù)時候耐受良好，偶有嗆咳3人機對抗4沒法繼續(xù)使用呼吸機總分3-12分（3分代表沒有疼痛相關(guān)行為反應(yīng)， 12分代表最強疼痛行為反應(yīng)）格拉斯哥（GCS評分科室 姓名 性別 年齡—診斷 床號 住院號 項目評分反應(yīng)分數(shù)睜眼反應(yīng)（E）自然睜眼4語言命令睜眼3疼痛刺激睜眼2無睜眼1語百反世（V）語百正確5語百含糊4

語百錯亂3只能發(fā)音2無語百反應(yīng)1運動反應(yīng)（M遵囑運動6疼痛定位5逃避疼痛4疼痛刺激屈曲3疼痛刺激伸肢2無運動反應(yīng)1合計得分責任護士 評估日期 年 月 日評分結(jié)果：正常15分，最低分3分，評分越低，表明意識障礙越重，＜ 8分為淺昏迷，V3分為深昏迷?！静煌潭纫庾R障礙的臨床表現(xiàn)和意義】參考文獻《臨床護理技術(shù)規(guī)范》1、嗜睡：呼之能應(yīng)答，刺激能喚醒。反應(yīng)遲鈍，刺激停止后很快入睡。2、模糊：患者對周圍人、事、物有反應(yīng)，但定向力差，能回答問題，但不一定準確。3、昏睡：比嗜睡深而又較淺的意識障礙，患者不能自動覺醒，在強烈刺激下能睜眼、呻吟、躲避，可作簡短而模糊的回答，但反應(yīng)時間持續(xù)很短，很快又進入昏睡狀態(tài)。4、淺昏迷：意識大部分喪失，生命體征無明顯改變，無自主活動，對光、聲刺激無反應(yīng)，生理反射存在，對疼痛刺激有保護性反應(yīng)，如痛苦表情、肢體退縮。大小便可能出現(xiàn)潴留或者失禁。若無癱瘓，深淺反射仍可存留。5、中昏迷：意識完全喪失，生命體征可有改變，呼之不應(yīng)也不睜眼；肢體偶有無目的活動，有時躁動不安。對疼痛刺激反應(yīng)遲鈍。壓迫眶上神經(jīng)時，可有皺眉或肢體抗拒動作?？人院屯萄史瓷浯嬖凇Ｓ谢驘o動眼神經(jīng)麻痹，瞳孔大小和對光反射可正常，角膜反射存在。有大小便失禁或潴留。腱反射可亢進或減退，淺反射消失或遲鈍，6、深昏迷：對外界刺激無反應(yīng)，生命體征有明顯變化，呼吸不規(guī)則，血壓下降，角膜反射、瞳孔對光反應(yīng)、咳嗽反射和吞咽反射皆消失。肢體無自主活動，伴深（腱）反射亢進與病理反射。常有大小便失禁或潴留。7、澹妄狀態(tài)：有感知覺過敏，感覺異常、豐富的錯覺與幻覺。兒童格拉斯哥（GCS評分科室姓名性別—年齡—診斷床號住院號項目評分反應(yīng)分數(shù)睜眼反應(yīng)自動睜眼4呼喚睜眼3疼痛刺激睜眼2無睜眼1語百反應(yīng)微笑，聲音定位，注視物體，互動5哭鬧，但可以安慰；不止確的互動4對安慰異常反應(yīng)，呻吟3無法安慰2無語百反應(yīng)1運動反應(yīng)可按指令吩咐動作6對疼痛刺激定位反應(yīng)5對疼痛刺激肢體屈曲反應(yīng)4對疼痛刺激肢體異常屈曲3對疼痛刺激肢體異常伸展2對疼痛刺激無反應(yīng)1合計得分責任護士 評估日期年月日評分結(jié)果：正常15分，最低分3分，評分越低，表明意識障礙越重， 13?14分為輕度障礙，9?12分為中度障礙，3?8分為重度障礙（多呈昏迷狀態(tài)）。

重癥監(jiān)護澹妄篩查量表(IntensiveCareDeliriumScreeningChecklist, ICDSQ科室 姓名 性別_年齡_診斷 床號 住院號 項目評估標準分值評分意識變化水平（如果為A或者B,該期間暫時終止評價）A.無反應(yīng)0B.對于加強的和重復(fù)刺激有反應(yīng)0C.對于輕度或者中度刺激有反應(yīng)1D.正常清醒0F對正常刺激產(chǎn)生夸大的反應(yīng)1注意力不集中無0有1定向力障礙無0有1幻覺-幻想性精神病狀態(tài)無0有1精神運動型激越或者阻滯無0有1不恰當?shù)难哉Z和情緒無0有1睡眠-覺醒周期失調(diào)無0有1癥狀波動無0有1總分（0-8分）責任護士簽名 評價日期 年 月 日ICDSC:敏感性99%%t異性64%總分》4分提示存在澹妄最有效和可靠的澹妄檢測工具是 CAM-ICU和重癥澹妄篩查表（ICDSQ（A,IPAD指南）ICU意識紊亂評估.精神狀態(tài)突然改變或起伏不定.注意力散漫.思維無序.意識變化程度（過于興奮、嗜睡、昏睡、昏迷）患者特有征1+2（3或4）,則診斷為澹妄ICU意識紊亂評估法（CAM-ICU科室姓名性別—年齡—診斷床號住院號特征1:意識狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動 1A或1B回答“是”為陽性陽性陰性1A:與基線狀況相比，或者的意識狀態(tài)是否不問？或1B:在過去的24小時內(nèi)，或者的意識狀態(tài)是否有任何波動？表現(xiàn)為鎮(zhèn)靜量表（如 RASS、GCS或既往澹妄評估得分的波動是否特征2:注意缺損2A的得分小于8分為陽性2A:ASE字母法：記錄得分（如果沒有測試，標NT）跟病人說，“我要給你讀10個字母，任何時候當你聽到字母A,捏一下我的手表示?！比缓笥谜５恼Z調(diào)朗幅下列字母SAVEAHAART（共10分）：評分：如讀到字母A,病人沒有捏、或讀到其他字母時病人做出捏的動作均為錯誤。

特征3:思維紊亂如果相加總分小于4分為陽性3A:是非題：A或B組專-測試，必要時可以交替使用A組B組1.石頭是否浮在水面上？1.葉子是否浮在水面上？2.海里是否有魚？2.海里是否有大象3.1斤是否比2斤重？3.2斤是否比1斤重？4.你是否能用榔頭釘釘子？4.你是否能用榔頭切割木頭？得分：（總分共4分，病人答對一題得一分）3B:指令跟病人說：1.伸出幾個手指（檢查者在病人面前伸出 2根手指）2.現(xiàn)在伸出另一只手的同樣手指。（這次檢查者不重復(fù)手指數(shù)）如果病人的兩只手不能都動，第二個指令改成要求病人“再增加 1根手指”。如果病人能夠完成全部指令，就得一分特征4:意識清晰度的改變?nèi)绻鸕ASS勺實際得分不是“0”（零）分為陽性CAM-ICU總體評估特征1和2均為陽性，加上特征3或4陽性,為陽性；陽性陰性責任護士簽名 評價日期__年_月 日鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛評估1、Richmond躁動-鎮(zhèn)靜量表RAS評分表評分命名描述+4攻擊性明顯的攻擊性或暴力行為，對醫(yī)護人員有直接危險+3非常躁動拔、拽各種插管，或?qū)︶t(yī)護人員有過激行為+2躁動頻繁無目的動作或人機對抗+1:不安焦慮或緊張，但動作無攻擊性，表現(xiàn)精力過剩0警覺但安靜-1嗜睡不完全警覺，但又?呼喚有超過 10S持續(xù)清醒，能凝視1-2輕度鎮(zhèn)靜對呼喚有短暫（少于10S）清醒，伴眨眼-3中度鎮(zhèn)靜對呼喚有一些活動（但無眨眼）-4［深度鎮(zhèn)靜對呼喚無反應(yīng)但對軀體刺激有一些活動-5不易覺醒度呼喚或軀體刺激無反應(yīng)【評估步驟】1、觀察患者，警覺但安靜（評分為0）患者持續(xù)躁動或興奮（可使用上表中描述的評分 +1?+4）2、如果患者不警覺，大聲呼喚患者名字或命令患者睜眼看和講話者，必要時重復(fù)一次可使患者繼續(xù)看和講話者。患者有睜眼和目光交流可持續(xù)超過 10S（評分-1）患者有睜眼和目光交流可持續(xù)不超過 10S（評分-2）TOC\o"1-5"\h\z患者對呼喚有一些活動，但沒有睜眼和目光交流（評分 -3）3、如果患者對呼喚無反應(yīng)，搖肩膀觀察，如對搖肩膀等生理刺激仍無反應(yīng)則按壓胸骨?；颊邔ι泶碳び幸恍┗顒樱ㄔu分 -4）患者對呼喚或生理刺激無反應(yīng)（評分 -5）2、Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分（SA0分值描述定義7危險躁動拔、拽氣管插管插管，試圖拔除各種導(dǎo)管跨越床欄，攻擊醫(yī)護人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎

6非常躁動需要保護性約束并反復(fù)語后提示勸阻5躁動焦慮或身體躁動，經(jīng)語言提示勸阻科安靜4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅速入睡2非常鎮(zhèn)靜對軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運動1不能喚醒對惡性刺激無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床 5秒鐘早期預(yù)警評分量表（MEWS）項目、3210123體溫（c）呼吸（次/分）<89-1415-2021-29>29心率（次/分）<4041-4551-100101-110111-130>130收縮壓（mmHg）<7071-8081-100101-199>200意識水平清醒對尸首后反應(yīng)對疼痛后反應(yīng)無反應(yīng)【書寫說明】1、適用對象：急診分診、院前急救、 ICU、留觀病人、急診病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運。2、評分結(jié)果：1）MEW解分單項3分，總分5分應(yīng)報告醫(yī)生。2）MEW解分5分，是鑒別患者病情嚴重程度的臨界點，當患者的 MEW鄙分＞5分時，病情惡化的可能性大；當患者的MEW郵分＞9分時，死亡的威脅性增加。

簡易智力狀態(tài)檢查（MMSE科室姓名性別年齡診斷床號住院號共30項題目，每項回答正確得1分，回答錯誤或不知得0分，總分范圍為0-30分。（參考文獻《臨床護理技術(shù)規(guī)范》）智力狀態(tài)檢查最高分得分定向力現(xiàn)在是（星期幾）（幾號）（幾月）（什么季節(jié)）（哪一年）？5我們現(xiàn)在在哪里？（省市）（區(qū)或縣）（街道或鄉(xiāng)）（什么地方）（第幾層樓）5即刻記憶力現(xiàn)在我要說三樣?xùn)|西的名稱，在我講完之后，請您重復(fù)一遍，并記住這三樣?xùn)|西，因為幾分鐘后要再問您的（請仔細說清楚，每一樣?xùn)|西1s） “皮球” “國旗” “樹木”請您把這三樣?xùn)|西說一遍（以第一次答案記分3注意力及計算請您算一算100減去7,然后將所得的數(shù)再減去 7,如此計算下去，請您將每減一個 7后的數(shù)告訴我，直到我說“?！睘橹梗ㄈ翦e了，但下一個數(shù)是對的，那么只記一次錯誤）93,86,79,72,65,...5延遲記憶力現(xiàn)在請您說出剛才我讓您記住的那三樣?xùn)|西？“皮球” “國旗”“樹木”3語后能力（出小手表）這個東四是什么？1（出示鉛筆）這個東西叫什么？1現(xiàn)在我要說一句話，請您跟著我清楚的重復(fù)一遍。 “四十四只獅子”1我給您一張紙請您按我說的去做，現(xiàn)在開始：手拿著這張紙，用兩只手將它對折起來，放在您的大腿上?！保ú挥弥貜?fù)，也/、要示范）3請您念一念這句話，并且按上面的意思去做。閉上您的眼睛1您給我寫一個完整的句子（句子必須有主語，動詞，有意義）記下所敘述句子的全文1視空間這是一張圖，請您在同一張紙上照樣把它畫下來。 （對：兩個五邊形的圖案，交叉處又有個小四邊形）1總分責任護士簽名 評價日期年月日【書寫說明】1、評估對象：老年人，腦發(fā)育不全、老年性智障、嚴重腦外傷后遺癥、腦血管意外后遺癥、腦復(fù)蘇后遺癥等患者，或一些代謝紊亂、藥物中毒等患者可能會有一過性認知或定向力障礙而需要評估和干預(yù)。2、評估時機：危急重患者在入院時，在治療中，以及康復(fù)訓(xùn)練前后都需要進行認知能力評估。3、評分結(jié)果：分數(shù)27—30分，認知正常；分數(shù)V27分，認知功能障礙：21—26分，輕度認知障礙；0—9分，重度認知障礙。

家庭與居住環(huán)境評估1、Smilketein家庭功能評定量表包含5個項目，得分越高家庭功能越健全。 （參考文獻《臨床護理技術(shù)規(guī)范》）科室 姓名 性別年齡診斷 床號 住院號 - , 分值評估項目 — 3分經(jīng)常2分有時1分很少1、當我遇到困難時，可從家人得到們以幫助補充說明：2、我很滿意家人與我討論與分擔問題的方式補充說明：3、當我從事新的活動或希望發(fā)展時，家人能接受并給我支持補充說明：4、我很滿意家人對我表達情感的方式以及對我的情緒（如憤怒、悲傷、愛）的反應(yīng)補充說明5、我很滿意家人與我共度時光的方式補充說明：責任護士簽名 總分分 評價日期年月日和Heller家庭支持量表包才9個測試項目，得分越高，家庭支持越充分。 （參考文獻《臨床護理技術(shù)規(guī)范》）科室姓名性別年齡診斷床號住院號- 分值評估項目 ■一 -_____1分是0分否1、我的家人給予我所需的支持2、遇到棘手的事時，我的家人幫我出主意3、我的家人愿意傾聽我的想法4、我的家人給予我情感支持5、我和我的家人能開誠布公地交談6、我的家人分享我的愛好和興趣7、我的家人能時時察覺到我的需求8、我的家人善于幫助我解決問題9、我和我的家人感情深厚責任護士簽名 總分分 評價日期年月日【書寫說明】1、評估對象：懷孕、分娩、產(chǎn)后和更年期等特殊生理期婦女， 老年人和兒童。慢性疾病包括精神病等需要照顧的患者。2、評估時機：患者入院或出院時。

Zung焦慮自評量表（SAS）卜面有20項內(nèi)容，請仔細閱讀每一項，然后根據(jù)您最近一星期的時機感覺，在適當?shù)姆礁駜?nèi)畫一個，每一項后面有四個方格。（參考文獻《臨床護理技術(shù)規(guī)范》）科室 姓名 性別年齡診斷 床號 住院號 —一分值自評內(nèi)容 ''''''沒有/很少時間有小部分時間有相當多時間有絕大部/全部時間有1分2分3分4分1、我覺得比平常容易緊張和著急2、我無緣無故的感到害怕3、我容易心里煩亂或覺得驚恐4、我覺得我可能將要瘋掉5、我手腳發(fā)抖打瓢6、我因為頭痛、頸痛和背痛而苦惱7、我感覺容易衰弱和疲之8、我覺得心跳很快9、我因為L陣陣頭暈而苦惱10、我有暈倒發(fā)作，或覺得覺得要暈倒似的11、我的手腳麻木和刺痛12、我因為胃痛和消化不良帶苦惱13、我常常要小便14、我的臉紅發(fā)熱15、我做噩夢4分3分2分1分16、我覺得一切都很好，也不會發(fā)生什么不幸17、我覺得心平氣和，并且容易安靜睡著18、我呼氣吸氣都感到容易19、我的手常常是干燥溫暖的20、我容易入睡并且一夜睡得很好以上20項評分相加得分 粗分分標準總分=粗分X標準分分責任護士簽名 評分日期年月日【書寫說明】1、評估對象：具有強烈控制感、懷疑的、戲劇性和高傲性格特征的人等。2、評估時機：入院、出院時，治療前或治療時評估。3、請在適當?shù)臋谀績?nèi)畫“/ 。4、評估結(jié)果：判斷焦慮程度， 50分以下為正常：50-59分為輕度焦慮；60-69分為中度焦慮；70-79分為重度焦慮。GAD-7焦慮癥篩查量表科室姓名性別—年齡—診斷床號住院號在過去的兩周里，你生活中以下癥狀出現(xiàn)的頻率有多少？把相應(yīng)的數(shù)字總合加起來.沒有？（0）有幾天（1）一半以上時間（2）幾乎天天（3）感到不安、擔心及煩躁不能停止或無法控制擔心對各種各樣的事情擔憂過多？

很緊張，很難放松卜來非常焦躁，以至無法靜坐變得容易煩惱或易被激怒感到好像有什么可怕的事會發(fā)生總分：如果發(fā)現(xiàn)自己有如上癥狀，他們影響到你的家庭生活，工作，人際關(guān)系的程度是沒有困難—,有一些困難,很多困難,非常困難總分分類：0-4沒有焦慮癥 （注意自我保重）5-9 可能有輕微焦慮癥？ （建議咨詢心理醫(yī)生或心理醫(yī)學(xué)工作者）10-13可能有中度焦慮癥，（最好咨詢心理醫(yī)生或心理醫(yī)學(xué)工作者）14-18可能有中重度焦慮癥，（建議咨詢心理醫(yī)生或精神科醫(yī)生）19-21可能有重度焦慮癥 （一定要看心理醫(yī)生或精神科醫(yī)生）

Zung抑郁自評量表（SDS）卜面有20項內(nèi)容，請仔細閱讀每一項，然后根據(jù)您最近一星期的時機感覺，在適當?shù)姆礁駜?nèi)畫一個，每一項后面有四個方格。（參考文獻《臨床護理技術(shù)規(guī)范》）科室 姓名 性別年齡診斷 床號 住院號 —分值自評內(nèi)容 ''''''''''—沒有/很少時間有小部分時間有相當多時間有絕大部/全部時間有1分2分3分4分1、我感到情緒沮喪、郁悶2、我要哭或想哭3、我夜間隨眠不好4、我感到體重減輕5、我為便秘煩惱6、我的心跳比平時快7、我無故感到疲勞8、我坐臥不安，難以保持平靜9、我比平時更容易激怒10、假若我死了別人會過得更好4分3分2分1分11、我感到早晨心情最好12、我吃飯像平時一樣多13、我的性功能正常14、我的頭腦像往常一樣清醒15、我做事情像平時一樣不感到困難16、我對未來感到有希望17、我覺得決定什么事很容易18、我感到自己是有用的和不可缺少的人19、我的生活很有意義20、我仍舊喜愛自己平時喜愛的東四以上20項評分相加得分 粗分分標準總分=粗分X標準分分責任護士簽名 評分日期年月日【書寫說明】1、評估對象：慢性病急性發(fā)作，代謝障礙，器官功能衰竭等患者，性格內(nèi)向孤僻、生活中遇到意外打擊者容易陷入抑郁。2、評估時機：入院或出院時、治療前或治療時動態(tài)評估，以目前狀態(tài)為主。3、請在適當?shù)臋谀績?nèi)畫“/ .3、評估結(jié)果：判斷抑郁程度， 50分以下為正常：50-59分為輕度抑郁；60-69分為中度抑郁；70-79分為重度抑郁。PHQ-9抑郁癥篩查量表科室姓名性別—年齡—診斷床號住院號在過去的兩周里，你生活中以下癥狀出現(xiàn)的頻率有多少？把相應(yīng)的數(shù)字總合加起來在舁廳P項目沒有有幾天T以上時間幾乎天天1做事時提不起勁或沒有興趣01232感到心情低洛，沮喪或絕望0123

3入睡困難、睡不安或睡得過多01234感覺疲倦或沒有活力01235食欲不振或吃太多01236覺得自己很糟或覺得自己很失敗，或讓自己、家人失望01237對事物專注有困難，例如看報紙或看電視時01238行動或說話速度緩慢到別人已經(jīng)察覺？或剛好相反一一變得比平日更煩躁或坐立不安，動來動去01239有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭0123【計分規(guī)則】（教師用，無需給學(xué)生）.計算總分0-4沒有抑郁癥 （注意自我保重）TOC\o"1-5"\h\z5-9 可能有輕微抑郁癥？ （建議咨詢心理醫(yī)生或心理醫(yī)學(xué)工作者 ）10-14可能有中度抑郁癥，（最好咨詢心理醫(yī)生或心理醫(yī)學(xué)工作者 ）15-19可能有中重度抑郁癥，（建議咨詢心理醫(yī)生或精神科醫(yī)生 ）20-27可能有重度抑郁癥 （一定要看心理醫(yī)生或精神科醫(yī)生 ）.核心項目分項目1,項目4,項目9,任何一題得分＞1（即選擇2、3）,需要關(guān)注。項目1、4,代表著抑郁的核心癥狀項目9代表有自傷意念

睡眠護理單科室 姓名 性別_年齡_診斷 床號 住院號 日期時間評估項目看書時在公共場合坐著不動時（例如開會或在劇場長時間坐車（＞1h中不休息）下午靜臥休息時與別交談時飯后休息時（沒有喝酒）坐在車子里，在交通時間停頓數(shù)分鐘/在等紅綠燈時評估得分護理措施1.列入交班內(nèi)容，告知醫(yī)生，辿一步檢查確認有無呼吸暫停2.告知患者在睡眠前避免服用酒精類飲料3.進行適當?shù)幕顒踊蝈憻挘缟⒉?慢跑等4.告知患者體位及枕頭高低以維持呼吸通暢為宜5.告知患者盡量米用右側(cè)臥位，以提高睡眠質(zhì)量6.嚴密觀察，防止因嗜睡而導(dǎo)致摔跤或其他意外發(fā)生指導(dǎo)肥胖患者控制飲食，減輕勸告吸煙患者戒煙總分責任護士簽名審核者簽名1、評分標準：0分=不會打月1睡；1分=很少打瞌睡；2分=有時打瞌睡；3分=經(jīng)常打瞌睡。填完后，請將分數(shù)相加。2、評估結(jié)果：V8分；睡眠品質(zhì)良好；8?10分：可能因疲累而有多睡情形；＞ 10分：有明顯嗜睡現(xiàn)象?！緯鴮懻f明】（參考文獻《臨床護理文書規(guī)范?）1、記錄時機：評估時機：①患者有睡眠質(zhì)量問題；②服用影響睡眠藥物時需要評估。為了評價患者經(jīng)過干預(yù)后睡眠質(zhì)量改善情況，護士最好每周至少評估或評價一次。2、請在適當欄目畫。護理措施如未涵蓋者在空白欄加以說明。特殊情況可記錄在護理記錄中。

約束護理單科室 姓名 性別年齡診斷 床號 住院號 日期時間評價項目神志清醒混亂躁動暴力傾向記錄：①顏色P電紅、W首色B=＞血②溫度W溫暖、C=＜涼③水腫"+”表示有水腫、“-”表示無水腫④皮膚完整性1=完整B或彳AA=察彳LL=撕裂傷上肢左顏色溫度后無水腫皮膚完整性右顏色溫度后無水腫皮膚完整性下肢左顏色溫度后無水腫皮膚完整性右顏色溫度后無水腫皮膚完整性安全背心呼吸節(jié)律（“，”規(guī)整、“X”不規(guī)整）呼吸困難“，”呼吸困難、無義”無呼吸困難）呼吸頻率（次/分）評估意見不需要使用約束使用約束采取相應(yīng)護理措施護理措施

1、告知患者/家屬/陪人約束的目的、部位、時間、并發(fā)癥及配合事項，簽訂知情同意書2、至少2h松解約束帶一次，時間為15-30min,并協(xié)助患者翻身活動3、約束帶必須系活結(jié)4、使用約束帶時肢體處于功能為，約束帶卜必須墊襯墊，松緊以能伸進一手指為宜5、密切觀察約束部位的皮膚顏色、血液循環(huán)。發(fā)現(xiàn)異常隨時松解，以保證患者的安全6、使用約束背心/約束衣時，觀察患者的呼吸和面色，防止發(fā)生窒息責任護士簽名審核者簽名【書寫說明】(參考文獻《臨床護理文書規(guī)范》)1、記錄時機：根據(jù)病情、醫(yī)囑密切觀察；如有特殊情況隨時記錄；無特殊情況每 2~8h記錄一次。2、請在適當?shù)臋谀慨嫛?、護理措施如未有涵蓋者請在空白欄加以說明。特殊情況可記錄在護理記錄中?！鞠嚓P(guān)鏈接】1、使用約束的目的：預(yù)防醫(yī)療干擾，防止意識障礙畫著的自我傷害 ^2、約束決策論，由4個等級組成，并分為3個部分。行為等級：①I級：指病理生理性的或治療性的無意識、癱瘓、清醒且定向力正常，由衣物人員或其它重要人員不間斷陪護。②II級：指意識模糊、定向力障礙、單純煩躁。③III級：指煩躁或攻擊性。設(shè)施等級①I級：指非威脅生命的治療，包括外周靜脈輸液、鼻胃管、導(dǎo)尿管、監(jiān)護導(dǎo)聯(lián)、氧氣面罩、動脈導(dǎo)管等。②II級：指威脅生命的治療，包括顱內(nèi)壓監(jiān)測、腦室引流管、肺動脈導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管、胸腔導(dǎo)管、臨時起搏器、靜脈滴注維持血流動力學(xué)穩(wěn)定的藥物。獨立等級①I級：指獨立，包括能坐在椅子上，能負重、平穩(wěn)行走。②II級：指不完全獨立，包括坐在椅子上會華東、依靠輔助負重、不太不穩(wěn)、心動過緩、頭暈?zāi)垦?。③III級：指依賴。包括不能負重、穩(wěn)定性骨折、神經(jīng)肌肉無力、生命體征不平穩(wěn)。4)約束登記包括約束、替代約束和不約束。按行為、設(shè)施、獨立等級的順序評估患者，巨鼎患者使用約束、替代約束或不約束。

Braden壓瘡風(fēng)險護理單科室： 姓名：性別:年齡：診斷： 床號; 住院號： 日期時間評估項目感覺完全受限1分非常受限2分輕度受限3分未受損害4分潮濕持久彳^濕1分非常潮濕2分偶爾潮濕3分很少潮濕4分活動臥床不起1分局限于椅2分偶爾步行3分經(jīng)常步行4分移動完全不能1分 嚴重受限2分輕度受限3分不受限4分非常差1分 可能不足2分適當3分 良好4分摩擦和剪切力有問題1分有潛在問題2分無明顯問題3分得分護理措施1、體位轉(zhuǎn)換鼓勵轉(zhuǎn)動體位幫助變換體位每天卜床坐椅子其他2、減少摩擦力和剪切力移動患者時正確使用移動技巧摩擦點處粘貼保護膜保持半坐臥位，床頭搖起應(yīng)w 30。，特殊情況除外側(cè)臥位〉30°,特殊情況除外其他3、壓力減緩用具的使用氣墊床、翻身床、懸浮床、波浪床肘部和足后跟使用壓力減緩裝置翻身枕水墊其他4、皮每天定時檢查皮膚情況，特別是受壓

膚護理部位幫助搞個人衛(wèi)生，例如床上浴、更換衣物當皮膚弄臟時及時清潔干性皮膚使用潤膚霜受刺激浸潤區(qū)域使用皮膚保護物使用紙尿片或紙尿褲使用尿套留置導(dǎo)尿管大便失禁者安裝造口袋或收集器材其他5、營養(yǎng)支持合適的熱量和蛋白質(zhì)的攝入請營養(yǎng)師會診鼻飼靜脈圖營界監(jiān)測飲食攝入和排出其他責任護士簽名審核人簽名：評分結(jié)果分值壓瘡風(fēng)險評分＞18分無評分13—18分中低危評分10—12分高危評分＜9分極高危評分標準說明感覺潮濕活動力移動力完全受限對疼痛刺激無反應(yīng)持續(xù)潮濕由于尿液、汗腺等，皮膚總是呈潮濕轉(zhuǎn)。每當患者更換體位或翻身時，均能觀察到潮濕限制臥床限制在床上完全無移動沒有幫組時，身體或遠端肢體不能活動非常受限只對疼痛刺激有反應(yīng)，呻吟/躁動非常潮濕皮膚經(jīng)常、但不總是潮濕，每班至少患一次床單可坐椅子不能獨立行走，必須在協(xié)助下坐椅子或輪椅嚴重受限身體或遠端肢體偶爾輕微移動，但不能獨立活動輕度受限對口頭指令有反應(yīng)。但不能表達不適/需求有時潮濕皮膚偶爾潮濕狀態(tài)，每天需要更換至少一次床單偶爾行走能步行一段距離，大部分時間臥床或坐椅子輕度受限身體或遠端肢體能獨立進行小的活動未文損對口頭指令反應(yīng)，沒后感覺限制及表達疼痛不適感缺陷很少潮濕皮膚一常性保持干燥，只要按常規(guī)換床單即可經(jīng)常行走每天至少在房間外活動2次，日間每2h房間至少活動2次未受限無需幫組即可進行大部分、頻繁的活動

住院患者跌倒/墜床風(fēng)險評估護理表科室：姓名J性別：年齡:診斷：床號^住院號：評估時機：新入院/轉(zhuǎn)科時所有患者；病情變化時隨時評估。日期時間跌倒/墜床風(fēng)險因素評分13個月內(nèi)有跌倒史0/12意識障礙（嗜睡/謔妄/幻覺/幻聽/癡呆）0/13感覺缺失（黑朦/視物異常/聾等）0/14眩暈/體位性低血壓0/15其他：手術(shù)后/使用鎮(zhèn)靜（或麻醉）藥物0/16移動或平衡能力減弱（肢體乏力/有步態(tài)問題/移動時需要他人協(xié)助或手杖、助行器等輔助裝置）0/17頻繁入廁（2小時內(nèi)）0/18自身活動受限，但不接受醫(yī)護人員或家屬幫助0/1總分說明：1.總分=1分提示患者有跌倒/墜床風(fēng)險，總分》2分提7K患者有跌倒/墜床的高風(fēng)險；2. 臥床患者僅評估第2項和第8項，其余項目用“W表示，不計分值，臥床>48小時患者，第一次下床應(yīng)再次評估。預(yù)防措施：存在跌倒/墜床風(fēng)險患者，應(yīng)在實施常規(guī)預(yù)防措施的基礎(chǔ)上給予針對性預(yù)防措施。常規(guī)預(yù)防措施1使患者熟悉環(huán)境2保證病區(qū)各區(qū)域整潔、光線充足，夜間使用夜燈3保證病區(qū)各處扶手堅固耐用4保證病區(qū)地面清潔干燥，迅速清潔所有潑濺物5保證病床、椅子及床頭柜高度合適，并踩上腳剎固定6指導(dǎo)患者穿著合適衣褲，著防滑、舒適、合腳的鞋7將個人物品放在患者安全可及范圍8教會患者使用呼叫鈴，保證呼叫鈴在可及范圍9［安全轉(zhuǎn)運患者，靜止時將輪椅、平車的輪子鎖住選擇針對性預(yù)防措施1加強患者及家屬的防跌倒意識教育。2鼓勵患者配帶眼鏡和助聽器，行路勿太快。3告知有家屬/護士協(xié)同方可卜床，指導(dǎo)正確使用助行裝置。4按醫(yī)囑留陪護一名，在夜間將陪人床緊鄰病床放置。5上床欄，指導(dǎo)患者及家屬正確使用床欄。6協(xié)助擦浴、開餐、二便護理，必要時提供床邊尿壺或便椅。7經(jīng)患者或家屬同意使用安全帶或約束帶。8臥床>48小時、營養(yǎng)不良患者， 先在床上進行肌肉力量訓(xùn)練循序漸進活動；第一次下床時，遵循“三慢”原則。9其他：護士簽名吞咽進食護理單科室姓名性別—年齡—診斷床號住院號日期

時間評估項目（請在適當欄目畫”）吞咽能力評估（一）給患者一羹水，連續(xù)三次，并觀察以下癥狀沒后吞咽嗆咳清喉嚨聲自笠渾濁癥狀數(shù)量吞咽能力評估（二）給患者飲水100ml,并觀察癥狀沒后吞咽嗆咳清喉嚨聲自笠渾濁癥狀數(shù)量進餐評估進餐時，觀察有無出現(xiàn)以下情況進餐時未能保持清醒狀態(tài)氣促或淡聲增加食物從嘴角流出聲自笠渾濁嗆咳吞咽緩慢口腔殘留食物殘渣未能下咽清喉嚨 「癥狀數(shù)量護理措施1、與營養(yǎng)師和患者商量制定患者的食譜 12、采用鼻飼的方法3、提供舒適的進食環(huán)境4、鼓勵并協(xié)助患者進食5、進食后、協(xié)助漱口或施行口腔護理6、進行吞咽-進食功能訓(xùn)練7、對患者及主要照顧者進行飲食健康教育8、安排專科護士會診責任護士簽名審核者簽名【書寫說明】（參考文獻《臨床護理文書規(guī)范》）1、評估對象：中風(fēng)、營養(yǎng)不良、不明原因體重下降、對音語含糊不清、面癱和常有嗆咳、食后咳嗽、痰中含有食物者,以及老年患者。1、每周至少評估一次，遇病情有變化則隨時評估。護理措施如未有涵蓋者請在空白欄內(nèi)加以說明。2、評估說明：吞咽能力評估（一）：①》一項癥狀一禁食，并轉(zhuǎn)語言治療師；②沒有癥狀一吞咽能力評估（二） 。吞咽能力評估（二）：①》一項癥狀一禁食，并轉(zhuǎn)語言治療師；②沒有癥狀一進餐評估。吞咽狀態(tài)評估洼田飲水試驗（參考文獻《臨床護理技術(shù)規(guī)范》）方法：讓患者喝下兩三口水，如無問題，囑患者取坐位，將 30ml溫水如往常一樣飲用，注意觀察患者飲水經(jīng)過，并記錄所用時間，記錄飲水情況一般分為 5種情況。分級判斷I、可1次喝完，無噎嗆情況I,若5s喝完,為正常II、分2次以上喝完，無噎嗆情況II,,超過5s喝完，為可疑有吞咽障礙III、能1次喝完，但有噎嗆情況III、IV、V,則確定有吞咽障礙IV、分2次以上喝完，且有噎嗆V、常常嗆住，難以全部喝完吞咽困難評估處理流程病人入院意識清醒 按醫(yī)囑執(zhí)行 意識不清飲水測試 -1 禁食/留置胃管 I I 1失敗型第一次通過 第二次通過 不通過，進行糊餐測試 d鼻飼流質(zhì)安全進食指導(dǎo)糊飯/米糊吞咽功能訓(xùn)練（意識清醒）爛飯/稠粥碎食 .普食失禁性皮炎（IAD）評估工具會陰評估工具（PAD評估項目1分2分3分刺激物類型成形的糞便或尿液軟便混合或為混合尿液水樣便/尿液刺激時間床單/尿布至少或少于每8h更換床單/尿布至少每4h更換床單/尿布至少每h更換會陰皮膚狀況皮膚干凈完整紅斑、皮炎合并或小合并念珠菌感染皮膚剝落、糜爛合并或不合并皮炎影響因素：低蛋白、感染、管飼營養(yǎng)或具它0-1個影響因素2個影響因素3個（含）以上影響因素總共4-12分，分數(shù)越高表示發(fā)生失禁性皮炎危險性越高?？偡衷?4-6分之間屬于低危險群；7-12分屬于高危險群皮膚評估表評估項目分數(shù)01234皮膚范圍無小范圍(<20cm2)中等范圍（20-502cm）大范圍(>50cm2)皮膚發(fā)紅無發(fā)紅輕度發(fā)紅（斑點外觀不均一）中度發(fā)紅（嚴重點狀，但外邊不均勻）嚴重發(fā)紅糜爛深度無輕度糜爛至侵犯表皮中度糜爛，侵犯表皮及真皮，伴后或小伴有滲出表皮嚴重糜爛，中度侵犯到真皮（少量或無滲出）表皮及真皮嚴重糜爛，合并中度量滲出皮膚破損范圍與皮膚發(fā)紅采用 0-3分計量，糜爛深度則是0-4分計量。分數(shù)越高則皮膚狀況越嚴重。失禁性皮炎分級分級表現(xiàn)高危指皮膚無紅斑或局部溫度不高于周圍皮膚，但可表現(xiàn)出以往罹患失禁性皮炎或已愈合壓瘡所留下的痕跡或顏色改變且無法恰當?shù)刈o理或無法自我照顧及溝通患者；或24小時內(nèi)出現(xiàn)3次以上無法控制水樣便的排泄也屬于高危失禁性皮炎早期失禁性皮炎暴露于大小便的皮膚變得干燥但仍完整，無水皰，但呈紅色或粉紅色并向周圍擴展，邊界不規(guī)則；對于深色皮膚者，顏色改變比較難判別，可感知的局部皮溫高于沒受糞便刺激的部位。感知功能及溝通能力正常的患者可訴有燒灼感、針刺感等中度受刺激的局部皮膚發(fā)亮或呈明顯紅色，但在深色部位可表現(xiàn)為發(fā)白、發(fā)黃或深紅/紫色；局部皮膚光亮潮濕可伴血水滲出或針尖狀出血，或呈凸起狀或有水皰；可伴有皮膚缺損（少量）；患者常伴有明顯疼痛重度受刺激的部位出現(xiàn)部分皮層缺損，呈紅色伴滲出或出血；深色皮膚者，可表現(xiàn)為發(fā)白、發(fā)黃或深紅褐色/紫色；滲出液中的蛋白黏附于干燥皮膚表面可引起皮膚層的脫合并真菌性皮炎伴有任何程度的失禁性皮炎損傷皮疹，通常位于發(fā)紅部位的邊緣（深色皮膚患者，科表現(xiàn)為發(fā)白、發(fā)黃或深紅褐色/紫色），可表現(xiàn)為丘疹或僅為平坦的斑點（白色/黃色）?；颊叱ＴV有癢感壓瘡、失禁性皮炎和擦損性皮炎鑒別要點

壓瘡（PU失禁性皮炎（IAD）擦損性皮炎（ITD）病理生理\缺血性損傷［寸糞便/尿液的炎癥反應(yīng)皺褶部位的炎癥反應(yīng)及線狀損傷「位置骨突處會陰、肛周、大腿內(nèi)側(cè)、臀部、臀裂、腹股溝縫隙關(guān)鍵因素活動減少、感覺減退小便和大便失禁排汗受阻、摩擦力深度最初表現(xiàn)為I期；最總可發(fā)展為全皮層損傷（田/IV）通常為部分皮層損傷通常為部分皮層損傷，至少在最初階段形態(tài)/分布通常呈圓形；涉及剪力時可呈橢圓或長形；邊界清楚邊界不規(guī)則、界限不清楚皮膚的線狀裂口伴發(fā)癥狀口」有壞死組織、潛行、竇道周圍皮膚通常出現(xiàn)浸漬周圍皮膚可能被浸漬

深靜脈血栓觀察護理單科室姓名性別年齡診斷床號住院號護理措施1.臥床休息 日期2.抬圖患肢，肢體位直局于心臟水平20?30cm時間群僧琥前微屈15。，胭窩處避免受東便野肝節(jié)左7左7左7勺「左7左7左7左7左74.產(chǎn)禁按摩'及熱敷胭能蝴■鍛煉止常6.穿彈力襪變?nèi)醪荒苡|及*足背動脈搏動正常變?nèi)醪荒苡|及*下肢皮膚顏色淡紅紫色*紅色Homaris證陽性（足背伸時按壓腓腸肌，疼痛為陽性）陰性陽性疼痛尺評分腫脹無I度（皮紋較淺）II度（皮紋消失）III度（泡）皮膚溫度（C）主管感覺麻痹無有*小腿周徑（cm）（小腿最粗部位的周長）評估意見1.未發(fā)現(xiàn)問題2.進一步評估3.采取相應(yīng)護理措施

7.肢體周期充氣循環(huán)泵使用8.監(jiān)測D二聚體酶9.遵醫(yī)囑使用抗凝藥10.監(jiān)測外周循環(huán)情況責任護士簽名審核者【書寫說明】（參考文獻《臨床護理文書規(guī)范?）1、DTV易感因素分為低、中、高3種1）低危組患者：年齡V40歲，全麻下腹部或胸部手術(shù)時間在 30分鐘之內(nèi)2）中危組患者：年齡》40歲，在全麻下手術(shù)》30分鐘、惡性腫瘤、肥胖、靜脈曲張、癱瘓、長期臥床或心力衰竭3）高危組患者：有DTV^肺動脈栓塞病史，有嚴重外傷史、因惡性腫瘤行腹腔或盆腔廣泛手術(shù)、下肢（特別是雕關(guān)節(jié)）大手術(shù)患者2、評估時機：對DTV易感因素患者入院時或手術(shù)后評估一次， 以后每周評估一次。對DTVW危組患者如全雕關(guān)節(jié)置換術(shù)、股骨頭置換術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、骨盆骨折、脊柱手術(shù)等患者每日評估一次。3、請在適當?shù)臋谀慨?、當有“*”的癥狀出現(xiàn)時，通知醫(yī)生并予處理。深靜脈血栓（DTV）Autar評分表科室姓名性別年齡診斷床號住院號01234567評分年齡相關(guān)（周歲）10-3031-4041-5051-6061-70>70體重指數(shù)BMI16-1820-2526-3031-40>40運動能力能走動運動受限（需要輔助工具）運動嚴重受限（需他人協(xié)助）輪椅完全臥床特殊風(fēng)險種類（口服避孕藥）20-35歲>35激素替代治療懷孕及產(chǎn)褥期易栓癥創(chuàng)傷風(fēng)險種類（僅限術(shù)前）頭部損傷胸部損傷脊柱損傷盆腔損傷下肢損傷外科干預(yù)小手術(shù)V30分鐘擇期大手術(shù)急診大手術(shù)胸部手術(shù)婦科手術(shù)腹部手術(shù)泌尿科手術(shù)神經(jīng)科手術(shù)骨科手術(shù)（腰部以下現(xiàn)有曷風(fēng)險疾病潰瘍性結(jié)腸炎紅血球增多癥靜脈曲張慢性心臟疾病急性心肌梗塞惡性腫瘤腦血管意外DTV病史總分責任護士簽名 評估日期 年 月 日評估說明：入院24小時內(nèi)進行，＜10分低危；11-14中危；＞15高危

預(yù)防策略：低危：走動+梯度彈力襪中危：梯度彈力襪+肝素+間歇式壓力系統(tǒng)高危：梯度彈力襪+肝素+間歇式壓力系統(tǒng)體重指數(shù)（BMI）參考值【評估說1、計算體【評估說1、計算體（BMI）。按照計BMI=#身高（m）BMI分類 WTO 標準 亞洲標準 中國標準體重過低<<<正常范圍————一超重>25>23>24肥胖>30>25>27明】重指數(shù)算公式重（kg）/2,計算出患者體質(zhì)指數(shù)。2、臥床患者，可以測量上臂圍和小腿圍的方法來計算體質(zhì)指數(shù)。計算公式：BMI=身高（m）2+x上臂圍+X小腿圍。3、體質(zhì)指數(shù)正常范圍為導(dǎo)管風(fēng)險脫落評估科室姓名性別—年齡—診斷床號住院號項目評估內(nèi)容分值評估日期“、有基本情況1.年齡：70歲〈年齡V7歲12.溝通能力：無法表達或無法交流、溝通23.活動能力：有活動障礙需他人或輔助器輔助 「14.意識狀態(tài)：意識障礙或躁動不安35.精神狀態(tài)：緊張、焦慮、恐懼16.依從性：不配合、不聽勸或不需要時不尋求幫助 「27.管道適應(yīng)：不能耐受3管道色1.造痿管32.術(shù)區(qū)普通引流管 :3.胃管4.氣管插管5.氣切套管 「6.胰島素泉管7.感染創(chuàng)口沖洗引流管8.導(dǎo)管9.其他管道數(shù)量1.w3根12.>3根2固定方式1.縫線或氣囊12.膠布23.其他2總分措施1.加強心理護理和指導(dǎo)，留陪伴，詳細告知患者賀家屬管道的固定、引流、翻身、臥位、及離床活動時引流管的護理注意事項2.加強固定，保持引流通暢，避免受壓3.床邊警示標識4.管道標識清楚、規(guī)范5.加強巡視、重點交接

6.保護性約束結(jié)果1.意外2.正常拔管3.帶管簽名備注：1.評估時機；入院時、轉(zhuǎn)入時、手術(shù)后留置各種導(dǎo)管的，進行首次評估，以后根據(jù)病情、導(dǎo)管變化再次評估，直至拔管。.評估方法：相應(yīng)項目后寫明得分，管道類型需在相應(yīng)管道后打。.評估分數(shù)越高，導(dǎo)管滑落風(fēng)險越高。評分w10分，患者存在導(dǎo)管脫落的輕度風(fēng)險，有管道脫落的可能，但風(fēng)險較低；10〈評分15分，存在導(dǎo)管滑落的中度風(fēng)險；評分》15分的患者存在管道脫落重度風(fēng)險，隨時可能發(fā)生導(dǎo)管脫落，應(yīng)重點關(guān)注。外周血循環(huán)護理單科室：姓名：性別：年齡：診斷：床號：住院號：觀察部位：A: B: C: D:日期時間評估項目皮膚溫度溫暖冰涼*濕冷*皮膚顏色紫色*紫紅色紅色粉紅蒼白*動脈搏動正常減弱消失*毛細血管充盈時間偏快＜1s正常1?2s偏慢＞2s消失*腫脹無I度n度出度*患者主觀肢體感覺正常麻痹*被牽拉痛評估意見1.立即報告醫(yī)生2.進一步評估3.采取相應(yīng)護理措施護理措施1.抬高患肢（）cm2.患肢放置與于心臟水平3.嚴禁按摩與熱敷

4.調(diào)整外固定5.請專科護士會診6.手術(shù)探查/切開減壓術(shù)前準備責任護士簽名審核者簽名【書寫說明】1、評估對象：所有四肢骨折的患者，外周血循環(huán)不良患者。2、評估時機：患者入院時評估，以后每天評估一次，發(fā)現(xiàn)患者外周血運異常時隨時評估。3、請在適當?shù)臋谀慨嫛?、填寫項目1）觀察部位以ABCD字母表示。2）凡出現(xiàn)帶“*”號癥狀需報告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑 /護囑予患肢平放。3）動脈搏動：評估動脈搏動時，還需在空位內(nèi)填寫動脈的名稱。4）被動牽拉痛：缺血的肌肉受到牽拉時出現(xiàn)劇痛。評估此項時，在空欄內(nèi)填入： “+”代表陽性，“-”代表陰性。5）皮膚顏色：應(yīng)在光線充分下進行觀察，注意照明不能有光線明暗的差異。5、護理措施等如有不能涵蓋者，請在空格欄中加以說明，【外周血循環(huán)評估相關(guān)知識】1、皮膚溫度：測量方法使用皮溫計測量的溫度，用數(shù)字記錄。在記錄與對照部位各訂一個固定的測試點，測試時要離開照射的燈泡，使用的壓力要均勻測量評估應(yīng)在33~35c之間，與健側(cè)相比溫差 2c以內(nèi)，手術(shù)結(jié)束時皮溫較低，通常在 3h內(nèi)恢復(fù)。一般術(shù)后24h,患肢溫度多高于健側(cè)1~2C,以后則與鍵肢相同或v1~2c結(jié)果判斷正常一一體表溫度應(yīng)等于或高于健側(cè)向部位 1~2C；血液循環(huán)障礙一一彳氐于健側(cè) 3C以上伴有顏色改變2、皮膚顏色：反應(yīng)局部組織循環(huán)功能障礙導(dǎo)致缺血的程度。正常觀察部位顏色淡紅、或與健側(cè)的皮膚顏色相一致異常包括黑色、青紫色、暗紅、紅潤（正常）、蒼白等顏色變化表現(xiàn)靜脈回流受阻顏色暗紅，有散在瘀點靜脈危象皮膚顏色呈深咖啡樣的青紫色動脈供血小足顏色變淡或蒼白動靜脈均不通暢顏色花斑（蒼白與瘀斑紫交錯）3、毛細血管充盈時間：輕壓再植指甲或移植的皮瓣情況觀察充盈時間。術(shù)后循環(huán)正常者，皮膚和 手指（趾）甲色澤紅潤，皺紋明顯，指（趾）腹飽滿，毛細血管充盈時間正常。腫脹及毛細血管回流則很少受到外