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教職員工返崗健康信息申報卡1教職員工返崗健康信息申報卡1教職員工返崗健康信息申報卡1資料僅供參考文件編號：2022年4月教職員工返崗健康信息申報卡1版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準:發(fā)布日期：××區(qū)××學(xué)校新冠肺炎疫情防控教職員工返崗健康信息申報卡姓名性別詳細居住地址聯(lián)系電話1、返校前14天個人旅行和居住史（1）返校前14天是否去過高、中風險地區(qū)旅行和居?。菏恰醴瘛酰?）返校前14天是否有境外旅居史：是□否□2、自身健康狀況本人是否經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)確定為新冠病毒確診、疑似病例：是□否□返校前14天是否有發(fā)熱超過、干咳、呼吸困難等癥狀：是□否□3、假期家庭密切接觸成員健康狀況（1）返校前14天家庭密切接觸成員是否有發(fā)熱超過、干咳、呼吸困難等癥狀：是□否□（2）返校前14天家庭密切接觸成員是否有確診、疑似病例：是□否□4、假期是否前往疫情高、中風險區(qū)：是□否□5、假期是否有境外旅居史：是□否□6、假期是否接觸高、中風險區(qū)高危人員：是□否□7、假期是否接觸境外高危人員：是□否□承諾書我承諾所提供的信息真實有效，并對以上信息的真實性負責。

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