如何書寫教學(xué)藥歷

如書寫教學(xué)藥歷寫在課前的話教學(xué)藥歷對臨床藥師復(fù)習(xí)藥學(xué)知識及培養(yǎng)與患者的溝通、觀察患者病情、與醫(yī)生交流、臨床思維、用藥分析等臨床實踐技能有很大作用。一、教學(xué)藥歷的意義（一）教學(xué)藥歷的的種類藥歷分為工作藥歷和教學(xué)藥歷兩種，工作藥歷是臨床藥師的日常醫(yī)療記錄文書，為患者進行個體化藥物治療的重要依據(jù)。教學(xué)藥歷是在見習(xí)、實習(xí)以及畢業(yè)后規(guī)化培養(yǎng)階段所寫的大藥歷，是比較具體全面的。（二）藥歷的意義1、工作藥歷的意義藥歷是以藥物治療為主的一個醫(yī)療文書，記錄的是具體的案例，體現(xiàn)了個體化的藥物治療，也是臨床藥師作用和價值的體現(xiàn)工作質(zhì)量和工作態(tài)度的考核可以通過工作藥歷來實現(xiàn)；在書寫很多工作藥歷以后，積累到一定的程度可以作為教學(xué)科研資料的來源。2、教學(xué)藥歷的意義教學(xué)藥歷是臨床藥師在學(xué)習(xí)培養(yǎng)過程中需要書寫的一份大藥歷，是在臨床上針對具體的病人建立。教學(xué)藥歷的容非常全面的系統(tǒng)，書寫一份完整的教學(xué)藥歷，需要對患者的病情以及治療進行全面的了解，而且對他的治療案進行非常詳細的分析，還要建立藥學(xué)監(jiān)護計劃及用藥指導(dǎo)。因此，教學(xué)藥歷可以培養(yǎng)系統(tǒng)的臨床思維；可以督促理論學(xué)習(xí)，養(yǎng)成理論聯(lián)系實際的習(xí)慣；積累很多的臨床經(jīng)驗。臨床藥師在培訓(xùn)階段學(xué)習(xí)如用藥，積累用藥的經(jīng)驗是非常重要的；書寫教學(xué)藥歷的過程可以鍛煉書面表達能力；帶教老師需要進行指導(dǎo)和修改，可以作為帶教Word文檔老師工作的依據(jù)，同時也反映了學(xué)員學(xué)習(xí)的態(tài)度以及工作能力。教學(xué)藥歷的主要容有哪些面？如做好其編寫工作呢？教學(xué)藥歷的主要容有哪些面？如做好其編寫工作呢？思考二、教學(xué)藥歷的重點容教學(xué)藥歷的主要容包括藥歷首頁、入院錄、病程錄以及出院錄。（一）藥歷首頁在病人出院的時候?qū)?，反映了病人的基本情況，主要功能就是便于索引。主要容包括一般項目、入院診斷、出院診斷、主要治療藥物（包括藥物分類以及藥物通用名）、藥物不良反應(yīng)、治療轉(zhuǎn)歸。一學(xué)一歷百頁過韋小x 注吊支iti-tan1鐘?年1月1工口 1叫整五瞬時科.訓(xùn)崢年TJ；;日 心附口上唧=7I；15H上篇球?工用11獲狙性科獨川睨詁世-社同韭拒性M也主暨冠仃唬物；工的烤打墟界藥并FM書）3.流扁a構(gòu)二生密加秋,已看而黃2.曲輯珠朗除未辛?xí)?、用曲片工kJ用席成為f訓(xùn)汛室.更前It察訃利，品.京甲料庫受脂售一太比國物不宜反型I比泊XU典=稔匏□爵家■正般O死亡口自劫的曉□這是一份教學(xué)藥歷首頁。（二）入院錄入院錄主要包括七面的容，一般項目可以照抄住院病史;主訴是對患者入院的概括性述，現(xiàn)病史是對主訴的進一步擴展，包括了起病的過程、治療過程以及患者的不良反應(yīng)、藥物治療史，藥物治療史包括本次起病之后的藥物治療史，需要詳細的寫，包括藥物用法用量、療程、不良反應(yīng)、療效等；伴發(fā)癥和伴隨用藥，伴發(fā)癥是指除主述病以外的疾病如高血壓、糖Word文檔

尿病，伴隨用藥是治療伴發(fā)癥的用藥，可能會影響主訴病的治療；既往病史是以前發(fā)生過的一些疾病，現(xiàn)在已經(jīng)治愈，藥物治療史是以前用過什么藥，但是現(xiàn)在不用的；過敏史、個人史、家族史等；體格檢查及實驗室檢查主要結(jié)果；診斷、診斷依據(jù)。據(jù)名，王*性贈，攵A可新，IE等院錄靶出學(xué)生身X*暇和岫6福憚宴會值filttffijSiri小潭嬲—WE脩電話?】四印陽5瑞，L3班白T沿00 #用正大院?肌啪2WW-7-7魚日國闔03年T司？日主通理”天.干孽m夭.書普干隊席前q天天地誘因下出租增溫.鵑當廣，制或自希徜用新咫汽聃片（舉串；1

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D.用藥指導(dǎo)A.首次治療計劃討論B.療效監(jiān)護C.不良反應(yīng)監(jiān)護D.用藥指導(dǎo)正確答案：A解析：病程錄最重要的部分就是首次治療計劃討論，類似于臨床病例的首次病程錄，但是主要的容是藥物治療面。首次治療計劃討論主要分為五個面的容，缺一不可。分別是治療原則、藥物治療案、治療原則和藥物治療案分析、藥學(xué)監(jiān)護計劃、用藥教育。礴程錄L電*回工物啟二■簾圈.立始卡，倡始4年1堤寸肉痔rlh*L舊樽r上交辟曲什『tWUFIki按惻斯抒山黑：l亂工二飆?14強上士殷l±.的i^iiiitS.唱嵯E：?和<IDhc.-'U% ^Ha It釐梏皿I-我和出由古《 也打；“訃a工酒mi-立前艾船|于我手〕a kd旃程添財即藥物熱打方戛的分所?史鼐梁琳kR,上we.艮%,寸卜的電.也必弱”撲禺.顯拈也悴『依.評?天d*信4FN火

?HWU4.■*胡白ftHUHNdttMM.修辦北區(qū)通國壯餐也.這是一份藥歷的病程錄2、病程錄其它容對治療案分析需要注意幾個面的容。首先分析需要有針對性，比如肺炎的患者，分析他可能針對的病原體，同時針對可能的病原體及他的情況進行藥物治療合理性的分析。根據(jù)治療案以及病人建立藥學(xué)監(jiān)護計劃，藥學(xué)監(jiān)護計劃主要分為療效監(jiān)護、不良反應(yīng)監(jiān)護以及執(zhí)行情況監(jiān)護。Word文檔

對于療效監(jiān)護，肺炎的病人主要看體溫的變化，咳嗽、咳痰的情況，血常規(guī)，CRP血沉等實驗室檢查指標是否好轉(zhuǎn)的情況。不良反應(yīng)監(jiān)護根據(jù)使用的藥物，是否有可能引起的一些不良反應(yīng)進行監(jiān)護。頭抱曲松在首次使用要觀察是否出現(xiàn)皮疹、瘙癢。如果出現(xiàn)這些情況，有可能是過敏反應(yīng)，要及時停用以防止更進一步的反應(yīng)發(fā)生。對于每一個治療案都要進行用藥指導(dǎo)。對于患者用的是吲噪美辛栓劑，要告訴吲噪美辛栓劑的注意事項，體溫高于38.5℃可以使用1/3粒的吲噪美辛栓劑來進行肛塞。如果是體溫低于38.5℃或者體溫正?？梢圆挥盟幬铩Ｍ瑫r對病人要進行用藥教育，特別是對于一些比較特殊的藥物，或者是不良反應(yīng)比較大的，要告訴患者配置的注意事項。30明WTB入院翟:送福耦仰更=I3i.SC.F陋既，險.?3次，斑-BP”寄T3U-2者低皿糟下下*. HR厚厚，KK再口國UCL實歸堂修清玷果；肛*優(yōu)ntc：i>4MicrAi?：n,n.-qchicxioTa.miucAjpmiwxi^A的mMM臬■分岬A(chǔ)IBEF『Fhngh.FriWftl￡lti.TBT.fll：.時神l見再上呼耳.我第flKKilBCil外.但科力弱一門.由坨早白月吊年計日.Ufa.口乖口眄"包FjfH.曲干中有怦總盡*ty，F(xiàn)。厚士月嚀擊中，5m甫aw1P七?=有物而?辰莊里常論泰內(nèi)彌■&?L乩注也鼻曲機&珈嘴,4比 I-此Ji*irIM?1題■?WMI內(nèi)利力盯方弟升師I前十十用悵口仍看干比6.國?千用叫忡看亶平1L朋加周外研船肅ifl的 -■■西學(xué)耳F廿H，工修阜用榜??隹.（1網(wǎng)1*總網(wǎng)中內(nèi)，風(fēng)占？||?1itJFtPfta在出，吸作花?城*求吠*忑打輪，?亶/&而U普呢.5t;H.球fll,+et內(nèi)?看/到網(wǎng)口中異*聲三，RL4LA）RLllEfSAt￡.彳辱?畦子：￥.，口，叮得密語事曲庠上圖是患者入院第二天的病程錄，分析監(jiān)護結(jié)果考慮患者存在感染，而且發(fā)熱。消耗比較大，同時進食量比較少導(dǎo)致蛋白低于正常?；颊叩闹委煱赣辛诵薷?，增加了物理降溫，并且給予用藥指導(dǎo)。（四）出院錄出院錄主要包括三個面。Word文檔

1、藥物治療總結(jié)總結(jié)患者在住院過程當中，藥物治療的經(jīng)驗教訓(xùn)，主要是通過這3個面來進行總結(jié)的。（1）治療原則和治療案治療原則和治療案的總結(jié)主要是分析治療案是否符合病的特點以及藥物的特點,分析合理性。同時討論能不能夠進一步提供藥物的療效，能否使用更合理的，更好的案來縮短治療的時間?？梢苑治鲋委煱钢惺欠翊嬖跐撛诘幕蛘邔嶋H存在的藥物的相互作用。治療過程中如果出現(xiàn)了不良反應(yīng)要進行總結(jié)。同時要分析是否能夠避免不良反應(yīng)的出現(xiàn)。在處理不良反應(yīng)的過程中，處理措施是否恰當，能否有更好的處理措施來處理不良反應(yīng)。（2）對藥學(xué)監(jiān)護和用藥指導(dǎo)的總結(jié)建立藥學(xué)監(jiān)護計劃的時候遺漏的重要的監(jiān)護指標，導(dǎo)致一些比較重的不良后果，甚至沒有導(dǎo)致重不良后果但是遺漏了都要進行總結(jié)。如結(jié)核病人在服用抗結(jié)核藥物，在建立監(jiān)護計劃的時候，就要有肝功能的監(jiān)測。如果遺漏的肝功能監(jiān)測，藥學(xué)監(jiān)護計劃就是不全面的。要在此進行總結(jié)。還有用藥指導(dǎo)，如果患者使用的口服藥物，沒有對她進行用藥指導(dǎo)，導(dǎo)致用藥不恰當或者是飯前用的用到了飯后?；蛘咝枰埡笥盟幵陲埱坝昧耍蛘呤褂脷忪F劑錯誤引起個療效的下降也是需要總結(jié)。（3）臨床藥師在本次治療中的作用臨床藥師有沒有對治療案提出積極的意見或者建議,醫(yī)生有沒有接納是需要在治療總結(jié)里記錄，同時還要記錄團隊的關(guān)系。2、出院帶藥和用藥指導(dǎo)對于出院帶藥的用藥指導(dǎo)也是非常重要的，因為患者出院以后，一般來說治療案會進行修改。要對他沒有用過的藥進行一個全面的用藥指導(dǎo)，如果是患者住院期間用過藥，出院以后還是用藥，也要對他進行用藥指導(dǎo)。因為在住院期間，醫(yī)生需要監(jiān)測一些指標。像抗結(jié)核藥物要監(jiān)測肝功能、腎功能。化療藥物監(jiān)測血常規(guī)。出院以后需要長期用藥，患者如果不知道需要監(jiān)測某些指標，有可能會導(dǎo)致不良的后果。Word文檔

3、注意事項以及隨訪要求不僅對患者出院要用藥指導(dǎo)，還要告訴患者進行門診的隨訪，在家里面需要注意哪些面的問題。出炭N療Am 內(nèi)才?同里能時才ettttf-ARinitaitt*凱悅-wwfrtrisirfirB-n,e*博外掙忖寸卑?白*甲h蟲口戲-Hlt|中胃n配用.舄生￥右七下”?——ft+Sir,固四NT隊HTdBaHiT4SPrtAn. a?■，“-，“明后柏電iKQtikaCf%stFE--.草麻賄岬訃*出相方中的企即：. XH——■白|，一，一1-心光2整合國用石由■聒比R4，：apv才思以：，Pdp.ft；印日電，*?.lie.p_j(.[*.JIAl3”?I。?力優(yōu)Ml 押斗用導(dǎo)：1.44出,匕*+丘戕眄*8|0婚由：凸的仙，司品二工整出罩?工品萬，**明電E-舌*期小收*%.且包*用本?」中HQ泣Jl*m尊尊西-拄*?孽M?誦襄奈憶如尚??，(I?壯原.■電貴南itilth. SWh^HHrW^l.ii-t.NsiiwwcT-p^it'ai?."■口n這是一份藥歷的出院錄教學(xué)藥歷常見的問題和不足有哪些？如有效的改進其書寫質(zhì)量？思考三、教學(xué)藥歷常見的問題和不足因為在修改教學(xué)藥歷的過程當中也發(fā)現(xiàn)不少的問題，主要問題包括藥歷結(jié)構(gòu)欠缺完整，缺少藥學(xué)監(jiān)護計劃或用藥教育等；容重點不夠突出，如首次治療計劃討論不夠具體全面；臨床信息不夠具體，如癥狀、體征或治療史過于簡單；語言表達不夠謹，如出現(xiàn)錯別字、縮寫錯誤、口語化等；理論聯(lián)系實際不夠，沒有考慮臨床實際，過于教條化；分析缺乏針對性，沒有針對具體病人分析；分析缺乏科學(xué)性，缺乏理論依據(jù)，較多主觀判斷;藥學(xué)監(jiān)護計劃不Word文檔

夠全面；用藥教育書面化；藥物治療總結(jié)沒有體現(xiàn)經(jīng)驗教訓(xùn)。藥歷結(jié)構(gòu)欠缺完整，如哮喘患者使用氣霧劑的，學(xué)員的記錄當中沒有氣霧劑的用法說明。這就缺少了用藥教育。因為這種局部氣道疾病的患者，氣霧劑的用法直接影響到療效，所以一定要重視用藥教育。肺CT示:雙下肺感染性病變r血常規(guī);幗C8,3*IO7LN54.我?先后先頭抱去辛％左氧左沙星，頭一替安、拜復(fù)樂片治療，渡熱退.黃膿痰逐漸減少電至入院前1日,再次發(fā)熱米診。還有臨床信息不夠具體，如患者的藥歷中的先后用了抗生素來治療，一度熱退，黃膿痰逐漸減少。但是這些藥物的劑量，給藥途徑，療程以及黃膿痰減少到什么程度，有沒有咳嗽的情況都沒有詳細的說明。5-FU+NS5O0inlqdivgtt亞葉酸鈣氏2+NS2somIqdi邛口奧沙利粕20Qmg+N$5l琲琥qdivgtt這是化療的醫(yī)囑，對于抗腫瘤藥物來說，是細胞毒藥物，需要每天臨時醫(yī)囑，不能使用qd的長期醫(yī)囑。否則，沒有及時停藥有可能就出現(xiàn)一直連用很多天的情況。因此，在醫(yī)囑中用qd必須注明日期。來立信抑制茶堿代謝作用遠較環(huán)丙沙星、依諾沙星低，但與茶堿（阿斯美）合川.仍需監(jiān)測芾堿血藥濃度,這是學(xué)員記錄的藥物治療總結(jié)，阿斯美含氨茶堿只有25mg。如果是每次2片，每天3次的使用，使用的氨茶堿的用量只是150mg，但是氨茶堿的推薦劑量是300~600mg，所以在這種情況下只要監(jiān)測不良反應(yīng)就可以，并不需要監(jiān)測茶堿的血藥濃度，這是有點教條化。Word文檔

這是一個COPD的急性發(fā)作患者。使用異丙托漠胺來霧化吸入。學(xué)員分析了抗膽堿藥物和B受體激動劑的聯(lián)合使用，但是患者只用了抗膽堿藥物一個藥并沒有聯(lián)合用藥，因此分析只是抄了指南的話，并沒有針對病人進行分析。需要對患者來進行針對性的分析，可以建議患者使用兩種藥物來聯(lián)合霧化吸入。服用來立信片，偶?患者出現(xiàn)納立.惡心、嘔吐及俅慮、失眠、頭條、皮疹等癥狀，程度大多輕微，少數(shù)不能耐受者應(yīng)予停藥,仝型患者可出現(xiàn)血清轉(zhuǎn)氨酶及總膽卸素升高，應(yīng)特別注意“這是服用來立信片劑，藥物的治療總結(jié)沒有針對性，不能將說明書中的東西搬到藥歷里面來。腫撤病人,NP方案（K春瑞演+順伯〉化療后白細胞下降1需要更換治療方案口學(xué)員記錄:泰索帝降低劑量使用對于腫瘤病人用NP案化療以后，白細胞下降，需要更換治療案。學(xué)員分析是用泰索帝降低劑量使用。泰索帝降低劑量使用是沒有科學(xué)依據(jù)的，