2019年第二季度終末病歷質(zhì)量檢查總結(jié)分析

2019年第二季度終末病歷質(zhì)量檢查總結(jié)分析2019年第二季度終末病歷質(zhì)量檢查總結(jié)分析2019年第二季度終末病歷質(zhì)量檢查總結(jié)分析V:1.0精細整理，僅供參考2019年第二季度終末病歷質(zhì)量檢查總結(jié)分析日期：20xx年X月2019年第二季度終末病歷質(zhì)量檢查總結(jié)分析本季度檢查病歷3001份，缺陷病歷415份，缺陷比%.比上季度有所下降，存在問題如下：存在共性問題：病案首頁缺陷較多，空項多。特別是住院過程方面，入院病情、最高診斷依據(jù)、護理天數(shù)未填較多?；拘畔⒎矫?，身份證、單位地址、聯(lián)系人關(guān)系空。2、病程記錄、出院記錄、入院記錄未簽名。3、病案首頁簽名方面，科主任、主治醫(yī)師、質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護士未簽名。4、診斷信息方面，主要診斷選擇錯誤或不規(guī)范，未以并發(fā)癥為主診、未以病因委主診、缺解剖部位、現(xiàn)病與術(shù)后不分、淺表與深部組織不分，編碼選擇錯誤、漏填門診診斷、其他診斷、中毒外傷原因未填或籠統(tǒng)不規(guī)范。二、護理方面：1、質(zhì)控護士、責(zé)任制護士未簽名2、自理能力評估量表評分不準(zhǔn)確3、過敏藥物未體現(xiàn)首頁三、非手術(shù)科室存在問題如下病程記錄、入院記錄、出院記錄醫(yī)師未簽名、首頁住院醫(yī)師未簽名。首頁缺陷較多，住院過程信息最高診斷依據(jù)、護理天數(shù)未填?；拘畔挝坏刂?、身份證空較多。漏填診斷，門診診斷、其他診斷。手術(shù)科室存在問題如下：手術(shù)分級空手術(shù)記錄未簽名手術(shù)名稱漏填手術(shù)安全核查麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師未簽名手術(shù)日期填錯漏填診斷，門診診斷、輔助診斷如分娩結(jié)局主要診斷選擇錯誤，缺解剖部位、死亡病歷未以病因診斷為主、人工流產(chǎn)寫術(shù)后、淺表與深部不分。缺陷原因分析：質(zhì)控環(huán)節(jié)薄弱各個病區(qū)的質(zhì)控醫(yī)師對病案首頁重要性與填寫質(zhì)量重視不足，未認(rèn)真質(zhì)控。病案管理科缺乏專職的質(zhì)控醫(yī)師，終末病案人員工作量大，多注重首頁病案的完整性，對內(nèi)涵的質(zhì)量監(jiān)控不嚴(yán)。醫(yī)師知識缺乏從檢查看病案首頁缺陷較突出，說明醫(yī)師對疾病編碼知識、病案首頁填寫理解不透，缺乏規(guī)范填寫。三、法律意識淡薄，依法執(zhí)業(yè)依從性差醫(yī)師不注重學(xué)習(xí)法律知識，法制觀念淡薄，對自己要求不嚴(yán)，導(dǎo)致病程記錄缺陷，手術(shù)相關(guān)記錄該簽名的未簽名，該記錄的未記錄，空項較多。四、獎懲制度未落實終末病案及首頁未納入績效，對科室及醫(yī)師約束小，未認(rèn)真書寫病案，導(dǎo)致填錯、空項。五、信息系統(tǒng)不完善建立病歷模板不規(guī)范，醫(yī)師隨意粘貼、復(fù)制，導(dǎo)致出現(xiàn)病歷缺陷。病案首頁質(zhì)量檢測不完善，信息部門未根據(jù)質(zhì)控要求，對病案首頁中的必填內(nèi)容進行設(shè)置和提示，以致于出院日期未填、手術(shù)日期填錯等缺陷也能打印。六、護理方面，三查七對核心制度執(zhí)行不到位，護理文書檢查不到位，護士未引起足夠重視，責(zé)任心不強。整改措施及建議：一、開展針對性培訓(xùn)加強病案首頁填寫及疾病分類知識培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)部、質(zhì)管辦定期組織臨床醫(yī)師進行《病歷書寫基本規(guī)范》的學(xué)習(xí)，重視病案首頁的填寫質(zhì)量。醫(yī)院加強對臨床醫(yī)師病案編碼員有關(guān)疾病分類知識的培訓(xùn)，將國際疾病分類知識及疾病主要診斷和主要手術(shù)操作的正確選擇，作為業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的重要內(nèi)容對全院醫(yī)師進行多次培訓(xùn)，并納入考核。使每位醫(yī)師學(xué)會填寫首頁各個項目。多環(huán)節(jié)質(zhì)控醫(yī)院每周、每月、每季度組織檢查，分析病案缺陷原因，制訂整改措施?？剖乙患壻|(zhì)控嚴(yán)格把關(guān)，在病歷歸檔前解決好。病案室質(zhì)控人員及時發(fā)現(xiàn)問題及時反饋科室。行政部門落實獎懲制度，可提高醫(yī)師對病案首頁填寫的重視程度。加強法律法規(guī)知識的學(xué)習(xí)，增