急診胸痛診治流程

關(guān)于急診胸痛診治流程第1頁，共59頁，2022年，5月20日，19點12分，星期三高危急性胸痛患者就醫(yī)等時太長低危胸痛患者入院治療太多、花費太高各種胸痛尤其是ACS的治療差異太大胸痛規(guī)范診治的平臺太少目前胸痛診治中存在的主要問題第2頁，共59頁，2022年，5月20日，19點12分，星期三第3頁，共59頁，2022年，5月20日，19點12分，星期三急性胸痛的鑒別與處理對策篩選可能危及生命的高危患者剔除低?；颊撸苊饷つ孔≡?，降低醫(yī)療費用基本思路第4頁，共59頁，2022年，5月20日，19點12分，星期三突發(fā)胸痛2小時臨床資料男性，75歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時。休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗

第5頁，共59頁，2022年，5月20日，19點12分，星期三臨床資料查體：急性痛苦病容，血壓180/95mmHg,心界不大，心率100次/分，未及雜音，肺清無羅音，腹平軟，兩下肢無腫。第6頁，共59頁，2022年，5月20日，19點12分，星期三急性心肌梗塞夾層動脈瘤急性肺梗塞急性心包炎張力性氣胸食道病變診斷是什么？第7頁，共59頁，2022年，5月20日，19點12分，星期三床旁十八導(dǎo)聯(lián)心電圖血清心肌標(biāo)記物D2聚體測定MRI床旁心超進(jìn)一步檢查方法應(yīng)包括第8頁，共59頁，2022年，5月20日，19點12分，星期三主動脈夾層（AorticDissection）第9頁，共59頁，2022年，5月20日，19點12分，星期三主動脈夾層主動脈夾層是指主動脈內(nèi)血液滲入并分離主動脈壁內(nèi)膜和中層形成的夾層血腫。如不治療，發(fā)病后最初48小時內(nèi)，死亡率高達(dá)每小時1%。第10頁，共59頁，2022年，5月20日，19點12分，星期三夾層動脈瘤第11頁，共59頁，2022年，5月20日，19點12分，星期三夾層動脈瘤分型第12頁，共59頁，2022年，5月20日，19點12分，星期三

胸部和背部的劇烈疼痛是最常見的初發(fā)癥狀

轉(zhuǎn)移性疼痛,與夾層延伸的途徑一致（17%）

疼痛的初始部位對判斷夾層的部位極有幫助

主動脈夾層的臨床特點(癥狀)第13頁，共59頁，2022年，5月20日，19點12分，星期三高血壓70%遠(yuǎn)端主動脈和36%近端主動脈

脈搏異常50%近端主動脈和15%遠(yuǎn)端主動脈

心臟雜音32%主動脈返流

低血壓夾層累及頭臂動脈,假性低血壓主動脈夾層的臨床特點(體征)第14頁，共59頁，2022年，5月20日，19點12分，星期三男女比例2:1

危險因素(高血壓或馬凡綜合征)

突發(fā)難以忍受的轉(zhuǎn)移性劇痛

血壓可以升高、正常或降低主動脈夾層的臨床特征概括（1）（應(yīng)同時記錄兩上肢血壓）第15頁，共59頁，2022年，5月20日，19點12分，星期三脈搏消失、心臟雜音

神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（定位體征、暈厥、腦卒中）

心肌缺血或心肌梗死（10%）

主動脈關(guān)閉不全（A型60%）未診治病人最初48h內(nèi)每小時死亡率1%主動脈夾層的臨床特征概括（2）第16頁，共59頁，2022年，5月20日，19點12分，星期三

急性心肌梗死(下壁)

神經(jīng)系統(tǒng)

泌尿系統(tǒng)消化系統(tǒng)主動脈夾層的并發(fā)癥第17頁，共59頁，2022年，5月20日，19點12分，星期三胸片主動脈影及上縱隔增寬

經(jīng)胸超聲心動圖主動脈根部增寬>42mm,內(nèi)膜撕裂片經(jīng)食道超聲心動圖

主動脈造影

增強(qiáng)螺旋CT掃描磁共振成像金標(biāo)準(zhǔn)?主動脈夾層的實驗室檢查第18頁，共59頁，2022年，5月20日，19點12分，星期三第19頁，共59頁，2022年，5月20日，19點12分，星期三夾層動脈瘤表現(xiàn)第20頁，共59頁，2022年，5月20日，19點12分，星期三休息制動盡快鎮(zhèn)痛首選嗎啡

迅速控制血壓SBP100-120mmHg,維持血壓穩(wěn)定

主動脈夾層的治療原則（1）控制血壓首選betablocker，美托洛爾或艾司洛爾針劑，控制心率55-65次/分。足量betablocker

后，血壓仍不理想，加用硝普鈉。如存在betablocker

禁忌證，可用鈣拮抗劑（異搏定、恬爾心）。第21頁，共59頁，2022年，5月20日，19點12分，星期三主動脈內(nèi)壓力變化速率的概念（dP/dt）急性主動脈夾層進(jìn)展與dP/dt有關(guān)，任何加快心率，增高血壓因素均對病人不利。單獨使用硝普鈉，可能會增加dP/dt，使用該藥時必需同時給足量的betablocker。硝苯地平?jīng)]有負(fù)性變時和肌力作用，因而禁忌。第22頁，共59頁，2022年，5月20日，19點12分，星期三主動脈夾層的治療原則（2）一般而言，近端主動脈夾層多需要手術(shù)治療，無并發(fā)癥的遠(yuǎn)端夾層，藥物治療可穩(wěn)定病情。第23頁，共59頁，2022年，5月20日，19點12分，星期三急性肺栓塞（PulmonaryEmbolism,PE）第24頁，共59頁，2022年，5月20日，19點12分，星期三急性肺栓塞急性肺栓塞（PulmonaryEmbolism，PE）是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床綜合征，發(fā)生肺出血或壞死者稱為肺梗死。

第25頁，共59頁，2022年，5月20日，19點12分，星期三肺栓塞的栓子來源下肢和盆腔深靜脈血栓是目前公認(rèn)的首位原因，約占68%。第26頁，共59頁，2022年，5月20日，19點12分，星期三

栓子阻塞肺動脈肺循環(huán)阻力增加，肺動脈高壓右室后負(fù)荷增高，右室擴(kuò)大，右心功能不全

室間隔左移，左心充盈減少體循環(huán)低血壓或休克急性肺栓塞的病理生理第27頁，共59頁，2022年，5月20日，19點12分，星期三栓塞部位肺血流減少，肺泡死腔增大呼吸功能不全低氧血癥、低碳酸血癥急性肺栓塞的病理生理第28頁，共59頁，2022年，5月20日，19點12分，星期三

呼吸困難最常見的癥狀，尤以活動后明顯

胸痛可呈胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛

暈厥可為肺栓塞的唯一或首發(fā)癥狀咯血常為小量咯血，大咯血少見咳嗽非特異癥狀急性肺栓塞的臨床表現(xiàn)第29頁，共59頁，2022年，5月20日，19點12分，星期三呼吸急促心動過速

頸靜脈充盈或搏動血壓下降甚至休克

P2亢進(jìn)或分裂,三尖瓣區(qū)收縮期雜音急性肺栓塞的臨床表現(xiàn)第30頁，共59頁，2022年，5月20日，19點12分，星期三動脈血氣分析低氧、低碳酸血癥，P(A-a)O2增大心電圖超聲心動圖

核素肺通氣灌注掃描

血漿的D2聚體螺旋CT肺動脈造影急性肺栓塞的實驗室檢查第31頁，共59頁，2022年，5月20日，19點12分，星期三

高危因素心電圖、X線胸片下肢DVT檢查癥狀、體征動脈血氣分析超聲心動圖D－二聚體測定診斷性結(jié)論肺灌注、通氣顯像<500ug/L排除急性肺栓塞高度可能肺栓塞低、中度可能肺栓塞正常按肺栓塞治療增強(qiáng)CT或MRI排除肺栓塞診斷性結(jié)論肺動脈造影正常

第32頁，共59頁，2022年，5月20日，19點12分，星期三肺動脈造影第33頁，共59頁，2022年，5月20日，19點12分，星期三肺動脈造影第34頁，共59頁，2022年，5月20日，19點12分，星期三肺栓塞的心電圖表現(xiàn)第35頁，共59頁，2022年，5月20日，19點12分，星期三肺栓塞的心電圖表現(xiàn)第36頁，共59頁，2022年，5月20日，19點12分，星期三動脈血氣分析低氧、低碳酸血癥，P(A-a)O2增大心電圖超聲心動圖

核素肺通氣灌注掃描

血漿的D2聚體螺旋CT肺動脈造影急性肺栓塞的治療原則第37頁，共59頁，2022年，5月20日，19點12分，星期三呼吸循環(huán)支持，糾正低氧血癥和休克靜脈用抗凝劑，抗凝必須充分

溶栓治療

急性肺栓塞的治療原則溶栓治療的主要指征為伴休克和低血壓的大面積PE，溶栓時間窗為癥狀發(fā)作后2周。第38頁，共59頁，2022年，5月20日，19點12分，星期三急性心肌心包炎第39頁，共59頁，2022年，5月20日，19點12分，星期三急性病毒性心肌炎的診斷前驅(qū)感染：上感或急性腸炎、急性肝炎心臟表現(xiàn)：心電圖異常、心力衰竭、休克心肌損傷：cTnT或cTnI、CK-MB病毒檢測：EVs-RNA、CoxB-IgM、HV等排除其他：甲亢、AMI第40頁，共59頁，2022年，5月20日，19點12分，星期三急性心包炎心電圖表現(xiàn)第41頁，共59頁，2022年，5月20日，19點12分，星期三缺血性胸痛第42頁，共59頁，2022年，5月20日，19點12分，星期三冠脈狹窄斑塊破裂

血栓血管痙攣白色血栓(富含血小板)（附壁）血流間斷中斷 UAP冠脈不全閉塞 NSTEMI紅色血栓(富含纖維蛋白/紅細(xì)胞)（腔內(nèi)）血流持續(xù)中斷 冠脈完全閉塞 STEMI猝死致死性心律失常病變急劇進(jìn)展血栓性血管完全閉塞急性冠狀動脈綜合征

第43頁，共59頁，2022年，5月20日，19點12分，星期三ACS的病理生理機(jī)制?斑塊破裂?炎癥?血小板粘附-聚集-激活?血栓形成?冠脈痙攣?血管內(nèi)腔急劇減小第44頁，共59頁，2022年，5月20日，19點12分，星期三CK-MBorTroponinTroponinelevatedornot

ACSwithoutpersistentST-segmentelevation

ACSwithpersistentST-segmentelevation第45頁，共59頁，2022年，5月20日，19點12分，星期三急診科對疑診AMI患者診斷程序?qū)σ稍\AMI的患者應(yīng)爭取在10分鐘內(nèi)完成臨床檢查；描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖（常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)加V7-V9、V3R-V5R）并進(jìn)行分析；對有適應(yīng)證的患者在就診后30min內(nèi)開始溶栓治療或90min內(nèi)開始急診PTCA。第46頁，共59頁，2022年，5月20日，19點12分，星期三缺血性胸痛和疑診的AMI患者的篩查詢問缺血性胸痛史和描記心電圖是急診科醫(yī)生迅速篩選心肌缺血和AMI的主要方法。迅速評價初始18導(dǎo)聯(lián)心電圖：在10min內(nèi)完成。第47頁，共59頁，2022年，5月20日，19點12分，星期三迅速評價初始18導(dǎo)聯(lián)心電圖對ST段抬高或新發(fā)生左束支傳導(dǎo)阻滯患者，迅速評價溶栓禁忌證開始抗缺血治療，盡快開始再灌注治療（30min內(nèi)溶栓或90min內(nèi)開始PTCA），入院時作血常規(guī)、血糖、血脂、凝血時間和電解質(zhì)。對非ST段抬高，心電圖高度懷疑缺血（ST段下移、T波倒置）或有左束支阻滯，臨床病史高度提示心肌缺血患者，應(yīng)入院抗缺血治療，并作心肌標(biāo)志物及常規(guī)血液檢查。第48頁，共59頁，2022年，5月20日，19點12分，星期三心電圖檢查結(jié)果第49頁，共59頁，2022年，5月20日，19點12分，星期三時間就是心肌!

時間就是生命第50頁，共59頁，2022年，5月20日，19點12分，星期三盡早診斷AMI的關(guān)鍵第51頁，共59頁，2022年，5月20日，19點12分，星期三價值?第52頁，共59頁，2022年，5月20日，19點12分，星期三本例診斷？第53頁，共59頁，2022年，5月20日，19點12分，星期三本例診斷？第54頁，共59頁，2022年，5月20日，19點12分，星期三AMI的血清心肌標(biāo)記物及其檢測時間第55頁，共59頁，2022年，5月20日，19點12分，星期三不穩(wěn)定心絞痛治療原則對于不穩(wěn)定心絞痛，其本質(zhì)是不穩(wěn)定斑塊破裂、出血和繼發(fā)血栓形成，極易演變?yōu)锳MI。因此此類病人應(yīng)臥床1-3天，24h心電監(jiān)護(hù)，必要時嗎啡鎮(zhèn)痛?？寡“寰奂?Aspirin、玻立維）和抗凝(普通肝素、低分子肝素）是非常重要和迫切的治療措施。如在上述積極治療效果不佳，考慮急診PCI術(shù)。變異型心絞痛鈣通道阻滯劑效果佳，但β受體阻滯劑禁用。第56頁，共59頁，2022年，5月20日，19點12分，星期三急性心肌梗死的治療原則對于急性心肌梗死，此時冠脈血管已有完全或不完全的急性閉塞導(dǎo)致一些心肌不可逆性壞死。此時應(yīng)盡快地恢復(fù)心肌的血液灌