意識障礙的判斷及護(hù)理

第1頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)55分，星期三意識障礙的定義意識障礙(disturbanceofconsciousness)是指人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和覺察能力出現(xiàn)障礙。多由于高級神經(jīng)中樞功能活動(dòng)受損所引起，可表現(xiàn)為嗜睡、意識模糊和昏睡，嚴(yán)重的意識障礙為昏迷。2第2頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)55分，星期三發(fā)病原因1．重癥急性感染如敗血癥、肺炎、中毒型菌痢、傷寒、斑疹傷寒、恙蟲病和顱腦感染。2．顱腦非感染性疾病如①腦血管疾?。耗X缺血、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦栓塞、腦血栓形成、高血壓腦病等；②腦占位性疾病：如腦腫瘤、腦膿腫；③顱腦損傷：腦震蕩、腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫、顱骨骨折等；④癲癇。3．內(nèi)分泌與代謝障礙如尿毒癥、肝性腦病、肺性腦病、甲狀腺危象、甲狀腺功能減退、糖尿病性昏迷、低血糖、妊娠中毒癥等。4．心血管疾病如重度休克、心律失常引起等。3第3頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)55分，星期三意識障礙的分類

意識障礙的程度分1、暈厥：一過性意識喪失。2、嗜睡：病理性睡眠狀態(tài)。3、意識模糊/譫妄：意識水平下降，出現(xiàn)定向力的障礙。4、昏睡：接近意識喪失。5、昏迷：意識完全喪失淺昏迷：對聲音刺激無反應(yīng)，對疼痛刺激反應(yīng)存在，生理反射存在，生命體征基本正常。深昏迷：對各種刺激全無反應(yīng)。4第4頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)55分，星期三發(fā)病機(jī)制由于腦缺血、缺氧、葡萄糖供給不足、酶代謝異常等因素可引起腦細(xì)胞代謝紊亂，從而導(dǎo)致網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能損害和腦活動(dòng)功能減退，均可產(chǎn)生意識障礙。5第5頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)55分，星期三臨床表現(xiàn)

1．嗜睡(somnolence)是最輕的意識障礙，是一種病理性倦睡，患者陷入持續(xù)的睡眠狀態(tài)，可被喚醒，并能正確回答和做出各種反應(yīng)，但當(dāng)刺激去除后很快又再入睡2．意識模糊(conft-sion)是意識水平輕度下降，較嗜睡為深的一種意識障礙。患者能保持簡單的精神活動(dòng)，但對時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力發(fā)生障礙。3．昏睡(stupor)是接近于人事不省的意識狀態(tài)?；颊咛幱谑焖癄顟B(tài)，不易喚醒。雖在強(qiáng)烈刺激下(如壓迫眶上神經(jīng)，搖動(dòng)患者身體等)可被喚醒，但很快又再入睡。醒時(shí)答話含糊或答非所問。6第6頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)55分，星期三臨床表現(xiàn)4．昏迷(coma)是嚴(yán)重的意識障礙，表現(xiàn)為意識持續(xù)的中斷或完全喪失。按其程度可分為：

淺昏迷：意識大部分喪失，無自主運(yùn)動(dòng)，對聲音刺激無反應(yīng)，對疼痛刺激反應(yīng)存在，生理反射存在。深昏迷：全身肌肉松弛，對各種刺激全無反應(yīng)。深、淺反射均消失。7第7頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)55分，星期三意識障礙伴隨癥狀

1.伴發(fā)熱先發(fā)熱然后有意識障礙可見于重癥感染性疾?。幌扔幸庾R障礙然后有發(fā)熱，見于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、巴比妥類藥物中毒等。2.伴呼吸緩慢是呼吸中樞受抑制的表現(xiàn)，可見于嗎啡、巴比妥類、有機(jī)磷殺蟲藥等中毒，銀環(huán)蛇咬傷等。3.伴瞳孔散大可見于顛茄類、酒精、氰化物等中毒以及癲癇、低血糖狀態(tài)等。4.伴瞳孔縮小可見于嗎啡類、巴比妥類、有機(jī)磷殺蟲藥等中毒。5.伴心動(dòng)過緩可見于顱內(nèi)高壓癥、房室傳導(dǎo)阻滯以及嗎啡類、毒蕈等中毒。8第8頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)55分，星期三意識障礙伴隨癥狀6.伴高血壓可見于高血壓腦病、腦血管意外、腎炎尿毒癥等。7.伴低血壓可見于各種原因的休克。8.伴皮膚粘膜改變出血點(diǎn)、瘀斑和紫癜等可見于嚴(yán)重感染和出血性疾??；口唇呈櫻桃紅色提示一氧化碳中毒。9.伴腦膜刺激征見于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。9第9頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)55分，星期三意識障礙的判斷工具

-----格拉斯哥昏迷評分

（Glasgowcomascale）第10頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)55分，星期三一、格拉斯哥昏迷評分由來1974年，兩位學(xué)者（Teasdale和Jennett）在格拉斯哥首次提出臨床昏迷量表，英文全稱Glasgowcomascale簡稱（GCS）它應(yīng)用于各種原因引起的昏迷患者，客觀的表達(dá)患者的意識狀態(tài)。第11頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)55分，星期三二、格拉斯哥昏迷評分量表此表由三部分組成，即睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)

、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，通過所得分?jǐn)?shù)總和判斷意識障礙程度，分?jǐn)?shù)越低病情越重。正常為15分，8分以下為昏迷，3分以下提示腦死亡或預(yù)后不良。第12頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)55分，星期三其優(yōu)點(diǎn)是：①、快速判定昏迷程度，簡單易行；②、可以統(tǒng)一觀察標(biāo)準(zhǔn)；③、用于腦外傷病人中還有預(yù)測預(yù)后的意義。第13頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)55分，星期三其缺點(diǎn)是：①、該評分法不能反映出極為重要的腦干功能狀態(tài)；②、3歲以下小孩不能合作；老年人反應(yīng)遲鈍．評分偏低；③、語言不通、聾啞人、精神障礙等都不宜執(zhí)行。需要強(qiáng)調(diào)指出的是，并不能用評分法代替仔細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查。第14頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)55分，星期三三、GCS評分內(nèi)容睜眼反應(yīng)言語反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)自動(dòng)睜眼4定向正常5能按指令動(dòng)作6呼之睜眼3應(yīng)答錯(cuò)誤4對刺痛能定位5疼痛刺激睜眼2言語錯(cuò)亂3對刺痛能躲避4不睜眼1言語難辨2刺痛肢體有屈曲反應(yīng)3不語1刺痛肢體有過伸反應(yīng)2無動(dòng)作115第15頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)55分，星期三GCS評分流程一評估前準(zhǔn)備：診斷意識狀態(tài)肌力第16頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)55分，星期三GCS評分流程二一看、二叫、三刺激采取捏耳唇及頸部肌肉避免使用壓眶刺激造成病人閉眼第17頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)55分，星期三GCS評分流程三尋找患者可以理解的語言定向正常:指時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向都完好應(yīng)答錯(cuò)誤：回答與所問相關(guān)，只是錯(cuò)誤言語錯(cuò)亂：回答與所問不相關(guān)，有可能反復(fù)重復(fù)言語難辨：只能發(fā)音無法辨別所說內(nèi)容第18頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)55分，星期三GCS評分流程四采取壓眶刺激避免引出脊髓反射。選擇健側(cè)檢查。疼痛定位：肢體移向刺激部位。刺激呈去皮層：上肢屈曲，內(nèi)收內(nèi)旋；下肢伸直，內(nèi)收內(nèi)旋，踝跖屈。刺激伸直是去腦強(qiáng)直：上肢伸直，內(nèi)收內(nèi)旋，腕指屈曲；下肢伸直，內(nèi)收內(nèi)旋，踝跖屈。

第19頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)55分，星期三GCS評分記錄記錄總分分項(xiàng)記錄：

E（睜眼反應(yīng)）___V（言語反應(yīng)）___M（運(yùn)動(dòng)反應(yīng)）___20第20頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)55分，星期三注意事項(xiàng)一---影響意識障礙觀察的特殊因素1飲酒酒精對腦及神經(jīng)系統(tǒng)有麻醉作用,可使人反應(yīng)遲鈍,對光、聲刺激反應(yīng)時(shí)間延長,反射動(dòng)作的時(shí)間也相應(yīng)延長,感覺器官和運(yùn)動(dòng)器官如眼、手、腳之間的配合功能發(fā)生障礙等,在進(jìn)行GCS判定時(shí)影響其準(zhǔn)確性。在一些腦外傷、腦血管病的病人要注意詢問有無飲酒,如果有飲酒可在表上標(biāo)注,以排除酒精的影響。第21頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)55分，星期三注意事項(xiàng)二2癲癇

顱腦疾患的病人往往伴發(fā)癲癇發(fā)作,特別是癲癇持續(xù)狀態(tài)時(shí)在發(fā)作的間歇期仍然呈昏迷狀態(tài),應(yīng)注意與原發(fā)病所致昏迷相鑒別。護(hù)士應(yīng)注意觀察癲癇發(fā)作情況,包括發(fā)作時(shí)間、間歇時(shí)間等,注意病情的連貫性,并作好記錄。3使用鎮(zhèn)靜劑對煩躁不安、情緒激動(dòng)、睡眠障礙的病人常使用鎮(zhèn)靜劑如地西泮、苯巴比妥或冬眠合劑,在做GCS評定時(shí)往往使得分降低。使用傳統(tǒng)方式記錄時(shí)往往不再表述藥物使用情況,必須看醫(yī)囑才能了解。第22頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)55分，星期三注意事項(xiàng)三4合并傷常見于顱腦損傷的病人。如果病人在顱腦損傷的基礎(chǔ)上合并胸部損傷、骨折、臟器破裂等,病人可出現(xiàn)低血壓,嚴(yán)重時(shí)也可出現(xiàn)意識障礙。護(hù)士在評估病人時(shí)應(yīng)注意有無合并傷,其程度如何,以排除對ＧＣＳ評分的影響。5一些特殊并發(fā)癥的影響

在病情發(fā)展的過程中,有些病人可出現(xiàn)血糖過高或過低、電解質(zhì)紊亂、呼吸道感染等,這些情況均可出現(xiàn)意識的改變,應(yīng)注意結(jié)合其他癥狀、體征、化驗(yàn)檢查等予以鑒別。以上情況都可影響到ＧＣＳ評分,但缺乏神經(jīng)系統(tǒng)異常體征的支持,易于鑒別。第23頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)55分，星期三注意事項(xiàng)四以下情況不宜進(jìn)行ＧＣＳ評分

手術(shù)病人麻醉作用尚未消失;有各種睜眼障礙;帶氣管插管者;經(jīng)醫(yī)生判定已處于植物生存狀態(tài)者。處于以上狀態(tài)時(shí)所得到的分值已不能代表意識障礙的準(zhǔn)確性,即不應(yīng)再進(jìn)行ＧＣＳ評估。第24頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)55分，星期三課堂練習(xí)一患者女，60歲，言語不清，無法理解，吞咽困難，急送醫(yī)院途中嘔吐，呼之不應(yīng)。有高血壓25年，糖尿病史5年。急診查體：病人淺昏迷，壓眶無反應(yīng)、瞳孔小，光反應(yīng)欠靈敏，四肢無自主活動(dòng)，刺激有躲避動(dòng)作，雙側(cè)Babinski陽性，膀胱充盈25第25頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)55分，星期三課堂練習(xí)一患者女，60歲，言語不清，無法理解，吞咽困難，急送醫(yī)院途中嘔吐，呼之不應(yīng)。有高血壓25年，糖尿病史5年。急診查體：病人淺昏迷，壓眶無反應(yīng)、瞳孔小，光反應(yīng)欠靈敏，四肢無自主活動(dòng)，刺激有躲避動(dòng)作，雙側(cè)Babinski陽性，膀胱充盈GCS---E1V1M46分第26頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)55分，星期三課堂練習(xí)二

患者女性，26歲，因吵架而服藥，15分鐘后家人發(fā)現(xiàn)其嘔吐，呼之不應(yīng)，送醫(yī)院急診科搶救，查體發(fā)現(xiàn)患者處于倦睡狀態(tài)，呼喚睜眼，能正確回答簡單問題，心律規(guī)整，肝脾不大，刺激肢體可定位。第27頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)55分，星期三課堂練習(xí)二

患者女性，26歲，因吵架而服藥，15分鐘后家人發(fā)現(xiàn)其嘔吐，呼之不應(yīng)，送醫(yī)院急診科搶救，查體發(fā)現(xiàn)患者處于倦睡狀態(tài)，呼喚睜眼，能正確回答簡單問題，心律規(guī)整，肝脾不大，刺激肢體可定位。GCS---E3V5M5

13分第28頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)55分，星期三課堂練習(xí)三

女性，61歲，因突然頭痛、嘔吐、右半身不能運(yùn)動(dòng)且昏迷3小時(shí)。病人于晚飯后突然頭痛、嘔吐，隨即被扶躺下，此時(shí)發(fā)現(xiàn)右上下肢無力，言語含糊不清，躺下后約半小時(shí)呼之不應(yīng)。既往有高血壓史已20余年，未正規(guī)治療。護(hù)理查體：意識不清，呼之不應(yīng)，用力壓眶上時(shí)病人有痛苦表情，血壓185/112mmHg，呼吸平穩(wěn)，心肺未見異常，雙側(cè)瞳孔等大，光反應(yīng)存在，右上下肢癱瘓，左側(cè)肢體刺激呈現(xiàn)屈曲樣表現(xiàn)。頭CT提示腦出血。收入ICU病房。第29頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)55分，星期三課堂練習(xí)三

女性，61歲，因突然頭痛、嘔吐、右半身不能運(yùn)動(dòng)且昏迷3小時(shí)。病人于晚飯后突然頭痛、嘔吐，隨即被扶躺下，此時(shí)發(fā)現(xiàn)右上下肢無力，言語含糊不清，躺下后約半小時(shí)呼之不應(yīng)。既往有高血壓史已20余年，未正規(guī)治療。護(hù)理查體：意識不清，呼之不應(yīng)，用力壓眶上時(shí)病人有痛苦表情，血壓185/112mmHg，呼吸平穩(wěn)，心肺未見異常，雙側(cè)瞳孔等大，光反應(yīng)存在，右上下肢癱瘓，左側(cè)肢體刺激呈現(xiàn)屈曲樣表現(xiàn)。頭CT提示腦出血。收入ICU病房。GCS---E2V1M3

6分30第30頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)55分，星期三意識障礙的常見并發(fā)癥壓瘡第31頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)55分，星期三意識障礙的常見并發(fā)癥舌咬傷關(guān)節(jié)強(qiáng)直第32頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)55分，星期三意識障礙的常見并發(fā)癥暴露性角膜舌后墜

第33頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)55分，星期三意識障礙的常見并發(fā)癥肌肉萎縮墜床2第34頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)55分，星期三意識障礙的護(hù)理一般護(hù)理1．病室環(huán)境清潔、通風(fēng)，床單位整潔舒適。2．專人護(hù)理，密觀意識瞳孔變化及生命體征，準(zhǔn)確及時(shí)記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。正確按醫(yī)囑給藥，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出人量。3．保持呼吸道通暢，要將衣領(lǐng)扣子解開，如果病人口腔有分泌物要及時(shí)吸出。4．保護(hù)眼睛，如果病人眼睛不能閉合，應(yīng)涂上眼藥膏，用消毒的生理鹽水紗布濕敷于眼睛上，防止角膜干燥。35第35頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)55分，星期三意識障礙的護(hù)理5．預(yù)防肺炎和壓瘡，定時(shí)翻身、拍背、吸痰，口腔護(hù)理一日兩次，保持床單元的清潔干燥，每日床上擦浴一次，注意保暖。6．預(yù)防泌尿系感染，每日會(huì)陰消毒兩次，保護(hù)肛周皮膚，做好便秘和大便失禁的護(hù)理。7．給予營養(yǎng)豐富、高熱量、易消化的流質(zhì)鼻飼，保證營養(yǎng)的供給。8.病人體溫不升時(shí)，可使用升溫毯升溫，禁用熱水袋。9.長期昏迷病人應(yīng)按時(shí)給病人活動(dòng)關(guān)節(jié)，防止關(guān)節(jié)強(qiáng)直。有肢體癱瘓者應(yīng)防止病人足下崔，并按癱瘓病人進(jìn)行護(hù)理。健康指導(dǎo)（對于在醫(yī)院及出院病人的健康指導(dǎo)，對于疾病的預(yù)后起了很關(guān)鍵的作用）第36頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)55分，星期三意識障礙的護(hù)理因此，護(hù)理人員必須認(rèn)真觀察病情，對意識障礙病人的各種并發(fā)癥要做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早護(hù)理、及時(shí)掌握病情動(dòng)態(tài)，以提高搶救的成功率。

第37頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)55分，星期三昏迷病人的急診搶救1.保持呼吸道通暢2.輔助通氣給氧：3.保持正常的循環(huán)：4.保持合適的體溫5.積極進(jìn)行腦復(fù)蘇▲保持正常腦灌注：平均動(dòng)脈壓-顱內(nèi)壓（平均動(dòng)脈壓在50-150mmHg之間，自動(dòng)調(diào)節(jié)腦血流穩(wěn)定）▲亞低溫治療：降低腦代謝、減少腦耗氧，保護(hù)腦細(xì)胞。2-5天左右（深部體溫33-34℃）第38頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)55分，星期三昏迷病人的急診搶救6.積極進(jìn)行腦復(fù)蘇▲減輕腦水腫：甘露醇、白蛋白▲糾正酸中毒：充分通氣下用碳酸氫鈉▲制動(dòng)和鎮(zhèn)靜：地西泮、苯巴比妥鈉▲控制癲癇發(fā)作▲控制血糖：糖與胰島素的比例4:1▲腦細(xì)胞保護(hù)劑及促醒藥物▲高壓氧治療：對全腦缺血缺氧性昏迷有效7.預(yù)防和治療各種并發(fā)癥▲肺部感染▲泌尿感染▲下肢靜脈血栓和肺栓塞▲褥瘡8.病因治療第39頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)55分，星期三亞低溫治療的護(hù)理40第40頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)55分，星期三亞低溫治療亞低溫治療在臨床上又稱冬眠療法或人工冬眠，它是利用對中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有抑制作用的鎮(zhèn)靜藥物，使病人進(jìn)入睡眠狀態(tài)，在配合物理降溫，使病人體溫處于一種可控性的低溫狀態(tài)。具體方法為降溫毯+肌松冬眠合劑+呼吸機(jī)輔助呼吸,為目前國內(nèi)外臨床最常用的降溫方法。++第41頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)55分，星期三利用對中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有抑制作用的鎮(zhèn)靜藥,讓患者快速進(jìn)入睡眠狀態(tài)并配合物理降溫,使患者的體溫保持在32℃

~34

℃范圍內(nèi)。第42頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)55分，星期三原理使中樞神經(jīng)系統(tǒng)處于抑制狀態(tài),對外界及各種病理性刺激的反應(yīng)減弱,對機(jī)體具有保護(hù)作用;降低機(jī)體新陳代謝及組織器官氧耗;改善血管通透性,減輕腦水腫及肺水腫;提高血氧含量,促進(jìn)有氧代謝;改善心肺功能及微循環(huán)。第43頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)55分，星期三CompanyLogo顱腦損傷及重型顱腦術(shù)后心肺復(fù)蘇后顱內(nèi)感染患者低溫麻醉亞低溫高熱驚厥其他適應(yīng)癥第44頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)55分，星期三禁忌癥：相對禁忌癥失血性休克患有嚴(yán)重心肺疾患

<16歲兒童或>70歲老年病人。無絕對禁忌癥45第45頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)55分，星期三復(fù)溫時(shí)間及方法自然復(fù)溫，先停用冰帽、降溫毯等物理降溫措施，將病人置于室溫中緩慢復(fù)溫。復(fù)溫過程仍需應(yīng)用肌松劑及鎮(zhèn)靜劑，以防肌顫導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。以平均4小時(shí)升高1℃的速度，在12小時(shí)以上使其體溫恢復(fù)至37～38℃為宜。第46頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)55分，星期三注意事項(xiàng)1、冬眠深度不應(yīng)過深，以病人進(jìn)入睡眠狀態(tài)為宜，冬眠過深容易出現(xiàn)呼吸、循環(huán)意外

2、顱內(nèi)壓的監(jiān)測，嚴(yán)密觀察意識、瞳孔、生命體征的變化，必要時(shí)給予脫水和激素治療。第47頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)55分，星期三1、呼吸頻率及節(jié)律：亞低溫治療的病人由于冬眠合劑的影響，中樞神經(jīng)系統(tǒng)處于抑制狀態(tài)，因此呼吸頻率相對較慢，但節(jié)律整齊。若病人呼吸頻率太慢或快慢不等，且胸廓呼吸動(dòng)度明顯變小，出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸，應(yīng)考慮呼吸中樞抑制過度，因此應(yīng)立即停用冬眠合劑，必要時(shí)予呼吸中樞興奮劑靜脈滴入或行機(jī)械通氣

亞低溫治療期的護(hù)理第48頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)55分，星期三

2、人工氣道護(hù)理冬眠合劑中的氯丙嗪具有明顯的抗阻胺作用，可使呼吸道分泌物變粘稠。若亞低溫治療過程中病人出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、吸氣“三凹征”，呼吸機(jī)頻繁高壓報(bào)警，聽診氣道內(nèi)有干鳴音，提示呼吸道梗阻。因此應(yīng)重視病人人工氣道的管理，定時(shí)、及時(shí)吸痰，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，同時(shí)應(yīng)重視人工氣道的濕化及溫化，糾正、維持病人水平衡，以維持呼吸道粘液-纖毛的正常排痰功能，防止呼吸道分泌物潴留，肺部感染發(fā)生，痰栓形成及缺氧。第49頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)55分，星期三3、循環(huán)監(jiān)測進(jìn)行亞低溫治療的病人，應(yīng)嚴(yán)密觀察循環(huán)系統(tǒng)功能，其中主要有ECG、血壓、脈搏、肢端循環(huán)及面色等。正常情況下，若亞低溫治療有效，由于冬眠合劑的抗腎上腺素能作用，病人應(yīng)表現(xiàn)為微循環(huán)改善，肢端溫暖，面色紅潤，血壓正常，脈搏整齊有力，心率偏慢。若病人出現(xiàn)面色蒼白，肢端發(fā)紺，血壓下降，心律不齊，說明微循環(huán)障礙，冬眠過深及體溫太低，應(yīng)立即停用冬眠藥物并給予保暖，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，必要時(shí)使用血管活性藥物改善微循環(huán)。

50第50頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)55分，星期三4、體溫護(hù)理（監(jiān)測）體溫監(jiān)測是亞低溫治療中的一個(gè)重點(diǎn)項(xiàng)目。亞低溫治療是否有效，有否并發(fā)癥的發(fā)生，在一定程度上與體溫的控制情況密切相關(guān)。一般情況下，應(yīng)保持病人的肛溫在34～35℃之間，頭部重點(diǎn)降溫的病人可維持鼻腔溫度在33～34℃。若病人的體溫超過36℃，亞低溫治療的效果較差，若低于33℃，易出現(xiàn)呼吸、循環(huán)功能異常，體溫低于28℃易出現(xiàn)室顫。對于體溫過低的病人，應(yīng)適當(dāng)降低冬眠合劑的量，必要時(shí)停用并對病人采取加蓋被子、溫水袋等保暖措施。51第51頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)55分，星期三

5、物理降溫的實(shí)施在亞低溫治療中，使用冬眠合劑的時(shí)候必須配合物理降溫。一般使用降溫機(jī)或冰袋，應(yīng)在病人進(jìn)入冬眠狀態(tài)，各種反應(yīng)減弱或消失后開始物理降溫，否則在降溫過程中病人易出現(xiàn)寒顫反應(yīng)而引起機(jī)體代謝增加。降溫速度以1～1.5℃/h為宜，3～4小時(shí)即可達(dá)到治療溫度。在進(jìn)行物理降溫時(shí)，應(yīng)避免病人凍傷。

52第52頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)55分，星期三6、體位護(hù)理：冬眠合劑中的氯丙嗪和杜冷丁具有擴(kuò)張血管降血壓作用，因此亞低溫治療中的病人最好平臥位，不能使病人突然坐起、激烈翻動(dòng)或搬動(dòng)，否則易出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)、體位性低血壓。7、復(fù)溫護(hù)理：復(fù)溫應(yīng)在ICP降至正常后在維持24小時(shí)后開始。復(fù)溫速度每小時(shí)不超過0.1℃。若快速復(fù)溫，因腦溫上升可致急性腦腫脹。溫度在35℃-36℃時(shí)需穩(wěn)定2-3日，只有當(dāng)冰毯水溫在25℃以上，并能控制腦溫時(shí)再去除冰毯，而后逐漸減少麻醉劑和肌松劑。

53第53頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)55分，星期三8、基礎(chǔ)護(hù)理亞低溫治療的病人對外界的刺激反應(yīng)差，容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，因此應(yīng)做好病人的皮膚、口腔、泌尿道等護(hù)理，勤翻身、拍背，必要時(shí)使用氣墊床，以防止肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染及褥瘡等發(fā)生。氯丙嗪易引起便秘，因此應(yīng)注意觀察病人有無腹脹、便秘出現(xiàn)，必要時(shí)進(jìn)行灌腸或使用緩瀉劑54第54頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)55分，星期三顱內(nèi)壓監(jiān)測（Intracranialpressumonitoring)55第55頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)55分，星期三一、顱內(nèi)壓相關(guān)概述顱內(nèi)壓：正常人當(dāng)顱縫閉合時(shí),顱腔的容積是恒定的,顱腔容積所含內(nèi)容物主要為腦組織（Brain為1150-1350cm3，占80%以上）、血液（Blood量占2-11%，變動(dòng)較大。正常腦血流量為50-55ml/min/100mg腦組織。）和腦脊液（CerebrospinalFluid總量約150ml,占10%左右。每min約產(chǎn)生0.3