急性心肌梗死護(hù)理指引

急性心肌梗死護(hù)理指引一.定義在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。二.病因冠狀動(dòng)脈粥樣是其基本病因，而無動(dòng)脈粥樣硬化像紅斑狼瘡、鈍創(chuàng)傷、代謝性疾病也可導(dǎo)致。1.不可糾正的因素：年齡、性別、遺傳。2.可糾正的因素：高脂血癥、高血壓、糖尿病、吸煙、肥胖、身體缺少活動(dòng)、壓力或A型性格、其他還有高尿酸、甲亢、高紅細(xì)胞比積、高纖維蛋白原等。3.誘發(fā)因素：過度疲勞、情緒激動(dòng)、血壓劇升、休克、出血、外科手術(shù)、嚴(yán)重心律失常、飽餐、用力大便。三.病理生理冠狀動(dòng)脈閉塞6h后，心肌可出現(xiàn)組織學(xué)改變，即6h內(nèi)如能恢復(fù)血流，可恢復(fù)心肌組織。壞死組織1~2周后開始吸收，6~8周后愈合，稱陳舊性或愈合性心肌梗死，梗死附近心肌的血供隨側(cè)支循環(huán)的建立而逐漸恢復(fù)。按梗死灶的大小及其在心壁的分布情況，可分為透壁性心肌埂死、灶性心肌梗死和心內(nèi)膜下心肌梗死3型，心內(nèi)膜較易發(fā)生心肌梗死，因心內(nèi)膜需氧較多。透壁性心肌埂死有異常Q波改變，ST段改變代表急性期。冠狀動(dòng)脈分為左右支，左冠狀動(dòng)脈又分左前降支、左旋支，不同分支供應(yīng)心肌不同部位，急性心肌梗死時(shí)出現(xiàn)相應(yīng)的ECG改變。發(fā)生于急性心肌梗死的心力衰竭，按Killip分級(jí)，Ⅰ級(jí)無心衰，Ⅱ級(jí)出現(xiàn)心衰，Ⅲ級(jí)嚴(yán)重心衰，Ⅳ級(jí)出現(xiàn)心源性休克。肺水腫與心源性休克同時(shí)出現(xiàn)，是心力衰竭的最嚴(yán)重表現(xiàn)，尿鈉肽是心衰的實(shí)驗(yàn)依據(jù)。心肌梗死的嚴(yán)重性取決于冠狀動(dòng)脈阻塞程度、梗塞范圍及部位、灌注不足部位心肌的需氧量及側(cè)支循環(huán)建立情況。四.診斷與臨床表現(xiàn)具有以下三點(diǎn)中任何兩種臨床表現(xiàn)即可診斷，但冠狀動(dòng)脈造影是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，ECG改變與心肌酶變化需連續(xù)性觀察。1.典型胸痛：通常位于心前區(qū)，主要在胸骨后，難以忍受的壓榨、窒息或燒灼樣疼痛，休息或含服硝酸甘油不能緩解；常伴有煩躁、大汗、惡心、嘔吐；可放射至上腹部、下頜、頸部、背部、左側(cè)肩部、手臂等部位。尤其值得注意的是約15%~20%的病人不發(fā)生胸痛甚至無不適，稱無痛性心肌梗死。2.ECG改變：出現(xiàn)ST段抬高、T波倒置、寬而深的Q波，不是每個(gè)病人都會(huì)出現(xiàn)典型的ECG改變，如安裝起搏器病人其ECG就很難判別。3.心肌酶上升：肌酸激酶同工酶（CK-MB）及肌鈣蛋白（T或I）升高是診斷急性心肌梗死的重要指標(biāo)?？捎诎l(fā)病3～6小時(shí)開始增高，CK-MB于3～4d恢復(fù)正常，肌鈣蛋白于11～14天恢復(fù)正常。采用心肌鈣蛋白I/肌紅蛋白/肌酸激酶同工酶（CK-MB）的快速診斷試劑，可作為心肌梗死突發(fā)時(shí)的快速的輔助診斷，被越來越多的應(yīng)用。五.治療1.監(jiān)護(hù)和一般治療無并發(fā)癥者急性期絕對(duì)臥床1～3天；吸氧；持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察心率、心律變化及血壓和呼吸，低血壓、休克患者必要時(shí)監(jiān)測肺毛楔入壓和靜脈壓。低鹽、低脂、少量多餐、保持大便通暢。無并發(fā)癥患者3天后逐步過渡到坐在床旁椅子上吃飯、大小便及室內(nèi)活動(dòng)。一般可在2周內(nèi)出院。有心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、低血壓等患者臥床時(shí)間及出院時(shí)間需酌情延長。2.鎮(zhèn)靜止痛小量嗎啡靜脈注射為最有效的鎮(zhèn)痛劑，也可用哌替啶。煩躁不安、精神緊張者可給于地西泮（安定）口服。3.調(diào)整血容量入院后盡快建立靜脈通道，前3天緩慢補(bǔ)液，注意出入量平衡。4.再灌注治療,縮小梗死面積再灌注治療是急性ST段抬高心肌梗死最主要的治療措施。在發(fā)病12小時(shí)內(nèi)開通閉塞冠狀動(dòng)脈，恢復(fù)血流，可縮小心肌梗死面積，減少死亡。越早使冠狀動(dòng)脈再通，患者獲益越大。“時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”。因此，對(duì)所有急性ST段抬高型心肌梗死患者就診后必須盡快做出診斷，并盡快做出再灌注治療的策略。（1）直接冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）對(duì)所有發(fā)病12小時(shí)以內(nèi)的急性ST段抬高型心肌梗死患者均應(yīng)進(jìn)行直接PCI治療，急性期只對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈進(jìn)行處理。對(duì)心源性休克患者不論發(fā)病時(shí)間都應(yīng)行直接PCI治療。（2）溶栓治療若患者無溶栓治療禁忌證，對(duì)發(fā)病12小時(shí)內(nèi)的急性ST段抬高型心肌梗死患者均可考慮溶栓治療。常用溶栓劑包括尿激酶、鏈激酶和重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）等。溶栓治療的主要并發(fā)癥是出血，最嚴(yán)重的是腦出血。非ST段抬高型心肌梗死患者不應(yīng)進(jìn)行溶栓治療。5.消除心律失常偶發(fā)室性早搏可嚴(yán)密觀察，不需用藥；頻發(fā)室性早搏或室性心動(dòng)過速（室速）時(shí)，立即用利多卡因靜脈注射繼之持續(xù)靜脈點(diǎn)滴；效果不好時(shí)可用胺碘酮靜脈注射。室速引起血壓降低或發(fā)生室顫時(shí)，盡快采用直流電除顫。對(duì)緩慢心律失常，可用阿托品肌肉注射或靜脈注射；Ⅱ～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，可安置臨時(shí)起搏器。室上性心律失常：房性早搏不需特殊處理，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速和快心室率心房顫動(dòng)可給予維拉帕米、地爾硫卓、美托洛爾、洋地黃制劑或胺碘酮靜脈注射。對(duì)心室率快、藥物治療無效而影響血液動(dòng)力學(xué)者，應(yīng)直流電同步電轉(zhuǎn)復(fù)。6.控制休克心肌梗死時(shí)有心源性休克，也有血容量不足、外周血管舒縮障礙等因素存在，因此，應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測下，采用升壓藥、血管擴(kuò)張劑、補(bǔ)充血容量和糾正酸中毒等抗休克處理。如上述處理無效時(shí)，應(yīng)選用在主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)的支持下，立即行直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）或支架植入，使冠狀動(dòng)脈及時(shí)再