5月份外科休克共30張課件

5月份外科休克11、用道德的示范來(lái)造就一個(gè)人，顯然比用法律來(lái)約束他更有價(jià)值。——希臘12、法律是無(wú)私的，對(duì)誰(shuí)都一視同仁。在每件事上，她都不徇私情?！旭R斯13、公正的法律限制不了好的自由，因?yàn)楹萌瞬粫?huì)去做法律不允許的事情?！诘?4、法律是為了保護(hù)無(wú)辜而制定的?！獝勐蕴?5、像房子一樣，法律和法律都是相互依存的?！?月份外科休克5月份外科休克11、用道德的示范來(lái)造就一個(gè)人，顯然比用法律來(lái)約束他更有價(jià)值?！ＥD12、法律是無(wú)私的，對(duì)誰(shuí)都一視同仁。在每件事上，她都不徇私情?！旭R斯13、公正的法律限制不了好的自由，因?yàn)楹萌瞬粫?huì)去做法律不允許的事情?！诘?4、法律是為了保護(hù)無(wú)辜而制定的?！獝勐蕴?5、像房子一樣，法律和法律都是相互依存的?！送饪菩菘酥行尼t(yī)院胃腸外科滕世崗概述休克(shock)是有效循環(huán)血量減少、組織灌注不足所導(dǎo)致的細(xì)胞缺氧、代謝紊亂和功能受損的一種綜合病征。有效循環(huán)血量的維持與三個(gè)要素有密切關(guān)系，即充足的血容量、足夠的心排出量和適宜的外周血管張力。休克分為低血容量性、感染性、心源性、神經(jīng)源性和過敏性休克。在外科領(lǐng)域，最常見的是低血容量性休克和感染性休克。病理生理(一)微循環(huán)改變化學(xué)學(xué)科核心素養(yǎng)具體指宏觀辨識(shí)與微觀探析、變化觀念與平衡思想、證據(jù)推理與模型認(rèn)知、科學(xué)探究與創(chuàng)新意識(shí)、科學(xué)精神和社會(huì)責(zé)任五個(gè)方面。其中證據(jù)推理與模型認(rèn)知蘊(yùn)含著思維素養(yǎng)。思維素養(yǎng)決定著知識(shí)技能的掌握程度，也決定著問題解決的水平深度。如何在教學(xué)中主動(dòng)地提升學(xué)生的思維素養(yǎng)？筆者以浙江省化學(xué)選考第30題考查的部分內(nèi)容為例，選取各地區(qū)選考模擬卷第30題中有關(guān)速率和平衡的圖像題目進(jìn)行分類研究，有針對(duì)性地培養(yǎng)學(xué)生的各項(xiàng)思維品質(zhì)，在解決各類問題過程中提升學(xué)生的思維素養(yǎng)。1分析多因素作用于速率和平衡化學(xué)反應(yīng)速率是衡量化學(xué)反應(yīng)進(jìn)行快慢的物理量。化學(xué)反應(yīng)速率的大小主要取決于反應(yīng)物的性質(zhì)，也受外界因素的影響?；瘜W(xué)平衡狀態(tài)是指可逆反應(yīng)在一定條件下進(jìn)行到一定程度時(shí)，正反應(yīng)和逆反應(yīng)速率相等，反應(yīng)物和生成物的濃度不再發(fā)生變化的狀態(tài)[1]。化學(xué)平衡狀態(tài)只有在一定的條件下才能保持。當(dāng)平衡體系條件改變時(shí)，正、逆反應(yīng)速率發(fā)生改變，正、逆反應(yīng)速率不相等時(shí)，原有的平衡狀態(tài)被破壞，一段時(shí)間后會(huì)達(dá)到新的平衡狀態(tài)[2]。外界因素如濃度、溫度、壓強(qiáng)、催化劑、反應(yīng)物接觸面積、固體顆粒大小等改變，會(huì)引起化學(xué)反應(yīng)速率的變化。但各個(gè)外界因素對(duì)可逆反應(yīng)正、逆方向速率的影響程度不盡相同。一些條件改變引起正、逆速率改變程度不同，原平衡被破壞，該影響速率的因素也是影響平衡的因素。一些條件改變雖然引起正、逆速率改變，但改變的程度相同，該因素是影響速率的因素卻不是影響平衡的因素。因此，影響速率的因素不一定是影響平衡的因素。例如，催化劑同等程度影響正逆反應(yīng)速率，不影響平衡。對(duì)方程式兩邊氣體計(jì)量數(shù)相同的反應(yīng)，改變壓強(qiáng)，速率改變，但正、逆方向速率同時(shí)、同等程度改變，平衡不受影響。在速率平衡圖像中，如果涉及多個(gè)因素，這類問題較復(fù)雜，學(xué)生不僅需要具備有關(guān)速率和平衡理論的基礎(chǔ)知識(shí)，還需要全面考察、分析問題，透過紛繁的現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)問題的本質(zhì)，才能獲得問題的正確答案。例1（臺(tái)州市2017年2月選考科目教學(xué)質(zhì)量評(píng)估試題30題節(jié)選）汽車尾氣的主要成分有CO、SO2、氮氧化物等，科研工作者目前正在嘗試以二氧化鈦（TiO2）催化分解汽車尾氣的研究。已知TiO2催化尾氣降解原理為：分析：題中將溫度和催化劑兩因素共同作用于平衡，由于催化劑不影響平衡，因此使用不同催化劑在同一溫度下的平衡轉(zhuǎn)化率應(yīng)該相同，即三線合一。題圖表明，平衡后，降解率隨溫度升高而下降，所以若將TiO2改為催化效果更好的TiO2納米管，反應(yīng)速率加快，實(shí)驗(yàn)進(jìn)行相同一段時(shí)間，平衡應(yīng)該出現(xiàn)在較低溫度，該平衡點(diǎn)降解率較高。綜合上述兩點(diǎn)，可以作答如圖1-2。通過分析溫度、催化劑因素對(duì)速率的影響來(lái)分析同一段時(shí)間平衡點(diǎn)出現(xiàn)的溫度范圍，再通過溫度對(duì)平衡的影響來(lái)分析該溫度點(diǎn)的降解率大小，問題便迎刃而解。經(jīng)歷一系列的分析過程，學(xué)生對(duì)溫度既影響速率又影響平衡有了較全面的認(rèn)識(shí)和理解，對(duì)催化劑不影響平衡，但因影響速率從而影響達(dá)到平衡的時(shí)間也有了較深入的認(rèn)識(shí)。2剖析單因素作用于速率或平衡外界因素改變，速率和平衡都可能發(fā)生改變，學(xué)生往往容易將速率和平衡混為一談，不能辯證分析速率理論和平衡理論的本質(zhì)區(qū)別，不能從實(shí)際出發(fā)將速率或平衡問題獨(dú)立分析判斷，造成解決問題困難，甚至無(wú)從下手。例如，反應(yīng)的轉(zhuǎn)化率或者產(chǎn)率隨溫度發(fā)生變化的圖像，到底是用速率理論還是平衡理論去分析，學(xué)生常常犯難。筆者引導(dǎo)學(xué)生思考、辨別、領(lǐng)悟，形成基本的思維模式：速率理論適用于反應(yīng)的整個(gè)過程，而平衡理論只適用于反應(yīng)達(dá)到平衡以后。學(xué)生經(jīng)過獨(dú)立思考、反思，不難獲得反應(yīng)的轉(zhuǎn)化率或者產(chǎn)率隨溫度發(fā)生變化的圖像的分析思路：達(dá)到平衡以前，應(yīng)用速率理論，溫度越高，速率越快，轉(zhuǎn)化率或產(chǎn)率越高；達(dá)到平衡以后，應(yīng)用平衡理論，溫度升高，平衡向吸熱方向移動(dòng)，若正反應(yīng)吸熱，轉(zhuǎn)化率或產(chǎn)率增大，若正反應(yīng)放熱，轉(zhuǎn)化率或產(chǎn)率下降。例2（2016學(xué)年第一學(xué)期溫州十校聯(lián)合體高三期末考試化學(xué)學(xué)科試題30題節(jié)選）研究氮氧化物反應(yīng)機(jī)理，對(duì)于控制汽車尾氣、保護(hù)環(huán)境有重要意義。NH3還原氮氧化物（SCR）技術(shù)是目前應(yīng)用最廣泛的煙氣氮氧化物脫除技術(shù)。反應(yīng)的熱化學(xué)方程式為：4NH3（g）+6NO（g）=5N2（g）+6H2O（g），ΔH=-1811.63kJ/mol；反應(yīng)在恒容密閉容器中進(jìn)行，在其他條件相同時(shí)，選用不同的催化劑，反應(yīng)產(chǎn)生N2的物質(zhì)的量隨時(shí)間變化如圖2-1所示。（1）在催化劑A的作用下，經(jīng)過相同時(shí)間，測(cè)得脫氮率隨反應(yīng)溫度的變化情況如圖2-2所示，據(jù)圖可知，在相同的時(shí)間內(nèi)，300℃之前，溫度升高脫氮率逐漸增大，300℃之后溫度升高脫氮率逐漸減?。ù呋瘎┚В淇赡艿脑蚴?。（2）其他條件相同時(shí)，請(qǐng)?jiān)趫D2-2中補(bǔ)充在催化劑B作用下脫氮率隨溫度變化的曲線。分析：圖像表明，溫度較低時(shí)，脫氮率隨溫度升高而升高；溫度較高時(shí)，脫氮率隨溫度升高而下降。脫氮率隨溫度變化呈現(xiàn)相反的變化規(guī)律，顯然不能全程應(yīng)用平衡理論來(lái)解釋。溫度較低時(shí)，反應(yīng)速率較慢，在相同的時(shí)間內(nèi)反應(yīng)尚未達(dá)到平衡，脫氮率由速率決定。溫度較高時(shí)，反應(yīng)速率較快，在相同的時(shí)間內(nèi)反應(yīng)已經(jīng)達(dá)到平衡，脫氮率高低要考慮平衡移動(dòng)的影響。即（1）參考答案：300℃前反應(yīng)未平衡，脫氮率決定于速率，溫度越高速率越快，所以脫氮率增大；300℃之后反應(yīng)達(dá)平衡，脫氮率決定于平衡的移動(dòng)，該反應(yīng)正反應(yīng)是放熱反應(yīng)，升高溫度平衡逆向移動(dòng)，脫氮率減小。（2）中，催化劑改變只影響速率，不影響平衡，所以平衡時(shí)脫氮率不變，催化劑B比催化劑A的催化效率低，同一溫度下，反應(yīng)速率慢，經(jīng)過相同時(shí)間要達(dá)到平衡，必然溫度更高，使用催化劑B比催化劑A達(dá)到平衡時(shí)?氮率更低，但最終的脫氮率在相同溫度下相同，如圖2-3。3對(duì)比單因素作用于速率和平衡思維的靈活性表現(xiàn)在善于根據(jù)具體情況的需要和變化，及時(shí)提出符合實(shí)際解決問題的新方案。思維的敏捷性意味著能迅速發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。思維的靈活性與敏捷性是思維素養(yǎng)的重要方面。在速率平衡圖像中，可以借助于同一因素同時(shí)作用于速率和平衡兩方面的問題對(duì)學(xué)生進(jìn)行思維靈活性與敏捷性的訓(xùn)練。分析：若起始條件不變，將反應(yīng)置于絕熱的容器中進(jìn)行，由于反應(yīng)放熱，容器中溫度升高，NH3的物質(zhì)的量隨時(shí)間的變化既要考慮溫度升高，反應(yīng)速率加快，達(dá)到平衡時(shí)間縮短，又要考慮升溫促使上述放熱反應(yīng)的平衡逆向移動(dòng)，平衡時(shí)NH3的物質(zhì)的量減少。靈活考慮溫度對(duì)速率、對(duì)平衡的影響，便可快速作圖如圖3-2。4探析單因素反作用于平衡教師在引導(dǎo)學(xué)生思考和解決問題時(shí)不僅要善于求同，而且要善于求異，更要善于獨(dú)立思考，勇于創(chuàng)新。在理科教學(xué)中，我們常常習(xí)慣于頻繁地使用邏輯思維方法，而忽略了其他思維方法對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)和發(fā)展的作用。創(chuàng)新思維是指以新穎獨(dú)創(chuàng)的方法解決問題的思維過程，通過這種思維能突破常規(guī)思維的界限，以超常規(guī)甚至反常規(guī)的方法、視角去思考問題，提出與眾不同的解決方案，從而產(chǎn)生新穎的、獨(dú)到的、有社會(huì)意義的思維成果。創(chuàng)新思維是各種思維的綜合與升華，對(duì)學(xué)生未來(lái)的發(fā)展起著舉足輕重的作用。我們應(yīng)該經(jīng)常使用發(fā)散思維方法、逆向思維方法、迂回思維方法、聯(lián)想思維方法、求異思維方法等訓(xùn)練學(xué)生的創(chuàng)新思維能力。分析：按照邏輯思維，隨著反應(yīng)溫度升高，平衡轉(zhuǎn)化率應(yīng)該呈現(xiàn)單調(diào)增大或者單調(diào)減小的變化趨勢(shì)。本題中SO2的平衡轉(zhuǎn)化率隨反應(yīng)溫度升高呈現(xiàn)先減小后增大的兩種相反變化趨勢(shì)，這種矛盾的現(xiàn)象會(huì)引發(fā)學(xué)生強(qiáng)烈的思維沖擊，激發(fā)多種思維方法共鳴，最終學(xué)生應(yīng)用迂回思維和求異思維可以獲取獨(dú)特的、具有創(chuàng)造性的新思路：反應(yīng)的熱效應(yīng)與溫度有關(guān)系，溫度變化引起物質(zhì)狀態(tài)變化從而引起反應(yīng)熱效應(yīng)逆轉(zhuǎn)。整理思路可以得到參考答案：正反應(yīng)放熱，溫度升高平衡逆向移動(dòng)，SO2的平衡轉(zhuǎn)化率降低；溫度高于445℃后硫變成氣態(tài)，正反應(yīng)吸熱，溫度升高平衡正向移動(dòng)，SO2的平衡轉(zhuǎn)化率增加。思維素養(yǎng)是學(xué)科素養(yǎng)的重要組成部分，發(fā)展學(xué)生的思維素養(yǎng)是一線教師課堂教學(xué)的重要目標(biāo)。在信息時(shí)代，知識(shí)的衰減和更新的速度空前加快，而思維相對(duì)穩(wěn)定，從知識(shí)技能傳授的單向灌輸轉(zhuǎn)向以思維素養(yǎng)發(fā)展為教學(xué)目標(biāo)，有利于提高學(xué)生解決復(fù)雜的、不可預(yù)測(cè)的問題的能力。學(xué)科教學(xué)內(nèi)容是思維發(fā)展的載體，教師在設(shè)計(jì)教?W時(shí)要注意學(xué)科教學(xué)內(nèi)容與思維素養(yǎng)的最佳結(jié)合，講究效果。值得一提的是，思維素養(yǎng)的提升不可一蹴而就，不可能“畢其功于一節(jié)課”，需要多次和反復(fù)實(shí)踐，使“活水長(zhǎng)流”[3]。中職院校是以培養(yǎng)技能型人才為目的，當(dāng)前社會(huì)對(duì)計(jì)算機(jī)人才擁有較大的需求量，因此對(duì)于計(jì)算機(jī)課程來(lái)講是一門比較重要的課程。計(jì)算機(jī)在實(shí)際利用中擁有一定的廣泛性，一些單位在實(shí)際錄用中對(duì)人才會(huì)有嚴(yán)格的要求，最終導(dǎo)致中職院校針對(duì)教學(xué)進(jìn)行了改革，這樣才能迎合市場(chǎng)的實(shí)際發(fā)展需求。在一定程度上講分組協(xié)作式教學(xué)是對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)的積極變革，同時(shí)還能運(yùn)用到具體教學(xué)課程中來(lái)。本文將針對(duì)分組協(xié)作式學(xué)習(xí)在中職計(jì)算機(jī)教學(xué)中的運(yùn)用進(jìn)行針對(duì)性的探討。一、分組協(xié)作式教學(xué)的內(nèi)容對(duì)于分組協(xié)作式教學(xué)來(lái)講主要是老師以學(xué)生為核心進(jìn)行劃分，最終學(xué)生進(jìn)行合作學(xué)習(xí)的一種學(xué)習(xí)方式。在實(shí)際分組過程中，老師應(yīng)該根據(jù)學(xué)生實(shí)際學(xué)習(xí)情況進(jìn)行劃分，同時(shí)還應(yīng)考慮到學(xué)生的性格以及性別等相關(guān)因素將學(xué)生進(jìn)行劃分。在具體學(xué)習(xí)過程中，能夠讓學(xué)生發(fā)揮出自身的優(yōu)勢(shì)，進(jìn)而運(yùn)用自身的優(yōu)點(diǎn)彌補(bǔ)缺點(diǎn)，這樣組合的方式能夠豐富學(xué)生的知識(shí)儲(chǔ)備，還能提高學(xué)生的在短時(shí)間內(nèi)提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效率。中職院校在實(shí)際教學(xué)中不能全面提高學(xué)生的計(jì)算機(jī)水平，但是通過分組協(xié)作這樣的方式能夠促進(jìn)學(xué)生的全面性發(fā)展。分組協(xié)作式這樣的方式包含較多的內(nèi)容，但是最為主要的是以搭配型以及分組協(xié)作式這樣的方式為主。在實(shí)際自由搭配分組協(xié)作式教學(xué)中，老師沒有過多參與到實(shí)際分組中來(lái)，而是由學(xué)生自行分為一個(gè)小組。這種小組的分配在大體上講是學(xué)生自發(fā)性組成的一種小組，以及此這類小組大多數(shù)都是有著共同的愛好，在實(shí)際相處中較為方便。在分組協(xié)作中最為主要的目的就是為了能夠提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，同時(shí)還能學(xué)下到更多的理論知識(shí)。學(xué)生在實(shí)際學(xué)習(xí)中會(huì)遇到一些難題，針對(duì)這樣的難題可以在小組間展開討論，進(jìn)而真正促進(jìn)計(jì)算機(jī)思維能力的提升。二、在中職計(jì)算機(jī)教學(xué)中應(yīng)用分組式協(xié)作的重要性中職教育在實(shí)際開展過程中設(shè)立了計(jì)算機(jī)等相關(guān)的課程，同時(shí)自身承擔(dān)著培養(yǎng)學(xué)生實(shí)踐能力以及綜合性能力的任務(wù)，在一定程度上講中職教育為我國(guó)經(jīng)濟(jì)建設(shè)發(fā)展做出了巨大的貢獻(xiàn)。在中職計(jì)算機(jī)教學(xué)過程中，提升學(xué)生的學(xué)習(xí)效率，提高老師的教學(xué)質(zhì)量是重要的課題，因此對(duì)教學(xué)方式等具有較強(qiáng)的需求。就中職教育以及高中教育相比存在著一定的差距，中職教育對(duì)學(xué)生自身長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展以及實(shí)踐能力等具有較高的要求，計(jì)算機(jī)本身是一門實(shí)踐性極高的學(xué)科。因此在重視理論教學(xué)的基礎(chǔ)上，應(yīng)該將理論知識(shí)融入在具體實(shí)踐教學(xué)中來(lái)，這才是教學(xué)中的主要性環(huán)節(jié)。分組協(xié)作式教學(xué)是一種切實(shí)可行的教學(xué)方式，能夠真正促進(jìn)學(xué)生學(xué)習(xí)效率的提高以及提升老師的教學(xué)質(zhì)量，因此在當(dāng)前教學(xué)形勢(shì)下，運(yùn)用分組協(xié)作式教學(xué)具有重要的意義。三、分組協(xié)作式學(xué)習(xí)在中職計(jì)算機(jī)教學(xué)中的具體應(yīng)用（一）能夠?qū)W(xué)生進(jìn)行合理性的劃分在分組協(xié)作式教學(xué)中主要是圍繞著分組為主要內(nèi)容，作為教育者在實(shí)際教學(xué)中應(yīng)該對(duì)學(xué)生進(jìn)行合理性的分組。在分組過程中針對(duì)學(xué)生的性格以及成績(jī)等應(yīng)該有充分的了解，進(jìn)而才能在分組后提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效率。另外，老師在分組中還應(yīng)考慮哪些學(xué)生應(yīng)該分在一組，在整體范圍內(nèi)將學(xué)生劃分為幾組。在每組內(nèi)人數(shù)的多少也是至關(guān)重要的，擁有較少的人數(shù)則會(huì)導(dǎo)致不能完成積極有效的討論。而較多的人數(shù)則會(huì)導(dǎo)致沒有良好的課堂效率，因此在實(shí)際分組過程中應(yīng)該以5至6人這個(gè)區(qū)間為主。在分組中依照性格進(jìn)行劃分可以將性格好的以及性格內(nèi)向的劃分在一起，或者是將成績(jī)較好的學(xué)生與成績(jī)中等的學(xué)生劃分在一起。在分組后在每組中應(yīng)該推選出一個(gè)組長(zhǎng)，這樣才能對(duì)學(xué)生進(jìn)行高效化的管理，才能提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效率。（二）鼓?鈦?生多多實(shí)踐在分組協(xié)作式學(xué)習(xí)中學(xué)生應(yīng)該占據(jù)著主體地位，而老師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)學(xué)生的引導(dǎo)。在小組學(xué)習(xí)中，老師應(yīng)該給予學(xué)生過多的關(guān)注，針對(duì)小組間存在的問題進(jìn)行積極解決。在分組協(xié)作式學(xué)習(xí)中針對(duì)動(dòng)手能力較差的學(xué)生來(lái)講，老師應(yīng)該給予較多的輔助。在學(xué)習(xí)結(jié)束后，老師還應(yīng)針對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，針對(duì)存在的問題等進(jìn)行細(xì)心的講解，同時(shí)老師還應(yīng)調(diào)整那些在學(xué)習(xí)中不認(rèn)真的學(xué)生，幫助學(xué)生能夠積極主動(dòng)參與到教學(xué)中來(lái)。在具體學(xué)習(xí)中老師還應(yīng)給予學(xué)生一定的實(shí)踐時(shí)間，但老師在給予充足時(shí)間過程中還應(yīng)掌握好教學(xué)的節(jié)奏，進(jìn)而能夠調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情。（三）尊重學(xué)生在學(xué)習(xí)中的主體地位在實(shí)際學(xué)習(xí)過程中，老師應(yīng)該給予學(xué)生充足的時(shí)間以及相關(guān)的空間等，給予學(xué)生較多的關(guān)注，加強(qiáng)巡視。在學(xué)習(xí)中對(duì)于基礎(chǔ)能力較弱的學(xué)生來(lái)說在學(xué)習(xí)中存在著一定的困難，針對(duì)這樣的情況老師應(yīng)該給予具體性的指導(dǎo)。針對(duì)任務(wù)的安排，對(duì)于那些成績(jī)較優(yōu)異的學(xué)生來(lái)說應(yīng)該安排一些較難的任務(wù)，而針對(duì)基礎(chǔ)能力較為薄弱的學(xué)生來(lái)講應(yīng)該安排一些較簡(jiǎn)單的任務(wù)，這樣能夠讓學(xué)生在學(xué)習(xí)中感受到成功的喜悅。結(jié)束語(yǔ)：總而言之，在中職院校教學(xué)中計(jì)算機(jī)教學(xué)是主要的課程，對(duì)學(xué)生日后發(fā)展發(fā)揮著重要的作用。而分組協(xié)作式教學(xué)在計(jì)算機(jī)教學(xué)中是其主要部分，因此作為教育者在實(shí)際教學(xué)中應(yīng)該良好的應(yīng)用分組協(xié)作式教學(xué)，同時(shí)注重方式方法的運(yùn)用。另外，還應(yīng)將理論與實(shí)踐結(jié)合開來(lái)，在真正意義上提高學(xué)生的綜合性能力，進(jìn)而促進(jìn)學(xué)生的全面發(fā)展。5月份外科休克11、用道德的示范來(lái)造就一個(gè)人，顯然比用法律來(lái)15月份外科休克共30張課件25月份外科休克共30張課件35月份外科休克共30張課件45月份外科休克共30張課件5得能量的主要途徑。體克時(shí)代謝變化的另一特點(diǎn)是代謝性酸中毒。代謝性酸中毒和能量不足還影響細(xì)胞各種膜的屏障功能。

(三)內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害

1.肺休克時(shí)，在低灌注和缺氧狀態(tài)下，肺毛細(xì)管的內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞均受到損害。毛細(xì)管內(nèi)皮細(xì)胞受損后，血管壁能通透性增加，導(dǎo)致肺間質(zhì)水腫。2.腎在休克時(shí)，由于腎血管收縮、血流量減少，使腎小球?yàn)V過率銳減，尿量減少。得能量的主要途徑。63.心休克加重之后，心率過快可使舒張期過短，舒張期壓力也常有下降。缺氧和酸中毒可導(dǎo)致心肌損害，當(dāng)心肌微循環(huán)內(nèi)血栓形成時(shí)，還可引起心肌局灶性壞死。4.腦休克進(jìn)展并使動(dòng)脈血壓持續(xù)進(jìn)行性下降之后，最終也會(huì)使腦灌注壓和血流量下降，導(dǎo)致腦缺氧。5.胃腸道嚴(yán)重的缺血和缺氧而有粘膜細(xì)胞受損，可使粘膜糜爛、出血。另外，受損細(xì)胞可釋放具細(xì)胞毒性的蛋白酶以及多種細(xì)胞因子，促使休克惡化。6.肝在缺血、缺氧和血流淤滯的情況下，肝細(xì)胞受損明顯。肝3.心休克加重之后，心率過快可使舒張期過短，舒7小葉中心壞死。肝的解毒和代謝能力均下降，可發(fā)生內(nèi)毒素血癥。

臨床表現(xiàn)1.休克代償期中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性提高，交感-腎上腺軸興奮，表現(xiàn)力精神緊張、興奮或煩躁不安，周圍血管的收縮使皮膚蒼白、四肢厥冷，有心率加速、呼吸變快和尿量減少等表現(xiàn)。2.休克抑制期神情淡漠、反應(yīng)遲鈍，甚至可出現(xiàn)意識(shí)模糊或昏迷。還有出冷汗、口唇肢端發(fā)紺，脈搏細(xì)速、血壓進(jìn)行性下降。嚴(yán)重時(shí)，全身皮膚、粘膜明顯發(fā)紺，四肢厥小葉中心壞死。肝的解毒和代謝能力均下降，可發(fā)生內(nèi)毒素血癥。85月份外科休克共30張課件9冷，脈搏摸不清、血壓測(cè)不出，尿少甚至無(wú)尿。若皮膚、粘膜出現(xiàn)瘀斑或消化道出血，提示病情已發(fā)展至彌散性血管內(nèi)凝血階段。呼吸窘迫綜合征。

冷，脈搏摸不清、血壓測(cè)不出，尿少甚至無(wú)尿。若皮膚、粘膜出現(xiàn)瘀10表休克各期的臨床表現(xiàn)要點(diǎn)皮膚粘膜分期程度神志口渴脈搏血壓體表血管尿量估計(jì)失色澤溫度血量休輕度神志清口渴開始正常或收縮壓正常正常正常克楚,伴有蒼白發(fā)涼100次/分或稍升高20%以下代痛苦表以下,尚舒張壓增（800ml以償情,精神有力高，脈壓縮下）期緊張小

中度神志尚清很口渴蒼白發(fā)冷100～120收縮壓90～表淺靜尿少楚，表情次/分70mmHg,脈塌陷,20%～淡漠脈壓小毛細(xì)血管40%充盈遲緩(800～ 1600ml)

休重度意識(shí)模非?？陲@著蒼厥冷速而細(xì)收縮壓在毛細(xì)血管尿少或40%以克糊,甚至渴,可白,肢（肢端弱,或摸70mmHg以充盈非常無(wú)尿上(1600抑昏迷能無(wú)主端青紫更更顯）不清下或測(cè)不到遲緩，表以上）制訴 淺靜脈塌期陷

11診斷在臨床觀察中，若發(fā)現(xiàn)病人有出汗、興奮、心率加快、脈壓差小或尿少等癥，應(yīng)認(rèn)為休克已經(jīng)存在，必須作積極的處理。若病人出現(xiàn)神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、皮膚蒼白、呼吸淺快、收縮壓降至90mmHg以下及尿少者，則提示病人已進(jìn)入休克抑制期。

休克的監(jiān)測(cè)(一)一般監(jiān)測(cè)1.精神狀態(tài)2.皮膚溫度、色澤3.脈率4.血壓通常認(rèn)為，收縮壓<90mmHg、脈壓診斷在臨床觀察中，若發(fā)現(xiàn)病人有出汗、興奮、心率加快、脈壓12差<20mmHg是休克存在的表現(xiàn)。5.尿量尿量<25ml\h、比重增加者表明仍然存在腎血管收縮和血容量不足。

(二)特殊監(jiān)測(cè)

1.中心靜脈壓CVP的正常值為0.49～0.98kPa(5～10cmH2O)。當(dāng)CVP<0.49kPa(5cmH2O)時(shí),表示血容量不足；高于1.47kPa(15cmH2O)時(shí)，則提示心功能不全、靜脈血管床過度收縮或肺循環(huán)阻力增高；若CVP超過1.96kPa(20cmH2O)時(shí)，則表示存在充血性心力衰竭。

2.肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)PAP的正常值差<20mmHg是休克存在的表現(xiàn)。13為1.3～2.9kPa(10～22mmHg);PCWP的正常值為0.8～2kPa(6～15mmHg)。若PCWP低于正常值，則提示有血容量不足(較CVP敏感。PCWP增高則常見于肺循環(huán)阻力增高時(shí)，例如肺水腫。

3.心排出量和心臟指數(shù)心排出量(CO)是每搏排出量與心率的乘積，成人CO正常值為4～6Ｌ/min。單位體表面積的心排出量稱心臟指數(shù)(CI),正常為2.5～3.5L/(min·m2)。根據(jù)上述的CO值，可按下列公式計(jì)算出總外周血管阻力(SVR)：

為1.3～2.9kPa(10～22mmHg);PCWP的正常14平均動(dòng)脈壓-中心靜脈壓SVP=×80

心排出量正常值為100～130kPa·min\L4.氧供應(yīng)及氧消耗

DO2是指機(jī)體組織所能獲得的氧量，VO2是指組織消耗的氧量。DO2和VO2可通過公式計(jì)算而得：DO2=1.34×SaO2×[Hb]×CO×10VO2=(CaO2-CvO2)×CO×10CaO2=1.34×SaO2×[Hb];CvO2=1.34×SvO2×[Hb]SaO2—?jiǎng)用}血管氧飽和度CaO2—?jiǎng)用}血氧量平均動(dòng)脈壓-中心靜脈壓15CvO2—靜脈血氧含量SvO2—混合靜脈血氧飽和度

[Hb]—血紅蛋白濃度

5.動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

動(dòng)脈血氧分壓(PaCO2)正常值為10.7～13.0kPa(80～100mmHg),二氧化碳分壓(PaCO2)正常值為4.8～5.8kPa(36～44mmHg),堿剩佘(BE)正常值為-3～+3mmol/L，血酸堿度(pH)則是反映總體的酸堿平衡狀態(tài)，正常值為7.35～7.45。6.動(dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定，正常值為1～1.5mmol/L。7.彌散性血管內(nèi)凝血的檢測(cè)①血小板計(jì)CvO2—靜脈血氧含量16數(shù)低于80×109/L；②凝血酶原時(shí)間比對(duì)照組延長(zhǎng)3秒以上；③血漿纖維蛋白原低于1.5g/L或呈進(jìn)行性降低；④3P(血漿魚精蛋白副凝)試驗(yàn)陽(yáng)性和⑤血涂片中破碎紅細(xì)胞超過2%。

8.胃腸粘膜內(nèi)pH監(jiān)測(cè)休克時(shí)的缺血和缺氧可很早反映在胃腸道粘膜。治療(一)一般緊急治療創(chuàng)傷的制動(dòng)、控制活動(dòng)性大出血、保證呼吸道通暢等。(二)補(bǔ)充血容量(三)積極處理原發(fā)病治療原則應(yīng)該是：在盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量后，及時(shí)對(duì)原發(fā)病灶數(shù)低于80×109/L；②凝血酶原時(shí)間比對(duì)照組延長(zhǎng)3秒以上；17作手術(shù)處理。

(四)糾正酸堿平衡失調(diào)(五)血管活性藥物的應(yīng)用血管活性藥物可分為血管收縮劑和血管擴(kuò)張劑兩大類。1.血管收縮劑包括去甲腎上腺素、間羥胺和多巴胺等。2.血管擴(kuò)張劑主要分α-受體阻滯劑和抗膽堿能藥兩類。3.強(qiáng)心藥

(六)其他臟器功能的維持(七)彌散性血管內(nèi)凝血的治療可用肝素抗凝治療，一般劑量為1.0mg/kg，6小時(shí)一次，作手術(shù)處理。18成人首次可用10000U(1mg相當(dāng)于125U左右)。(八)皮質(zhì)類固醇①阻斷α-受體興奮作用，使血管擴(kuò)張，降低外周血管阻力，改善微循環(huán)；②保護(hù)細(xì)胞內(nèi)溶酶體，防止溶酶體破裂；③增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排出量；④增進(jìn)線粒體功能和防止白細(xì)胞凝集；⑤促進(jìn)糖異生，使乳酸轉(zhuǎn)化為葡萄糖，減輕酸中毒。一般主張應(yīng)用大劑量，如地塞米松1～3mg/kg，靜脈滴注。通常情況下，為了防止多用皮質(zhì)類固醇后可能產(chǎn)生的副作用，一般只用1～2次。但最近的研究認(rèn)為，對(duì)于重癥休克者，也可持續(xù)2～3天甚至更長(zhǎng)時(shí)間，將有利于搶救工作。

成人首次可用10000U(1mg相當(dāng)于125U左右)。19(九)其他藥物①鈣通道阻斷劑如維拉帕米、硝苯地平和地爾硫卓等，具有防止鈣離子內(nèi)流、保護(hù)細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的作用；②嗎啡類拮抗劑納洛酮，可改善組織血液灌流和防止細(xì)胞功能失常；③氧自由基清除劑如超氧化物歧化酶(SOD)，能減輕缺血再灌注損傷中氧自由基對(duì)組織的破壞作用；④調(diào)節(jié)體內(nèi)前列腺素(PGS)，如輸注前列環(huán)素(PGI2)以改善微循環(huán)；⑤三磷酸腺苷-氯化鎂(ATP-MgCl2)具有增加細(xì)胞內(nèi)能量、恢復(fù)細(xì)胞膜鈉-鉀泵的作用，可防治細(xì)胞腫脹和恢復(fù)細(xì)胞的功能。

(九)其他藥物①鈣通道阻斷劑如維拉帕米、硝苯地平和地爾硫20失血性休克失血性休克(hemorrhagicshock)多見于大血管破裂，腹部損傷引起的肝、脾破裂，胃、十二指腸出血，門靜脈高壓癥所致的食管、胃底曲張靜脈破裂出血等。通常在迅速失血超過全身總血量的20%時(shí),即出現(xiàn)休克。主要表現(xiàn)CVP降低、回心血量減少和CO下降所造成的低血壓。神經(jīng)-內(nèi)分泌機(jī)制作用下可引起外周血管收縮、血管阻力增加和心率加快。最終因微循環(huán)障礙可造成各組織器官功能不全和衰竭。及時(shí)補(bǔ)充血容量、治療其病因和制止其繼續(xù)失血是治療失血性休克的關(guān)鍵。失血性休克21治療(一)補(bǔ)充血容量先經(jīng)靜脈快速(30～45分鐘內(nèi))滴注等滲鹽水或平衡鹽溶液1000～2000ml.

表中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系

中心靜脈壓血壓原因處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全或血給強(qiáng)心藥物，糾正容量相對(duì)過多酸中毒(舒張血管高正常容量血管過度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)血試驗(yàn)(二)止血如用指壓法控制體表動(dòng)脈大出血、用三腔雙投氣囊管壓迫控制門脈高壓食管靜脈曲張破裂大出血等，(肝脾破裂出血)，手

治療22術(shù)才是根本性的處理。

創(chuàng)傷休克

創(chuàng)傷性休克(traumaticshock)見于嚴(yán)重的外傷，如復(fù)雜性骨折、擠壓傷或大手術(shù)等?？捎醒夯蜓獫{的喪失，損傷處又有炎性腫脹和體液滲出，這些體液不再參與循環(huán)。另外，受損機(jī)體內(nèi)可出現(xiàn)組胺、蛋白酶等血管活性物質(zhì)，引起微血管擴(kuò)張和通透性增高，又使有效循環(huán)血量進(jìn)一步降低。損傷還可刺激神經(jīng)系統(tǒng)，引起疼痛和神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)，影響心血管功能。有的創(chuàng)傷本身可使內(nèi)環(huán)境紊亂，如胸部傷可直接影響心肺功能，截術(shù)才是根本性的處理。23癱可使回心血量暫時(shí)減少，顱腦傷可使血壓下降等等。

治療1.補(bǔ)充血容量2.糾正酸堿失調(diào)3.手術(shù)治療

膿毒性休克

常見于急性腹膜炎、膽道感染、絞窄性腸梗阻及泌尿系感染等。主要致病茵為G-桿菌，釋放的內(nèi)毒素成為導(dǎo)致休克的主要因素，故又可稱其為內(nèi)毒素性休克。內(nèi)毒素與體內(nèi)的補(bǔ)體、抗體或其他成分結(jié)合后，可刺激交癱可使回心血量暫時(shí)減少，顱腦傷可使血壓下降等等。24感神經(jīng)引起血管痙攣并損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞。同時(shí)，內(nèi)毒素可促使組胺、激肽、前列腺素及溶酶體酶等炎性介質(zhì)釋放，引起全身性炎癥反應(yīng)，最終可導(dǎo)致微循環(huán)障礙、代謝紊亂及器官功能不全等。關(guān)于外科嚴(yán)重感染的相關(guān)細(xì)胞因子的研究已有不少進(jìn)展，其中對(duì)于全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)的概念已經(jīng)有較多的認(rèn)識(shí)。SIRS的進(jìn)一步發(fā)展即可導(dǎo)致休克和多器官功能衰竭(MOF)。感神經(jīng)引起血管痙攣并損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞。同時(shí)，內(nèi)毒素可促使組胺25感染性休克的血流動(dòng)力學(xué)改變有，高動(dòng)力型即(高排低阻型休克)表現(xiàn)為外周血管擴(kuò)張、阻力降低，心排出量正?；蛟龈?。病人皮膚比較溫暖干燥，又稱暖休克。低動(dòng)力型又稱(低排高阻型)外周血管收縮，微循環(huán)淤滯，大量毛細(xì)血管滲出致血容量和心排出量減少。病人皮膚濕冷，又稱冷休克?！芭菘恕北容^少見，是部分G+菌感染后的休克早期表現(xiàn)?！崩湫菘恕眲t多見，由G-菌感染所致的休克、以及G+菌感染的休克后期，都表現(xiàn)為“冷休克”。治療

1.補(bǔ)充血容量感染性休克的血流動(dòng)力學(xué)改變有，高動(dòng)力型即(高排低阻型休克)表26表感染性休克的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)冷休克(低排高阻型)暖休克(高排低阻型)神志躁動(dòng)、淡漠或嗜睡清醒皮膚色澤蒼白、紫紺或花斑樣紫紺淡紅或潮紅皮膚溫度濕冷或冷汗比較溫暖、干燥毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)1～2秒脈膊細(xì)速慢、搏動(dòng)清楚脈壓(mmHg)<30>30

尿量(每小時(shí))<25mI>30ml

2.控制感染考慮選用第三代頭孢菌素。3.糾正酸堿失衡滴注5%碳酸氧鈉200ml。約1小時(shí)后復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治?，決定是否需追加用量。4.心血管藥物的應(yīng)用表275.皮質(zhì)激素治療糖皮質(zhì)激素是促炎細(xì)胞因子產(chǎn)生的重要自然抑制體，可在所有層次上調(diào)節(jié)宿主的防御反應(yīng)。能抑制多種炎性介質(zhì)的釋放和穩(wěn)定溶酶體膜，緩解SIRS。主張短期使用，不超過48小時(shí)。6.其他治療營(yíng)養(yǎng)支持

5.皮質(zhì)激素治療糖皮質(zhì)激素是促炎細(xì)胞因子產(chǎn)生的重要自然28ThankyouThankyou29謝謝騎封篙尊慈榷灶琴村店矣墾桂乖新壓胚奠倘擅寞僥蝕麗鑒晰溶廷籮侶郎蟲林森-消化系統(tǒng)疾病的癥狀體征與檢查林森-消化系統(tǒng)疾病的癥狀體征與檢查11、越是沒有本領(lǐng)的就越加自命不凡?！囃?/p>

12、越是無(wú)能的人，越喜歡挑剔別人的錯(cuò)兒?！獝蹱柼m

13、知人者智，自知者明。勝人者有力，自勝者強(qiáng)。——老子

14、意志堅(jiān)強(qiáng)的人能把世界放在手中像泥塊一樣任意揉捏?！璧?/p>

15、最具挑戰(zhàn)性的挑戰(zhàn)莫過于提升自我?！~克爾·F·斯特利謝謝騎封篙尊慈榷灶琴村店矣墾桂乖新壓胚奠倘擅寞僥蝕麗鑒晰溶廷305月份外科休克11、用道德的示范來(lái)造就一個(gè)人，顯然比用法律來(lái)約束他更有價(jià)值?！ＥD12、法律是無(wú)私的，對(duì)誰(shuí)都一視同仁。在每件事上，她都不徇私情?！旭R斯13、公正的法律限制不了好的自由，因?yàn)楹萌瞬粫?huì)去做法律不允許的事情?！诘?4、法律是為了保護(hù)無(wú)辜而制定的?！獝勐蕴?5、像房子一樣，法律和法律都是相互依存的?！?月份外科休克5月份外科休克11、用道德的示范來(lái)造就一個(gè)人，顯然比用法律來(lái)約束他更有價(jià)值?！ＥD12、法律是無(wú)私的，對(duì)誰(shuí)都一視同仁。在每件事上，她都不徇私情?！旭R斯13、公正的法律限制不了好的自由，因?yàn)楹萌瞬粫?huì)去做法律不允許的事情?！诘?4、法律是為了保護(hù)無(wú)辜而制定的?！獝勐蕴?5、像房子一樣，法律和法律都是相互依存的?！送饪菩菘酥行尼t(yī)院胃腸外科滕世崗概述休克(shock)是有效循環(huán)血量減少、組織灌注不足所導(dǎo)致的細(xì)胞缺氧、代謝紊亂和功能受損的一種綜合病征。有效循環(huán)血量的維持與三個(gè)要素有密切關(guān)系，即充足的血容量、足夠的心排出量和適宜的外周血管張力。休克分為低血容量性、感染性、心源性、神經(jīng)源性和過敏性休克。在外科領(lǐng)域，最常見的是低血容量性休克和感染性休克。病理生理(一)微循環(huán)改變化學(xué)學(xué)科核心素養(yǎng)具體指宏觀辨識(shí)與微觀探析、變化觀念與平衡思想、證據(jù)推理與模型認(rèn)知、科學(xué)探究與創(chuàng)新意識(shí)、科學(xué)精神和社會(huì)責(zé)任五個(gè)方面。其中證據(jù)推理與模型認(rèn)知蘊(yùn)含著思維素養(yǎng)。思維素養(yǎng)決定著知識(shí)技能的掌握程度，也決定著問題解決的水平深度。如何在教學(xué)中主動(dòng)地提升學(xué)生的思維素養(yǎng)？筆者以浙江省化學(xué)選考第30題考查的部分內(nèi)容為例，選取各地區(qū)選考模擬卷第30題中有關(guān)速率和平衡的圖像題目進(jìn)行分類研究，有針對(duì)性地培養(yǎng)學(xué)生的各項(xiàng)思維品質(zhì)，在解決各類問題過程中提升學(xué)生的思維素養(yǎng)。1分析多因素作用于速率和平衡化學(xué)反應(yīng)速率是衡量化學(xué)反應(yīng)進(jìn)行快慢的物理量?；瘜W(xué)反應(yīng)速率的大小主要取決于反應(yīng)物的性質(zhì)，也受外界因素的影響。化學(xué)平衡狀態(tài)是指可逆反應(yīng)在一定條件下進(jìn)行到一定程度時(shí)，正反應(yīng)和逆反應(yīng)速率相等，反應(yīng)物和生成物的濃度不再發(fā)生變化的狀態(tài)[1]。化學(xué)平衡狀態(tài)只有在一定的條件下才能保持。當(dāng)平衡體系條件改變時(shí)，正、逆反應(yīng)速率發(fā)生改變，正、逆反應(yīng)速率不相等時(shí)，原有的平衡狀態(tài)被破壞，一段時(shí)間后會(huì)達(dá)到新的平衡狀態(tài)[2]。外界因素如濃度、溫度、壓強(qiáng)、催化劑、反應(yīng)物接觸面積、固體顆粒大小等改變，會(huì)引起化學(xué)反應(yīng)速率的變化。但各個(gè)外界因素對(duì)可逆反應(yīng)正、逆方向速率的影響程度不盡相同。一些條件改變引起正、逆速率改變程度不同，原平衡被破壞，該影響速率的因素也是影響平衡的因素。一些條件改變雖然引起正、逆速率改變，但改變的程度相同，該因素是影響速率的因素卻不是影響平衡的因素。因此，影響速率的因素不一定是影響平衡的因素。例如，催化劑同等程度影響正逆反應(yīng)速率，不影響平衡。對(duì)方程式兩邊氣體計(jì)量數(shù)相同的反應(yīng)，改變壓強(qiáng)，速率改變，但正、逆方向速率同時(shí)、同等程度改變，平衡不受影響。在速率平衡圖像中，如果涉及多個(gè)因素，這類問題較復(fù)雜，學(xué)生不僅需要具備有關(guān)速率和平衡理論的基礎(chǔ)知識(shí)，還需要全面考察、分析問題，透過紛繁的現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)問題的本質(zhì)，才能獲得問題的正確答案。例1（臺(tái)州市2017年2月選考科目教學(xué)質(zhì)量評(píng)估試題30題節(jié)選）汽車尾氣的主要成分有CO、SO2、氮氧化物等，科研工作者目前正在嘗試以二氧化鈦（TiO2）催化分解汽車尾氣的研究。已知TiO2催化尾氣降解原理為：分析：題中將溫度和催化劑兩因素共同作用于平衡，由于催化劑不影響平衡，因此使用不同催化劑在同一溫度下的平衡轉(zhuǎn)化率應(yīng)該相同，即三線合一。題圖表明，平衡后，降解率隨溫度升高而下降，所以若將TiO2改為催化效果更好的TiO2納米管，反應(yīng)速率加快，實(shí)驗(yàn)進(jìn)行相同一段時(shí)間，平衡應(yīng)該出現(xiàn)在較低溫度，該平衡點(diǎn)降解率較高。綜合上述兩點(diǎn)，可以作答如圖1-2。通過分析溫度、催化劑因素對(duì)速率的影響來(lái)分析同一段時(shí)間平衡點(diǎn)出現(xiàn)的溫度范圍，再通過溫度對(duì)平衡的影響來(lái)分析該溫度點(diǎn)的降解率大小，問題便迎刃而解。經(jīng)歷一系列的分析過程，學(xué)生對(duì)溫度既影響速率又影響平衡有了較全面的認(rèn)識(shí)和理解，對(duì)催化劑不影響平衡，但因影響速率從而影響達(dá)到平衡的時(shí)間也有了較深入的認(rèn)識(shí)。2剖析單因素作用于速率或平衡外界因素改變，速率和平衡都可能發(fā)生改變，學(xué)生往往容易將速率和平衡混為一談，不能辯證分析速率理論和平衡理論的本質(zhì)區(qū)別，不能從實(shí)際出發(fā)將速率或平衡問題獨(dú)立分析判斷，造成解決問題困難，甚至無(wú)從下手。例如，反應(yīng)的轉(zhuǎn)化率或者產(chǎn)率隨溫度發(fā)生變化的圖像，到底是用速率理論還是平衡理論去分析，學(xué)生常常犯難。筆者引導(dǎo)學(xué)生思考、辨別、領(lǐng)悟，形成基本的思維模式：速率理論適用于反應(yīng)的整個(gè)過程，而平衡理論只適用于反應(yīng)達(dá)到平衡以后。學(xué)生經(jīng)過獨(dú)立思考、反思，不難獲得反應(yīng)的轉(zhuǎn)化率或者產(chǎn)率隨溫度發(fā)生變化的圖像的分析思路：達(dá)到平衡以前，應(yīng)用速率理論，溫度越高，速率越快，轉(zhuǎn)化率或產(chǎn)率越高；達(dá)到平衡以后，應(yīng)用平衡理論，溫度升高，平衡向吸熱方向移動(dòng)，若正反應(yīng)吸熱，轉(zhuǎn)化率或產(chǎn)率增大，若正反應(yīng)放熱，轉(zhuǎn)化率或產(chǎn)率下降。例2（2016學(xué)年第一學(xué)期溫州十校聯(lián)合體高三期末考試化學(xué)學(xué)科試題30題節(jié)選）研究氮氧化物反應(yīng)機(jī)理，對(duì)于控制汽車尾氣、保護(hù)環(huán)境有重要意義。NH3還原氮氧化物（SCR）技術(shù)是目前應(yīng)用最廣泛的煙氣氮氧化物脫除技術(shù)。反應(yīng)的熱化學(xué)方程式為：4NH3（g）+6NO（g）=5N2（g）+6H2O（g），ΔH=-1811.63kJ/mol；反應(yīng)在恒容密閉容器中進(jìn)行，在其他條件相同時(shí)，選用不同的催化劑，反應(yīng)產(chǎn)生N2的物質(zhì)的量隨時(shí)間變化如圖2-1所示。（1）在催化劑A的作用下，經(jīng)過相同時(shí)間，測(cè)得脫氮率隨反應(yīng)溫度的變化情況如圖2-2所示，據(jù)圖可知，在相同的時(shí)間內(nèi)，300℃之前，溫度升高脫氮率逐漸增大，300℃之后溫度升高脫氮率逐漸減小（催化劑均失效），其可能的原因是。（2）其他條件相同時(shí)，請(qǐng)?jiān)趫D2-2中補(bǔ)充在催化劑B作用下脫氮率隨溫度變化的曲線。分析：圖像表明，溫度較低時(shí)，脫氮率隨溫度升高而升高；溫度較高時(shí)，脫氮率隨溫度升高而下降。脫氮率隨溫度變化呈現(xiàn)相反的變化規(guī)律，顯然不能全程應(yīng)用平衡理論來(lái)解釋。溫度較低時(shí)，反應(yīng)速率較慢，在相同的時(shí)間內(nèi)反應(yīng)尚未達(dá)到平衡，脫氮率由速率決定。溫度較高時(shí)，反應(yīng)速率較快，在相同的時(shí)間內(nèi)反應(yīng)已經(jīng)達(dá)到平衡，脫氮率高低要考慮平衡移動(dòng)的影響。即（1）參考答案：300℃前反應(yīng)未平衡，脫氮率決定于速率，溫度越高速率越快，所以脫氮率增大；300℃之后反應(yīng)達(dá)平衡，脫氮率決定于平衡的移動(dòng)，該反應(yīng)正反應(yīng)是放熱反應(yīng)，升高溫度平衡逆向移動(dòng)，脫氮率減小。（2）中，催化劑改變只影響速率，不影響平衡，所以平衡時(shí)脫氮率不變，催化劑B比催化劑A的催化效率低，同一溫度下，反應(yīng)速率慢，經(jīng)過相同時(shí)間要達(dá)到平衡，必然溫度更高，使用催化劑B比催化劑A達(dá)到平衡時(shí)?氮率更低，但最終的脫氮率在相同溫度下相同，如圖2-3。3對(duì)比單因素作用于速率和平衡思維的靈活性表現(xiàn)在善于根據(jù)具體情況的需要和變化，及時(shí)提出符合實(shí)際解決問題的新方案。思維的敏捷性意味著能迅速發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。思維的靈活性與敏捷性是思維素養(yǎng)的重要方面。在速率平衡圖像中，可以借助于同一因素同時(shí)作用于速率和平衡兩方面的問題對(duì)學(xué)生進(jìn)行思維靈活性與敏捷性的訓(xùn)練。分析：若起始條件不變，將反應(yīng)置于絕熱的容器中進(jìn)行，由于反應(yīng)放熱，容器中溫度升高，NH3的物質(zhì)的量隨時(shí)間的變化既要考慮溫度升高，反應(yīng)速率加快，達(dá)到平衡時(shí)間縮短，又要考慮升溫促使上述放熱反應(yīng)的平衡逆向移動(dòng)，平衡時(shí)NH3的物質(zhì)的量減少。靈活考慮溫度對(duì)速率、對(duì)平衡的影響，便可快速作圖如圖3-2。4探析單因素反作用于平衡教師在引導(dǎo)學(xué)生思考和解決問題時(shí)不僅要善于求同，而且要善于求異，更要善于獨(dú)立思考，勇于創(chuàng)新。在理科教學(xué)中，我們常常習(xí)慣于頻繁地使用邏輯思維方法，而忽略了其他思維方法對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)和發(fā)展的作用。創(chuàng)新思維是指以新穎獨(dú)創(chuàng)的方法解決問題的思維過程，通過這種思維能突破常規(guī)思維的界限，以超常規(guī)甚至反常規(guī)的方法、視角去思考問題，提出與眾不同的解決方案，從而產(chǎn)生新穎的、獨(dú)到的、有社會(huì)意義的思維成果。創(chuàng)新思維是各種思維的綜合與升華，對(duì)學(xué)生未來(lái)的發(fā)展起著舉足輕重的作用。我們應(yīng)該經(jīng)常使用發(fā)散思維方法、逆向思維方法、迂回思維方法、聯(lián)想思維方法、求異思維方法等訓(xùn)練學(xué)生的創(chuàng)新思維能力。分析：按照邏輯思維，隨著反應(yīng)溫度升高，平衡轉(zhuǎn)化率應(yīng)該呈現(xiàn)單調(diào)增大或者單調(diào)減小的變化趨勢(shì)。本題中SO2的平衡轉(zhuǎn)化率隨反應(yīng)溫度升高呈現(xiàn)先減小后增大的兩種相反變化趨勢(shì)，這種矛盾的現(xiàn)象會(huì)引發(fā)學(xué)生強(qiáng)烈的思維沖擊，激發(fā)多種思維方法共鳴，最終學(xué)生應(yīng)用迂回思維和求異思維可以獲取獨(dú)特的、具有創(chuàng)造性的新思路：反應(yīng)的熱效應(yīng)與溫度有關(guān)系，溫度變化引起物質(zhì)狀態(tài)變化從而引起反應(yīng)熱效應(yīng)逆轉(zhuǎn)。整理思路可以得到參考答案：正反應(yīng)放熱，溫度升高平衡逆向移動(dòng)，SO2的平衡轉(zhuǎn)化率降低；溫度高于445℃后硫變成氣態(tài)，正反應(yīng)吸熱，溫度升高平衡正向移動(dòng)，SO2的平衡轉(zhuǎn)化率增加。思維素養(yǎng)是學(xué)科素養(yǎng)的重要組成部分，發(fā)展學(xué)生的思維素養(yǎng)是一線教師課堂教學(xué)的重要目標(biāo)。在信息時(shí)代，知識(shí)的衰減和更新的速度空前加快，而思維相對(duì)穩(wěn)定，從知識(shí)技能傳授的單向灌輸轉(zhuǎn)向以思維素養(yǎng)發(fā)展為教學(xué)目標(biāo)，有利于提高學(xué)生解決復(fù)雜的、不可預(yù)測(cè)的問題的能力。學(xué)科教學(xué)內(nèi)容是思維發(fā)展的載體，教師在設(shè)計(jì)教?W時(shí)要注意學(xué)科教學(xué)內(nèi)容與思維素養(yǎng)的最佳結(jié)合，講究效果。值得一提的是，思維素養(yǎng)的提升不可一蹴而就，不可能“畢其功于一節(jié)課”，需要多次和反復(fù)實(shí)踐，使“活水長(zhǎng)流”[3]。中職院校是以培養(yǎng)技能型人才為目的，當(dāng)前社會(huì)對(duì)計(jì)算機(jī)人才擁有較大的需求量，因此對(duì)于計(jì)算機(jī)課程來(lái)講是一門比較重要的課程。計(jì)算機(jī)在實(shí)際利用中擁有一定的廣泛性，一些單位在實(shí)際錄用中對(duì)人才會(huì)有嚴(yán)格的要求，最終導(dǎo)致中職院校針對(duì)教學(xué)進(jìn)行了改革，這樣才能迎合市場(chǎng)的實(shí)際發(fā)展需求。在一定程度上講分組協(xié)作式教學(xué)是對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)的積極變革，同時(shí)還能運(yùn)用到具體教學(xué)課程中來(lái)。本文將針對(duì)分組協(xié)作式學(xué)習(xí)在中職計(jì)算機(jī)教學(xué)中的運(yùn)用進(jìn)行針對(duì)性的探討。一、分組協(xié)作式教學(xué)的內(nèi)容對(duì)于分組協(xié)作式教學(xué)來(lái)講主要是老師以學(xué)生為核心進(jìn)行劃分，最終學(xué)生進(jìn)行合作學(xué)習(xí)的一種學(xué)習(xí)方式。在實(shí)際分組過程中，老師應(yīng)該根據(jù)學(xué)生實(shí)際學(xué)習(xí)情況進(jìn)行劃分，同時(shí)還應(yīng)考慮到學(xué)生的性格以及性別等相關(guān)因素將學(xué)生進(jìn)行劃分。在具體學(xué)習(xí)過程中，能夠讓學(xué)生發(fā)揮出自身的優(yōu)勢(shì)，進(jìn)而運(yùn)用自身的優(yōu)點(diǎn)彌補(bǔ)缺點(diǎn)，這樣組合的方式能夠豐富學(xué)生的知識(shí)儲(chǔ)備，還能提高學(xué)生的在短時(shí)間內(nèi)提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效率。中職院校在實(shí)際教學(xué)中不能全面提高學(xué)生的計(jì)算機(jī)水平，但是通過分組協(xié)作這樣的方式能夠促進(jìn)學(xué)生的全面性發(fā)展。分組協(xié)作式這樣的方式包含較多的內(nèi)容，但是最為主要的是以搭配型以及分組協(xié)作式這樣的方式為主。在實(shí)際自由搭配分組協(xié)作式教學(xué)中，老師沒有過多參與到實(shí)際分組中來(lái)，而是由學(xué)生自行分為一個(gè)小組。這種小組的分配在大體上講是學(xué)生自發(fā)性組成的一種小組，以及此這類小組大多數(shù)都是有著共同的愛好，在實(shí)際相處中較為方便。在分組協(xié)作中最為主要的目的就是為了能夠提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，同時(shí)還能學(xué)下到更多的理論知識(shí)。學(xué)生在實(shí)際學(xué)習(xí)中會(huì)遇到一些難題，針對(duì)這樣的難題可以在小組間展開討論，進(jìn)而真正促進(jìn)計(jì)算機(jī)思維能力的提升。二、在中職計(jì)算機(jī)教學(xué)中應(yīng)用分組式協(xié)作的重要性中職教育在實(shí)際開展過程中設(shè)立了計(jì)算機(jī)等相關(guān)的課程，同時(shí)自身承擔(dān)著培養(yǎng)學(xué)生實(shí)踐能力以及綜合性能力的任務(wù)，在一定程度上講中職教育為我國(guó)經(jīng)濟(jì)建設(shè)發(fā)展做出了巨大的貢獻(xiàn)。在中職計(jì)算機(jī)教學(xué)過程中，提升學(xué)生的學(xué)習(xí)效率，提高老師的教學(xué)質(zhì)量是重要的課題，因此對(duì)教學(xué)方式等具有較強(qiáng)的需求。就中職教育以及高中教育相比存在著一定的差距，中職教育對(duì)學(xué)生自身長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展以及實(shí)踐能力等具有較高的要求，計(jì)算機(jī)本身是一門實(shí)踐性極高的學(xué)科。因此在重視理論教學(xué)的基礎(chǔ)上，應(yīng)該將理論知識(shí)融入在具體實(shí)踐教學(xué)中來(lái)，這才是教學(xué)中的主要性環(huán)節(jié)。分組協(xié)作式教學(xué)是一種切實(shí)可行的教學(xué)方式，能夠真正促進(jìn)學(xué)生學(xué)習(xí)效率的提高以及提升老師的教學(xué)質(zhì)量，因此在當(dāng)前教學(xué)形勢(shì)下，運(yùn)用分組協(xié)作式教學(xué)具有重要的意義。三、分組協(xié)作式學(xué)習(xí)在中職計(jì)算機(jī)教學(xué)中的具體應(yīng)用（一）能夠?qū)W(xué)生進(jìn)行合理性的劃分在分組協(xié)作式教學(xué)中主要是圍繞著分組為主要內(nèi)容，作為教育者在實(shí)際教學(xué)中應(yīng)該對(duì)學(xué)生進(jìn)行合理性的分組。在分組過程中針對(duì)學(xué)生的性格以及成績(jī)等應(yīng)該有充分的了解，進(jìn)而才能在分組后提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效率。另外，老師在分組中還應(yīng)考慮哪些學(xué)生應(yīng)該分在一組，在整體范圍內(nèi)將學(xué)生劃分為幾組。在每組內(nèi)人數(shù)的多少也是至關(guān)重要的，擁有較少的人數(shù)則會(huì)導(dǎo)致不能完成積極有效的討論。而較多的人數(shù)則會(huì)導(dǎo)致沒有良好的課堂效率，因此在實(shí)際分組過程中應(yīng)該以5至6人這個(gè)區(qū)間為主。在分組中依照性格進(jìn)行劃分可以將性格好的以及性格內(nèi)向的劃分在一起，或者是將成績(jī)較好的學(xué)生與成績(jī)中等的學(xué)生劃分在一起。在分組后在每組中應(yīng)該推選出一個(gè)組長(zhǎng)，這樣才能對(duì)學(xué)生進(jìn)行高效化的管理，才能提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效率。（二）鼓?鈦?生多多實(shí)踐在分組協(xié)作式學(xué)習(xí)中學(xué)生應(yīng)該占據(jù)著主體地位，而老師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)學(xué)生的引導(dǎo)。在小組學(xué)習(xí)中，老師應(yīng)該給予學(xué)生過多的關(guān)注，針對(duì)小組間存在的問題進(jìn)行積極解決。在分組協(xié)作式學(xué)習(xí)中針對(duì)動(dòng)手能力較差的學(xué)生來(lái)講，老師應(yīng)該給予較多的輔助。在學(xué)習(xí)結(jié)束后，老師還應(yīng)針對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，針對(duì)存在的問題等進(jìn)行細(xì)心的講解，同時(shí)老師還應(yīng)調(diào)整那些在學(xué)習(xí)中不認(rèn)真的學(xué)生，幫助學(xué)生能夠積極主動(dòng)參與到教學(xué)中來(lái)。在具體學(xué)習(xí)中老師還應(yīng)給予學(xué)生一定的實(shí)踐時(shí)間，但老師在給予充足時(shí)間過程中還應(yīng)掌握好教學(xué)的節(jié)奏，進(jìn)而能夠調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情。（三）尊重學(xué)生在學(xué)習(xí)中的主體地位在實(shí)際學(xué)習(xí)過程中，老師應(yīng)該給予學(xué)生充足的時(shí)間以及相關(guān)的空間等，給予學(xué)生較多的關(guān)注，加強(qiáng)巡視。在學(xué)習(xí)中對(duì)于基礎(chǔ)能力較弱的學(xué)生來(lái)說在學(xué)習(xí)中存在著一定的困難，針對(duì)這樣的情況老師應(yīng)該給予具體性的指導(dǎo)。針對(duì)任務(wù)的安排，對(duì)于那些成績(jī)較優(yōu)異的學(xué)生來(lái)說應(yīng)該安排一些較難的任務(wù)，而針對(duì)基礎(chǔ)能力較為薄弱的學(xué)生來(lái)講應(yīng)該安排一些較簡(jiǎn)單的任務(wù)，這樣能夠讓學(xué)生在學(xué)習(xí)中感受到成功的喜悅。結(jié)束語(yǔ)：總而言之，在中職院校教學(xué)中計(jì)算機(jī)教學(xué)是主要的課程，對(duì)學(xué)生日后發(fā)展發(fā)揮著重要的作用。而分組協(xié)作式教學(xué)在計(jì)算機(jī)教學(xué)中是其主要部分，因此作為教育者在實(shí)際教學(xué)中應(yīng)該良好的應(yīng)用分組協(xié)作式教學(xué)，同時(shí)注重方式方法的運(yùn)用。另外，還應(yīng)將理論與實(shí)踐結(jié)合開來(lái)，在真正意義上提高學(xué)生的綜合性能力，進(jìn)而促進(jìn)學(xué)生的全面發(fā)展。5月份外科休克11、用道德的示范來(lái)造就一個(gè)人，顯然比用法律來(lái)315月份外科休克共30張課件325月份外科休克共30張課件335月份外科休克共30張課件345月份外科休克共30張課件35得能量的主要途徑。體克時(shí)代謝變化的另一特點(diǎn)是代謝性酸中毒。代謝性酸中毒和能量不足還影響細(xì)胞各種膜的屏障功能。

(三)內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害

1.肺休克時(shí)，在低灌注和缺氧狀態(tài)下，肺毛細(xì)管的內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞均受到損害。毛細(xì)管內(nèi)皮細(xì)胞受損后，血管壁能通透性增加，導(dǎo)致肺間質(zhì)水腫。2.腎在休克時(shí)，由于腎血管收縮、血流量減少，使腎小球?yàn)V過率銳減，尿量減少。得能量的主要途徑。363.心休克加重之后，心率過快可使舒張期過短，舒張期壓力也常有下降。缺氧和酸中毒可導(dǎo)致心肌損害，當(dāng)心肌微循環(huán)內(nèi)血栓形成時(shí)，還可引起心肌局灶性壞死。4.腦休克進(jìn)展并使動(dòng)脈血壓持續(xù)進(jìn)行性下降之后，最終也會(huì)使腦灌注壓和血流量下降，導(dǎo)致腦缺氧。5.胃腸道嚴(yán)重的缺血和缺氧而有粘膜細(xì)胞受損，可使粘膜糜爛、出血。另外，受損細(xì)胞可釋放具細(xì)胞毒性的蛋白酶以及多種細(xì)胞因子，促使休克惡化。6.肝在缺血、缺氧和血流淤滯的情況下，肝細(xì)胞受損明顯。肝3.心休克加重之后，心率過快可使舒張期過短，舒37小葉中心壞死。肝的解毒和代謝能力均下降，可發(fā)生內(nèi)毒素血癥。

臨床表現(xiàn)1.休克代償期中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性提高，交感-腎上腺軸興奮，表現(xiàn)力精神緊張、興奮或煩躁不安，周圍血管的收縮使皮膚蒼白、四肢厥冷，有心率加速、呼吸變快和尿量減少等表現(xiàn)。2.休克抑制期神情淡漠、反應(yīng)遲鈍，甚至可出現(xiàn)意識(shí)模糊或昏迷。還有出冷汗、口唇肢端發(fā)紺，脈搏細(xì)速、血壓進(jìn)行性下降。嚴(yán)重時(shí)，全身皮膚、粘膜明顯發(fā)紺，四肢厥小葉中心壞死。肝的解毒和代謝能力均下降，可發(fā)生內(nèi)毒素血癥。385月份外科休克共30張課件39冷，脈搏摸不清、血壓測(cè)不出，尿少甚至無(wú)尿。若皮膚、粘膜出現(xiàn)瘀斑或消化道出血，提示病情已發(fā)展至彌散性血管內(nèi)凝血階段。呼吸窘迫綜合征。

冷，脈搏摸不清、血壓測(cè)不出，尿少甚至無(wú)尿。若皮膚、粘膜出現(xiàn)瘀40表休克各期的臨床表現(xiàn)要點(diǎn)皮膚粘膜分期程度神志口渴脈搏血壓體表血管尿量估計(jì)失色澤溫度血量休輕度神志清口渴開始正常或收縮壓正常正常正?？顺?伴有蒼白發(fā)涼100次/分或稍升高20%以下代痛苦表以下,尚舒張壓增（800ml以償情,精神有力高，脈壓縮下）期緊張小

中度神志尚清很口渴蒼白發(fā)冷100～120收縮壓90～表淺靜尿少楚，表情次/分70mmHg,脈塌陷,20%～淡漠脈壓小毛細(xì)血管40%充盈遲緩(800～ 1600ml)

休重度意識(shí)模非?？陲@著蒼厥冷速而細(xì)收縮壓在毛細(xì)血管尿少或40%以克糊,甚至渴,可白,肢（肢端弱,或摸70mmHg以充盈非常無(wú)尿上(1600抑昏迷能無(wú)主端青紫更更顯）不清下或測(cè)不到遲緩，表以上）制訴 淺靜脈塌期陷

41診斷在臨床觀察中，若發(fā)現(xiàn)病人有出汗、興奮、心率加快、脈壓差小或尿少等癥，應(yīng)認(rèn)為休克已經(jīng)存在，必須作積極的處理。若病人出現(xiàn)神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、皮膚蒼白、呼吸淺快、收縮壓降至90mmHg以下及尿少者，則提示病人已進(jìn)入休克抑制期。

休克的監(jiān)測(cè)(一)一般監(jiān)測(cè)1.精神狀態(tài)2.皮膚溫度、色澤3.脈率4.血壓通常認(rèn)為，收縮壓<90mmHg、脈壓診斷在臨床觀察中，若發(fā)現(xiàn)病人有出汗、興奮、心率加快、脈壓42差<20mmHg是休克存在的表現(xiàn)。5.尿量尿量<25ml\h、比重增加者表明仍然存在腎血管收縮和血容量不足。

(二)特殊監(jiān)測(cè)

1.中心靜脈壓CVP的正常值為0.49～0.98kPa(5～10cmH2O)。當(dāng)CVP<0.49kPa(5cmH2O)時(shí),表示血容量不足；高于1.47kPa(15cmH2O)時(shí)，則提示心功能不全、靜脈血管床過度收縮或肺循環(huán)阻力增高；若CVP超過1.96kPa(20cmH2O)時(shí)，則表示存在充血性心力衰竭。

2.肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)PAP的正常值差<20mmHg是休克存在的表現(xiàn)。43為1.3～2.9kPa(10～22mmHg);PCWP的正常值為0.8～2kPa(6～15mmHg)。若PCWP低于正常值，則提示有血容量不足(較CVP敏感。PCWP增高則常見于肺循環(huán)阻力增高時(shí)，例如肺水腫。

3.心排出量和心臟指數(shù)心排出量(CO)是每搏排出量與心率的乘積，成人CO正常值為4～6Ｌ/min。單位體表面積的心排出量稱心臟指數(shù)(CI),正常為2.5～3.5L/(min·m2)。根據(jù)上述的CO值，可按下列公式計(jì)算出總外周血管阻力(SVR)：

為1.3～2.9kPa(10～22mmHg);PCWP的正常44平均動(dòng)脈壓-中心靜脈壓SVP=×80

心排出量正常值為100～130kPa·min\L4.氧供應(yīng)及氧消耗

DO2是指機(jī)體組織所能獲得的氧量，VO2是指組織消耗的氧量。DO2和VO2可通過公式計(jì)算而得：DO2=1.34×SaO2×[Hb]×CO×10VO2=(CaO2-CvO2)×CO×10CaO2=1.34×SaO2×[Hb];CvO2=1.34×SvO2×[Hb]SaO2—?jiǎng)用}血管氧飽和度CaO2—?jiǎng)用}血氧量平均動(dòng)脈壓-中心靜脈壓45CvO2—靜脈血氧含量SvO2—混合靜脈血氧飽和度

[Hb]—血紅蛋白濃度

5.動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

動(dòng)脈血氧分壓(PaCO2)正常值為10.7～13.0kPa(80～100mmHg),二氧化碳分壓(PaCO2)正常值為4.8～5.8kPa(36～44mmHg),堿剩佘(BE)正常值為-3～+3mmol/L，血酸堿度(pH)則是反映總體的酸堿平衡狀態(tài)，正常值為7.35～7.45。6.動(dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定，正常值為1～1.5mmol/L。7.彌散性血管內(nèi)凝血的檢測(cè)①血小板計(jì)CvO2—靜脈血氧含量46數(shù)低于80×109/L；②凝血酶原時(shí)間比對(duì)照組延長(zhǎng)3秒以上；③血漿纖維蛋白原低于1.5g/L或呈進(jìn)行性降低；④3P(血漿魚精蛋白副凝)試驗(yàn)陽(yáng)性和⑤血涂片中破碎紅細(xì)胞超過2%。

8.胃腸粘膜內(nèi)pH監(jiān)測(cè)休克時(shí)的缺血和缺氧可很早反映在胃腸道粘膜。治療(一)一般緊急治療創(chuàng)傷的制動(dòng)、控制活動(dòng)性大出血、保證呼吸道通暢等。(二)補(bǔ)充血容量(三)積極處理原發(fā)病治療原則應(yīng)該是：在盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量后，及時(shí)對(duì)原發(fā)病灶數(shù)低于80×109/L；②凝血酶原時(shí)間比對(duì)照組延長(zhǎng)3秒以上；47作手術(shù)處理。

(四)糾正酸堿平衡失調(diào)(五)血管活性藥物的應(yīng)用血管活性藥物可分為血管收縮劑和血管擴(kuò)張劑兩大類。1.血管收縮劑包括去甲腎上腺素、間羥胺和多巴胺等。2.血管擴(kuò)張劑主要分α-受體阻滯劑和抗膽堿能藥兩類。3.強(qiáng)心藥

(六)其他臟器功能的維持(七)彌散性血管內(nèi)凝血的治療可用肝素抗凝治療，一般劑量為1.0mg/kg，6小時(shí)一次，作手術(shù)處理。48成人首次可用10000U(1mg相當(dāng)于125U左右)。(八)皮質(zhì)類固醇①阻斷α-受體興奮作用，使血管擴(kuò)張，降低外周血管阻力，改善微循環(huán)；②保護(hù)細(xì)胞內(nèi)溶酶體，防止溶酶體破裂；③增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排出量；④增進(jìn)線粒體功能和防止白細(xì)胞凝集；⑤促進(jìn)糖異生，使乳酸轉(zhuǎn)化為葡萄糖，減輕酸中毒。一般主張應(yīng)用大劑量，如地塞米松1～3mg/kg，靜脈滴注。通常情況下，為了防止多用皮質(zhì)類固醇后可能產(chǎn)生的副作用，一般只用1～2次。但最近的研究認(rèn)為，對(duì)于重癥休克者，也可持續(xù)2～3天甚至更長(zhǎng)時(shí)間，將有利于搶救工作。

成人首次可用10000U(1mg相當(dāng)于125U左右)。49(九)其他藥物①鈣通道阻斷劑如維拉帕米、硝苯地平和地爾硫卓等，具有防止鈣離子內(nèi)流、保護(hù)細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的作用；②嗎啡類拮抗劑納洛酮，可改善組織血液灌流和防止細(xì)胞功能失常；③氧自由基清除劑如超氧化物歧化酶(SOD)，能減輕缺血再灌注損傷中氧自由基對(duì)組織的破壞作用；④調(diào)節(jié)體內(nèi)前列腺素(PGS)，如輸注前列環(huán)素(PGI2)以改善微循環(huán)；⑤三磷酸腺苷-氯化鎂(ATP-MgCl2)具有增加細(xì)胞內(nèi)能量、恢復(fù)細(xì)胞膜鈉-鉀泵的作用，可防治細(xì)胞腫脹和恢復(fù)細(xì)胞的功能。

(九)其他藥物①鈣通道阻斷劑如維拉帕米、硝苯地平和地爾硫50失血性休克失血性休克(hemorrhagicshock)多見于大血管破裂，腹部損傷引起的肝、脾破裂，胃、十二指腸出血，門靜脈高壓癥所致的食管、胃底曲張靜脈破裂出血等。通常在迅速失血超過全身總血量的20%時(shí),即出現(xiàn)休克。主要表現(xiàn)CVP降低、回心血量減少和CO下降所造成的低血壓。神經(jīng)-內(nèi)分泌機(jī)