兒童腹瀉病(整理后)(1)課件

兒童腹瀉病診斷治療新進(jìn)展

兒童發(fā)病率高5歲以下兒童發(fā)病：13億例次/年

兒童死亡率高<5歲兒童死亡例數(shù)：150萬(wàn)/年5歲以下兒童死亡原因分析Bryceetal.WHOestimatesofthecausesofdeathinchildren.Lancet2005中國(guó)兒童腹瀉病每年約2億人次兒童發(fā)生急性腹瀉死亡4萬(wàn)約40%的嬰幼兒急性腹瀉病原體為病毒感染狀況存在地域與時(shí)間差異導(dǎo)致兒童營(yíng)養(yǎng)不良的主要病因鋅參與腸道水和電解質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)、小腸滲透性、腸細(xì)胞酶的功能，增強(qiáng)腸道組織的修復(fù)，增強(qiáng)局部免疫，以控制細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)和早期病原菌清除等有關(guān)。腹瀉時(shí)飲食攝入減少、小腸吸收不良、胃腸道丟失增多等可引起血鋅的降低，而腸黏膜再生需要的鋅因缺乏或不足，導(dǎo)致病情的延續(xù)。這樣，在腹瀉和鋅缺乏之間形成了惡性循環(huán)。糾正脫水：ORS的使用成份碳酸氫鈉口服補(bǔ)液鹽枸櫞酸鈉口服補(bǔ)液鹽低張口服補(bǔ)液鹽氯化鈉3.53.52.6氯化鉀1.51.51.5碳酸氫鈉2.5枸櫞酸鈉2.92.0葡萄糖202013.5水（ml）100010001000滲透壓(mOsm/L)311311249ORS的處方成份及滲透壓兒童腹瀉病的診治原則的建議方案強(qiáng)調(diào)盡早口服補(bǔ)液，強(qiáng)調(diào)繼續(xù)喂養(yǎng)，強(qiáng)調(diào)脫水征的識(shí)別，強(qiáng)調(diào)補(bǔ)鋅治療，提倡母乳喂養(yǎng)，推薦應(yīng)用新ORS配方供兒科臨床工作者以及衛(wèi)生保健工作者在實(shí)際工作中參照應(yīng)用。中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)消化學(xué)組、感染學(xué)組和《中華兒科雜志》編輯委員會(huì)制訂診斷根據(jù)家長(zhǎng)和看護(hù)者對(duì)患兒大便形狀改變（呈稀水便、糊狀便、粘液膿血便）和大便次數(shù)比平時(shí)增多的主訴可作出腹瀉診斷。根據(jù)病程分類：急性腹瀉病:＜2周；遷延性腹瀉??；2周~2個(gè)月；慢性腹瀉?。海?月。對(duì)腹瀉病患兒須評(píng)估有無(wú)脫水和電解質(zhì)紊亂。根據(jù)患兒糞便性狀、糞便的肉眼和鏡檢所見(jiàn)、發(fā)病季節(jié)、發(fā)病年齡及流行情況初步估計(jì)病因，急性水樣便腹瀉患者(約占70%)多為病毒或產(chǎn)腸毒素性細(xì)菌感染,粘液膿性、膿血便患者(約占30%)多為侵襲性細(xì)菌感染。必要時(shí)進(jìn)行大便細(xì)菌培養(yǎng)以及病毒、寄生蟲(chóng)檢測(cè)。

對(duì)慢性腹瀉病還須評(píng)估消化吸收功能、營(yíng)養(yǎng)狀況、生長(zhǎng)發(fā)育等。治療原則1.預(yù)防脫水、治療脫水2.繼續(xù)喂養(yǎng)3.補(bǔ)鋅治療4.合理使用抗菌藥物5.其他治療方法

6.腹瀉病的家庭治療輕—中度脫水：口服補(bǔ)液及時(shí)糾正脫水，應(yīng)用ORS，用量(ml)=體重(kg)×(50～75)，4小時(shí)內(nèi)服完；密切觀察患兒病情,并輔導(dǎo)母親給患兒服用ORS液以下情況提示口服補(bǔ)液可能失?。孩俪掷m(xù)、頻繁、大量腹瀉（>10-20ml/Kg.h），②ORS液服用量不足，③頻繁、嚴(yán)重嘔吐；如果臨近4小時(shí)，患者仍有脫水表現(xiàn)，要調(diào)整補(bǔ)液方案；4小時(shí)后重新評(píng)估患兒的脫水狀況,然后選擇適當(dāng)?shù)姆桨浮Ｖ囟让撍红o脈輸液液體采用靜脈用的糖鹽混合溶液，需到醫(yī)院進(jìn)行；首先以2：1等張液20ml/kg，于30-60分鐘內(nèi)靜脈推注或快速滴注以迅速增加血容量，改善循環(huán)和腎臟功能；在擴(kuò)容后根據(jù)脫水性質(zhì)(等滲性脫水選用2：3：1液，低滲性脫水選用4：3：2液)按80ml/kg繼續(xù)靜滴，先補(bǔ)2/3量，嬰幼兒5h,較大兒童2.5h；

在補(bǔ)液過(guò)程中，每1-2小時(shí)評(píng)估一次患者脫水情況，如無(wú)改善，則加快補(bǔ)液速度；嬰兒在6小時(shí)后或較大兒童在3小時(shí)后重新評(píng)估脫水情況，選項(xiàng)擇適當(dāng)補(bǔ)液的方案繼續(xù)治療；一旦患者可以口服，通常嬰兒在靜脈補(bǔ)液后3-4小時(shí)后，兒童在1-2小時(shí)后，即給予ORS。重度脫水：鼻飼管補(bǔ)液重度脫水時(shí)如無(wú)靜脈輸液條件,立即轉(zhuǎn)運(yùn)到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)靜脈補(bǔ)液，轉(zhuǎn)運(yùn)途中可以用鼻飼點(diǎn)滴方法進(jìn)行補(bǔ)液。液體采用ORS液，以20ml/(kg·h)的速度補(bǔ)充，如病人反復(fù)嘔吐或腹脹,應(yīng)放慢鼻飼點(diǎn)滴速度，總量不超過(guò)120ml/kg。每1-2小時(shí)評(píng)估一次患者脫水情況。繼續(xù)喂養(yǎng)：⑴調(diào)整飲食母乳喂養(yǎng)兒繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，年齡在6個(gè)月以下的非母奶喂養(yǎng)兒繼續(xù)喂配方乳，年齡在6個(gè)月以上的患兒繼續(xù)食用已經(jīng)習(xí)慣的日常食物，鼓勵(lì)患者進(jìn)食，避免給患兒喂食含粗纖維的蔬菜和水果以及高糖食物，病毒性腸炎常有繼發(fā)性雙糖酶（主要是乳糖酶）缺乏，對(duì)疑似病例可暫時(shí)給予改為低（去）乳糖配方奶，時(shí)間1-2周，腹瀉好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)為原有喂養(yǎng)方式。繼續(xù)喂養(yǎng)：營(yíng)養(yǎng)治療①糖源性腹瀉：以乳糖不耐受最多見(jiàn)。治療宜采用去雙糖飲食,可采用去(或低)乳糖配方奶或豆基蛋白配方奶。②過(guò)敏性腹瀉:以牛奶過(guò)敏較常見(jiàn)。避免食入過(guò)敏食物，或采用口服脫敏喂養(yǎng)法，不限制已經(jīng)耐受的食物。嬰兒通常能耐受深度水解酪蛋白配方奶，如仍不耐受，可采用氨基酸為基礎(chǔ)的配方奶或全要素飲食。③要素飲食：適用于慢性腹瀉、腸黏膜損傷、吸收不良綜合癥者。④靜脈營(yíng)養(yǎng)：用于少數(shù)重癥病例，不能耐受口服營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、伴有重度營(yíng)養(yǎng)不良及低蛋白血癥者。補(bǔ)鋅治療急性腹瀉病患兒能進(jìn)食后即予以補(bǔ)鋅治療，≥6個(gè)月齡，補(bǔ)充元素鋅20mg/天，＜6個(gè)月齡，補(bǔ)充元素鋅10mg/天，共10-14天。元素鋅20mg相當(dāng)于硫酸鋅100mg，葡萄糖酸鋅140mg。FontaineO.Zincandtreatmentofdiarrhea[J].MedTrop(Mars),2006,66(3):306-309.抗生素利福昔明是新型抗腸道感染藥物，為非水溶性抗生素，抑制細(xì)菌RNA合成，對(duì)小腸抗菌作用優(yōu)于結(jié)腸。濫用抗生素危害可能延長(zhǎng)難治性梭狀芽孢桿菌的排出時(shí)間;可增加出血性大腸桿菌出現(xiàn)致命并發(fā)癥如(溶血尿毒綜合征);可導(dǎo)致真菌性腸炎;氣單胞菌用氨芐西林可能致死。中國(guó)兒童感染性腹瀉診治進(jìn)展。實(shí)用兒科臨床雜志第25卷第22期2010年11月JApplClinPediatr,Vol.25No.22,Nov.2010抗動(dòng)力藥物(1)洛哌丁胺:又名易蒙停,能降低腸道轉(zhuǎn)運(yùn)速度,并提高腸道儲(chǔ)水的能力,減少大便量和縮短腹瀉時(shí)間。常引發(fā)一些嚴(yán)重的不良反應(yīng),如昏睡、昏迷和呼吸抑制,故應(yīng)慎用。(2)復(fù)方地芬諾酯:是鹽酸地芬諾酯與硫酸阿托品的復(fù)方制劑,是人工合成的具有止瀉作用的阿片生物堿,對(duì)腸道的作用類似嗎啡。本藥可導(dǎo)致新生兒和幼兒呼吸抑制,禁用于≤2歲的兒童,>2歲兒童慎用。改變小腸分泌功能的藥物堿式水楊酸鉍:可減少腸道的分泌物,對(duì)嬰幼兒無(wú)害,能有效地減少大便量、縮短腹瀉時(shí)間。發(fā)生水痘和流行性感冒的幼兒避免服用水楊酸,以免發(fā)生瑞氏綜合征。消旋卡多曲:是一種腦啡肽酶抑制劑,能增強(qiáng)神經(jīng)遞質(zhì)腦啡肽的抗分泌作用,對(duì)于兒童是一種安全有效的止瀉藥物,并可在24～48h控制腹瀉。腸粘膜保護(hù)劑的使用雙八面體蒙脫石粉:適用于急性水樣便腹瀉(病毒性或產(chǎn)毒素細(xì)菌性)及遷延性腹瀉。該藥能吸附病原,固定毒素然后隨大便排出體外,并能加強(qiáng)胃腸黏膜屏障功能促進(jìn)腸黏膜修復(fù)。餐前30min口服；

維護(hù)腸屏障功能完整性的藥物谷氨酰胺(Gln)是應(yīng)激狀態(tài)下腸黏膜的必需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)之一,在此狀態(tài)下其濃度降低。Gln是腸黏膜細(xì)胞等快速生長(zhǎng)細(xì)胞的特需營(yíng)養(yǎng)物適當(dāng)劑量Gln的腸外營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以使絨毛高度及表面積更快修復(fù),增加腸絨毛高度、降低腸黏膜通透性和增強(qiáng)腸免疫功能,可防止細(xì)菌移位,維持腸黏膜屏障,有助于慢性腹瀉的痊愈。腹瀉病的家庭治療四原則無(wú)脫水征和輕度脫水的腹瀉病人可在家庭治療：⑴給患兒口服足夠的液體以預(yù)防脫水；⑵鋅的補(bǔ)充；⑶持續(xù)喂養(yǎng)患兒；⑷及時(shí)將病情未好轉(zhuǎn)或出現(xiàn)病情變化者送醫(yī)院治療。以下情況盡快就診①腹瀉劇烈，大便次數(shù)多、或腹瀉量大，②不能正常飲食，③頻繁嘔吐、無(wú)法口服給藥者，④發(fā)熱（<3月嬰兒體溫>38℃，3-36月幼兒體溫>39℃）⑤明顯口渴，發(fā)現(xiàn)脫水體征，如眼窩凹陷、淚少、粘膜干燥或尿量減少等，神志改變