部分脾動(dòng)脈栓塞的臨床應(yīng)用課件

部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)

南陽(yáng)市中心醫(yī)院定義部分脾栓塞術(shù)(Partialsplenicembolization,PSE)指的是通過(guò)置入脾動(dòng)脈的導(dǎo)管在脾內(nèi)血管床注入栓塞材料而進(jìn)行部分性脾實(shí)質(zhì)栓塞，達(dá)到部分脾“切除”的效果。歷史背景1973年Maddison首先使用自體血凝塊栓塞脾動(dòng)脈，成功治療了一例反復(fù)發(fā)生食道靜脈曲張出血的病人，之后許多研究者嘗試采用脾栓塞來(lái)治療脾功能亢進(jìn)。由于前期均采取對(duì)脾臟進(jìn)行100%的栓塞，并且沒(méi)有使用抗生素。隨著脾膿腫、感染性休克、脾破裂、嚴(yán)重的肺部感染和死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥的的發(fā)生，脾栓塞在脾亢當(dāng)中的應(yīng)用得到了限制。1979年，Spigos等推薦在脾栓塞術(shù)前預(yù)防性使用抗生素，術(shù)中減少栓塞面積，術(shù)后細(xì)心的護(hù)理，可減低脾栓塞術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。隨著這些措施的應(yīng)用，PSE術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率明顯減低。該方法保留了部分脾組織及脾臟的免疫功能,優(yōu)于傳統(tǒng)的外科脾切除術(shù)。目前已廣泛用于脾功能亢進(jìn)的治療,逐步成為外科脾切除術(shù)的替代療法。PSE治療脾亢的機(jī)制PSE是采用脾動(dòng)脈插管，經(jīng)導(dǎo)管注射栓塞劑，使脾臟相應(yīng)的區(qū)域缺血、壞死、萎縮，將脾臟增多的血管去除，削弱其吞噬、破壞血細(xì)胞的能力，由此改善外周血象。另外PSE在減輕脾功能亢進(jìn)的同時(shí)又保留了脾臟的免疫功能,對(duì)機(jī)體細(xì)胞免疫和體液免疫均不會(huì)造成影響。盡管脾栓塞術(shù)有很好的療效，但TIPS的出現(xiàn)，使得PSE在對(duì)門脈高壓病人的治療中不成為主要的選擇。PSE在門脈高壓原因以外的脾亢的治療中得到了廣泛的應(yīng)用。PSE相關(guān)的脾臟應(yīng)用解剖脾動(dòng)脈81.2%起自腹腔干，沿胰腺上緣呈波浪形走行，在距脾門1.5～2.5cm處發(fā)出脾葉動(dòng)脈。93.8%脾葉動(dòng)脈呈上、下兩支型，6.2%呈上、中、下3支型。每支進(jìn)一步分為2～3支脾段動(dòng)脈。脾動(dòng)脈中段發(fā)出許多分支供應(yīng)胰體尾部，最大分支為胰背動(dòng)脈，其次為胰大動(dòng)脈，必須使胰腺動(dòng)脈顯影以減少異位栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。脾動(dòng)脈平均管徑6.5mm(4～10mm），長(zhǎng)度12.5mm(5.7～23.1mm）。偶見(jiàn)兩支脾動(dòng)脈，較細(xì)一支為副脾動(dòng)脈。主干栓塞栓塞范圍的控制

栓塞范圍的選擇過(guò)小→達(dá)不到治療效果；增大→療效越好,但并發(fā)癥增加。對(duì)各種病因引起的脾臟的栓塞范圍目前無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但絕大多數(shù)認(rèn)為：為減少或減輕并發(fā)癥，一次性栓塞范圍不應(yīng)超過(guò)70％（80%）。根據(jù)病人的疾病、全身情況及耐受程度考慮栓塞范圍。門脈高壓引起的脾亢：60%-70%。肝癌病人合并脾亢：30%～40%為宜，盡量不超過(guò)50%。對(duì)于巨脾和肝癌提倡分次PSE，特別是后者多需要反復(fù)施行TACE，采用分次PSE更安全。免疫性血小板減少性紫癜術(shù)后常有復(fù)發(fā)，此時(shí)則需要完全性脾栓塞以消除脾臟功能。適應(yīng)證和禁忌證肝硬化門脈高壓相關(guān)疾?。嚎蓡为?dú)或與其它方法聯(lián)合治療血液系統(tǒng)疾病腫瘤性疾?。喝绺伟?，脾腫瘤等肝移植輔助治療脾外傷及脾血管性病變其它：巨脾所致疼痛綜合征，及患者不愿手術(shù)而要求非手術(shù)治療者。凝血機(jī)制明顯障礙有嚴(yán)重黃疸血漿白蛋白極度低下頑固性腹水伴原發(fā)性腹膜炎肝功能ChildC級(jí)及以上心肺腎重要臟器嚴(yán)重功能不全者繼發(fā)性脾腫大、脾功能亢進(jìn)病人，其原發(fā)性疾病已達(dá)終末期患者膿毒血癥，為絕對(duì)禁忌脾動(dòng)脈超選擇插管失敗時(shí)不可在腹腔動(dòng)脈干注入栓塞劑栓塞術(shù)1.一般認(rèn)為當(dāng)造影劑流速稍有減慢，栓塞范圍達(dá)30％~40％，明顯減慢，栓塞范圍達(dá)50％～60％，造影劑短暫停留呈蠕動(dòng)前進(jìn)時(shí)，栓塞范圍達(dá)70％～80％，造影劑長(zhǎng)時(shí)間停滯時(shí)，栓塞范圍達(dá)90％。易受主觀因素影響，與實(shí)際栓塞范圍偏差較大。2.梅雀林等研究了直徑lmm脾內(nèi)動(dòng)脈分支數(shù)與明膠海綿顆粒用量的關(guān)系，認(rèn)為脾栓塞程度相同時(shí)，脾內(nèi)動(dòng)脈分支數(shù)的多少直接影響著明膠海綿的用量，兩者高度正相關(guān)，脾內(nèi)動(dòng)脈分支數(shù)是確定明膠海綿用量的依據(jù)之，以此可達(dá)到控制栓寒范用的目的。脾栓塞綜合征脾栓塞綜合征（SES）：常見(jiàn)，且不可避免，臨床治療重點(diǎn)在于盡量減輕患者術(shù)后的不適。強(qiáng)調(diào)早期發(fā)現(xiàn)，預(yù)防性用藥，盡量減少患者的痛苦。原則：術(shù)前、術(shù)后廣譜抗生素預(yù)防感染；術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作；術(shù)后激素的短時(shí)間使用；補(bǔ)液、退熱、鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理。發(fā)熱：術(shù)后5d內(nèi)發(fā)生,多在前3d,可持續(xù)1～2周甚至更長(zhǎng)時(shí)間,體溫多在38.5℃以內(nèi)。中、低熱予以物理降溫等對(duì)癥處理即可；預(yù)防:術(shù)后常規(guī)應(yīng)用地塞米松5～10mg靜推或靜滴3～5d,不僅可以減輕炎性水腫,還可以控制體溫。疼痛：止痛劑不必按三階梯用藥。曲馬多、嗎啡、哌替啶等，口服或者靜脈用藥均可。為防止應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，應(yīng)常規(guī)予以制酸劑保護(hù)胃粘膜。嘔吐劇烈者,可適當(dāng)用胃復(fù)安、昂丹司瓊等止吐劑。呃逆：輕度者不需特殊處理，3天左右自然緩解。頑固性呃逆：較少見(jiàn)，但處理相對(duì)麻煩；適當(dāng)給予氯丙嗪、奮乃靜；針灸有一定的作用。術(shù)后并發(fā)癥栓塞成功率達(dá)87%～100%，并發(fā)癥發(fā)生率為8%～22%。肺炎、肺不張或肺膨脹不全及胸腔積液：脾上極梗死刺激左膈和胸膜產(chǎn)生反應(yīng)性炎癥。脾周圍炎、短暫腹水：系脾梗死表面滲出和刺激所致。脾膿腫：是PSE較嚴(yán)重的并發(fā)癥。脾破裂：術(shù)后4周是脾破裂最危險(xiǎn)的時(shí)期。脾靜脈或門靜脈血栓形成：術(shù)后紅細(xì)胞、血小板急劇升高，脾靜脈血流緩慢所致。誤栓：肝、胰及胃腸道誤栓等臟器：導(dǎo)管插入深度不夠，選擇性不強(qiáng)或注射壓力過(guò)高致栓塞劑反流。其它：細(xì)菌性腹膜炎、肝腎綜合征等。術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防術(shù)前8～12小時(shí)應(yīng)用廣譜抗生素至術(shù)后1～2周。嚴(yán)格的無(wú)菌操作。選擇性插管越過(guò)主要胰腺動(dòng)脈分支開(kāi)口防止誤栓。有效的疼痛控制。避免過(guò)度栓塞。PSE-脾梗死PSE術(shù)后2天脾臟不均一的多灶性外周梗死形成；2周內(nèi)脾臟體積增大為PSE前的110%~140%；2~4周顯示梗死形成和液化，為分界清楚的花斑狀梗塞灶;；2個(gè)月后顯示液化組織吸收，整個(gè)脾臟體積顯著減小并保持穩(wěn)定。典型病例PSE-血象血小板：血小板于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)即可升高，1周左右達(dá)高峰，2周時(shí)可較術(shù)前升高3倍，1個(gè)月和6個(gè)月后可分別升高85%和95%，此后持續(xù)穩(wěn)定升高或緩慢下降至正常水平。白細(xì)胞：術(shù)后一周內(nèi)因炎性反應(yīng)可升高至正常，3周后下降至(4.0~7.0)

×109/L并維持穩(wěn)定，1個(gè)月和6個(gè)月后可分別升高51%和30%。紅細(xì)胞和血紅蛋白：術(shù)后近期升高不明顯，3個(gè)月后紅細(xì)胞數(shù)顯著增加，可持續(xù)7.5年。但也隨時(shí)間的延長(zhǎng)而輕度升高。門靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)改變：由于門靜脈血流量有60%～70%來(lái)自脾靜脈，故PSE減少了經(jīng)脾流入門靜脈的血流量而部分降低門脈壓力。門靜脈主干直徑無(wú)明顯變化，但血流量及血流速度顯著減少。改善門體循環(huán)性腦?。篜SE可作為肝硬化門體分流所致門脈體循環(huán)性腦病的補(bǔ)充治療。PSE后血氨水平及肝性腦病的等級(jí)均在術(shù)后6個(gè)月、9個(gè)月、1年、2年較非PSE組為低。肝功能改變：PSE術(shù)后門靜脈壓力降低，腸系膜上靜脈回流量增加，從而提高肝組織的營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)蛋白質(zhì)合成能力，改善患者肝功能，提高Child分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。減少食管靜脈曲張出血頻率：應(yīng)用EVL-PSE聯(lián)合治療食管