尿石癥診療指南

關(guān)于尿石癥診療指南第1頁，共37頁，2022年，5月20日，23點29分，星期三《尿石癥診療指南》1、背景2、泌尿結(jié)石分類3、病因及危險因素4、診斷5、治療6、預(yù)防及隨訪第2頁，共37頁，2022年，5月20日，23點29分，星期三背景1、背景治療逐漸向微創(chuàng)發(fā)展結(jié)石的代謝因素愈來為泌尿外科工作者所重視結(jié)石的預(yù)防，尤其是結(jié)石復發(fā)的預(yù)防，成為泌尿外科工作者關(guān)注的重點。國內(nèi)對于泌尿系結(jié)石的治療和預(yù)防并無統(tǒng)一的規(guī)范，各地醫(yī)院對治療方案和預(yù)防措施的選擇有一定的差距第3頁，共37頁，2022年，5月20日，23點29分，星期三分類泌尿系結(jié)石的分類病因分類（代謝性結(jié)石、感染性結(jié)石、藥物性結(jié)石、特發(fā)性結(jié)石）晶體成分分類（含鈣結(jié)石，非含鈣結(jié)石）解剖部位分類X線診斷分類（陰性結(jié)石、陽性結(jié)石）第4頁，共37頁，2022年，5月20日，23點29分，星期三危險因素1、代謝異常尿液酸堿度高血鈣高鈣尿癥高草酸尿癥胱氨酸尿癥低枸櫞酸尿癥低鎂尿癥2、局部病因尿路梗阻感染尿路存在異物3、藥物相關(guān)因素藥物成分就是結(jié)石成分的藥物直接誘發(fā)結(jié)石的藥物第5頁，共37頁，2022年，5月20日，23點29分，星期三診斷⑴影像學檢查

B超尿路平片（KUB平片）靜脈尿路造影（IVU)CT掃描(可選擇）逆行或經(jīng)皮腎穿刺造影（可選擇）磁共振水成像（MRU）（可選擇）放射性核素（可選擇）第6頁，共37頁，2022年，5月20日，23點29分，星期三診斷影像學檢查1、B超（推薦）

〉2mm的X線陽性、陰性結(jié)石了解結(jié)石以上尿路的擴張程度輸尿管中下段結(jié)石的敏感性低超聲可作為泌尿系結(jié)石的常規(guī)方法，在腎絞痛時作為首選方法。2、KUB平片（推薦）發(fā)現(xiàn)90%左右的X線陽性結(jié)石確定結(jié)石的大小、位置、數(shù)目

X線陰性結(jié)石：單純尿酸結(jié)石，黃嘌呤結(jié)石

KUB平片可作為泌尿系結(jié)石的常規(guī)檢查方法第7頁，共37頁，2022年，5月20日，23點29分，星期三診斷影像學檢查3、靜脈尿路造影（IVU）（推薦）了解尿路的解剖，確定結(jié)石的位置發(fā)現(xiàn)X線陰性結(jié)石鑒別平片上可疑鈣化灶了解分側(cè)的腎臟功能，確定積水程度在一側(cè)腎臟功能嚴重受損或使用普通劑量造影劑而腎臟不顯影的情況下，采用加大造影劑劑量（雙劑量或大劑量）或者延遲拍片的方法，往往可以達到腎臟顯影的目的。腎絞痛發(fā)作時，由于急性尿路梗阻往往導致尿路不顯影或顯影不良，對結(jié)石診斷帶來困難。第8頁，共37頁，2022年，5月20日，23點29分，星期三診斷影像學檢查

4、CT掃描（可選擇)

診斷通常不需要做CT檢查敏感性高，可發(fā)現(xiàn)遺漏的小結(jié)石，尤其適用急性腎絞痛發(fā)作的診斷，作為X線檢查的重要補充初步評估結(jié)石的成分及脆性，對治療方法提供參考增強CT顯示腎臟積水的程度和腎實質(zhì)的厚度，反映腎功能的改變情況。5、逆行或經(jīng)皮腎穿刺造影（可選擇）屬于有創(chuàng)檢查，不作為常規(guī)僅在靜脈造影不顯影或顯影不良，以及懷疑X線陰性結(jié)石，需要做進一步鑒別診斷時應(yīng)用。第9頁，共37頁，2022年，5月20日，23點29分，星期三診斷6、磁共振水成像（可選擇）診斷效果極差，一般不選用能了解上尿路梗阻情況，不需要造影劑，不受腎功能改變的影響。適合于不適宜做靜脈尿路造影檢查的患者（如造影劑過敏，嚴重腎功能損害，兒童和孕婦等）

7、放射性核素（可選擇）不能直接顯示泌尿系結(jié)石顯示泌尿系形態(tài)，提供腎臟血流灌注、腎功能、及泌尿梗阻情況等信息對手術(shù)方案的選擇以及手術(shù)療效的評價具有一定價值評估體外沖擊波對腎功能的影響情況。第10頁，共37頁，2022年，5月20日，23點29分，星期三診斷實驗室檢查1、常規(guī)檢查2、復雜性腎結(jié)石的尿液分析3、尿液采集方案4、檢查結(jié)果評價結(jié)石成分分析物理分析法比化學分析法精確化學分析法的主要缺點是所需標本量較多，且分析結(jié)果不很精確。第11頁，共37頁，2022年，5月20日，23點29分，星期三治療一、腎絞痛的治療

1、藥物治療（1）、非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥（雙氯芬酸鈉和吲哚美辛）（2）阿片類鎮(zhèn)痛藥（哌替啶、曲馬多）（3）、解痙藥⊙M膽堿受體阻斷劑（阿托品、654-2）黃體酮鈣阻滯劑

α受體阻滯劑（坦索羅辛）對首次發(fā)作的腎絞痛的治療應(yīng)該從非甾體抗炎藥開始，如果疼痛持續(xù)，可換用其他藥物。嗎啡和其他阿片類藥物應(yīng)該與阿托品等解痙藥一起合用。當預(yù)計輸尿管結(jié)石有自行排出的可能時，可給予雙氯芬酸鈉栓或片劑50mg2次/日，3-10天。第12頁，共37頁，2022年，5月20日，23點29分，星期三治療一、腎絞痛的治療

2、外科治療：當疼痛不能被藥物緩解或結(jié)石直徑大于6mm時，應(yīng)考慮外科治療措施體外沖擊波碎石治療（ESWL)

輸尿管內(nèi)放置支架，還可以配合ESWL治療經(jīng)輸尿管鏡碎石取石治療經(jīng)皮腎造瘺引流術(shù)第13頁，共37頁，2022年，5月20日，23點29分，星期三治療二、排石療法

1、排石療法的適應(yīng)癥：結(jié)石直徑〈6mm

結(jié)石表面光滑結(jié)石以下尿路無梗阻結(jié)石未引起尿路完全梗阻，停留部位少于2周。特殊成分的結(jié)石，對尿酸結(jié)石、胱氨酸結(jié)石推薦排石療法。腔鏡碎石及ESWL后輔助治療第14頁，共37頁，2022年，5月20日，23點29分，星期三治療二、排石療法每日飲水2000-3000ML

肛塞雙氯芬酸鈉栓（推薦級別A）口服α受體阻滯劑或鈣離子通道阻滯劑（推薦級別B）中醫(yī)中藥溶石療法（推薦用于尿酸結(jié)石及胱氨酸結(jié)石）適度運動。第15頁，共37頁，2022年，5月20日，23點29分，星期三腎結(jié)石的治療三、腎結(jié)石的治療

1、治療選擇直徑小于或等于20mm，或表面積小于或等于300mm2

的小結(jié)石，ESWL是其標準治療方法。直徑大于20mm首選PNL或PNL+ESWL

巨大腎結(jié)石推薦PNL

尿酸結(jié)石首選溶石藥物第16頁，共37頁，2022年，5月20日，23點29分，星期三腎結(jié)石的治療2、體外沖擊波碎石術(shù)

(1)、結(jié)石的大小≤20mm的腎結(jié)石應(yīng)首選ESWL治療；≥20mm的腎結(jié)石和鹿角形結(jié)石可采用PNL或聯(lián)合應(yīng)用ESWL，若單用ESWL治療，建議在ESWL以前插入雙J管，結(jié)石越大，需要再次治療的可能性就越大。（2）、結(jié)石的位置腎盂結(jié)石容易粉碎，腎中盞和腎上盞結(jié)石的療效好于腎下盞（3）、結(jié)石的成分磷酸氨鎂和二水草酸鈣結(jié)石容易粉碎一水草酸鈣結(jié)石和胱氨酸結(jié)石交難粉碎尿酸結(jié)石可配合溶石療法進行ESWL

（4）、解剖異常馬蹄腎、異位腎和移植腎結(jié)石等（5）、ESWL治療次數(shù)和治療間隔時間推薦治療次數(shù)不超過3-5次，間隔時間以10-14天為宜。第17頁，共37頁，2022年，5月20日，23點29分，星期三腎結(jié)石的治療2、體外沖擊波碎石術(shù)-------禁忌癥孕婦不能糾正的出血性疾病結(jié)石以下尿路有梗阻嚴重肥胖或骨骼畸形、高危病人如心力衰竭嚴重心率失常泌尿系活動性結(jié)核第18頁，共37頁，2022年，5月20日，23點29分，星期三腎結(jié)石的治療3、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)-------適應(yīng)癥所有需開放手術(shù)干預(yù)的腎結(jié)石輸尿管上段L4以上、梗阻較重或長徑〉1.5CM的大結(jié)石，或因息肉包裹及輸尿管迂曲

ESWL無效或輸尿管置鏡失敗的輸尿管結(jié)石特殊病人的腎結(jié)石肥胖病人、合并UPJ梗阻或輸尿管狹窄，馬蹄腎，孤立腎，移植腎，無萎縮、無積水腎結(jié)石、小兒腎積水梗阻明顯者第19頁，共37頁，2022年，5月20日，23點29分，星期三腎結(jié)石的治療3、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)------禁忌癥未糾正的全身出血性疾病嚴重心臟疾病和肺功能不全，無法承受手術(shù)者未控制的糖尿病和高血壓者盆腔游走腎或重度腎下垂者脊柱嚴重后凸或側(cè)彎畸形、極肥胖或不能耐受俯臥位者亦為相對禁忌癥，但可以采用仰臥，側(cè)臥或仰臥斜位等體位手術(shù)。服用阿司匹林。華法林等抗凝藥物者，需停藥兩周，復查凝血功能正常才可以手術(shù)。第20頁，共37頁，2022年，5月20日，23點29分，星期三腎結(jié)石的治療3、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)--------治療方案及原則經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)應(yīng)在有條件的醫(yī)院施行，推薦首選微通道PNL

開展手術(shù)早期應(yīng)選簡單病例復雜或體積過大的腎結(jié)石手術(shù)難度較大，應(yīng)有經(jīng)驗豐富的醫(yī)生診治，不排除開放手術(shù)處理合并腎功能不全或腎積水先行經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流，待腎功能改善后再二期手術(shù)取石。完全鹿角型腎結(jié)石可分期多次多通道取石，但手術(shù)次數(shù)不宜過多（一般單側(cè)≤3次），每次手術(shù)時間不宜過長，多次PNL后仍有〉0.4CM的殘石，可聯(lián)合應(yīng)用ESWL.第21頁，共37頁，2022年，5月20日，23點29分，星期三腎結(jié)石的治療4、輸尿管鏡取石術(shù)-----適應(yīng)癥逆行輸尿管鏡治療腎結(jié)石以輸尿管軟鏡為主，其損傷介于ESWL與PNL兩者之間。透X線的腎結(jié)石（〈2CM),ESWL定位困難

ESWL術(shù)后殘留的腎下盞結(jié)石嵌頓的腎下盞結(jié)石，ESWL治療效果不好極度肥胖的、嚴重脊柱畸形，建立PNL通道困難結(jié)石堅硬（如一水草酸鈣結(jié)石，胱氨酸結(jié)石）不利于ESWL治療伴盞頸狹窄的腎盞憩室內(nèi)結(jié)石第22頁，共37頁，2022年，5月20日，23點29分，星期三腎結(jié)石的治療4、輸尿管鏡取石術(shù)----禁忌癥不能控制的全身出血性疾病嚴重的心肺功能不全，無法耐受手術(shù)未控制的泌尿道感染嚴重尿道狹窄，腔內(nèi)手術(shù)無法解決嚴重髖關(guān)節(jié)畸形，截石位困難。第23頁，共37頁，2022年，5月20日，23點29分，星期三腎結(jié)石的治療5、開放性手術(shù)-------適應(yīng)癥

ESWLURS和、或PNL作為腎結(jié)石治療方式存在禁忌癥

ESWL/PNL/URS手術(shù)治療失敗，或上述治療方式出現(xiàn)并發(fā)癥，需開放手術(shù)處理存在同時需要開放手術(shù)處理的疾病，例如腎臟內(nèi)集合系統(tǒng)解剖異常、漏斗部狹窄、腎盂輸尿管交界處梗阻或狹窄、腎臟下垂伴旋轉(zhuǎn)不良等第24頁，共37頁，2022年，5月20日，23點29分，星期三腎結(jié)石的治療5、開放性手術(shù)-------可供選擇手術(shù)方式單純性腎盂或腎竇內(nèi)腎盂切開取石術(shù)腎盂腎實質(zhì)聯(lián)合切開取石術(shù)無萎縮性腎實質(zhì)切開取石術(shù)放射狀腎實質(zhì)切開取石術(shù)腎臟部分或全切除術(shù)第25頁，共37頁，2022年，5月20日，23點29分，星期三腎結(jié)石的治療6、特殊類型的腎結(jié)石的治療—鹿角狀腎結(jié)石新發(fā)的鹿角型腎結(jié)石應(yīng)積極治療在大多數(shù)情況下，PNL應(yīng)作為首選的治療手段體積小的鹿角型腎結(jié)石，若腎解剖正常，可考慮單用ESWL

若結(jié)石無法通過合理次數(shù)的微創(chuàng)技術(shù)處理，可考慮采用開放手術(shù)處理若無很好的條件和經(jīng)驗開展PNL，鹿角型結(jié)石可采用開放性手術(shù)治療第26頁，共37頁，2022年，5月20日，23點29分，星期三腎結(jié)石的治療6、特殊類型腎結(jié)石的治療—鹿角型結(jié)石完全鹿角狀腎結(jié)石可分期多次取石巨大結(jié)石行多通道取石，但手術(shù)次數(shù)不宜過多（一般單側(cè)≤3次），每次手術(shù)時間不宜過長，或聯(lián)合用藥ESWL輔助或“三明治”方法治療第27頁，共37頁，2022年，5月20日，23點29分，星期三輸尿管結(jié)石的治療四、輸尿管結(jié)石的治療

1、治療選擇輸尿管上段結(jié)石直徑≤1CM首選ESWL，〉1CM的結(jié)石可選用ESWLURSPNL取石輸尿管中段結(jié)石可選用ESWLURS或上推后ESWL

輸尿管下段結(jié)石可選用ESWLURS第28頁，共37頁，2022年，5月20日，23點29分，星期三天行健，君子以自強不息第29頁，共37頁，2022年，5月20日，23點29分，星期三輸尿管結(jié)石的治療2、輸尿管鏡取石術(shù)的適應(yīng)癥輸尿管下段結(jié)石輸尿管中段結(jié)石

ESWL失敗后的輸尿管上段結(jié)石

ESWL后的“石街”結(jié)石并發(fā)可疑的尿路上皮腫瘤透X線的輸尿管結(jié)石停留時間長的嵌頓性結(jié)石而eswl困難第30頁，共37頁，2022年，5月20日，23點29分，星期三輸尿管結(jié)石的治療2、輸尿管鏡取石術(shù)----術(shù)后放置雙J管遇有下列情況建議放置雙J管：較大的嵌頓性結(jié)石（〉1CM)

輸尿管粘膜明顯水腫或有出血輸尿管損傷或穿孔伴有息肉形成伴有輸尿管狹窄，有/無同時行輸尿管狹窄內(nèi)切開術(shù)較大結(jié)石碎石后碎塊負荷明顯，需待術(shù)后排石碎石不完全或碎石失敗，術(shù)后行ESWL治療伴有明顯上尿路感染第31頁，共37頁，2022年，5月20日，23點29分，星期三輸尿管結(jié)石的治療2、輸尿管鏡取石術(shù)----并發(fā)癥及處理（1）、近期并發(fā)癥及處理感染：應(yīng)用敏感抗生素積極抗感染治療粘膜下?lián)p傷：放置雙J支架管引流1-2周假道：放置雙J管引流4-6周穿孔：小的穿孔放置雙J管引流2-4周，穿孔嚴重，應(yīng)進行手術(shù)修補（輸尿管端端吻合術(shù)）輸尿管粘膜撕脫;最嚴重的并發(fā)癥之一，應(yīng)積極手術(shù)重建（自體腎移植，輸尿管膀胱吻合術(shù)或回腸代輸尿管術(shù)）（2）、遠期并發(fā)癥及處理輸尿管狹窄：輸尿管狹窄內(nèi)切開或狹窄段切除端端吻合術(shù)輸尿管閉塞：狹窄段切除端端吻合術(shù)或輸尿管膀胱再植術(shù)輸尿管反流：輕度：隨訪；重度：輸尿管膀胱再植術(shù)第32頁，共37頁，2022年，5月20日，23點29分，星期三結(jié)石治療的注意事項五、結(jié)石治療的注意事項

1、雙側(cè)上尿路結(jié)石的處理原則

2、合并尿路感染的結(jié)石處理原則

3/、殘石碎片的處理

4、石街的治療第33頁，共37頁，2022年，5月20日，23點29分，星期三結(jié)石治療的注意事項1、雙側(cè)上尿路結(jié)石的處理原則（1）、雙側(cè)輸尿管結(jié)石腎功能正常先處理嚴重的一側(cè)的結(jié)石腎功能較差：先處理腎功能較好一側(cè)的結(jié)石條件允許，可同時行對側(cè)經(jīng)皮腎穿刺造瘺，或同時處理雙側(cè)結(jié)石雙側(cè)輸尿管結(jié)石客觀情況相似。先處理主觀癥狀較重或技術(shù)上容易處理一側(cè)結(jié)石