新生兒常頻機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)-曹傳頂2016.8.16課件

新生兒常頻機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)

湘雅醫(yī)院新生兒科曹傳頂2016.8.16

德國-斯蒂芬尼（Stephanie）

英國-SLE50001新生兒機(jī)械通氣的目標(biāo)2機(jī)械通氣指征3常用機(jī)械通氣模式4參數(shù)設(shè)定及調(diào)節(jié)5撤機(jī)6鎮(zhèn)靜止痛新生兒機(jī)械通氣的目標(biāo)1、維持適當(dāng)?shù)臍怏w交換，PaO2，PaCO22、盡可能減少肺損傷3、盡可能減少血流動力學(xué)變化4、盡可能避免其他損害（如腦損傷）5、減少呼吸功新生兒機(jī)械通氣的指征1、吸入氧濃度為60%，Pa02＜50mmHg或經(jīng)皮Pa02＜85%（除紫紺型先心?。?、動脈血PaC02＞60-65mmHgpH＜7.253、嚴(yán)重或藥物治療無效的呼吸暫停nCPAP、BiPAP、HFNC或nIPPV治療無效

考慮氣管插管機(jī)械通氣完全控制通氣

控制＋支持

自主呼吸

同步間歇指令通氣SIMV是指呼吸機(jī)通過識別患兒吸氣初期氣道壓力或氣體流速或腹部阻抗的變化，觸發(fā)呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)的頻率進(jìn)行機(jī)械通氣，即與患兒吸氣同步當(dāng)患兒呼吸暫?；驘o自主呼吸時，呼吸機(jī)則以設(shè)定的頻率控制通氣患兒的吸氣只有在呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)頻率送氣后的較短時間內(nèi)（時間窗）才能觸發(fā)呼吸機(jī)的機(jī)械通氣患兒接受正壓通氣的頻率＝呼吸機(jī)的預(yù)設(shè)頻率SIMV解決了人機(jī)不同步現(xiàn)象，避免IMV的副作用

1.氧濃度（FiO2）2.容量參數(shù)：氣體流速（Flow）L／min或L/秒潮氣量（TidalVolume，VT）每分通氣量（minuteventilation，MV）3.壓力參數(shù)：吸氣峰壓（PIP）吸氣未正壓(PEEP)

平均氣道壓（MAP）

同步觸發(fā)靈敏度4.時間參數(shù)：通氣頻率(Rate)

吸氣時間（IT）長期吸入高濃度氧對肺有毒性作用,因此通氣治療目的FiO2應(yīng)盡可能地低盡量FiO2

100%30min80%12h55%長期無呼吸系統(tǒng)病變〈40%

呼吸系統(tǒng)病變40%-80%吸入氧濃度（FiO2

）吸入氧濃度（FiO2

）吸入氧濃度，F(xiàn)iO2低濃度，<40%，早產(chǎn)兒<30%中濃度，40-60%高濃度，>60%新生兒盡可能使用低濃度FiO2過高的PIP可引起肺氣漏、BPD和阻礙靜脈回心血量，使心搏出量減少。避免出現(xiàn)“鳥咀”現(xiàn)象。吸氣峰壓（PIP）同一PIP，VT因肺順性、氣道阻力而異為保證適當(dāng)?shù)腣T，PIP的調(diào)節(jié)應(yīng)：

因人而異（胎齡、體重）

因病而異（病種、病情、病期）

個別化、動態(tài)化

并根據(jù)血?dú)膺M(jìn)行調(diào)節(jié)通過觀察胸廓起伏幅度及呼吸環(huán)來判斷

吸氣峰壓（PIP）PEEP維持肺泡穩(wěn)定,改善通氣/血流比值,降低肺表面活性物質(zhì)消耗，預(yù)防肺不張適當(dāng)?shù)腜EEP能防止肺損傷

吸氣未正壓(PEEP)提高PEEP：減少潮氣量，PaCO2增加，增大MAP值，PaO2升高PEEP>10cmH2O降低肺順應(yīng)性和影響循環(huán)

吸氣未正壓(PEEP)呼氣末壓（PEEP）調(diào)高PEEP：肺泡實變，肺水腫，NRDS，4–6cmH2O

肺出血，6–8cmH2O調(diào)低PEEP：

無肺部病變者2-3cmH2OP-V低位拐點確定PEEP平均氣道壓（MAP）4個參數(shù)決定MAP：PIP，PEEP，

FR，Ti如MAP太高應(yīng)下調(diào)這4個參數(shù)無肺部病變：MAP一般維持5cmH2O；有肺部病變：MAP通常保持10-12cmH2O；MAP＞12cmH2O為高M(jìn)AP，多用于肺不張、肺出血，如嚴(yán)重RDS，MAP可高達(dá)20cmH2O。新生兒MAP<8cmH2O比較安全足月兒>12cmH2O，早產(chǎn)兒>10cmH2O要注意氣漏平均氣道壓（MAP）呼吸機(jī)頻率（RR）Respiratoryrate,RR預(yù)調(diào)RR一般40次/分左右如通氣不足，PaCO2>60cmH2O，RR可調(diào)至50-70次/分吸氣時間（Ti）吸氣時間，InspiratoryTime（Ti）呼氣時間，ExpiratoryTime（Te）新生兒Ti一般0.4秒左右，早產(chǎn)兒0.2-0.5秒Ti太長，過度通氣，氣漏Ti太短，通氣不足Te不需設(shè)定，Ti決定Te

觸發(fā)靈敏度：一般調(diào)至1cmH2O

過高：患兒呼吸費(fèi)力，作功增加過低：易致誤觸發(fā)觸發(fā)靈敏度（Strigger）FR達(dá)到MV的2.5倍（4-10L/min）足以清除CO2，并補(bǔ)充氣管導(dǎo)管周圍及管道接頭漏氣和產(chǎn)生足夠的PIP。病情嚴(yán)重時需較高PIP或較快RR，可通過較大的FR（8-10L/min）達(dá)到，此時形成方形壓力波形，利于肺泡擴(kuò)張，但易產(chǎn)生肺氣壓傷和靜脈回流受阻；病情好轉(zhuǎn)后，所需PIP或RR下降，F(xiàn)R也可隨之降至（4-8L/min）。流速（FR）

流速（FR）

FR決定氣道壓力波型新生兒呼吸機(jī)流速為8~10L/分，壓力波型為方型，有利于氧合過高流速對改善氧合無大作用，造成氣體浪費(fèi)吸氣溫度濕度：60%在供氣管道末端和濕化罐有溫度探頭:濕化罐:35℃供氣管道末端:37℃吸氣溫度：30-35℃（呼吸機(jī)濕化器）有效機(jī)械通氣維持動脈血?dú)?血pH的基本要求(即PaCO2和pH正常,PaO2達(dá)到基本期望值如至少>50-60mmHg)無氣壓傷、容積傷或肺泡傷.患者呼吸不同步情況減低到最少,減少鎮(zhèn)靜劑、肌松弛劑的應(yīng)用.患者呼吸肌得到適當(dāng)?shù)男菹⒑涂祻?fù).初始參數(shù)調(diào)定初調(diào)參數(shù)應(yīng)因人、因病而異雙側(cè)胸廓適度起伏，雙肺呼吸音清晰口唇、皮膚無發(fā)紺及SO2>90%動脈血?dú)饨Y(jié)果是判斷參數(shù)調(diào)定的金標(biāo)準(zhǔn)肺力學(xué)監(jiān)測可指導(dǎo)參數(shù)調(diào)節(jié)早產(chǎn)兒早期通氣策略（生后1周內(nèi)）避免插管如果插管：1）早期使用PS（生后2小時內(nèi)）2）短吸氣時間（0.24-0.4s）3）快速呼吸頻率（40-60次/min）4）低吸氣峰壓（14-20cmH2O)5）中等呼吸末正壓（4-6cmH2O)6）潮氣量（3-6ml/kg）參數(shù)調(diào)節(jié)原則

一般情況下每次調(diào)節(jié)1或2個參數(shù)血?dú)饨Y(jié)果偏差大可多參數(shù)一起調(diào)整上調(diào)參數(shù)時：調(diào)高較低參數(shù)下調(diào)參數(shù)時：調(diào)低較高參數(shù)原則是使用最低參數(shù)保證通換氣功能呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)幅度呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)幅度PIPPEEPTiRRFiO22–3cmH2O1–2cmH2O0.1-0.2sec5bpm0.05-0.1低氧血癥的調(diào)節(jié)如SpO2<90%1、上調(diào)FiO2

如FiO2比較高，SpO2仍低，提示通氣不足2、增加通氣：PIP，PEEP，RR，Ti高碳酸血癥的調(diào)節(jié)如PaCO2>60mmHg提示：1、氣道阻塞2、通氣不足先吸痰，如仍高，增加通氣上調(diào)RR，然后上調(diào)PIP，Vt

低碳酸血癥問題如PaCO2

<30-35mmHg為低碳酸血癥低碳酸血癥可導(dǎo)致腦損傷，應(yīng)該避免PaCO2一般保持在40-50

mmHg比較理想撤離呼吸機(jī)指征血?dú)庹?PIP≤16cmH2O;FiO2≤0.4PEEP=2-3cmH2O;RR≤10bpm（非絕對！?。。┳灾骱粑窓C(jī)后改為