心肺復蘇指南藥物應(yīng)用培訓

關(guān)于心肺復蘇指南藥物應(yīng)用培訓第1頁，共52頁，2022年，5月20日，15點43分，星期三心肺復蘇的意義當人突然發(fā)生心跳、呼吸停止時，必須在4至8分鐘內(nèi)建立基礎(chǔ)生命維持,保證人體重要臟器的基本血氧供應(yīng)，直到建立高級生命維持或自身心跳、呼吸恢復為止，其具體操作即心肺復蘇。心跳呼吸驟停是臨床上最緊急的情況70%以上的猝死發(fā)生在院前心跳停止4分鐘內(nèi)進行CPR-BLS，并于8分鐘內(nèi)進行進一步生命支持（ALS），則病人的生存率43%強調(diào)黃金4分鐘：通常4分鐘內(nèi)進行心肺復蘇，有32％能救活，4分鐘以后再進行心肺復蘇，只有17％能救活。第2頁，共52頁，2022年，5月20日，15點43分，星期三北京電視臺攝影記者鄭立，在雅典拍攝奧運火炬?zhèn)鬟f時心臟病突發(fā)猝死，年僅47歲俄羅斯體育攝影記者尤里?貝科夫斯基也因心臟病突發(fā)在雅典去世同次采訪兩人猝死心臟驟停(SCA)的流行病學第3頁，共52頁，2022年，5月20日，15點43分，星期三心臟驟停(SCA)的流行病學

發(fā)生率：歐美>35歲者，年發(fā)生率0.1%~0.2%根據(jù)這一發(fā)生率：中國總數(shù)130~260萬/年美國每年45萬，1分鐘1人猝死中國每年130萬，1分鐘3人猝死猝死發(fā)生率有增高的趨勢是一個公眾健康問題第4頁，共52頁，2022年，5月20日，15點43分，星期三時間就是生命心跳停止3秒鐘----黑朦心跳停止5-10秒鐘----暈厥心跳停止15秒鐘----昏厥或抽搐心跳停止45秒鐘----瞳孔散大心跳停止1-2分鐘----瞳孔固定心跳停止4-5分鐘---大腦細胞不可逆損害第5頁，共52頁，2022年，5月20日，15點43分，星期三重大變更的總結(jié)在2015《指南更新》中，針對醫(yī)務(wù)人員的關(guān)鍵問題及重大變更如下：1.這些建議使得應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)的啟動更加靈活，更加符合醫(yī)護人員的臨床環(huán)境。2.鼓勵經(jīng)過培訓的施救者同時進行幾個步驟（即同時檢查呼吸和脈搏），以縮短開始首次胸部按壓的時間。第6頁，共52頁，2022年，5月20日，15點43分，星期三重大變更的總結(jié)3.由多名經(jīng)過訓練有素的施救者組成的綜合小組可以采用一套精心設(shè)計的辦法，同時完成多個步驟和評估，而不用如單一施救者那樣依次完成.例如：由第1名施救者啟動急救反應(yīng)系統(tǒng)第2名施救者開始胸外按壓第3名進行通氣或者取得球囊面罩進行人工呼吸第4名取回并設(shè)置好除顫器第7頁，共52頁，2022年，5月20日，15點43分，星期三重大變更的總結(jié)4.運用績效指標，進一步強調(diào)了高質(zhì)量心肺復蘇（包括以足夠的速率和深度進行按壓，保證每次按壓后胸廓回彈，盡可能減少按壓中斷，并避免過度通氣）。

第8頁，共52頁，2022年，5月20日，15點43分，星期三5.按壓速率改為每分鐘100至120次。6.按壓成人深度改為至少2英寸（5厘米）而不超過2.4英寸（6厘米）。

7.為使每次按壓后胸廓充分回彈，施救者必須避免在按壓間隙倚靠在患者胸上。8.判斷減少按壓中斷的標準是以胸外按壓在整體心肺復蘇中占的比例確定的，所占比例越高越好，目標比例為至少60%。9.如果緊急醫(yī)療系統(tǒng)采用包括持續(xù)胸部按壓的綜合救治干預(yù)，對于院外心臟驟?；颊呖梢钥紤]在綜合救治干預(yù)中使用被動通氣技術(shù)。10.對于正在進行持續(xù)心肺復蘇且有高級氣道的患者，對通氣速率的建議簡化為每6秒一次呼吸（每分鐘10次呼吸）。重大變更的總結(jié)第9頁，共52頁，2022年，5月20日，15點43分，星期三心肺復蘇的常用藥物

藥物治療第10頁，共52頁，2022年，5月20日，15點43分，星期三心肺復蘇的常用藥物

目的：促進自主心律的恢復和維持,提高自主循環(huán)恢復率。并增加將病人送至醫(yī)院進一步搶救的機會和比例。第11頁，共52頁，2022年，5月20日，15點43分，星期三心肺復蘇給藥途徑

外周靜脈中心靜脈骨髓腔氣管第12頁，共52頁，2022年，5月20日，15點43分，星期三心肺復蘇給藥途徑

在進行CPR和除顫后，建立靜脈通路，給以藥物治療并插管

中心靜脈：需中斷CPR，建立較難，操作復雜起效快，藥物濃度高頸內(nèi)靜脈，鎖骨下靜脈外周靜脈：不中斷CPR，操作簡單,起效稍慢，濃度相對低；藥物“彈丸式”注射，繼以20mL液體靜注，抬高肢體10-20秒第13頁，共52頁，2022年，5月20日，15點43分，星期三

骨髓腔：

穿刺部位：

脛骨近端：進針部位在脛骨粗隆下1~3厘米。脛骨遠端、股骨遠端、肱骨遠端和髂骨也可作為輸液部位。心肺復蘇給藥途徑第14頁，共52頁，2022年，5月20日，15點43分，星期三心肺復蘇給藥途徑氣管內(nèi)給藥:氣管內(nèi)各部位均有良好的吸收作用，肺泡毛細血管膜是最理想的部位，有效吸收面積達65m2。注意事項：（1）效果肯定；氣管內(nèi)給藥劑量為靜脈的2-

2.5倍;（2）常用藥物為腎上腺素、利多卡因、阿托品等；（3）方法：用生理鹽水10ml稀釋后滴入。第15頁，共52頁，2022年，5月20日，15點43分，星期三復蘇藥物(Ddrugs)腎上腺素胺碘酮利多卡因阿托品碳酸氫鈉呼吸興奮劑第16頁，共52頁，2022年，5月20日，15點43分，星期三復蘇藥物腎上腺素胺碘酮利多卡因阿托品碳酸氫鈉呼吸興奮劑第17頁，共52頁，2022年，5月20日，15點43分，星期三腎上腺素適應(yīng)證：任何類型的心搏驟?；颊叩膹吞K極端低血壓心動過緩和心臟傳導阻滯。成人劑量：1mg靜脈注射，3分鐘重復兒童劑量：初次劑量0.1mg/kg.后續(xù)劑量

0.1mg/kg第18頁，共52頁，2022年，5月20日，15點43分，星期三腎上腺素

腎上腺素應(yīng)用時機：

在ACLS期間，在至少2分鐘CPR和1次電除顫后每3分鐘應(yīng)經(jīng)靜脈或骨髓腔注射一次1mg腎上腺素。遞增腎上腺素劑量的方法不能提高患者存活率。

第19頁，共52頁，2022年，5月20日，15點43分，星期三其他備選的血管活性藥：

與腎上腺素相比，其他備選的血管活性藥（去甲腎上腺素、苯腎上腺素）并不能提高存活率。其他備選的血管活性藥第20頁，共52頁，2022年，5月20日，15點43分，星期三復蘇藥物腎上腺素胺碘酮利多卡因阿托品碳酸氫鈉呼吸興奮劑第21頁，共52頁，2022年，5月20日，15點43分，星期三多通道作用-交叉作用多—鉀通道阻滯(III類藥物)—鈉通道阻滯(輕度)—鈣通道阻滯(輕度)—非競爭抑制腎上腺受體胺碘酮的作用特點廣譜抗心律失常藥物

多部位作用—作用部位廣

—竇房結(jié)

—心房

—房室結(jié)

—心室

--房室旁道胺碘酮(Amiodrone)第22頁，共52頁，2022年，5月20日，15點43分，星期三胺碘酮藥代動力學特點口服生物利用度50％左右，血藥濃度與劑量呈線性相關(guān)高度脂溶性，分布容積大(60L/kg)，起效一定要給負荷量經(jīng)肝P450系統(tǒng)代謝，因此與多種藥物相互作用從糞便排泄，幾乎不經(jīng)腎臟清除(<1%)，腎功能不全可應(yīng)用(常規(guī)劑量)口服起效與清除均慢，需數(shù)天或數(shù)周靜脈注射后由于從血漿再分布于組織中，血漿中藥濃度下降較快心肌濃度高出血濃度10-50倍半衰期長13-143天，不要隨意頻繁調(diào)整劑量第23頁，共52頁，2022年，5月20日，15點43分，星期三胺碘酮適應(yīng)癥：對CPR、除顫和血管活性藥物治療無反應(yīng)的室顫或無脈室性心動過速第24頁，共52頁，2022年，5月20日，15點43分，星期三VF或無脈VT的搶救:

2-3次電擊和血管加壓藥物無效時，即刻

胺碘酮300mg（或5mg/kg）﹢5%GS20ML

快速注，然后再次除顫;

如仍無效，可與10~15分鐘后追加150mg（或2.5mg/kg）胺碘酮第25頁，共52頁，2022年，5月20日，15點43分，星期三胺碘酮

ARREST實驗與ALIVE研究證實：在電復律及注射腎上腺素無效的院外心臟驟?；颊撸返馔梢愿纳齐姵澬Ч?，改善入院存活率；地位：首選靜脈胺碘酮。第26頁，共52頁，2022年，5月20日，15點43分，星期三復蘇藥物腎上腺素胺碘酮利多卡因阿托品碳酸氫鈉呼吸興奮劑第27頁，共52頁，2022年，5月20日，15點43分，星期三

主要藥理作用:ⅠB類抗心律失常藥物促進鉀外流和抑制鈉內(nèi)流利多卡因第28頁，共52頁，2022年，5月20日，15點43分，星期三利多卡因1.適應(yīng)證：

室性心律失常，包括室性早搏、室性心動過速和室顫。2.推薦劑量：初始劑量：1.0mg1.5mg/kg靜脈注射，30s至1min注完，如無效則每510min靜脈注射0.5mg1.5mg/kg

一次，直到總劑量達到3mg/kg。維持劑量：

1mg4mg/min靜滴維持

1h內(nèi)總劑量不可超過200mg300mg，。第29頁，共52頁，2022年，5月20日，15點43分，星期三復蘇藥物腎上腺素胺碘酮利多卡因阿托品碳酸氫鈉呼吸興奮劑第30頁，共52頁，2022年，5月20日，15點43分，星期三

（1）藥理作用：阿托品是膽堿能神經(jīng)阻滯劑，能解除迷走神經(jīng)對心臟的抑作用。（2）適應(yīng)癥：緩慢性心律失常，尤其是迷走神經(jīng)反射所致的心跳驟停。（3）劑量：靜脈推0.5-1.0mg,3-5min可重復，消除迷走作用最大劑量0.04mg／kg?？偭?-3mmg阿托品第31頁，共52頁，2022年，5月20日，15點43分，星期三用藥相關(guān)——高級心血管生命支持（ALS）2010年心肺復蘇指南：

不再建議在治療無脈性心電活動/心搏停止時常規(guī)性的使用阿托品。

理由：現(xiàn)有證據(jù)表明，在無脈性心電活動或心搏停止期間常規(guī)性地使用阿托品對治療并無好處。為此，已從心臟驟停流程中去除阿托品。（2015年心肺復蘇指南提到：心搏驟停：阿托品首劑1.0mg靜注，若疑為持續(xù)性心臟停搏，應(yīng)在3分鐘5分鐘內(nèi)重復給藥,至總量為3mg(推薦級別未確定)）第32頁，共52頁，2022年，5月20日，15點43分，星期三復蘇藥物腎上腺素胺碘酮利多卡因阿托品碳酸氫鈉呼吸興奮劑第33頁，共52頁，2022年，5月20日，15點43分，星期三

對SCA患者，不常規(guī)使用碳酸氫鈉治療。用適當?shù)挠醒跬饣謴脱鹾?、用高質(zhì)量的胸外按壓維持組織灌注和心排出量，然后盡快恢復自主循環(huán)，是恢復SCA期間酸堿平衡的主要方法。碳酸氫鈉第34頁，共52頁，2022年，5月20日，15點43分，星期三碳酸氫鈉適應(yīng)癥：1.有效通氣及胸外心臟按壓10分鐘后PH

值仍低于7.2；2.心跳驟停前即已存在代謝性酸中毒；3.伴有嚴重的高鉀血癥。劑量：首劑<1mmol/kg，以后根據(jù)血氣分析調(diào)整劑量。第35頁，共52頁，2022年，5月20日，15點43分，星期三

①碳酸氫鈉可以產(chǎn)生二氧化碳并擴散至心肌細胞和腦細胞內(nèi)引起內(nèi)源性酸中毒，加重細胞內(nèi)酸中毒及組織缺氧，抑制心肌收縮力；②大量堿性藥物應(yīng)用可使氧合曲線左移，抑制氧釋放；③引起高滲和高鈉血癥；④使同時攝入的兒茶酚胺失活；⑤導致細胞外堿中毒。

碳酸氫鈉害處第36頁，共52頁，2022年，5月20日，15點43分，星期三復蘇藥物腎上腺素胺碘酮利多卡因阿托品碳酸氫鈉呼吸興奮劑第37頁，共52頁，2022年，5月20日，15點43分，星期三

（1）適應(yīng)癥：有自主呼吸但呼吸過淺、過慢、不規(guī)則等呼吸功能不全。

（2）應(yīng)用時間：一般認為復蘇成功20分鐘后，腦組織才逐漸脫離缺氧狀態(tài)，60分鐘后腦組織恢復有氧代謝，因此主張復蘇成功后1小時應(yīng)用呼吸興奮劑。呼吸興奮劑的應(yīng)用第38頁，共52頁，2022年，5月20日，15點43分，星期三復蘇時補液問題含糖液體可損害腦細胞

缺氧→乳酸↑→加重組織酸中毒，應(yīng)激狀態(tài)下可有胰島素抵抗，對腦保護可能有不良作用，可引起一過性高血糖并增加肝、肺負擔。復蘇時應(yīng)選用林格氏液或生理鹽水，出血先補鹽后補膠體，林格或平衡液+代血漿盡快補血。血容量正常者補液無益→肺水腫第39頁，共52頁，2022年，5月20日，15點43分，星期三2015《指南更新》建議中有關(guān)高級心臟生命支持的關(guān)鍵問題和重大變更包括下列內(nèi)容：

1.聯(lián)合使用加壓素和腎上腺素，相比使用標準劑量的腎上腺素在治療心臟驟停時沒有優(yōu)勢。而且，給予加壓素相對僅使用腎上腺素也沒有優(yōu)勢。因此，為了簡化流程，已從成人心臟驟停流程中去除加壓素——2015《更新》。2.經(jīng)過20分鐘心肺復蘇后，呼氣末二氧化碳(ETCO2)仍然較低的插管患者復蘇的可能性很低。盡管不能單憑此項指標進行決策，但醫(yī)護人員可以把20分鐘心肺復蘇后低ETCO2與其他因素綜合考慮，幫助確定終止心肺復蘇的時間。

第40頁，共52頁，2022年，5月20日，15點43分，星期三2015《指南更新》建議中有關(guān)高級心臟生命支持的關(guān)鍵問題和重大變更包括下列內(nèi)容：

3.類固醇和加壓素與腎上腺素一起做綜合干預(yù)，治療院內(nèi)心臟驟?？赡苡幸妗１M管不建議在以后的隨訪研究中常規(guī)使用此綜合治療，但醫(yī)護人員在治療院內(nèi)心臟驟停時仍然可以使用。4.ECPR快速實施時，可以延長可用性，因為可以爭取時間治療潛在的可逆病癥，或為傳統(tǒng)CPR未能復蘇的患者安排心臟移植。第41頁，共52頁，2022年，5月20日，15點43分，星期三2015《指南更新》建議中有關(guān)高級心臟生命支持的關(guān)鍵問題和重大變更包括下列內(nèi)容：5.對于心律不可電擊，轉(zhuǎn)而接受腎上腺素治療的心臟驟?；颊撸ㄗh盡早使用腎上腺素。6.有關(guān)ROSC后使用利多卡因的研究存在矛盾，不建議常規(guī)使用利多卡因。但是室顫/無脈性室性心動過速(pVT)導致心臟驟停，在出現(xiàn)ROSC后，可以考慮立即開始或繼續(xù)施用利多卡因。第42頁，共52頁，2022年，5月20日，15點43分，星期三2015《指南更新》建議中有關(guān)高級心臟生命支持的關(guān)鍵問題和重大變更包括下列內(nèi)容：7.一項觀察性研究表明，心臟驟停后施用b受體阻滯劑可能會比不用b受體阻滯劑效果更好。盡管這項觀察性研究還不足以成為將其建議為常規(guī)療法的有力證據(jù)，但因室顫/無脈性室性心動過速導致心臟驟停而入院后，可以考慮盡早開始或繼續(xù)口服或靜脈注射b受體阻滯劑。第43頁，共52頁，2022年，5月20日，15點43分，星期三用于復蘇的血管加壓藥：加壓素理由：

證據(jù)表明，心臟驟停時給予腎上腺素和加壓素都可以改善ROSC。對現(xiàn)有證據(jù)的審查顯示，這兩種藥物的效果類似，聯(lián)合使用腎上腺素和加壓素，相比單獨使用腎上腺素沒有優(yōu)勢。為了簡單起見，已從成人心臟驟停流程中去除加壓素。一劑靜脈／骨內(nèi)推注的40單位加壓素可代替第一或第二劑腎上腺素治療心臟驟停。聯(lián)合使用加壓素和腎上腺素，替代標準劑量的腎上腺素治療心臟驟停時沒有優(yōu)勢。2015(更新)：2010(舊版)：加壓素已被新版指南「除名」第44頁，共52頁，2022年，5月20日，15點43分，星期三用于復蘇的血管加壓藥：腎上腺素2015(更新)：一項針對不可電擊心律的心臟驟停的非常大型的觀察性研究比較了1至3分鐘內(nèi)給予腎上腺素和3個更晚時間段內(nèi)（4至6分鐘，7至9分鐘，及9分鐘以上）給予腎上腺素。該研究發(fā)現(xiàn)，及早給予腎上腺素可以增加ROSC、存活出院率和神經(jīng)功能完好存活率。理由：

因不可電擊心律引發(fā)心臟驟停后，應(yīng)盡早給予腎上腺素。第45頁，共52頁，2022年，5月20日，15點43分，星期三ETCO2預(yù)測復蘇失敗2015(更新)：

對于插管患者，如果經(jīng)20分鐘心肺復蘇后，二氧化碳波形圖檢測的ETCO2仍不能達到10毫米汞柱以上，可將此作為決定停止復蘇的多模式方法中的一個因素，但不能單憑此點就做決定。

經(jīng)20分鐘心肺復蘇后，二氧化碳波形圖檢測的ETCO2仍不能達到10毫米汞柱，則恢復自主循環(huán)和存活的機率極低。但是，目前的研究還有局限，因為可能存在一些混淆因子，并且患者數(shù)量相對較少，因此不建議單純依靠ETCO2來決定終止復蘇的時間。理由：第46頁，共52頁，2022年，5月20日，15點43分，星期三體外心肺復蘇2015(更新)：

對于選定的心臟驟停患者，若進行傳統(tǒng)心肺復蘇后沒有反應(yīng)，而ECPR又能夠快速實施，則可考慮ECPR。

盡管沒有高質(zhì)量研究比較過體外心肺復蘇和傳統(tǒng)心肺復蘇，但有不少較低質(zhì)量的研究表明，在選定的患者人群中，體外心肺復蘇能提高伴有良好神經(jīng)功能的存活率。由于ECPR會占用大量資源且花費較高，故只能在很可能對患者有利時才應(yīng)考慮使用——如患者有潛在可逆的病癥，或是等待心臟移植時對患者給予支持的情況。理由：第47頁，共52頁，2022年，5月20日，15點43分，星期三心臟驟停后的藥物治療：利多卡因2015(更新)：

目前的證據(jù)不足以支持心臟驟停后利