甲亢基層行診療手冊(cè) 上

甲亢診療手冊(cè)基層行（上）CN-THYR-00034ExpirationDate20/04/2023甲亢臨床

診治要點(diǎn)復(fù)習(xí)甲亢臨床

診治要點(diǎn)復(fù)習(xí)目錄甲亢臨床典型病例復(fù)習(xí)甲亢典型病例診治過(guò)程甲亢與Graves病1.葛均波,等.內(nèi)科學(xué)(第9版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社.2018:680-688.2.LiYetal.Thyroid.2020Apr;30(4):568-579.3.中華醫(yī)學(xué)會(huì),等.中華全科醫(yī)師雜志.2019;18(12):1118-1128.定義：甲狀腺功能亢進(jìn)癥，甲狀腺腺體本身產(chǎn)生甲狀腺激素過(guò)多引起的甲狀腺毒癥1患病率：中國(guó)（臨床和亞臨床甲亢）1.22%2特征：Graves病最常見(jiàn)女性患病率高于男性任何年齡段發(fā)生，30~60歲高發(fā)3定義：亦稱(chēng)毒性彌漫性甲狀腺腫，一種

自身免疫性疾病，特征性自身抗體TRAb3患病率：中國(guó)0.53%，男性0.38%，

女性0.69%2歲Graves病患病率（%）2TRAb：促甲狀腺激素受體抗體甲亢Graves病甲亢的常見(jiàn)癥狀以代謝亢進(jìn)和神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高為主要臨床表現(xiàn)心悸、乏力易激惹、煩躁、失眠食欲亢進(jìn)、大便次數(shù)增多或腹瀉等怕熱、多汗、消瘦中華醫(yī)學(xué)會(huì),等.中華全科醫(yī)師雜志.2019;18(12):1129-1135.女性月經(jīng)稀少、甚至閉經(jīng)男性性欲減退、陽(yáng)痿低鉀性周期性麻痹和近端肌肉進(jìn)行性無(wú)力、萎縮淡漠型甲亢，多見(jiàn)于老年人，明顯消瘦、乏力、心悸、厭食、腹瀉、神志淡漠等非浸潤(rùn)性(單純性)突眼；浸潤(rùn)性突眼，即Graves眼病，眼部畏光、流淚、異物感、脹痛、復(fù)視、視力下降等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)失明甲亢的常見(jiàn)體征溫暖、潮濕、多汗；消瘦體型焦慮、煩躁；伸舌或雙手平舉可見(jiàn)細(xì)震顫、腱反射活躍多見(jiàn)于脛骨前下1/3部位。皮損多為對(duì)稱(chēng)性，皮膚增厚、變粗如橘皮或樹(shù)皮樣中華醫(yī)學(xué)會(huì),等.中華全科醫(yī)師雜志.2019;18(12):1129-1135.皮膚神經(jīng)系統(tǒng)眼部表現(xiàn)非浸潤(rùn)性突眼：眼球輕度突出，可伴有眼裂增寬、瞬目減少及凝視、眼球內(nèi)側(cè)聚合不能或欠佳等眼征浸潤(rùn)性突眼：雙眼球明顯突出，可超過(guò)眼球突出度參考值(女性16.0mm，男性18.6mm)3mm以上，少數(shù)患者為單側(cè)突眼。可見(jiàn)眼瞼腫脹、結(jié)膜充血水腫、眼球活動(dòng)受限、復(fù)視等甲狀腺Graves?。杭谞钕俣喑蕪浡阅[大，質(zhì)地軟或堅(jiān)韌，無(wú)壓痛，上、下極可觸及震顫，聞及血管雜音結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫：可觸及甲狀腺結(jié)節(jié)性腫大甲狀腺自主性高功能腺瘤：可捫及孤立結(jié)節(jié)心血管系統(tǒng)脛前黏液性水腫心率增快，心尖部第一心音亢進(jìn)，可聞及血管雜音，存在心律不齊如期前收縮、心房顫動(dòng)?？捎惺湛s壓升高、舒張壓正?；蛳陆?、脈壓差增大甲亢誤診患者常見(jiàn)的臨床表型表現(xiàn)多不典型，常無(wú)多食、亢奮等癥狀，而是表現(xiàn)為淡漠、厭食、消瘦、心律失常、心力衰竭等易誤診為：惡性腫瘤、心臟疾病、精神心理疾病1部分甲亢性心臟病患者以心血管系統(tǒng)疾病的表現(xiàn)（如心悸）較為突出心電圖常為多種形式心律失常（房顫最常見(jiàn)）。心臟彩超顯示不同程度心臟擴(kuò)大血脂水平低于正常2慢性腸炎2型糖尿病周期性癱瘓阿爾茨海默病神經(jīng)衰弱結(jié)核病婦產(chǎn)科疾病漏診甲亢3…經(jīng)驗(yàn)證明,甲亢的診斷不難,難在于不易“想到”它41.中華醫(yī)學(xué)會(huì),等.中華全科醫(yī)師雜志.2019;18(12):1118-1128.2.晉金蘭,等.國(guó)際病理科學(xué)與臨床雜志.2011;31(1):25-28.3.張紅,宋全軍.中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)生.2017;24(15):33-34.4.伍榮達(dá).中華全科醫(yī)師雜志.2005;4(2):102-103.老年甲亢患者心血管疾病其他誤診漏診甲亢和Graves病的診斷標(biāo)準(zhǔn)高代謝癥狀和體征甲狀腺腫大血清甲狀腺激素水平增高、TSH減低甲亢診斷確立甲狀腺?gòu)浡阅[大（觸診和B超證實(shí)），少數(shù)病例可以無(wú)甲狀腺腫大眼球突出和其他浸潤(rùn)性眼征脛前黏液性水腫TRAb、TPOAb陽(yáng)性具備以上3項(xiàng)時(shí)診斷即可成立①②項(xiàng)為診斷必備條件，③④⑤項(xiàng)為診斷輔助條件特征性自身抗體：TRAbTRAb：促甲狀腺激素受體抗體；TPOAb：甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體；TSH：促甲狀腺激素葛均波,等.內(nèi)科學(xué)[M].9版.北京:人民衛(wèi)生出版社.2018:680-688.病因（Graves病）診斷甲亢診斷12312345甲亢主要治療方案：ATD的適應(yīng)證和禁忌證輕、中度病情甲狀腺輕、中度腫大孕婦、高齡或由于其他嚴(yán)重疾病不適宜手術(shù)者手術(shù)前和131I治療前的準(zhǔn)備手術(shù)后復(fù)發(fā)且不適宜131I治療者中至重度活動(dòng)的甲亢突眼患者外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)<3.0×109/L對(duì)該類(lèi)藥物有過(guò)敏反應(yīng)其他嚴(yán)重不良反應(yīng)1.葛均波,等.內(nèi)科學(xué)[M].9版.北京:人民衛(wèi)生出版社.2018:680-688．2.林果為,等.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].15版.北京:人民衛(wèi)生出版社.2017:2266-2276．適應(yīng)證1禁忌證2123456目錄甲亢臨床

診治要點(diǎn)復(fù)習(xí)甲亢臨床

診治要點(diǎn)復(fù)習(xí)甲亢臨床典型病例復(fù)習(xí)甲亢典型病例診治過(guò)程復(fù)發(fā)確診鑒別診斷輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查體格檢查詢(xún)問(wèn)病史患者，女，45歲主訴：自覺(jué)怕熱、易饑、多食2個(gè)月問(wèn)診診斷治療現(xiàn)病史既往史家族史2個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)怕熱、易饑、多食。未給予特殊治療。同時(shí)大便次數(shù)增多，每天4-5次，自覺(jué)心率加快，伴有失眠既往體健，否認(rèn)傳染病史、手術(shù)、外傷史教師。無(wú)煙酒嗜好。其他無(wú)特殊近半年月經(jīng)稀少其父有高血壓病，糖尿病20余年月經(jīng)史和

生育史個(gè)人史重點(diǎn)體格檢查項(xiàng)目復(fù)發(fā)確診鑒別診斷輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查體格檢查問(wèn)診診斷治療頸軟，甲狀腺I(mǎi)°腫大，左側(cè)可聞及血管雜音，氣管居中雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率律齊，第一心音亢進(jìn)，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未及病理性雜音腹軟，肝脾肋下未觸及未見(jiàn)異常無(wú)特殊身高：165cm；體重：50kg；BMI=18.36kg/㎡，偏瘦體溫：37.2℃；脈搏：97次/分；呼吸：22次/分；血壓：120/60mmHg全身皮膚黏膜及鞏膜無(wú)黃染淺表淋巴結(jié)未及腫大無(wú)突眼全身狀態(tài)皮膚神經(jīng)反

射檢查淋巴結(jié)眼部檢查頸部檢查胸部檢查腹部檢查其他必要的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目代號(hào)檢查項(xiàng)目結(jié)果提示單位參考值范圍TSH促甲狀腺激素<0.01uIU/mL0.34-5.6T4甲狀腺素302.32nmol/L69.97-152.52T3三碘甲狀腺原氨酸7.26nmol/L1.01-2.48FT4游離甲狀腺素30.23pmol/L7.61-16.03FT3游離三碘甲狀腺原氨酸18.57pmol/L3.28-6.47代號(hào)檢查項(xiàng)目結(jié)果提示單位參考值范圍TRAb促甲狀腺激素抗體25IU/L0-1.22A-TPO甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體53IU/mL0-9A-TG甲狀腺球蛋白抗體15IU/mL0-4復(fù)發(fā)確診鑒別診斷輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查體格檢查問(wèn)診診斷治療未見(jiàn)異常未見(jiàn)異常血糖正常心肌酶正常未見(jiàn)異常病原體

檢查血常規(guī)糞便檢查生化檢查甲狀腺激素檢查自身抗體檢查代號(hào)檢查項(xiàng)目結(jié)果提示單位參考值范圍代號(hào)檢查項(xiàng)目結(jié)果提示單位參考值范圍升高、高峰前移未見(jiàn)異常131I攝取率2必要的輔助檢查項(xiàng)目甲狀腺腫大彌漫性低回聲“火海征”1./graves-disease/2.中華醫(yī)學(xué)會(huì),等.中華全科醫(yī)師雜志.2019;18(12):1118-1128.;3./2014/04/graves-remission-iodine-case-report-jeffrey-dach-md/#comments復(fù)發(fā)確診鑒別診斷輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查體格檢查問(wèn)診診斷治療心電圖超聲檢查1核素檢查3甲狀腺攝取正常放射性示蹤劑攝取增加鑒別診斷：根據(jù)檢查結(jié)果逐一排除疾病復(fù)發(fā)確診鑒別診斷輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查體格檢查問(wèn)診診斷治療血糖正常糖尿病？怕熱多汗持久神經(jīng)癥？證據(jù)不足心血管系統(tǒng)疾??？無(wú)腹痛，糞便無(wú)紅細(xì)胞、白細(xì)胞，無(wú)病原體消化系統(tǒng)疾病？……其他？TRAb：促甲狀腺激素受體抗體；TPOAb：甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體；TSH：促甲狀腺激素葛均波,等.內(nèi)科學(xué)[M].9版.北京:人民衛(wèi)生出版社.2018:680-688.確診鑒別診斷輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查體格檢查問(wèn)診診斷復(fù)發(fā)治療高代謝癥狀和體征甲狀腺腫大血清甲狀腺激素水平增高、TSH減低甲亢診斷確立甲狀腺?gòu)浡阅[大（B超證實(shí)）TRAb陽(yáng)性131I攝取率高滿(mǎn)足Graves甲亢診斷標(biāo)準(zhǔn)滿(mǎn)足甲亢診斷標(biāo)準(zhǔn)1231234原發(fā)性甲亢Graves病診斷：復(fù)發(fā)治療甲亢診斷小結(jié)：檢查診斷流程實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查做出診斷易激惹、煩躁、失眠、心悸、乏力、怕熱、多汗、消瘦、食欲亢進(jìn)、大便次數(shù)增多或腹瀉等。女性月經(jīng)稀少、甚至閉經(jīng)，男性性欲減退、陽(yáng)痿。周期性麻痹或近端肌肉進(jìn)行性無(wú)力、萎縮。老年患者：神志淡漠、抑郁；頭暈、乏力、心悸；食欲減退甚至厭食、腹瀉、明顯消瘦等甲狀腺危象表現(xiàn)；心臟不適等仔細(xì)詢(xún)問(wèn)既往史、藥物應(yīng)用史、個(gè)人史及家族史等是否有自身免疫性疾病史？是否服用甲狀腺激素藥物？是否受過(guò)精神刺激或創(chuàng)傷？是否食用了大量含碘食物?…甲狀腺功能評(píng)估TSH降低提示甲亢，F(xiàn)T4和FT3檢查可進(jìn)一步判斷甲亢程度必要時(shí)可檢查甲狀腺自身抗體。還有血常規(guī)、生化檢查超聲檢查：“火海征”131I攝取率：

升高、高峰前移甲狀腺核素顯像：

甲狀腺?gòu)浡栽龃笱劭鬋T／MRI心臟檢查等突眼？甲狀腺?gòu)浡阅[大？脛前黏液性水腫？心率增快，心律不齊，收縮壓升高、舒張壓正?；蛳陆怠⒚}壓差增大等？診斷標(biāo)準(zhǔn)排除診斷體格檢查詢(xún)問(wèn)病史患者主訴中華醫(yī)學(xué)會(huì),等.中華全科醫(yī)師雜志.2019;18(12):1118-1128.診斷診斷轉(zhuǎn)診其他治療不良反應(yīng)處理停藥維持治療調(diào)整劑量治療前注意事項(xiàng)依從治療的重要性治療中監(jiān)測(cè)的必要性ATD不良反應(yīng)的癥狀癢疹、黃疸、大便顏色變淺、尿色加深、關(guān)節(jié)痛、腹痛或腹脹、食欲減退、惡心或疲乏發(fā)熱、咽痛急性上腹痛2低碘飲食戒煙補(bǔ)充足夠的熱量和營(yíng)養(yǎng)，包括蛋白質(zhì)、B族維生素等平時(shí)不宜喝濃茶、咖啡等刺激性飲料如出汗多，應(yīng)保證水分?jǐn)z人適當(dāng)休息，避免情緒激動(dòng)、感染、過(guò)度勞累等如煩躁不安或失眠較重者可給予地西泮類(lèi)鎮(zhèn)靜劑1ATD？RAI？手術(shù)？患者病情：中年女性，甲狀腺輕度腫大，沒(méi)有ATD禁忌證患者意愿：避免甲減其他因素甲狀腺功能檢查血常規(guī)檢查肝功能檢查11.中華醫(yī)學(xué)會(huì),等.中華全科醫(yī)師雜志.2019;18(12):1118-1128.;2.RossDS,etal.Thyroid.2016;26(10):1343-421.復(fù)發(fā)起始治療/監(jiān)測(cè)治療前事項(xiàng)治療治療方案討論一般治療建議交代醫(yī)囑治療前檢查選擇ATD治療全面比較，MMI比PTU治療甲亢更具優(yōu)勢(shì)療效甲狀腺激素正?；瘯r(shí)間1（W）6.7±4.6周16.8±13.7周12w內(nèi)使FT4正常的患者比例296.5%78.3%機(jī)制甲狀腺激素合成抑制率172.5%28.6%安全性總不良反應(yīng)率2PTU顯著高于MMI肝毒性2ANCA陽(yáng)性小血管炎5劑量相關(guān)性3有無(wú)6作用時(shí)間半衰期4（h）6～81～2臨床作用持續(xù)時(shí)間4（h）4012～24依從性患者依從性4更好較差FT4=游離甲狀腺素;MMI=甲巰咪唑;PTU=丙硫氧嘧啶;ANCA:抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體特性MMIPTU1.OkamuraK,etal.JClinEndocrinolMetab.1987;65(4):719-23;2.NakamuraH,etal.JClinEndocrinolMetab.2007;92(6):2157-62;3.RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-1421.;4.FumarolaA,etal.ExpClinEndocrinolDiabetes.2010;118(10):678-846.；5.BalavoineAS,etal.Thyroid.2015Dec;25(12):1273-81.;6.AkmalAandKungJ.ExpertOpinDrugSaf.2014Oct;13(10):1397-406.診斷轉(zhuǎn)診其他治療不良反應(yīng)處理停藥維持治療調(diào)整劑量復(fù)發(fā)起始治療/監(jiān)測(cè)治療前事項(xiàng)治療MMI起始治療一般起始劑量20～40mg/d，每天1次或2次口服1其他起始劑量參照患者的FT4水平2：超過(guò)ULN1.0～1.5倍：5～10mg/d；超過(guò)ULN1.5~2.0倍：10~20mg/d；超過(guò)ULN2.0～3.0倍：30～40mg/d服藥方法餐后，適量液體（如半杯水），整片送服1該患者服用20mg/d，每天1次口服ULN：正常值上限1.賽治?說(shuō)明書(shū);2.RossDS,etal.Thyroid,2016,26(10):1343-1421.診斷轉(zhuǎn)診其他治療不良反應(yīng)處理停藥維持治療調(diào)整劑量復(fù)發(fā)起始治療/監(jiān)測(cè)治療前事項(xiàng)治療初始階段減量階段維持階段起始劑量

ATD主要是抑制甲狀腺激素的合成而不是抑制其釋放，因此甲狀腺存儲(chǔ)的甲狀腺激素消耗完以后才能見(jiàn)到明顯的臨床效果ATD抑制甲狀腺激素合成服藥2～3周后：心悸、煩躁、乏力等臨床癥狀減輕4~6周后：代謝狀態(tài)可以恢復(fù)正常。不規(guī)則的服藥、服用碘劑或進(jìn)食含碘較多的食物、精神壓力或感染等應(yīng)激狀態(tài)等，會(huì)影響治療效果用藥4周后復(fù)查甲狀腺功能以評(píng)估治療效果代謝狀況TSHTT3、TT4、FT3、FT4ATD治療效果的評(píng)估林果為,等.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].15版.北京:人民衛(wèi)生出版社.2017:2266-2276．診斷轉(zhuǎn)診其他治療不良反應(yīng)處理停藥維持治療調(diào)整劑量復(fù)發(fā)起始治療/監(jiān)測(cè)治療前事項(xiàng)治療甲狀腺功能檢查（T3、T4、TSH）檢查每半個(gè)月-1個(gè)月1次每月1次3-6個(gè)月1次血常規(guī)檢查每周1次每月1次肝功能檢查每月1次每3個(gè)月1次甲亢藥物治療期間的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目維持階段減量階段控制階段用藥前復(fù)診時(shí)觀察：甲亢癥狀是否緩解，有無(wú)藥物不良反應(yīng)癥狀，患者是否依從治療等藥物治療原則：長(zhǎng)期堅(jiān)持用藥，監(jiān)測(cè)中調(diào)藥，停藥前評(píng)價(jià)甲亢藥物治療期間的復(fù)診與監(jiān)測(cè)項(xiàng)目宋全軍,等.臨床誤診誤治.2008;21(4):79-81.診斷轉(zhuǎn)診其他治療不良反應(yīng)處理停藥維持治療調(diào)整劑量復(fù)發(fā)起始治療/監(jiān)測(cè)治療前事項(xiàng)治療ATD治療如何減量？當(dāng)癥狀好轉(zhuǎn)、甲狀腺功能接近正常時(shí)可逐步減少藥物用量減量過(guò)程中，每2~4周隨訪1次

（代謝狀況、甲狀腺功能）每次減少M(fèi)MI5mg不宜減量過(guò)快，此階段約需2~3個(gè)月如果減量后病情反復(fù)，重新加量并維持一段時(shí)間該患者8周后復(fù)查，怕熱、易饑、多食等癥狀緩解，甲功檢查結(jié)果正常，遂減量到15mg/d，再4周后復(fù)查減量到10mg/d林果為,等.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].15版.北京:人民衛(wèi)生出版社.2017:2266-2276．診斷轉(zhuǎn)診其他治療不良反應(yīng)處理停藥維持治療調(diào)整劑量復(fù)發(fā)起始治療/監(jiān)測(cè)治療前事項(xiàng)治療初始階段減量階段維持階段ATD治療要維持多長(zhǎng)時(shí)間？初始及減量階段不主張聯(lián)用左甲狀腺素(L-T4)，維持期可聯(lián)用L-T4維持正常的甲狀腺功能MMI5~10mg/d，視病情調(diào)整劑量一些患者只需要更少的ATD劑量即可維持正常的甲狀腺功能每2個(gè)月復(fù)查甲功，為期1~2年個(gè)別患者需要延長(zhǎng)維持治療療程該患者最終減量到5mg/d，甲亢癥狀基本消失，甲功檢查基本正常，遂5mg/d維持治療3年期間TSH，添加LT4，直到TRAB轉(zhuǎn)陰1.林果為,等.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].15版.北京:人民衛(wèi)生出版社.2017:2266-2276.;2.中華醫(yī)學(xué)會(huì),等.中華全科醫(yī)師雜志.2019;18(12):1118-1128.診斷轉(zhuǎn)診其他治療不良反應(yīng)處理停藥維持治療調(diào)整劑量復(fù)發(fā)起始治療/監(jiān)測(cè)治療前事項(xiàng)治療初始階段減量階段維持階段注意什么條件下ATD可以停藥？停藥后會(huì)復(fù)發(fā)嗎？甲亢緩解：停藥1年仍能維持甲狀腺功能正常ATD停藥后甲亢復(fù)發(fā)率約為50％復(fù)發(fā)率低的因素：輕中度病情甲狀腺體積較小TRAb轉(zhuǎn)陰性小劑量ATD即能長(zhǎng)期維持正常甲狀腺功能其他：適應(yīng)證選擇恰當(dāng)、治療合理、療程足夠、管理良好等甲狀腺功能正常、療程足夠、TRAb陰性可以考慮停藥推薦在停ATD前檢測(cè)TRAb水平1TRAb陰性，越低越好，最好低于1IU/L2TRAb：促甲狀腺激素受體抗體1.中華醫(yī)學(xué)會(huì),等.中華全科醫(yī)師雜志.2019;18(12):1118-1128.;2.CarellaC,etal.Thyroid.2006Mar;16(3):295-302.診斷轉(zhuǎn)診其他治療不良反應(yīng)處理停藥維持治療調(diào)整劑量復(fù)發(fā)起始治療/監(jiān)測(cè)治療前事項(xiàng)治療停藥條件復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)賽治?規(guī)范用藥及療程小結(jié)依疾病嚴(yán)重程度：

20~40mg/d，1~2次

依病情逐步調(diào)整劑量大約2~4周減藥一次起始2~6周2~3個(gè)月減量每2~4周監(jiān)測(cè)FT3、FT4及TSH2定期監(jiān)測(cè)甲功2FT3=游離三碘甲腺原氨酸;FT4=游離甲狀腺素;TSH=促甲狀腺素;