頭痛醫(yī)學(xué)知識(shí)講座培訓(xùn)課件

頭痛醫(yī)學(xué)知識(shí)講座概念

頭痛是常見的臨床癥狀,通常指局限于頭顱上半部,包括眉弓、耳輪上緣和枕外隆突連線以上的疼痛。

發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，原因很多：顱內(nèi)病變:腦膿腫、腦出血、腦膜炎等；功能或精神性疾病:緊張性頭痛;全身性疾病:青光眼、發(fā)熱、癲癇大發(fā)作后、鼻竇炎等。2頭痛醫(yī)學(xué)知識(shí)講座主要內(nèi)容一、概述------了解

（一）頭痛的解剖生理（二）頭痛的分類二、幾種常見的頭痛---重點(diǎn)

（一）偏頭痛（二）緊張性頭痛

（三）低顱壓頭痛

3頭痛醫(yī)學(xué)知識(shí)講座一、概述4頭痛醫(yī)學(xué)知識(shí)講座1、痛敏結(jié)構(gòu)2、傳導(dǎo)痛覺的神經(jīng)3、其它痛覺組織（一）解剖生理5頭痛醫(yī)學(xué)知識(shí)講座

1、痛敏結(jié)構(gòu)

血管：腦膜動(dòng)脈、Willis環(huán)動(dòng)脈、靜脈竇及其引流靜脈。

神經(jīng)：Ⅴ、Ⅸ、Ⅹ及頸1～3神經(jīng)。

腦膜：顱底的小部分腦膜、大腦簾、小腦幕、Willis環(huán)血管的軟腦膜。6頭痛醫(yī)學(xué)知識(shí)講座2、傳導(dǎo)痛覺的神經(jīng)

顱外：三叉----面、眼、口、鼻；

枕大、枕小、耳大神經(jīng)---舌咽；迷走、舌咽神經(jīng)----咽喉；

迷走、中間神經(jīng)--外耳道、耳廓。

顱內(nèi)：

Ⅴ----小腦幕上；

Ⅸ、Ⅹ及頸1～3神經(jīng)--小腦幕下。副神經(jīng)舌下神經(jīng)迷走神經(jīng)舌咽神經(jīng)頸動(dòng)脈竇支三叉神經(jīng)節(jié)下頜神經(jīng)耳顳神經(jīng)舌神經(jīng)下牙槽神經(jīng)7頭痛醫(yī)學(xué)知識(shí)講座3、其它痛覺組織

交感N星狀N節(jié)節(jié)后纖維收縮血管副交感N迷走N、面N的中間N擴(kuò)張血管頭痛8頭痛醫(yī)學(xué)知識(shí)講座（二）頭痛的分類歷史回顧1962年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（NIH）的adhoc委員會(huì)首次發(fā)表NIH頭痛分類系統(tǒng)。

只列出了當(dāng)時(shí)被公認(rèn)的少數(shù)頭痛疾病類型－－（共15個(gè)）1988年，國(guó)際頭痛學(xué)會(huì)（IHS）發(fā)表了目前所稱的“頭痛疾病的國(guó)際分類第一版(ICHD-I)”

第一個(gè)受到國(guó)際認(rèn)可且臨床上實(shí)用的頭痛分類。該系統(tǒng)ICD-10的一個(gè)組成部分15年后，經(jīng)歷4年的努力制定了“ICHD-Ⅱ”，于2004年1月發(fā)表9頭痛醫(yī)學(xué)知識(shí)講座頭痛腦神經(jīng)痛,中樞性和原發(fā)性面痛及其它頭痛繼發(fā)性頭痛原發(fā)性頭痛緊張型頭痛叢集性頭痛和其它三叉自主神經(jīng)性頭痛其它原發(fā)性頭痛偏頭痛頭痛分類10頭痛醫(yī)學(xué)知識(shí)講座㈠原發(fā)性頭痛

偏頭痛緊張型頭痛叢集性頭痛和其他三叉神經(jīng)-自主神經(jīng)性頭痛其他原發(fā)性頭痛11頭痛醫(yī)學(xué)知識(shí)講座㈡繼發(fā)性頭痛頭頸部外傷引起的頭痛頭顱或頸部血管病變引起的頭痛顱內(nèi)非血管性疾病引起的頭痛某種物質(zhì)和戒斷引起的頭痛感染引起的頭痛內(nèi)環(huán)境紊亂引起的頭痛頭顱、頸部、眼、耳、鼻、副鼻竇、牙齒、口腔或其他顏面部結(jié)構(gòu)病變引起的頭痛精神疾病引起的頭痛12頭痛醫(yī)學(xué)知識(shí)講座㈢顱神經(jīng)痛顱神經(jīng)痛和中樞性原因引起的面部疼痛其他頭痛13頭痛醫(yī)學(xué)知識(shí)講座二、幾種常見的頭痛14頭痛醫(yī)學(xué)知識(shí)講座病例患者女性，今年20歲，首次在14歲感冒后發(fā)生頭痛，以后常在月經(jīng)期發(fā)作。發(fā)作時(shí)常出現(xiàn)一側(cè)或雙顳部搏動(dòng)性跳痛，持續(xù)半天～1天，最多沒過3天。每學(xué)期發(fā)作3～4次，發(fā)作時(shí)常有嘔心，需停課關(guān)在房間里休息，在服止痛片或睡眠后緩解。

1診斷是什么？

2怎么處理？15頭痛醫(yī)學(xué)知識(shí)講座（一）偏頭痛(migraine)

年齡：早年發(fā)病，患病率

5%-10%。10歲、20

歲和40歲前發(fā)病的分別占25%、55%和

90%性別：2/3以上為女性

1、概念：

反復(fù)發(fā)作的一側(cè)或二側(cè)搏動(dòng)性頭痛

偏頭痛患者并非少數(shù)20人，有1-2人16頭痛醫(yī)學(xué)知識(shí)講座一、內(nèi)因

①遺傳：60%有家族史，家族性偏頭痛相關(guān)基因（FHM-ⅠⅡⅢ對(duì)應(yīng)染色體19p13、1q21-31、2q24）②內(nèi)分泌與代謝因素：女性易患青春期----始，月經(jīng)期----頻，妊娠或絕經(jīng)后---少或停

二、外因

③食物與藥物因素：食物：酪胺、奶酪、亞硝酸鹽、巧克力、味精、紅酒等藥物：5-HT、去甲腎上腺素、P物質(zhì)、花生四烯酸等④環(huán)境因素：強(qiáng)光、疲勞、應(yīng)激、饑餓、睡眠過多過少、緊張等2、病因

17頭痛醫(yī)學(xué)知識(shí)講座

3、類型1、無先兆的偏頭痛（普通型）2、有先兆偏頭痛（典型）3、特殊類型的偏頭痛4、偏頭痛并發(fā)癥

18頭痛醫(yī)學(xué)知識(shí)講座先兆約占10%，首次發(fā)病多在中年人，每周至每年發(fā)作一次至數(shù)次不等。4、臨床表現(xiàn)19頭痛醫(yī)學(xué)知識(shí)講座1、有先兆偏頭痛分三期（典型）

（1）先兆期

A視覺先兆：閃光、暗點(diǎn)、視野缺損、視幻覺。

B感覺性先兆：麻木、感覺異常

C言語、運(yùn)動(dòng)先兆：少見

持續(xù)數(shù)分鐘～1小時(shí)，下次發(fā)作可在同側(cè)或?qū)?cè)。20頭痛醫(yī)學(xué)知識(shí)講座（2）頭痛期

部位：一側(cè)眶后或額顳部，可擴(kuò)展至偏側(cè)或整個(gè)頭部

性質(zhì)：鉆痛或搏動(dòng)感；

持續(xù)時(shí)間：

2-24小時(shí)

伴隨癥狀：惡心、嘔吐、納差、畏光、厭聲等

誘發(fā)及緩解：活動(dòng)加重，睡后緩解（3）頭痛后期

疲乏、煩躁、精神分散等。21頭痛醫(yī)學(xué)知識(shí)講座有先兆偏頭痛的類型1：典型先兆偏頭痛2：偏癱型偏頭痛：兒童發(fā)病3：基底型偏頭痛：兒童、青春期女性多22頭痛醫(yī)學(xué)知識(shí)講座

2、無先兆的偏頭痛（普通型）

占80%，前驅(qū)期不明顯，先兆僅表現(xiàn)為輕微短暫的視物模糊。雙側(cè)顳部，持續(xù)時(shí)間1—3天。23頭痛醫(yī)學(xué)知識(shí)講座3、特殊類型的偏頭痛和并發(fā)癥

視網(wǎng)膜性偏頭痛反復(fù)、單眼、完全可逆視覺障礙兒童周期性綜合癥反復(fù)嘔吐、腹痛，眩暈眼肌麻痹型偏頭痛

4天內(nèi)出現(xiàn)麻痹，區(qū)別動(dòng)脈瘤慢性偏頭痛：15天/月×3月，排除藥物過量偏頭痛持續(xù)狀態(tài)：≥72小時(shí)無梗死的持續(xù)先兆：持續(xù)1周以上，無梗死灶偏頭痛性梗死：先兆持續(xù)60分鐘以上偏頭痛誘發(fā)癇樣發(fā)作：先兆癥狀中或后1小時(shí)內(nèi)1）24頭痛醫(yī)學(xué)知識(shí)講座

5、機(jī)理

①血管學(xué)說：認(rèn)為偏頭痛原發(fā)性血管疾病（先兆）（頭痛）25頭痛醫(yī)學(xué)知識(shí)講座②

神經(jīng)學(xué)說：認(rèn)為偏頭痛原發(fā)性神經(jīng)功能紊亂性疾病。先兆由擴(kuò)展性皮層抑制引起。按大腦后部皮質(zhì)細(xì)胞構(gòu)筑模式進(jìn)行。相關(guān)皮層：扣帶回、視覺、嗅覺相關(guān)區(qū)。

5-HT神經(jīng)元在顱內(nèi)廣泛分布③三叉神經(jīng)血管學(xué)說：

生理基礎(chǔ):三叉神經(jīng)血管復(fù)合體，三叉神經(jīng)節(jié)受損。三叉神經(jīng)節(jié)及其纖維受刺激后，可引起P物質(zhì)、降鈣素基因相關(guān)肽和其他神經(jīng)肽釋放增加。作用于鄰近腦血管壁，引起血管擴(kuò)張出現(xiàn)搏動(dòng)性頭痛，還可血管通透性增加，血漿蛋白滲出，產(chǎn)出無菌性炎癥，并刺激痛覺纖維傳入中樞，形成惡性循環(huán)。26頭痛醫(yī)學(xué)知識(shí)講座6、診斷

①

診斷根據(jù)偏頭痛發(fā)作臨床表現(xiàn)、家族史和神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常，通?？勺龀鲈\斷;②

腦部CT、MRI、MRA等檢查正常，排除顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、占位陛病變和痛性眼肌麻痹等可以確診。③

臨床表現(xiàn)不典型者采用麥角胺或曲普坦類試驗(yàn)治療;27頭痛醫(yī)學(xué)知識(shí)講座(2)有先兆的(典型)偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1)至少有2次下述2)項(xiàng)發(fā)作。2)具有以下特征，至少3項(xiàng)：①有一次或多次先兆；②單個(gè)先兆持續(xù)4分鐘以上或相繼發(fā)生兩個(gè)或兩個(gè)以上先兆；③先兆癥狀持續(xù)時(shí)間<60分鐘；④頭痛與先兆存在無癥狀間隔<60分鐘(頭痛可與先兆癥狀同時(shí)發(fā)生)。3)至少具有下列各項(xiàng)中的1項(xiàng)。[參見無先兆偏頭痛的5)

項(xiàng)]。29頭痛醫(yī)學(xué)知識(shí)講座不同學(xué)派的頭痛專家找出三個(gè)問題，如果作出肯定的回答，表明病人是偏頭痛的可能性很高三個(gè)問題如下:

頭痛使你的生活和工作能力喪失嗎？頭痛時(shí)惡心嗎？頭痛時(shí)你對(duì)光敏感嗎？？？頭痛反復(fù)發(fā)作嗎？不同學(xué)派的頭痛專家找出三個(gè)問題，如果作出肯定的回答，表明病人是偏頭痛的可能性很高三個(gè)問題如下:

頭痛使你的生活和工作能力喪失嗎？頭痛時(shí)惡心嗎？頭痛時(shí)你對(duì)光敏感嗎？頭痛反復(fù)發(fā)作嗎？30頭痛醫(yī)學(xué)知識(shí)講座Lipton(2003年)的研究表明，對(duì)這些問題的肯定的回答表明是偏頭痛的敏感性為0.81

特異性為0.75

以及陽(yáng)性率為0.93Cady(2003年)得出的敏感性為0.77

31頭痛醫(yī)學(xué)知識(shí)講座7鑒別診斷原發(fā)性頭痛和繼發(fā)性頭痛的鑒別診斷病史癥狀、體征輔助檢查32頭痛醫(yī)學(xué)知識(shí)講座偏頭痛緊張性頭痛叢集性頭痛男：女25：7540：6090：10發(fā)作頻率間歇性持續(xù)性1～2天內(nèi)幾乎每天都發(fā)作持續(xù)時(shí)間1周2次～1月數(shù)次疼痛持續(xù)4～72小時(shí)頻發(fā)TTH1月內(nèi)小于15天，慢性TTH每日發(fā)作疼痛持續(xù)30分鐘～7天。15分鐘～3小時(shí)發(fā)作部位開始多為一側(cè)雙側(cè)或枕部疼痛肯定為一側(cè)發(fā)作性質(zhì)搏動(dòng)性緊箍樣鈍痛尖銳痛伴眼眶疼痛伴隨癥狀惡心嘔吐和畏光無惡心，有畏光和畏聲中不超過一種一側(cè)眼部充血，流涕發(fā)作模式可有頭痛先兆，如閃光或視野的部分缺損有肩周炎或肩部僵硬感，心情調(diào)節(jié)或變換體位可以改善難以忍受頭痛強(qiáng)度需要臥床，影響日常生活勉強(qiáng)可工作，日常生活無妨礙無法忍受的頭痛原發(fā)性頭痛鑒別診斷33頭痛醫(yī)學(xué)知識(shí)講座

痛性眼肌麻痹：Tolosa-Hunt綜合征任何年齡發(fā)病，壯年多見。為頸內(nèi)動(dòng)脈的非特異性炎癥，波及海綿竇壁。

一側(cè)眶后持續(xù)鉆痛，常伴惡心嘔吐。數(shù)日后偶可與頭痛同時(shí)發(fā)生該側(cè)眼肌癱瘓。持續(xù)數(shù)日至數(shù)周。不定期在同側(cè)或?qū)?cè)反復(fù)發(fā)作。

累及Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ1、Ⅵ，偶可包括交感神經(jīng)。需DSA排除頸內(nèi)動(dòng)脈瘤。潑尼松60mg／d口服有效。34頭痛醫(yī)學(xué)知識(shí)講座

8、治療

原則：減輕或終止頭痛發(fā)作，緩解伴發(fā)癥狀，預(yù)防頭痛的復(fù)發(fā)。35頭痛醫(yī)學(xué)知識(shí)講座⑴發(fā)作期治療藥物治療：非甾體類藥物：對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬。麥角胺制劑：麥角胺咖啡因（1mg+100mg)

曲普坦類(5-HT1B/1D激動(dòng)劑):舒馬曲坦、左米普坦止吐劑：?jiǎn)岫∵?0mg（兒童）、胃服安20mg

鎮(zhèn)靜劑：安定、佳樂定等。非藥物治療：

放松療法：體操、運(yùn)動(dòng)行為療法（包括生物反饋治療）針灸治療36頭痛醫(yī)學(xué)知識(shí)講座

①頻繁發(fā)作：

每周發(fā)作1次以上且影響日常工作

②急性期治療無效

③可能導(dǎo)致永久性神經(jīng)功能缺損一線藥物：?-受體阻滯劑（美托洛爾、普萘洛爾）鈣拮抗劑（氟桂利嗪）、尼莫同（尚無循證醫(yī)學(xué)依據(jù)）抗癲癇藥（丙戊酸、托吡酯）二線藥物：乙酰水楊酸、萘普生、阿米替林三線藥物：鎂劑、核黃素⑵預(yù)防性治療37頭痛醫(yī)學(xué)知識(shí)講座（二）緊張性頭痛

(tension-typeheadache，TTH)

是雙側(cè)枕部或全頭部緊縮性或壓迫性頭痛。約占頭痛病人的40%，是臨床最常見的慢性頭痛。分為偶發(fā)性、頻發(fā)性、慢性及很可能4個(gè)類型(ICHD-II)

1.頭痛至少有以下特點(diǎn)中的2個(gè):1).雙側(cè)頭痛

2).性質(zhì)為壓迫性或緊箍樣(非搏動(dòng)性)

3).輕到中度頭痛

4).日常活動(dòng)如行走或爬樓梯不加重頭痛

2.符合以下兩條:1).無惡心和嘔吐(可以有厭食)2).畏光或畏聲（兩項(xiàng)中不超過一項(xiàng)）

3.不能歸因于其它疾病38頭痛醫(yī)學(xué)知識(shí)講座（三）低顱壓性頭痛

是腦脊液壓力降低(<70mmH2O)導(dǎo)致的頭痛，多為體位性。直立后15分鐘內(nèi)出現(xiàn)頭痛或明顯加劇，臥位后頭痛緩解。包括特發(fā)性和繼發(fā)性兩種：特發(fā)性病因不明---血管舒縮障礙；繼發(fā)性有多種原因---如腰穿、外傷及手術(shù)。

CSF漏出增多、腦組織移位下沉牽引痛敏結(jié)構(gòu)。少數(shù)病例