利用現(xiàn)代信息技術(shù)提升護(hù)理質(zhì)量課件

關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)控，實(shí)現(xiàn)閉環(huán)管理——利用現(xiàn)代信息技術(shù)提升護(hù)理質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)控，實(shí)現(xiàn)閉環(huán)管理——利用現(xiàn)代信息技術(shù)提升護(hù)理質(zhì)量1918年建院之初沒(méi)有一位正規(guī)護(hù)士1942年建立護(hù)理部全院護(hù)士50人1951年建立護(hù)理工作的規(guī)章制度1945年招聘正規(guī)護(hù)校畢業(yè)的護(hù)士1918年1942年1951年1945年年總床位數(shù)護(hù)士總數(shù)總床護(hù)比病房護(hù)士數(shù)床護(hù)比非病房護(hù)士數(shù)2013165716661.00511090.6695572014187418781.00213070.6975712015190820181.05814720.7715462016167716801.00211590.6915181300人2013201420162100人1900人1700人1500人 1878人 2018人20151680人 1666人 配備充足的人力2013

--2016

年護(hù)士人數(shù)非病房護(hù)士數(shù)2013165716661.00511090.護(hù)士人員概況護(hù)士人員概況2017/8/242017/8/24轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑錯(cuò)誤識(shí)別患者錯(cuò)誤2010年護(hù)理不良識(shí)事別藥件品自錯(cuò)誤愿上報(bào)情況劑量錯(cuò)誤…

…2017/8/24轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑錯(cuò)誤2010年護(hù)理不良識(shí)事別藥件品自錯(cuò)誤愿上報(bào)情況劑臺(tái)灣醫(yī)療不良事件發(fā)生率排行總合排序03年排序04年排序醫(yī)療不良事件種類個(gè)案數(shù)百分比累計(jì)百分比111給藥錯(cuò)誤包括口服藥和針劑312522

.2%22.2%224醫(yī)療處置導(dǎo)致的感染156611.1%33.4%343住院病人發(fā)生院內(nèi)跌倒導(dǎo)致嚴(yán)重傷害145110.3%43.7%436手術(shù)中或手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥13749.8%53.4%565呼吸器相關(guān)意外導(dǎo)致病人傷害12348.8%62.2%6711點(diǎn)滴泵失常導(dǎo)致病人傷害9536.8%69.0%789約束病人導(dǎo)致的傷害8376.0%74.9%898住院病人自殺7695.5%80.4%9107意外針扎事件導(dǎo)致病人傷害7685.5%85.9%101110輸血錯(cuò)誤5984.3%90.1%111213手術(shù)病人或手術(shù)部位錯(cuò)誤4783.4%93.5%12-2病人辯識(shí)錯(cuò)誤（2004年新增）4603.3%96.8%131312誤用高危險(xiǎn)性藥物導(dǎo)致病人傷害4503.2%100%2017/8/24臺(tái)灣醫(yī)療不良事件發(fā)生率排行總合排序03年排序04年排序醫(yī)療不9醫(yī)生/Doctor 藥房/Pharmacy 護(hù)理/Nursing醫(yī)生差錯(cuò)35%可以被藥劑師糾正35%ofdoctorsmistakescanbecorrectedbya

pharmacist藥劑師的錯(cuò)誤12%可以被護(hù)士糾正12%ofpharmacistmistakescanbecorrectedbya

nurse護(hù)士是醫(yī)囑的最后執(zhí)行者，護(hù)士的差錯(cuò)如何糾正？Asthelastorderexecutor,howtocorrectnurse’s

mistake?2017/8/24 Andrew

Ye@Enjoyor上線背景9醫(yī)生/Doctor 藥房/Pharmacy 護(hù)理/Nurs護(hù)士面臨的壓力護(hù)士面臨的壓力NursingPressure識(shí)別醫(yī)囑Med

Order

Identification識(shí)別藥物Medication

Identification識(shí)別病人Patient

Identification識(shí)別資產(chǎn)Asset

Identification差錯(cuò)事故/Nursing

Accident2017/8/24護(hù)士面臨的壓力護(hù)士面臨的壓力識(shí)別醫(yī)囑MedOrderI護(hù)理管理者面臨著嚴(yán)峻問(wèn)題如何提升護(hù)理質(zhì)量？！如何提高護(hù)理工作效率？！2017/8/24護(hù)理管理者面臨著嚴(yán)峻問(wèn)題如何提升護(hù)理質(zhì)量？！如何提高護(hù)理工作要素質(zhì)量全面醫(yī)療質(zhì)量管理北京大學(xué)人民醫(yī)院預(yù)防性——包括人員、技術(shù)、物資、規(guī)章制度、時(shí)間、環(huán)境六個(gè)基本要素管理事后控制——以數(shù)據(jù)為依據(jù)綜合評(píng)價(jià)醫(yī)療終末效果，發(fā)現(xiàn)并解決醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題過(guò)程——包括醫(yī)療服務(wù)、診斷、治療、護(hù)理等過(guò)程管理以質(zhì)量為核心全員參與為基礎(chǔ)終末質(zhì)量 環(huán)節(jié)質(zhì)量追蹤、追溯、統(tǒng)計(jì)、分析、個(gè)體糾正人：醫(yī)、護(hù)、技、藥、輔助、學(xué)生、志愿者、患、外服物：藥、試劑、高－低值耗材、醫(yī)療設(shè)備、通用、流程：醫(yī)、護(hù)、物流效果：預(yù)后、效率、滿意率2017/8/24要素質(zhì)量全面醫(yī)療質(zhì)量管理北京大學(xué)人民醫(yī)院預(yù)防性——包括人員、－可全員追蹤－可全程追溯－可切實(shí)操作－可科學(xué)統(tǒng)計(jì)－可全面分析－可個(gè)體糾正全面質(zhì)量管理－閉環(huán)管理2017/8/24－可全員追蹤全面質(zhì)量管理－閉環(huán)管理2017/8/24用利信息化手段提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量其他信息系統(tǒng)模塊醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)臨床信息系統(tǒng)(CIS)運(yùn)營(yíng)管理系統(tǒng)ICU手術(shù)麻醉ADT門(mén)診管理RIS/PACS臨床記錄與文檔臨床決策支持臨床信息/報(bào)告管理和分發(fā)醫(yī)囑管理臨床工作與任務(wù)管理護(hù)理管理決策支持醫(yī)院績(jī)效臨床業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)分析業(yè)務(wù)分析運(yùn)營(yíng)管理分析病人關(guān)系管理臨床知識(shí)庫(kù)科研支持分析臨床/科研分析集成辦公環(huán)境RTN放療臨床支持信息系統(tǒng)LIS 藥房心電 血庫(kù)臨床數(shù)據(jù)庫(kù)CDREPMI收費(fèi)與帳務(wù)管理資源調(diào)度病理 B超/內(nèi)窺鏡其他營(yíng)養(yǎng)醫(yī)療質(zhì)量控制病案管理臨床路徑管理科研管理教學(xué)管理急診管理信息交換平臺(tái)預(yù)約醫(yī)生預(yù)約檢查會(huì)診中心雙向轉(zhuǎn)診處方共享報(bào)告共享影像共享急救通道Portal區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)（IDS)醫(yī)院信息系統(tǒng)架構(gòu)（2009年）ERP實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)物流一體化2017/8/24用利信息化手段提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量其他信息系統(tǒng)模塊醫(yī)院信息醫(yī)囑＋臨床路徑(CPOE＋CP)電子病歷（EMR）收入成本（HRP）血庫(kù) 心電圖ICU

呼吸睡眠導(dǎo)管 肌電圖Echo 消化內(nèi)鏡Holter 氣管鏡膀胱鏡 Etc放射常規(guī)超聲核醫(yī)學(xué)微生物手術(shù)病理AMISProcs/

Ops影像檢驗(yàn)細(xì)胞病理移動(dòng)醫(yī)療病理手術(shù)麻醉逐步形成以電子病歷為核心的醫(yī)院臨床信息系統(tǒng)形態(tài)學(xué)移動(dòng)醫(yī)療安全核查移動(dòng)護(hù)理2017/8/24醫(yī)囑＋臨床路徑電子病歷收入成本血庫(kù) 心電圖放射常規(guī)超聲核醫(yī)學(xué)2017/8/24護(hù)理信息化建設(shè)（2010年）2017/8/24護(hù)理信息化建設(shè)（2010年）HISCISLISPACSMISBIS？？BEA中間件醫(yī)院內(nèi)部局域網(wǎng)（LAN）廣域網(wǎng)（WAN）無(wú)線局域網(wǎng)（WLAN）醫(yī)保衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)醫(yī)生辦公場(chǎng)所護(hù)士工作站醫(yī)療檢查科室院長(zhǎng)室行政管理收費(fèi)處藥房MC50

MC50數(shù)據(jù)交換平臺(tái)網(wǎng)絡(luò)傳輸平臺(tái)系統(tǒng)應(yīng)用前端外網(wǎng)應(yīng)用院內(nèi)固定點(diǎn)應(yīng)用臨床、移動(dòng)應(yīng)用推動(dòng)醫(yī)院信息化建設(shè)向“無(wú)紙化、無(wú)膠片化和無(wú)線網(wǎng)絡(luò)化”的目標(biāo)邁進(jìn)。PersonalDigital

Assistant，PDA個(gè)人數(shù)字助手解決臨床信息化的20米MobileNursing

Cart移動(dòng)推車2017/8/24HISCISLISPACSMISBIS？？BEA中間件醫(yī)院內(nèi)移動(dòng)護(hù)理管理信息系統(tǒng)以病人為中心移動(dòng)藥物管理系統(tǒng)智能識(shí)別（條碼、RFID）移動(dòng)計(jì)算（MC55、MCA類移動(dòng)終端）移動(dòng)臨床護(hù)理信息系統(tǒng)移動(dòng)門(mén)診輸液管理信息系統(tǒng)移動(dòng)中心供應(yīng)室質(zhì)量追溯系統(tǒng)移動(dòng)血庫(kù)全條碼追溯系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療流程管理平臺(tái)（提高醫(yī)療安全和質(zhì)量）醫(yī)療信息集成平臺(tái)（HL7

、IHE）移動(dòng)中心手術(shù)室管理信息系統(tǒng)物（對(duì)象）網(wǎng)（流程）聯(lián)（互聯(lián)）移動(dòng)急診留觀管理信息系統(tǒng)護(hù)理管理2017/8/24移動(dòng)護(hù)理管理信息系統(tǒng)以病人為中心移動(dòng)藥物管理系統(tǒng)智能識(shí)別利用現(xiàn)代信息技術(shù)助力護(hù)理工作持續(xù)改進(jìn)入院流程管理藥物醫(yī)囑閉環(huán)管理臨床用血閉環(huán)管理手術(shù)患者閉環(huán)管理護(hù)理文書(shū)記錄與關(guān)鍵環(huán)節(jié)預(yù)警提醒護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)閉環(huán)管理檢驗(yàn)標(biāo)本閉環(huán)管理無(wú)菌包閉環(huán)管理……利用現(xiàn)代信息技術(shù)助力護(hù)理工作持續(xù)改進(jìn)入院流程管理藥物醫(yī)囑閉環(huán)患者入院流程步驟1——住院處工作人員打印條碼腕帶患者入院流程患者入院流程步驟2——病區(qū)護(hù)士核對(duì)并為患者佩戴腕帶患者入院流程步驟3——病區(qū)護(hù)士掃描腕帶記錄入科時(shí)間患者入院流程步驟3——病區(qū)護(hù)士掃描腕帶記錄入科時(shí)間患者入院流程患者入院流程患者入院流程包：黃色圓點(diǎn)表示必選包例如：護(hù)理、飲食、術(shù)式等特點(diǎn)：性質(zhì)相同，互相排斥；多選一組：多條功能相近的醫(yī)囑的組合特點(diǎn)：用途相似，不會(huì)排斥；多選多患者入院流程包：黃色圓點(diǎn)表示必選包例如：組：多條功能相近的醫(yī)囑的組合患者入院流程步驟4——打印帶條碼的床頭卡患者入院流程患者入院流程步驟5——進(jìn)行入院評(píng)估和入院宣教患者入院流程患者入院流程步驟6——將帶條碼的床頭卡和各種標(biāo)識(shí)置于床尾放打印床頭卡患者入院流程步驟6——將帶條碼的床頭卡和各種標(biāo)識(shí)置于床尾放打打印床頭卡住院處打印腕帶入院評(píng)估、宣教佩戴腕帶患者入院流程打印床頭卡住院處打印腕帶入院評(píng)估、宣教佩戴腕帶患者入院流程利用現(xiàn)代信息技術(shù)助力護(hù)理工作持續(xù)改進(jìn)入院流程管理藥物醫(yī)囑閉環(huán)管理臨床用血閉環(huán)管理手術(shù)患者閉環(huán)管理護(hù)理文書(shū)記錄與關(guān)鍵環(huán)節(jié)預(yù)警提醒護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)閉環(huán)管理檢驗(yàn)標(biāo)本閉環(huán)管理無(wú)菌包閉環(huán)管理……利用現(xiàn)代信息技術(shù)助力護(hù)理工作持續(xù)改進(jìn)入院流程管理藥物醫(yī)囑閉環(huán)32傳統(tǒng)方式存在的問(wèn)題護(hù)士在做注射藥的核對(duì)護(hù)士在做口服藥的核對(duì)護(hù)士在做部分口服藥的調(diào)劑護(hù)士在做注射藥品的擺藥工作護(hù)士在運(yùn)送藥品……32傳統(tǒng)方式存在的問(wèn)題護(hù)士在做注射藥的核對(duì)Page33用藥事故原因分析-傳統(tǒng)人工環(huán)境AnatomyofMedical

Errors醫(yī)療差錯(cuò)原因解析Page33用藥事故原因分析-傳統(tǒng)人工環(huán)境Anatomyo包藥機(jī)擺藥——片劑UDD識(shí)別口服藥閉環(huán)管理包藥機(jī)擺藥——片劑UDD識(shí)別口服藥閉環(huán)管理特殊口服藥品手工粘貼口服藥閉環(huán)管理特殊口服藥品手工粘貼口服藥閉環(huán)管理口服藥閉環(huán)管理住院藥房-藥師審核口服藥閉環(huán)管理口服藥閉環(huán)管理工人配送－取藥核對(duì)口服藥閉環(huán)管理口服藥閉環(huán)管理病區(qū)交接－接收核對(duì)口服藥閉環(huán)管理口服UDD床旁執(zhí)行－掃藥袋口服藥閉環(huán)管理口服UDD床旁執(zhí)行－掃藥袋口服藥閉環(huán)管理醫(yī)生開(kāi)醫(yī)囑藥劑師審核自動(dòng)包藥機(jī)單劑量包藥藥劑師核對(duì)護(hù)士核對(duì)發(fā)放病人病人服藥口服藥品閉環(huán)管理——保證患者安全醫(yī)生開(kāi)醫(yī)囑藥劑師審核自動(dòng)包藥機(jī)單劑量包藥藥劑師核對(duì)護(hù)醫(yī)生開(kāi)醫(yī)囑藥劑師審方SPD人員擺藥護(hù)士接收核對(duì)雙人配藥復(fù)核床旁輸液執(zhí)行工人配送簽打印表單和標(biāo)藥劑師審核靜脈輸液閉環(huán)管理——保證患者用藥安全醫(yī)生開(kāi)醫(yī)囑藥劑師審方SPD人員擺藥護(hù)士接跟蹤醫(yī)囑的全生命周期——保證醫(yī)囑正確轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑全部由計(jì)算機(jī)打印靜脈藥品閉環(huán)管理跟蹤醫(yī)囑的全生命周期轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑全部由計(jì)算機(jī)打印靜脈藥品閉環(huán)管理跟蹤醫(yī)囑的全生命周期——保證藥品正確配藥護(hù)士確認(rèn)核對(duì)護(hù)士確認(rèn)靜脈藥品閉環(huán)管理跟蹤醫(yī)囑的全生命周期靜脈藥品閉環(huán)管理跟蹤醫(yī)囑的全生命周期——保證藥品正確輸液執(zhí)行時(shí)間不能提前超過(guò)兩小時(shí)輸液靜脈藥品閉環(huán)管理跟蹤醫(yī)囑的全生命周期輸液執(zhí)行時(shí)間不能提前超過(guò)兩小時(shí)輸液靜脈跟蹤醫(yī)囑的全生命周期——保證患者正確靜脈藥品閉環(huán)管理跟蹤醫(yī)囑的全生命周期靜脈藥品閉環(huán)管理輸液巡視：輸液過(guò)程中進(jìn)行巡視時(shí)使用暫停用藥：輸液過(guò)程中病人外出檢查等使用停止用藥：輸液過(guò)程中出現(xiàn)輸液反應(yīng)等使用結(jié)束用藥：輸液結(jié)束時(shí)使用跟蹤醫(yī)囑的全生命周期——輸液過(guò)程記錄靜脈藥品閉環(huán)管理輸液巡視：輸液過(guò)程中進(jìn)行巡視時(shí)使用跟蹤醫(yī)囑的全生命周期靜脈錯(cuò)誤的患者錯(cuò)誤的藥品錯(cuò)誤的時(shí)間醫(yī)囑已停跟蹤醫(yī)囑的全生命周期——保證患者安全靜脈藥品閉環(huán)管理錯(cuò)誤的患者錯(cuò)誤的藥品錯(cuò)誤的時(shí)間醫(yī)囑已停跟蹤醫(yī)囑的全生命周期靜藥品全流程閉環(huán)管理WhoWhenWhere

What注射藥按患者在住院藥房進(jìn)行預(yù)先擺藥打印揀藥單、擺藥單、注射卡、貼瓶條等專業(yè)人員運(yùn)輸至病區(qū)護(hù)士站核對(duì)用藥（移動(dòng)護(hù)理平臺(tái)）與移動(dòng)護(hù)理平臺(tái)對(duì)接醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑（HIS）確認(rèn)醫(yī)囑信息（HIS）口服藥采用全自動(dòng)擺藥機(jī)擺藥護(hù)士站病區(qū)醫(yī)生住院藥房藥師進(jìn)行復(fù)核掃描確認(rèn)的意義①

記錄審核者（是誰(shuí)、在什么時(shí)候?qū)徍肆怂屯膫€(gè)病房的藥品）②

記錄業(yè)務(wù)量（

所需時(shí)間及審核量）③

記錄配送情況（什么時(shí)間送出或者尚未送出）藥品全流程閉環(huán)管理WhoWhenWhereWhat注射化療及腸外營(yíng)養(yǎng)PIVAS閉環(huán)管理醫(yī)囑審核打印擺藥單、貼瓶條等專業(yè)配送核對(duì)接收/用藥（PDA）醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑（HIS）確認(rèn)醫(yī)囑信息（HIS）護(hù)士站病區(qū)醫(yī)生藥劑師擺藥藥品配制貼條碼復(fù)核交接單掃描執(zhí)行——保證患者用藥安全PIVAS藥房 化療配制室配置前復(fù)核化療及腸外營(yíng)養(yǎng)PIVAS閉環(huán)管理醫(yī)囑審核打印擺藥單、貼瓶條等醫(yī)生開(kāi)醫(yī)囑嘗試基數(shù)藥品的閉環(huán)管理護(hù)士確認(rèn)醫(yī)囑醫(yī)囑取藥補(bǔ)充藥品智能柜的應(yīng)用基數(shù)藥醫(yī)囑的實(shí)時(shí)傳輸、及時(shí)執(zhí)行對(duì)所有基數(shù)藥品均可進(jìn)行取藥、盤(pán)點(diǎn)、報(bào)損、卸載，進(jìn)行批號(hào)管理、有效期管理麻醉藥品和高危藥品的單劑量計(jì)數(shù)管理醫(yī)生開(kāi)醫(yī)囑嘗試基數(shù)藥品的閉環(huán)管理護(hù)士確認(rèn)醫(yī)囑醫(yī)囑取藥對(duì)護(hù)理工作過(guò)程進(jìn)行全員、全面、全程監(jiān)控對(duì)護(hù)理工作過(guò)程進(jìn)行全員、全面、全程監(jiān)控－京大干人氏區(qū)優(yōu)--

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重度功能障礙日常生活能力評(píng)定量表（ADL評(píng)分）100分：生活自理2011版《住院病案首頁(yè)》Company

Logo日常生活能力量表評(píng)定得分：入院

出院胡2011版《住院病案首頁(yè)》2011版《住院病案首頁(yè)》CompanyLogo日常生活能目前各科室制定護(hù)理記錄模板1792條，涵蓋入院、手術(shù)前后、并發(fā)癥預(yù)防及處理、出院等記錄模板。制定護(hù)理記錄模板護(hù)理文書(shū)記錄目前各科室制定護(hù)理記錄模板1792條，涵蓋入院、手術(shù)前后總項(xiàng)目

自動(dòng)生成

勾選/

簡(jiǎn)單描述項(xiàng)目 插入項(xiàng)目 項(xiàng)目入院評(píng)估單 33項(xiàng)10項(xiàng)21項(xiàng)

2項(xiàng)每日評(píng)估單 18項(xiàng)7項(xiàng)10項(xiàng)

1項(xiàng)一般護(hù)理記錄單 11項(xiàng)7項(xiàng)3項(xiàng)

1項(xiàng)健康教育記錄單 22項(xiàng)7項(xiàng)14項(xiàng)

1項(xiàng)危重病人護(hù)理記錄單 20項(xiàng)11項(xiàng)6項(xiàng)

3項(xiàng)交接班記錄單 25項(xiàng)20項(xiàng)3項(xiàng)

2項(xiàng)監(jiān)護(hù)記錄單 13項(xiàng)8項(xiàng)4項(xiàng)

1項(xiàng)手術(shù)病人交接記錄單 51項(xiàng)19項(xiàng)30項(xiàng)

2項(xiàng)轉(zhuǎn)科病人交接記錄單 21項(xiàng)10項(xiàng)8項(xiàng)

3項(xiàng)護(hù)理文書(shū)共需填寫(xiě)214項(xiàng)自動(dòng)生成項(xiàng)目99項(xiàng)，占46.26%勾選/插入項(xiàng)目99項(xiàng)，占46.26%簡(jiǎn)單描述項(xiàng)目16項(xiàng)，占

7.48%護(hù)理文書(shū)記錄總項(xiàng)目 自動(dòng)生成 勾選/ 簡(jiǎn)單描述護(hù)理文書(shū)共需填寫(xiě)214項(xiàng)移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)上線后與優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作試點(diǎn)前后護(hù)理工時(shí)比較護(hù)士書(shū)寫(xiě)護(hù)理文件平均每個(gè)病人用時(shí)3分鐘，每個(gè)護(hù)士分管6～8個(gè)病人，和間基礎(chǔ)護(hù)人理均項(xiàng)目用時(shí)情觀察時(shí)約20分鐘，總而用時(shí)健康教育病 護(hù)士人均用時(shí)增加試點(diǎn)1前個(gè)時(shí) 試點(diǎn)后試點(diǎn)前試點(diǎn)后使用PDA后治療性護(hù)理20.0h（35.7%）20.0h（35.7%）2.86h2.86h3.00h護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)13.6h（24.2%）10.5h（18.8%）1.94h1.50h0.33h其它（陪檢、領(lǐng)物、送標(biāo)本）6.7h（12.0%）00.96h00生活護(hù)理4.0h（7.2%）17.3h（30.9%）0.57h2.47h2.47h健康教育2.7h（4.8%）2.7h（4.8%）0.39h0.39h0.92h病情觀察2.0h（3.6%）2.0h（3.6%）0.28h0.28h0.78h護(hù)士生理需求7.0h（12.5%）3.5h（6.2%）1.00h0.50h0.50h合 計(jì)8.0h*7人8.0h*7人8.00h8.00h8.00h小——王泠,王杉,劉帆,等.現(xiàn)代信息技術(shù)助力