嚴(yán)重膿毒癥膿毒癥休克早期目標(biāo)指導(dǎo)性治療再認(rèn)識課件

嚴(yán)重膿毒癥/膿毒癥休克早期目標(biāo)指導(dǎo)性治療再認(rèn)識承德市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科周景霞嚴(yán)重膿毒癥/膿毒癥休克早期目標(biāo)指導(dǎo)性治療再認(rèn)識承德市中心醫(yī)院前言

2019年，Rivers提出膿毒癥患者的早期目標(biāo)指導(dǎo)性治療(earlygoal-directedtherapy,EGDT)可以顯著降低膿毒癥患者的病死率。Rivers的研究顯示，EGDT使病死率從46.5%下降到30.5%

近年來，重癥醫(yī)學(xué)工作者對EGDT在危重病領(lǐng)域進(jìn)行了廣泛深入的研究，提出進(jìn)一步完善EGDT方案。RiversE,NguyenB,HavstadS,eralEarlygoal-directedtherapyinthetreatmentofseveresepsisandsepticshock.NEnglJMed,2019,345:1368-1377.前言2019年，Rivers提出膿毒癥患者的早期目標(biāo)指導(dǎo)性定義早期目標(biāo)指導(dǎo)性治療是指一旦臨床診斷為嚴(yán)重膿毒癥或膿毒癥性休克，應(yīng)盡快進(jìn)行積極的液體復(fù)蘇，并在出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)或組織灌注不足時的最初6小時內(nèi)達(dá)到以下目標(biāo)：①中心靜脈壓CVP8~12mmHg;②平均動脈壓MAP≥65mmHg;③尿量≥0.5ml/kg/h;④中心靜脈血氧飽和度ScvO2≥70%或混合靜脈血氧飽和度ScvO2≥65%。定義早期目標(biāo)指導(dǎo)性治療是指一旦臨床診斷為嚴(yán)重膿毒癥或膿毒癥性EGDT方案EGDT方案修正的EGDT方案1小時的抗生素的應(yīng)用與感染源的控制液體復(fù)蘇的反應(yīng)性陽性晶體平均動脈壓陰性血管活性藥<75-85mmHg>75-85mmHgScVO2降低氧耗<70%輸入紅細(xì)胞達(dá)標(biāo)HCT>30%<70%>70%強(qiáng)心藥物P(cv-a)CO2>70%達(dá)標(biāo)>6血管活性藥撤離試驗修正的EGDT方案1小時的抗生素的應(yīng)用與感染源的控制液體復(fù)蘇今天的爭議指標(biāo)的爭議CVP、PAWP能否反應(yīng)容量理想的血壓（BP）Rivers研究的入選患者的ScvO2＜50%，而很多研究中膿毒癥患者ScvO2水平卻偏高實施的爭議Rivers的研究是個單中心的研究如何定義早期？液體的選擇血管活性藥的撤離今天的爭議修正EGDT方案的要點（1）

液體復(fù)蘇的反應(yīng)性代替壓力指標(biāo)1小時的抗生素的應(yīng)用與感染源的控制液體復(fù)蘇的反應(yīng)性陽性晶體平均動脈壓陰性血管活性藥<75-85mmHg>75-85mmHgScVO2降低氧耗<70%輸入紅細(xì)胞達(dá)標(biāo)HCT>30%<70%>70%強(qiáng)心藥物P(cv-a)CO2>70%達(dá)標(biāo)>6血管活性藥撤離試驗修正EGDT方案的要點（1）

液體復(fù)蘇的反應(yīng)性代替壓力指標(biāo)1血流動力學(xué)ABC理論SVEDVADBC12ABD是將心功調(diào)整心臟血流動力學(xué)ABC理論SVEDVADBC12ABD是將心功CVP導(dǎo)向的容量負(fù)荷試驗2~5mmHg原則CVP改變幅度意義<2mmHg可重復(fù)補(bǔ)液實驗或有指征大量補(bǔ)液>5mmHg不能繼續(xù)補(bǔ)液2~5mmHg等待10分鐘，再次測定CVP，再與基礎(chǔ)值比較增加幅度<2mmHg，可重復(fù)液體負(fù)荷實驗增加幅度2~5mmHg，可輸液，但應(yīng)減慢輸液速度CVP導(dǎo)向的容量負(fù)荷試驗2~5mmHg原則CVP改變幅度意PAWP導(dǎo)向的容量負(fù)荷試驗3~7mmHg原則PAWP改變幅度意義<3mmHg可重復(fù)補(bǔ)液實驗或有指征大量補(bǔ)液，直到出現(xiàn)肺部陽性體征>7mmHg不能繼續(xù)補(bǔ)液3~7mmHg等待10分鐘，再次測定PAWP，再與基礎(chǔ)值比較增加幅度<3mmHg，可重復(fù)液體負(fù)荷實驗增加幅度3~7mmHg，可輸液，但應(yīng)減慢輸液速度PAWP導(dǎo)向的容量負(fù)荷試驗3~7mmHg原則PAWP改變幅度壓力指標(biāo)的局限性—CVP/PCWPCVP8-12mmHg、PCWP<18mmHg為嚴(yán)重感染和感染性休克的治療目標(biāo)因素影響眾多：1.心率2.左心室順應(yīng)性3.肺靜脈壓4.胸腔內(nèi)壓（正壓通氣、PEEP）5.腹內(nèi)壓1.KumerAAnelR.BunnellE.etalPulmonaryarteryocciusionpressureandcentralvenouspressurefulltopredictventricularfillingvolume.cardiacperformanceortheresponsetovolumeinfusioninnromalsubjectsCritCareMed.Mar201932(3)691-6992.壓力指標(biāo)的局限性—CVP/PCWPCVP8-12mmHg、P修正EGDT方案

容量復(fù)蘇的反應(yīng)性容量復(fù)蘇反應(yīng)性指標(biāo)代替CVP值作為復(fù)蘇的第一指標(biāo)是近年來的重要進(jìn)展正壓通氣的患者，CVP的變化不能準(zhǔn)確預(yù)測心臟對容量的反應(yīng)性SVV(StrokeVolumeVariation)與PPV(pulsepressurevariation)修正EGDT方案

容量復(fù)蘇的反應(yīng)性容量復(fù)蘇反應(yīng)性指標(biāo)代替CV修正EGDT方案的要點（2）

滴定平均動脈壓1小時的抗生素的應(yīng)用與感染源的控制液體復(fù)蘇的反應(yīng)性陽性晶體平均動脈壓陰性血管活性藥<75-85mmHg>75-85mmHgScVO2降低氧耗<70%輸入紅細(xì)胞達(dá)標(biāo)HCT>30%<70%>70%強(qiáng)心藥物P(cv-a)CO2>70%達(dá)標(biāo)>6血管活性藥撤離試驗修正EGDT方案的要點（2）

滴定平均動脈壓1小時的抗生素的修正EGDT方案的要點（2）

滴定平均動脈壓MAP水平的多少在膿毒癥患者中與組織灌注并不成線性關(guān)系65mmHg作為MAP達(dá)標(biāo)的最低水平毋庸置疑，但更高的平均動脈壓水平可能有更好的組織灌注在實施EGDT時將平均動脈壓水平提高到75~85mmHg應(yīng)該作為滴定平均動脈壓的最佳水平而平均動脈壓不低于65mmHg是達(dá)標(biāo)后血管活性藥撤離試驗時的最低需要水平修正EGDT方案的要點（2）

滴定平均動脈壓MAP水平的多少修正EGDT方案的要點（3）

反映組織氧合指標(biāo)1小時的抗生素的應(yīng)用與感染源的控制液體復(fù)蘇的反應(yīng)性陽性晶體平均動脈壓陰性血管活性藥<75-85mmHg>75-85mmHgScVO2降低氧耗<70%輸入紅細(xì)胞達(dá)標(biāo)HCT>30%<70%>70%強(qiáng)心藥物P(cv-a)CO2>70%達(dá)標(biāo)>6血管活性藥撤離試驗修正EGDT方案的要點（3）

反映組織氧合指標(biāo)1小時的抗生素

P(cv-a)CO2P(cv-a)CO2,(centralvenous-arterialcarbondioxideormixedvenous-arterialcarbondioxide)正常值為>=5mmHgScvO2與P(cv-a)CO2同時達(dá)標(biāo)更能真實的反應(yīng)膿毒癥患者組織氧合的改善

P(cv-a)CO2P(cv-a)CO2,(centVenoarterialPCO2difference:amarkerofpostoperativecardiacoutputwithcongenitalheartdisease

結(jié)果：1、272venouspCO247.82±9.03mmHgandartenalpCO2was40.50±9.06mmHg.2、P(cv-a)CO2:174(ScvO2>70%):5.44±2.55mmHgVS98(ScvO2<70%)9.07±3.90mmHg(p<0.001).3、ScvO2<70%:77P(cv-a)CO2of>6mmHgVS21P(cv-a)CO2<6mmHg(p<0.001).結(jié)論：P(cv-a)CO2canbeutilizedasausefuladjuncttoScvO2

VenoarterialPCO2difference:aScvO2在休克狀態(tài)和治療期間有較大變異

休克病人：

√ScvO2常略高于SvO2

√二者差別在5–18%在ICU治療期間，內(nèi)臟血管床和大腦及冠脈循環(huán)的血流再分布

ScvO2可明顯高于SvO2結(jié)論：ScvO2在Sepsis不能完全替代SvO2

Continuouscentralvenousandpulmonaryarteryoxygensaturationmonitoringinthecriricallyill.IntensiveCareMedicine.2019.30.1572ScvO2在休克狀態(tài)和治療期間有較大變異

休克病人：修正EGDT方案的要點（4）

降低氧耗強(qiáng)調(diào)實施過程中降低氧耗的措施，尤其是必要的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛認(rèn)為合適的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛可以明顯降低膿毒癥患者的氧耗，有利于EGDT方案終點的達(dá)到這恰恰是有時在實施EGDT時容易被我們忽略的重要環(huán)節(jié)修正EGDT方案的要點（4）

降低氧耗強(qiáng)調(diào)實施過程中降低氧修正EGDT方案的要點（5）

血管活性藥撤離試驗1小時的抗生素的應(yīng)用與感染源的控制液體復(fù)蘇的反應(yīng)性陽性晶體平均動脈壓陰性血管活性藥<75-85mmHg>75-85mmHgScVO2降低氧耗<70%輸入紅細(xì)胞達(dá)標(biāo)HCT>30%<70%>70%強(qiáng)心藥物P(cv-a)CO2>70%達(dá)標(biāo)>6血管活性藥撤離試驗修正EGDT方案的要點（5）

血管活性藥撤離試驗1小時的抗生修正EGDT方案的要點（5）

血管活性藥撤離試驗?zāi)康囊环矫媸欠乐钩霈F(xiàn)血管活性藥物的依賴；避免出現(xiàn)一種現(xiàn)象，即血壓、中心靜脈壓達(dá)標(biāo)但液體仍然不足。修正EGDT方案的要點（5）

血管活性藥撤離試驗?zāi)康难芑钚运幊冯x試驗血管活性藥撤離試驗技術(shù)路徑EGDT達(dá)標(biāo)：1.液體和血管活性藥滴定到（1）：液體反應(yīng)性指標(biāo)陰性（2）：MAP>75mmHg2.ScVO2>70%且P（cv-a）CO2>6血管活性藥撤離試驗每5-10分鐘減少去甲腎上腺素0.2-0.4ug/kg/h至MAP降低至65-75mmHg的闕值繼續(xù)血管活性藥撤離方案>65-75mmHgMAP<65-75mmHg停止繼續(xù)血管活性藥撤離方案1.返回最初的血管活性藥輸注劑量2.血流動力學(xué)監(jiān)測（包括超聲心動圖）液體反應(yīng)性指標(biāo)繼續(xù)血管活性藥撤離方案補(bǔ)液血管活性藥撤離試驗血管活性藥撤離試驗EGDT達(dá)標(biāo)：血管活性藥實施的爭議Rivers的研究是一個單中心的研究如何定義早期？液體的選擇？實施的爭議Rivers的研究是一個單中心的研究實施的爭議—如何定義早？組織細(xì)胞出現(xiàn)灌注不足或缺氧狀態(tài)，即應(yīng)定義為早實施的爭議—如何定義早？液體治療（08SEPSIS指南）通過密切的監(jiān)測評價機(jī)體對液體的反應(yīng)性，并防止肺水腫的發(fā)生不同病人所需的液體量不同最初24小時，入量常大于出量，此時入量/出量比率在液體復(fù)蘇治療過程中沒有指導(dǎo)意義液體治療（08SEPSIS指南）通過密切的監(jiān)測評價機(jī)體對液實施的爭議——晶膠之爭晶體優(yōu)點擴(kuò)容有效（靜脈輸注后即達(dá)峰）能更好保護(hù)腎功能萬一過量能很快在組織和血管之間重分布價格低廉晶體缺點大量才能滿足擴(kuò)容效果導(dǎo)致組織、器官水腫膠體優(yōu)點擴(kuò)容效果好（靜脈后5min達(dá)峰）血管內(nèi)容量維持時間較長（數(shù)小時）白蛋白有利于改變sepsis的抗氧化狀態(tài)膠體缺點降低腎小球濾過率干擾凝血功能萬一過量，可造成長時間靜脈高壓性肺水腫實施的爭議——晶膠之爭晶體優(yōu)點膠體優(yōu)點如何選擇液體通常要同時兼顧晶體及膠體的需求，及比例羥乙基淀粉是臨床常用的膠體之一，原有的羥乙基淀粉存在對凝血及腎功能的影響，限制了其在臨床復(fù)蘇的使用，隨著羥乙基淀粉的改進(jìn)，HES130/0.4在容量得蘇中的使用價值，顯著提高（Jean-LouisVincent,2019SCCM/ESICMSummerConference）白蛋白在復(fù)蘇中的作用，并沒有隨著研究的深入而發(fā)生根本性的改變血漿絕不能作為容量復(fù)蘇的膠體選擇，其適應(yīng)癥應(yīng)為補(bǔ)充凝血因子（Br.J.Haematol2019,126-11:2000衛(wèi)生部輸血指南）如何選擇液體通常要同時兼顧晶體及膠體的需求，及比例實施的爭議—EGDT是否適用于ICU結(jié)論

Optimalhemodynamicmanagementaccordingtothe

SurvivingSepsisGuidelinesisnotapplicabletoallICUpatientsPerelA,MaggioriniM,Malbrain