外科圍手術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用策略課件

外科圍手術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用策略上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院外科秦環(huán)龍內(nèi)容提要一、住院病人營養(yǎng)篩查二、圍手術(shù)期EN的重要性三、EN實(shí)踐中注意的幾個問題1.營養(yǎng)支持應(yīng)用流程圖營養(yǎng)評估胃腸功能有EN胃腸功能特殊配方標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)素受限正常部分PN補(bǔ)充過渡至EN營養(yǎng)素耐受適時過渡至經(jīng)口喂養(yǎng)適時過渡至全面的配方及經(jīng)口喂養(yǎng)無PN短期外周PN胃腸功能恢復(fù)中心PN長期或液體限制無彌漫性腹膜炎腸梗阻頑固性嘔吐腸麻痹頑固性腹瀉胃腸缺血2.營養(yǎng)篩查主觀全面評定subjectiveglobeassessment,SGA微型營養(yǎng)評估m(xù)ininutritionalassessment,MNA營養(yǎng)不良風(fēng)險篩查2002nutritionriskscreeningNRS2002

疾病嚴(yán)重程度評分＋營養(yǎng)狀態(tài)低減評分＋年齡評分（若70歲以上加1分）總評分

中國13城市大醫(yī)院營養(yǎng)風(fēng)險調(diào)查2009年8月啟動會，培訓(xùn)外科研究人員2010年1月第一次中期會議2010年4月第二次中期會議2011年11月第三次會議4.我單位篩查分析DepartmentNumberofpatientTheincidenceof

nutritional

deficienciesTheincidenceof

nutritionalrisk＜3分≥3分GeneralSurgery5042509(10.1%)4074(80.8%)968(19.2%)Geriatrics1662187（11.3%）1316(79.2%)346(20.8%)

Neurology1046119（11.4%）589(56.3%)457(43.7%)Neurosurgery923124（13.4%）

513(55.6%)410(44.4%)RespiratoryMedicine67390（13.3%）439(65.2%)

234(34.8%)

Gastroenterology941137（14.6%）571(60.7%)370(39.3%)

Nephrology76682（10.7%）645(84.2%)121(19.8%)

Total110531248（11.3%）8147(73.7%)2906(26.3%)Undernutritionand

nutritionalriskinVariousdepartmentsNRS

ingeneralsurgeryimpactoftheNutritional

riskonthe

clinicaloutcomeNutritionalriskNonutritionalriskp-valueComplicationrate25.9%(251/968)14.8%（604/4074)＜0.01Hospitalstay10.9±4.79.0±3.9＜0.05Hospitalcharges13024.6±4831.29772.6±4001.5＜0.05Riskof

malnutrition

andnutrition

ingeneralsurgeryTypeofdisease

nIncidenceoftheUndernutrition

incidenceof

nutritionalrisk

＜3分≥3分Colorectalcancer603135(22.6%)405(67.3%)198（32.7%）Gastriccancer

358146（40.1%）

182(50.9%)176(49.1%)HepatobiliaryandPancreaticbenigndisease72039（5.4%）573(79.6%)147(20.4%)HepatobiliaryandPancreaticcancer14224(16.7%)84(59.3%)58(40.7%)Thyroid,

herniaand

breastdiseases194693（4.8%）1730(88.9%)216(11.1%)Vasculardisease40621（5.3%）365(89.9%)41(10.1%)Otherdiseases86750（5.7%）735(84.8%)132(15.2%)Total

5042509(10.1%)4074(80.8%)968（19.2%）NRS

ingeneralsurgeryTypeofdiseaseNRSscoreNutritional

supportmethodsPNENPN+ENColorectalcancer＜3152634445≥392382727Gastriccancer＜3144454455≥3152484064HepatobiliaryandPancreaticbenigndisease＜35226206≥34118230HepatobiliaryandPancreaticcancer＜3241248≥32814410Thyroid,

hernia,and

breastdisease＜3122327614≥375392610Vasculardisease＜3154101≥37430Otherdiseases＜382372817≥33617118Total＜3591219226146≥34311781341191022397360265

ImpactofNutritionalsupport

on

complicationsTypeofdiseaseIncidenceofcomplicationsnonutritionalsupportnutritionalsupportp-valueColorectalcancer

39.6%（42/106）

19.6%（18/92）0.0036Gastriccancer

45.8%（11/24）

20.4%（31/152）0.0139HepatobiliaryandPancreaticbenigndisease

19.8%(21/106)

12.2%(5/41)0.3985HepatobiliaryandPancreaticcancer

63.3%(19/30)

32.1%(9/28)0.0346Thyroid,

hernia,and

breastdiseases

17.7%（25/141）

20%（15/75）0.8324Vasculardiseases

29.4%(10/34)

28.6%(2/7）0.6806Otherdiseases

30.2%(29/96)

22.2%(8/36）0.4888Total

29.2%（157/537)

20.4%(88/431)0.0022Impactof

Nutritionalsupporton

hospitalstayTypeofdiseaseHospitalstaynonutritionalsupportnutritionalsupportp-valueColorectalcancer16.1±5.813.7±4.2＜0.05Gastriccancer19.3±6.115.3±4.3＜0.05HepatobiliaryandPancreaticbenigndiseases

8.7±2.9

7.7±2.3＞0.05HepatobiliaryandPancreaticcancer

19.5±3.3

15.4±2.8＜0.05Thyroid,

hernia,and

breastdiseases

5.7±3.0

5.6±2.5＞0.05Vasculardiseases7.1±2.26.6±2.0＞0.05Others8.2±2.97.7±2.4＞0.05Impactof

Nutritionalsupporton

charges

TypeofdiseaseHospitalchargesnonutritionalsupportnutritionalsupportp-valueColorectalcancer19012.3±3728.416011.2±2867.19＜0.05Gastriccancer23628.3±4377.819293.5±3623.7＜0.05HepatobiliaryandPancreaticbenigndiseases

8344.2±1511.2

8065.8±1731.6＞0.05HepatobiliaryandPancreaticcancer24825.9±3711.820924.8±3465.1＜0.05Thyroid,

hernia,and

breastdiseases

4924.2±1009.8

4785.1±985.4＞0.05Vasculardiseases11229.5±2763.1

10825.8±2376.9＞0.05Others

9154.8±3352.7

8996.8±2832.7＞0.05二、圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的重要性GastriccancerandpostoperativeweightlossRyanAM9913.3%15.5fromdiagnosistofollowup3msBozettiF4418-29spanupto4ysaverage19.1±9.4Kiyama8.9infirst6msandfurther4kginthe2th6msLiedman10%preop40%postopinfirst6msNoccurencewtloss(kg)timeHepatogastroenterology.2008;55(82-83):803-6RyanAMwtloss>10%51.9%11.1%<10%26.2%0%ComplicationmortalitySitges-serra

wtloss>20%23%<20%7%Rey-Ferro

NRI<83.5

severelymalnutrition33%moderatelymalnutrition6.5%MalnutritionandPostoperativecomplicationPutwatanaPSungurtekinHBellantoneRMeguidMWeightlossmorethan10%duringthe6monsbeforesurgeryareatagreatriskfortheoccurrenceofmajorpostoperativecomplicationsinmajorabdominalsurgery1410例胃腸惡性腫瘤患者EN組（ENn=393）免疫增強(qiáng)型EN(IEEN,n=500)TPN組（n=368）標(biāo)準(zhǔn)輸液組（SIFn=149）術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)危險因素的多因素分析非標(biāo)準(zhǔn)輸液組研究設(shè)計入組患者的基線特征性別年齡腫瘤部位體重丟失手術(shù)持續(xù)時間失血輸血血紅蛋白水平淋巴細(xì)胞計數(shù)白蛋白水平入組患者的基線特征與術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重程度的關(guān)系營養(yǎng)支持手段性別年齡腫瘤部位體重丟失手術(shù)持續(xù)時間失血輸血血紅蛋白水平淋巴細(xì)胞計數(shù)白蛋白水平入組患者的基線特征與術(shù)后感染與非感染并發(fā)癥的關(guān)系不同營養(yǎng)支持類型組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率標(biāo)準(zhǔn)輸液組與非標(biāo)準(zhǔn)組*的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率*非標(biāo)準(zhǔn)組即TPN、EN及IEEN組所有并發(fā)癥危險因素的多因素分析結(jié)果主要并發(fā)癥危險因素的多因素分析結(jié)果年齡、術(shù)前白蛋白及體重水平與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率相關(guān)與標(biāo)準(zhǔn)輸液組（SIF）相比：TPN、EN及IEEN組能降低胃腸道惡性腫瘤術(shù)后并發(fā)癥營養(yǎng)支持（TPN、EN及IEEN）能降低術(shù)后感染相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率結(jié)論GianottieL,BragaM.etalPreioperativenutritioninpatientsundergoingcancersurgeryArchSurg.1999;134:428-433邱文才，席時富等胃腸道疾病術(shù)前及術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)的評價.《四川醫(yī)學(xué)》.2007,28:1257-1258.

3.術(shù)前EN減少術(shù)后感染發(fā)生率、縮短住院時間14/10231/1048.7±2.2613.5±7.99術(shù)前早期EN可促進(jìn)腸道恢復(fù)，促進(jìn)傷口愈合王毅，王猻等.腸內(nèi)營養(yǎng)制劑在大腸癌術(shù)前腸道準(zhǔn)備中的應(yīng)用.天津醫(yī)藥，2006,34:323-333.4.術(shù)后早期EN減少并發(fā)癥、加速康復(fù)可有效減少并發(fā)癥，Pooled分析與傳統(tǒng)術(shù)后禁食比較，并發(fā)癥相對危險發(fā)生率減少45%

早期腸內(nèi)營養(yǎng)，明顯縮短住院時間（

7.98±6.6vs12.96±13.4天，P<0.05），加速康復(fù)1.EmmaOsland,.EarlyVersusTraditionalPostoperativeFeedinginPatientsUndergoingResectionalGastrointestinalSurgery:AMeta-Analysis.JPEN,35:473-487.2.MeenaSomanchi.TheFacilitatedEarlyEnteralandDietaryManagementEffectivenessTrialinHospitalizedPatientsWithMalnutrition.JPEN,2011,35:209-216.7.98±6.612.96±13.4薈萃

分析:

胃腸手術(shù)后早期(術(shù)后24小時)與傳統(tǒng)時間腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥：早期腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于傳統(tǒng)喂養(yǎng)死亡率：早期腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于傳統(tǒng)喂養(yǎng)吻合口瘺：早期腸內(nèi)營養(yǎng)少于傳統(tǒng)喂養(yǎng)鼻胃管重置率：早期腸內(nèi)營養(yǎng)多于傳統(tǒng)喂養(yǎng)肛門排氣時間：早期腸內(nèi)營養(yǎng)早于傳統(tǒng)喂養(yǎng)排便時間：早期腸內(nèi)營養(yǎng)早于傳統(tǒng)喂養(yǎng)住院時間：早期腸內(nèi)營養(yǎng)少于傳統(tǒng)喂養(yǎng)5.圍手術(shù)期持續(xù)性營養(yǎng)支持對結(jié)局和轉(zhuǎn)歸積極影響出院后，對照組體重丟失沒有有效糾正，而持續(xù)營養(yǎng)治療組體重丟失得到有效糾正，營養(yǎng)狀況明顯改善

營養(yǎng)治療組的生理評分和心理評分都高于對照組，患者生活質(zhì)量明顯提高6.術(shù)后出院口服EN改善營養(yǎng)狀態(tài)，提高生活質(zhì)量AHBeattie,ATPrach.Arandomisedcontrolledtrialevaluatingtheuseofenteralnutritionalsupplementspostoperativelyofenteralnutritionalsupplementspostoperatively.Gut2000;46:813–818.結(jié)腸癌術(shù)后患者早期口服營養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）LobatoDiasConsoliM,etal.Earlypostoperativeoralfeedingimpactspositivelyinpatientsundergoingcolonicresection:resultsofapilotstudy.NutrHosp,2010;25(5):806-9.兩組均術(shù)前12h禁食，早期EN組術(shù)后第1天起即給予500ml口服EN制劑，傳統(tǒng)治療組排氣后才恢復(fù)進(jìn)食POD：術(shù)后天數(shù)結(jié)腸癌術(shù)后早期ONS促進(jìn)腸功能恢復(fù)

縮短住院時間早期ONS組患者腸蠕動恢復(fù)所需時間顯著縮短（D1排氣，對照組D2排氣），住院時間顯著提前（中位數(shù)3天，對照組5天）；對照組的腹瀉發(fā)生率是試驗(yàn)組的1.86倍（P<0.05）LobatoDiasConsoliM,etal.Earlypostoperativeoralfeedingimpactspositivelyinpatientsundergoingcolonicresection:resultsofapilotstudy.NutrHosp,2010;25(5):806-9.P<0.05三、臨床實(shí)踐中注意的幾個問題遵循腹部圍手術(shù)期營養(yǎng)支持推薦意見2.圍手術(shù)期允許性低熱量低氮量攝入術(shù)后1-3天,1000-1500kcal/d4-5天，2000-2500kcal/d3.術(shù)中建立有效的腸內(nèi)營養(yǎng)途徑術(shù)中置管：

賁門癌術(shù)中置管胃大部切除術(shù)中置管胃全切術(shù)中置管胰十二指腸切除術(shù)中置空腸造口管賁門癌術(shù)中置管術(shù)前胃管和十二指腸營養(yǎng)管的固定,置入食管腫瘤切除后,拉出胃管及營養(yǎng)管,先吻合胃食管后壁放置胃管將營