人感染H7N9禽流感病例調(diào)查表-臨床部分

人感染H7N9禽流感病例調(diào)查表——臨床部分一、基本信息1。姓名_____________2。性別□男□女3。出生日期□□□□年□□月□□日如果不知道其生日，請?zhí)顚懩挲g□陰歷□陽歷□不清楚□□□歲或□□月（嬰幼兒）、4。國籍□中國□其他，請詳述_____________5。民族□漢族□其他，請詳述_____________6。身高□□□cm7。體重□□□kg8。身份證號碼：□□□□□□□□□□□□□□□□□□二、發(fā)病診療經(jīng)過1。發(fā)病日期：□□□□年□□月□□日2。發(fā)病時的主要癥狀（可多選）：□發(fā)熱_____℃□咳嗽□咽痛□乏力□肌肉酸痛□其他__________3．首次就診日期：□□□□年□□月□□日4。首次入院日期：□□□□年□□月□□日5。入住本醫(yī)院的診斷：_____________________________________6。診斷為人感染H7N9禽流感疑似病例的日期□□□□年□□月□□日7。診斷為人感染H7N9禽流感確診病例的日期□□□□年□□月□□日8。呼吸困難是否出現(xiàn)過：□是，首次出現(xiàn)的日期□□□□年□□月□□日□否三、既往健康信息1。是否有以下慢性基礎(chǔ)疾??？1。1慢性肺部疾病□是□否□不清楚如果是，□哮喘□支氣管擴張□慢性支氣管炎□肺氣腫□慢性阻塞性肺疾病□阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征□肺間質(zhì)病□慢性呼吸衰竭□其他_____________1。2心腦血管疾病□是□否□不清楚如果是，□高血壓□冠心病□心肌病□心臟瓣膜病□慢性心力衰竭□腦出血□腦梗塞□其他________1。3代謝性疾病□是□否□不清楚如果是，□糖尿病□高脂血癥□其他_________1。4慢性腎臟疾病□是□否□不清楚如果是，□腎小球疾病□腎小管間質(zhì)病□腎血管性疾病□腎盂腎炎□其他_________（如有上述任一選項，必須同時填寫是否有腎功能不全）腎功能不全□是□否□不清楚1。5慢性肝臟疾病□是□否□不清楚如果是，□慢性肝炎□脂肪肝□肝硬化□其他_________1。6風(fēng)濕免疫性疾病□是□否□不清楚如果是，□類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎□系統(tǒng)性紅斑狼瘡□干燥綜合征□皮肌炎其他_________1。7血液系統(tǒng)疾病□是□否□不清楚如果是，□骨髓增生異常綜合征□貧血□其他_________1。8血液和/或器官的癌癥/腫瘤□是，_____________□否□不清楚1。9發(fā)病時處于免疫抑制狀態(tài)（HIV/AIDS、糖皮質(zhì)激素或免疫抑制藥物治療、或器官移植后、造血干細胞移植后）□是，_____________□否□不清楚1。10神經(jīng)系統(tǒng)或神經(jīng)肌肉功能障礙□是□否□不清楚如果是，□腦炎□腦膜炎□中樞性癱瘓□癲癇發(fā)作□其他_________1。11其他疾病1_____________1。12其他疾病2_____________1。13其他疾病3_____________2。是否懷孕？□是□否□不清楚如果是，孕期_______周，第_____次3。疫苗接種史發(fā)病前1年是否接種過季節(jié)性流感疫苗？□是□否□不清楚4。生活習(xí)慣4。1現(xiàn)在是否吸煙：□是□否（跳轉(zhuǎn)至4。1。2）□不詳（跳轉(zhuǎn)至4。2）4。1。1如“是”：吸煙量：____支/天，吸煙____年。（吸煙指數(shù)=每日吸煙支數(shù)×吸煙年數(shù)，自動生成）4。1。2如“否”：4。1。2。1是否一直不吸煙□是□否□不詳4。1。2。2是否戒煙□是，已戒煙___年□否□不詳4。2平時是否喝酒情況：□是□否（跳轉(zhuǎn)至4。2。2）□不詳（跳轉(zhuǎn)至第四部分）4。2。1如“是”：酒量：_____兩/天，一般喝的酒精度數(shù)______，喝酒____年4。2。2如“否”：4。2。2。1是否一直不喝酒□是□否□不詳4。2。2。2是否戒酒□是，已戒酒___年□否□不詳四、治療1。發(fā)病后是否使用神經(jīng)氨酸酶抑制劑類抗病毒藥物治療？□是□否（跳至第2題）□不清楚（跳至第2題）如果是，請?zhí)顚懸韵聝?nèi)容1。1奧司他韋（達菲、奧爾菲、歐瑞斯等）□是□否□不清楚如是，開始使用日期：□□□□年□□月□□日，服用天數(shù)：□□天使用劑次：□次/天，使用劑量：□□□。□（毫克/次）1。2軍科奧韋□是□否□不清楚如是，開始使用日期：□□□□年□□月□□日，服用天數(shù)：□□天使用劑次：□次/天，使用劑量：□□□?！酰ê量?次）1。3扎那米韋□是□否□不清楚如是，開始使用日期：□□□□年□□月□□日，服用天數(shù)：□□天使用劑次：□次/天，使用劑量：□□□?！酰ê量?次）1。4帕拉米韋□是□否□不清楚如是，開始使用日期：□□□□年□□月□□日，服用天數(shù)：□□天使用劑次：□次/天，使用劑量：□□□?！酰ê量?次）2。是否使用糖皮質(zhì)激素治療？□是□否（跳至第3題）□不清楚（跳至第3題）如果是，2。1藥物名稱：___________劑量：□□□□?！酰ê量?天）用藥途徑：□靜脈滴注□靜脈注射□小壺□肌注□口服開始使用日期：□□□□年□□月□□日結(jié)束使用日期：□□□□年□□月□□日2。2藥物名稱：___________劑量：□□□□。□（毫克/天）用藥途徑：□靜脈滴注□靜脈注射□小壺□肌注□口服開始使用日期：□□□□年□□月□□日結(jié)束使用日期：□□□□年□□月□□日2。3藥物名稱：___________劑量：□□□□?！酰ê量?天）用藥途徑：□靜脈滴注□靜脈注射□小壺□肌注□口服開始使用日期：□□□□年□□月□□日結(jié)束使用日期：□□□□年□□月□□日3。是否使用抗生素治療？□是□□□天□否□不清楚4。是否進行氧氣治療？□是□否（跳至第5題）□不清楚（跳至第5題）如果是，請?zhí)顚懷鯕庵委燁愋停海?）鼻導(dǎo)管吸氧□是□否□不清楚（2）面罩吸氧□是□否□不清楚（3）無創(chuàng)正壓通氣□是□否□不清楚如果是，開始時間：□□□□年□□月□□日□□時□□分結(jié)束時間：□□□□年□□月□□日□□時□□分（4）氣管插管呼吸機支持□是□否□不清楚如果是，開始時間：□□□□年□□月□□日□□時□□分結(jié)束時間：□□□□年□□月□□日□□時□□分（5）氣管切開呼吸機支持□是□否□不清楚如果是，開始時間：□□□□年□□月□□日□□時□□分結(jié)束時間：□□□□年□□月□□日□□時□□分（6）體外膜肺氧合（ECMO）支持□是□否□不清楚如果是，開始時間：□□□□年□□月□□日□□時□□分結(jié)束時間：□□□□年□□月□□日□□時□□分5。是否因病情需要收治ICU？□是□否□不清楚如果是，開始時間：□□□□年□□月□□日□□時□□分結(jié)束時間：□□□□年□□月□□日□□時□□分五、并發(fā)癥1。肺炎□是□否□不清楚如果是，□病毒性肺炎□細菌性肺炎□真菌性肺炎□其他2。急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）□是，首次診斷日期_________________□否□不清楚3。呼吸衰竭□是，首次診斷日期_________________□否□不清楚4。肝功能不全□是□否□不清楚5。腎功能不全□是□否□不清楚6。心力衰竭□是□否□不清楚7。彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）□是□否□不清楚8。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥□是□否□不清楚如果是，請詳述_________________9。感染中毒性休克□是□否□不清楚10。肌溶解綜合癥□是□否□不清楚11。其他1_________________12。其他2_________________六、結(jié)局1。疾病轉(zhuǎn)歸：□治愈□好轉(zhuǎn)□死亡2。如果治愈，治愈日期：□□□□年□□月□□日3。出院日期：□□□□年□□月□□日主要出院診斷：___________次要出院診斷：___________4。如果死亡，死亡日期：□□□□年□□月□□日直接死因（（a）直接導(dǎo)致死亡的疾病或情況）：_________ICD-10編碼_________或ICD-9編碼_________間接死因（（b）引起（a）的疾病或情況）：_________ICD-10編碼_________或I