霧化吸入的臨床應(yīng)用及注意事項(xiàng)

霧化吸入療法的臨床應(yīng)用漯河市中心醫(yī)院神經(jīng)外科二病區(qū)霧化吸入療法概念及特點(diǎn)霧化吸入療法是應(yīng)用霧化吸入裝置,使藥液形成粒徑0.01~10μm的氣溶膠微粒,被吸入并沉積于氣道和肺部,發(fā)揮治療作用。霧化顆粒直徑對(duì)藥物沉積位置有直接影響,有效霧化顆粒直徑應(yīng)在0.5~10μm。其中粒徑5~10μm的霧粒主要沉積于口咽部,粒徑3~<5μm的霧粒主要沉積于肺部,粒徑<3μm的霧粒50%~60%沉積于肺泡。藥物經(jīng)霧化吸入后可產(chǎn)生局部及全身作用,理想的霧化吸入藥物主要在肺部和氣道產(chǎn)生作用,而作用于全身的副反應(yīng)少,在理化特性上具有“兩短一長(zhǎng)”的特點(diǎn),即在氣道黏膜表面停留時(shí)間短、血漿半衰期短和局部組織滯留時(shí)間長(zhǎng)。霧化吸入治療的優(yōu)點(diǎn)作用于局部1,2（濕化氣道、稀釋痰液）起效迅速2直達(dá)病變組織表面，接觸面積大，免除口服/注射需經(jīng)血循環(huán)到達(dá)氣道的時(shí)間3用藥量少3僅為口服的1/40和注射的1/5副作用小3對(duì)兒童和老人尤為重要生物利用度高呼吸道黏膜及黏膜下各種類型的藥物受體豐富無創(chuàng)21.成人慢性氣道疾病霧化吸入治療專家共識(shí).中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志.2012;11(2):105-110.2.糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識(shí)（2014年修訂版）.臨床兒科雜志.2014;32(6):504-511.3.慢性阻塞性肺病和哮喘的霧化吸入療法.中國(guó)藥物應(yīng)用于監(jiān)測(cè).2006;4:28-31.一、霧化吸入的種類1.定量吸入器；2.干粉吸入器；3.霧化器包括：①超聲波霧化器；②噴射式霧化器；③振動(dòng)篩孔霧化器定量吸入器定量吸入器

：是利用手壓制動(dòng)、定量噴射藥物微粒的遞送裝置。攜帶方便，操作簡(jiǎn)單，助推劑是氟里昂。其主要代表是：萬托林氣霧劑，愛全樂氣霧劑

，必可酮?dú)忪F劑。干粉吸入器干粉吸入器可與吸氣同步，吸入效果較好，且不含氟里昂。主要有旋轉(zhuǎn)式、碟式和渦流式3種。指導(dǎo)患者采取正確的氣霧吸入方式是很重要的。

吸入氣霧之后須屏氣10s。若屏氣不足將降低霧化吸入的效果。其主要代表：普米克令舒（布地奈德）、信必可、舒利迭。

霧化器

超聲波霧化器：噴射式霧化器振動(dòng)篩孔霧化器超聲波霧化器超聲波霧化器是應(yīng)用超聲波聲能，藥液變成細(xì)微的氣霧，由呼吸道吸入，達(dá)到治療目的，其特點(diǎn)是霧量大小可以調(diào)節(jié)，霧滴小而均勻（直徑在5~10μm）。多沉積在鼻咽腔，且可能使藥物結(jié)構(gòu)發(fā)生破壞，在工作中產(chǎn)熱而易使藥液蒸發(fā)，造成藥液濃縮，影響臨床療效。超聲霧化器的釋霧量較大,但由于藥物容量大,藥霧微粒輸出效能較低,不適用于哮喘等喘息性疾病的治療噴射式霧化器噴射式霧化器也稱壓縮氣體霧化器，是利用壓縮空氣、高速氧氣氣流，使藥液形成霧狀，再由呼吸道吸入，并且氧氣又可解決缺氧問題，達(dá)到治療的目的，霧化液>4ml。設(shè)置壓縮空氣或氧氣的驅(qū)動(dòng)流速6-8L/min。驅(qū)動(dòng)設(shè)備以空氣壓縮霧化器和氧氣驅(qū)動(dòng)霧化器最為常見。適用于下呼吸道病變或感染、氣道分泌物較多,尤其伴有小氣道痙攣傾向、有低氧血癥嚴(yán)重氣促患者。氣管插管患者常選用射流霧化器霧化吸入支氣管舒張劑治療支氣管痙攣,然而氣管插管可影響氣溶膠進(jìn)入下呼吸道,若欲達(dá)到相同的療效,一般需要較大的藥物劑量對(duì)于喘息、呼吸困難的低氧患者建議使用氧氣驅(qū)動(dòng)霧化，可改善氧合，同時(shí)對(duì)于部分患者因霧化吸入β2受體激動(dòng)劑后通氣/灌注（V/Q）比值改變而出現(xiàn)的動(dòng)脈血氧分壓下降也可有預(yù)防作用；但對(duì)于易出現(xiàn)CO2潴留的患者（如慢阻肺伴呼吸衰竭）則建議壓縮空氣驅(qū)動(dòng)霧化，這些患者呼吸興奮主要依賴于低氧刺激，缺氧的改善會(huì)導(dǎo)致低氧刺激減弱，出現(xiàn)自主呼吸抑制和加重CO2潴留。若患者能夠配合通常首選口含器，以增加藥物的肺部沉積率，減少鼻腔內(nèi)沉積和對(duì)面部的刺激；若患者無法配合或需持續(xù)霧化吸入可選用面罩，需確保面罩的密閉性良好，并指導(dǎo)患者盡可能經(jīng)口吸入藥物。振動(dòng)篩孔霧化器結(jié)合了超聲霧化的特點(diǎn)，其原理是采用超聲振動(dòng)薄膜使之劇烈振動(dòng)，同時(shí)通過擠壓技術(shù)使藥液通過固定直徑的微小篩孔，形成無數(shù)細(xì)小顆粒。產(chǎn)生的顆粒大小取決于篩孔的直徑。該裝置減少了超聲振動(dòng)液體產(chǎn)熱的影響，對(duì)吸入藥物的影響較少，是目前霧化效率最高的霧化器。與超聲霧化器以及噴射霧化器不同，振動(dòng)篩孔霧化器的儲(chǔ)藥罐可位于呼吸管路的上方，與之相對(duì)隔絕，因此降低了霧化裝置被管路污染的可能性，并且可以在霧化過程中隨時(shí)增加藥物劑量。二、禁忌癥及注意事項(xiàng)霧化吸入療法無絕對(duì)禁忌證，但選擇霧化吸入藥物時(shí)應(yīng)重視：①患者過敏史，禁止給有藥物過敏史的患者霧化吸入同類藥物，如曾有對(duì)任何種類及給藥途徑的糖皮質(zhì)激素過敏的患者嚴(yán)禁霧化吸入ICS；②藥物的配伍禁忌，如復(fù)方異丙托溴氨不能與其它霧化溶液混在一起霧化使用；③患者基礎(chǔ)性疾病用藥禁忌，如兒童、妊娠期婦女、前列腺增生、青光眼的患者，應(yīng)特別重視既往用藥史與吸入藥物的禁忌；④與其他治療手段密切配合。霧化常用藥物配伍禁忌表C代表可以配伍，X代表不能配伍，R代表無證據(jù)但臨床有較多應(yīng)用，NI代表臨床無證據(jù)需進(jìn)一步補(bǔ)充證據(jù)注意事項(xiàng)①霧化器、呼吸管道及霧化面罩等應(yīng)專人專用，推薦一次性裝置；②雖然霧化吸入療法對(duì)患者的吸入技術(shù)和配合度要求低，仍建議指導(dǎo)患者采用正確的呼吸方式（雙唇含住口含器，緩慢吸氣，深吸氣后屏氣2~3s，緩慢呼氣，盡可能通過鼻腔呼出），以達(dá)到更好的治療效果；③治療前若患者涂有油性面膏需清除，并囑患者勿讓藥液或氣溶膠進(jìn)入眼中以減少刺激；④治療后漱口及口腔護(hù)理可顯著降低聲嘶、咽痛、念珠菌感染等不良反應(yīng)的發(fā)生率；⑤應(yīng)用于霧化吸入療法的呼吸機(jī)的呼氣端膜片需定期清洗、檢測(cè)和更換，以免因呼吸機(jī)內(nèi)部精密部件損壞而影響使用。非霧化吸入制劑不推薦用于霧化吸入治療

非霧化吸入制劑用于霧化吸入治療屬于超說明書用藥,存在較大的安全隱患,不推薦以下使用。不推薦以靜脈制劑替代霧化吸入制劑使用。靜脈制劑中常含有酚、亞硝酸鹽等防腐劑,吸入后可誘發(fā)哮喘發(fā)作。而且非霧化吸入制劑的藥物無法達(dá)到有效霧化顆粒要求,無法經(jīng)呼吸道清除,可能沉積在肺部,從而增加肺部感染的發(fā)生率。如鹽酸氨溴索注射液,國(guó)內(nèi)尚無霧化吸入劑型。不推薦傳統(tǒng)“呼三聯(lián)”方案(地塞米松、慶大霉素、α-糜蛋白酶)。無安全性證據(jù),且劑量、療程及療效均無統(tǒng)一規(guī)范。不推薦霧化吸入中成藥。中成藥因無霧化吸入制劑,所含成分較多,安全性有效性證據(jù)不足。三、臨床常見的不規(guī)范使用傳統(tǒng)“呼三聯(lián)”方案(地塞米松、慶大霉素、α-糜蛋白酶)。無霧化劑型，無安全性證據(jù),不適合霧化。不推薦以靜脈制劑替代霧化吸入制劑使用。靜脈制劑中常含有酚、亞硝酸鹽等防腐劑,吸入后可誘發(fā)哮喘發(fā)作。而且非霧化吸入制劑的藥物無法達(dá)到有效霧化顆粒要求,無法經(jīng)呼吸道清除,可能沉積在肺部,從而增加肺部感染的發(fā)生率。如鹽酸氨溴索注射液,國(guó)內(nèi)尚無霧化吸入劑型。不推薦霧化吸入中成藥。中成藥因無霧化吸入制劑,所含成分較多,安全性有效性證據(jù)不足。四、影響霧化吸入療法效能的因素①裝置和藥物特性：霧化器種類、流速、容積和藥液容量通過影響霧化時(shí)間、釋霧量及有效霧化顆粒比例而影響霧化吸入效能。同時(shí)，有效霧化顆粒比例更多取決于藥物制劑自身特性，如布地奈德實(shí)際沉積入肺的劑量為標(biāo)示量的14%~20%；沙丁胺醇10%~20%藥物到達(dá)下呼吸道，其余部分殘留于給藥系統(tǒng)或沉積在咽喉部；異丙托溴銨吸入劑量的10%~30%（依賴于劑型和吸入技術(shù)）通常沉積在肺內(nèi)；②患者認(rèn)知和配合能力：決定未建立人工氣道的患者能否有效使用霧化器，從而影響霧化吸入效能；③呼吸形式：吸氣流量、氣流形式、呼吸頻率、吸氣容積、吸呼氣時(shí)間比和吸氣保持均影響氣溶膠的沉積。簡(jiǎn)單來說，慢而深的呼吸有利于氣溶膠微粒在下呼吸道和肺泡沉積。吸氣容量恒定時(shí)，潮氣量的增加、吸氣時(shí)間的延長(zhǎng)更有利于氣溶膠的沉積；④呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)狀態(tài)：氣道痙攣、氣道重塑或高分泌狀態(tài)導(dǎo)致氣道阻力增加，可影響氣溶膠輸送，吸入的氣溶膠在呼吸系統(tǒng)分布不均，狹窄部位藥物更易沉積，導(dǎo)致遠(yuǎn)端藥量減少。五、霧化吸入療法的藥物選擇1、ICS：ICS是目前最強(qiáng)的氣道局部抗炎藥物，通過對(duì)炎癥反應(yīng)中的一系列細(xì)胞和分子產(chǎn)生影響而發(fā)揮抗炎作用。藥物特點(diǎn)：①直達(dá)氣道或肺部，在使用后的第1-2小時(shí)內(nèi)對(duì)呼吸癥狀和肺功能的改善作用比系統(tǒng)性糖皮質(zhì)激素更為顯著；②可有效緩解喘息等癥狀，解除氣道痙攣，控制氣道炎癥，抑制黏液高分泌，降低死亡率；③圍手術(shù)期霧化吸入可改善支氣管阻塞癥狀，保護(hù)咽喉黏膜和氣道上皮，減輕拔管后的氣道損傷，減少術(shù)后氣道炎癥及肺部并發(fā)癥的發(fā)生；④使用劑量小，安全性好，不良反應(yīng)發(fā)生率低于系統(tǒng)性糖皮質(zhì)激素，且常見不良反應(yīng)如聲嘶、咽痛等，一般停藥后均可恢復(fù)。對(duì)任何糖皮質(zhì)激素過敏的患者禁用，霧化吸入用ICS中以布地奈德起效最為迅速。ICS與全身用糖皮質(zhì)激素比較,不良反應(yīng)發(fā)生率低,安全性較好。但由于給藥方式的特殊性,ICS吸入后沉積在口咽部、喉部可造成局部不良反應(yīng),使用后立即漱口和漱喉,可有效減少局部不良反應(yīng)。2、支氣管舒張劑：分為β2受體激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物，根據(jù)起效和持續(xù)時(shí)間的不同可分為短效和長(zhǎng)效，目前國(guó)內(nèi)霧化吸入用支氣管舒張劑均為短效。短效β2受體激動(dòng)劑（SABA），與ICS具有協(xié)同作用，是解除支氣管痙攣、治療急性喘息的主要藥物，代表藥物為沙丁胺醇和特布他林；短效抗膽堿能藥物（SAMA），主要作用于大氣道而非小氣道，與SABA相比支氣管擴(kuò)張作用較弱，起效較慢，但持續(xù)時(shí)間更為長(zhǎng)久，代表藥物為異丙托溴銨；吸入性復(fù)方異丙托溴銨，2.5mL含有0.5mg異丙托溴銨和2.5mg沙丁胺醇，但需注意不能與其他藥品混在同一霧化器中使用。支氣管舒張劑首選SABA，必要時(shí)聯(lián)合SAMA霧化吸入。心率過快或合并心血管疾病的患者應(yīng)首選特布他林，其對(duì)β2受體的選擇性強(qiáng)于沙丁胺醇，心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)更低。過量或不恰當(dāng)使用SABA可導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)。對(duì)于合并青光眼、前列腺肥大的患者使用SAMA過程中可能導(dǎo)致原患疾病的加重。③黏液溶解劑：霧化吸入用黏液溶解劑主要為N-乙酰半胱氨酸，可降低痰液黏度，使痰容易被咳出，對(duì)于濃稠黏液分泌物過多的呼吸道疾病，如急、慢性支氣管炎、黏稠物阻塞癥以及支氣管擴(kuò)張癥，均有較好療效。鹽酸氨溴索針劑中含有防腐劑，吸入后可能誘發(fā)支氣管哮喘發(fā)作，故不建議選用。不良反應(yīng)：對(duì)鼻咽和胃腸道有刺激,如:口腔炎、惡心和嘔吐的情況。對(duì)于胃潰瘍或有胃潰瘍病史的患者,尤其是當(dāng)與其他對(duì)胃黏膜有刺激作用的藥物合用時(shí),慎用本品?；加兄夤芟幕颊哂邪l(fā)生支氣管痙攣的可能,在治療期間應(yīng)密切觀察病情,如有支氣管痙攣發(fā)生,應(yīng)立即終止治療。④其他藥物（如抗生素）：國(guó)內(nèi)未上市的霧化吸入劑型藥物（如妥布霉素、多粘菌素、色甘酸鈉、曲前列環(huán)素、氨曲南等）證實(shí)臨床有效。由于抗感染藥物的霧化吸入劑型尚未在我國(guó)上市,臨床應(yīng)用抗感染藥物注射劑型用作霧化吸入較為普遍,而其療效及安全性缺乏充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。非霧化吸入劑型抗感染藥物霧化可引起多種不良反應(yīng),如呼吸機(jī)麻痹、變態(tài)反應(yīng)、肌無力、神經(jīng)肌肉接頭阻斷反應(yīng)等。此外,注射劑型中抗氧化劑和防腐劑等輔料還可導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的氣道痙攣。因此,不推薦非霧化吸入劑型的抗感染藥物作霧化使用。六、對(duì)特殊人群加強(qiáng)用藥監(jiān)護(hù)①老年患者:老年患者在使用霧化吸入制劑時(shí),一方面提高其用藥依從性和準(zhǔn)確性,另一方面需確保其用藥的安全性。ICS:老年人群用藥時(shí)肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加,不同的ICS肺炎風(fēng)險(xiǎn)之間可能存在差異。支氣管擴(kuò)張劑:患有心臟病(如心律失常、冠心病等)的老年患者,霧化吸入SABA時(shí),應(yīng)嚴(yán)格掌握按需吸入的原則,吸入次數(shù)過多或吸入劑量過大易引起心律失?；蚬谛牟“Y狀加重;前列腺增生或膀胱癌頸部梗阻的老年患者應(yīng)慎用SAMA。②兒童患者:布地奈德混懸液是目前美國(guó)食品藥品管理局(FDA)批準(zhǔn)的唯一可用于4歲以下兒童的ICS霧化劑型。也是世界衛(wèi)生組織(WHO)兒童基藥目錄(適用于12歲以下兒童)中唯一推薦用于治療哮喘的ICS。SABA是治療任何年齡兒童喘息發(fā)作的首選藥物。兒童霧化吸入時(shí)應(yīng)根據(jù)需要進(jìn)行劑量調(diào)整,盡可能使用口罩吸入(年幼者應(yīng)使用面罩吸入器),優(yōu)先選擇密閉式面罩。且最好在安靜狀態(tài)下進(jìn)行霧化吸入治療。治療過程中,應(yīng)密切觀察生命體征,如出現(xiàn)頻繁咳嗽、氣促、氣道痙攣等癥狀時(shí),應(yīng)立即暫停霧化治療進(jìn)行觀察,待緩解后評(píng)估是否適合繼續(xù)治療。③孕期及哺乳期婦女。NAEPP專家組和ACOG發(fā)布的臨床指南都指出,對(duì)于有持續(xù)性哮喘的妊娠期及哺乳期婦女,ICS是控制氣道炎癥的首選藥物。布地奈德的FDA妊娠分級(jí)為B級(jí),丙酸倍氯米松和丙酸氟替卡松為C級(jí)。推薦妊娠期及哺乳期婦女首選布地奈德。美國(guó)兒科學(xué)會(huì)(AmericanAcademyofPediatrics,AAP)聲明,特布他林很少經(jīng)母乳排泄,可作為哺乳期婦女優(yōu)先選用的SABA。④其他患者。無創(chuàng)呼吸機(jī)患者:機(jī)械通氣時(shí)霧化吸入效率不及普通患者自主吸入,應(yīng)適當(dāng)增加吸入藥物的劑量,同時(shí)縮短霧化吸入間隔時(shí)間,增加治療次數(shù)。建議機(jī)械通氣患者霧化治療時(shí),床頭抬高30°~50°,采取健側(cè)臥位,利于藥液沉積到患側(cè)。氣道高反應(yīng)性人群(BHR):以控制癥狀為主,包括抗炎,抗過敏,解除氣道平滑肌痙攣等。應(yīng)時(shí)刻保持呼吸道順暢,霧化吸入結(jié)束時(shí)應(yīng)及時(shí)漱口和洗臉,以免藥物引起刺激和不良反應(yīng)。七、霧化吸入治療的用藥教育1藥物貯藏

應(yīng)按說明書要求貯存。使用前應(yīng)仔細(xì)檢查藥品,確保藥品在有效期內(nèi),顏色性狀均正常。2藥物配置

堿性藥液、高滲鹽水及純化水可引起氣道高反應(yīng)性,應(yīng)避免用于霧化吸入。油性制劑可能引起脂質(zhì)性肺炎,不能用于霧化吸入。霧化吸入制劑應(yīng)在開瓶后立即使用。部分藥物不能在同一容器中混合使用,應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥。3霧化吸入治療前