頸髓損傷不全癱

頸髓挫傷不全癱骨科一疾病查房王帥帥10/15/2022重點內容頸髓損傷患者的圍手術期護理Braden評分，跌倒評分大劑量甲強龍沖擊療法的用藥方法及護理高壓氧治療原理10/15/2022患者男，張子坡，53歲，住院號：796599因“外傷致頭頸部疼痛伴四肢麻木無力4h”于4月1號10：52分入院現病史：患者4h前不慎被重物砸傷頭部，當即昏迷約5分鐘，醒后感頭頸部劇痛，呈持續(xù)性，無明顯緩解因素，向上肢放射，頸部活動受限，不能站立行走，頭部傷口活動性出血，無惡心嘔吐，無胸悶胸痛，無腹痛，無腰背部痛，雙上肢麻木刺痛無力，雙下肢麻木無力入院CT示：右側胸鎖乳突肌內側腫塊，建議頸部CT增強檢查；右側頸部多枚小淋巴結，C3椎體及棘突內線樣影，骨折？血管影？

病史介紹10/15/2022既往史：曾因肝臟疾病，出現胃出血，予以脾臟切除。否認藥物過敏史，否認各傳染病及其接觸史，否認其它重要外傷及輸血史，預防接種史不詳。個人史：出生于原籍，高中文化，工程師，工作條件一般，否認“疫水、疫源”接觸史，否認長期放射線及毒物接觸史，否認其它不良嗜好，家庭和睦。家族史：父已故，母，兄弟姐妹健在，否認本家族中有類似病史及特殊傳染病、遺傳病例。

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T：37P82次/分，R20次/分，BP108/53

患者神志清，頭部已清創(chuàng)縫合，兩側瞳孔等大等圓，對光反應靈，頸椎壓痛，活動受限，頸部頸托外固定，雙上肢痛覺過敏，感覺減退、麻木，雙手握力0級，屈肘肌力3級，伸肘肌力0級，雙下肢麻木，感覺減退，右下肢肌力3級，左下肢肌力1+級，肢端血循良好。

入院體征10/15/2022初步診斷：頸髓損傷不全癱頭部外傷右側胸鎖乳突肌內側腫塊待查10/15/2022治療護理經過4.110：52入院后予一級護理，吸氧，心電監(jiān)護，絕對臥床，頸托外固定制動，激素（甲強龍沖擊），脫水（甘露醇），預防感染（美洛西林）等治療，Braden評分2+3+1+2+2+2=12分4.121：00患者雙上肢痛覺過敏，感覺減退、麻木，右手握力1級，屈肘肌力4級，，伸肘2級，左手握力0級，屈肘肌力3級，伸肘肌力1級，雙下肢麻木感覺減退，右下肢肌力4+級，左下肢肌力3+級10/15/2022治療護理經過4.216：15甲強龍沖擊已完，患者無不適4.3停吸氧，停心電監(jiān)護，患者雙上肢痛覺過敏，感覺減退、麻木，右手握力1級，屈肘肌力4級，伸肘2級，左手握力0級，屈肘肌力4級，伸肘肌力2級，雙下肢麻木感覺減退，右下肢肌力4+級，左下肢肌力4級10/15/2022治療護理經過4.4全麻下行頸前路減壓植骨內固定術神志清，呼吸平，頸部頸托外固定，頸前部創(chuàng)口敷料包扎干，創(chuàng)口處一根負壓引流管在位，暢，雙上肢痛覺過敏較術前好轉，感覺減退麻木，肌力同術前，小便留置。遵囑：一級護理，吸氧，心電監(jiān)護術后予氧氣霧化吸入，抗炎消腫止血補液等對癥處理。

10/15/2022治療護理經過4.58：00停心電監(jiān)護

16：40主訴胸悶，予繼續(xù)監(jiān)護，血氧飽和度正常4.6停吸氧，停監(jiān)護，拔除創(chuàng)口引流管，改二級護理，四肢肌力感覺同前4.8停留置導尿小便自解

Braden評分3+4+2+3+3+3=18分10/15/2022治療護理經過4.10患者開始高壓氧治療胸部CT示：右側胸鎖乳突肌內側腫塊，腫瘤性病變？血管性病變？4.19頸部B超示：右頸旁探及多發(fā)淋巴結患者可適當坐起，床旁活動，做好防跌倒宣教4.22甲乳疝外科會診,建議患者隨診，進一步明確腫塊質，必要時下次手術治療目前患者高壓氧治療，蘇肽生、申捷營養(yǎng)神經，活血治療

10/15/2022術前護理一、心理護理：術前進行積極有效的心理護理，使其正視疾病的存在，了解手術對于疾病治療的重要性；避免患者情緒激動及過度緊張、焦慮，保持心情舒暢10/15/2022術前護理二、呼吸功能的鍛煉：

1、指導其有效咳嗽

2、鍛煉腹式呼吸

3、增加肺活量：如用力吸氣后緩慢吐出四、氣管、食管推移訓練：術前囑患者本人或家屬用右手的第2-4指在皮外插入切口側的內臟鞘與血管神經鞘間隙處，持續(xù)向非手術側推移，必須將氣管推過中線。開始時每次持續(xù)5-10分鐘，3-4次/天，逐漸增加至每次30-40分鐘。10/15/2022術后護理診斷1.清理呼吸道無效：與手術、長期臥床有關2.軀體感覺障礙

與脊髓損傷有關3.潛在并發(fā)癥：窒息，感染，壓瘡10/15/2022術后護理一、生命體征監(jiān)測：密切觀察血壓，脈搏，呼吸，血氧飽和度的變化，注意呼吸頻率節(jié)律的改變，同時注意觀察患者神志，面色，尿量及肢體感覺變化。

10/15/2022術后護理（呼吸道護理）藥物霧化吸入，每天2次翻身叩背、協助排痰。必須在呼氣時進行叩擊，使松動的分泌物在呼氣氣流的沖擊下排出，每次呼氣時叩擊3次~5次，持續(xù)5分-15分鐘加強口腔護理。避免口咽部分泌物吸入下呼吸道，引起肺部感染4.

加強宣教。指導病人經常深呼吸及做有效咳嗽。病人因害怕傷口疼痛而不愿咳嗽，應向其說明有效咳嗽的重要性。多飲水，每天攝水量3000mL~4000mL。5.

做好病房管理，保持病房空氣清新。限制探視人數及陪護。10/15/2022術后護理

三、切口引流管的護理1.嚴密觀察切口有無紅腫、滲液、滲血等情況，防止血塊壓迫氣管，導致窒息。2.保持引流管通暢，記錄引流量、顏色、行走，如血性引流液每小時大于100ml，連續(xù)3小時提示有出血的可能，如引流物顏色為淡血性或洗肉水樣，24小時引流量超過500ml，考慮腦脊液漏10/15/2022術后護理

三、體位的護理術后采取去枕平臥位,給予頸托固定頸部,嚴格限制頸部活動。四、飲食護理術后1-2d宜給患者進溫涼的流質飲食,術后3-4d逐漸改為半流質飲食直至普通飲食五、留置尿管的護理10/15/2022術后護理

六、并發(fā)癥的預防

①窒息:注意觀察患者有無出現呼吸困難、頸部增粗、發(fā)音改變，口唇發(fā)紺、鼻翼煸動等窒息癥狀。床旁備好氣管切開包，負壓吸引器等搶救設備。

②感染：注意觀察患者有無出現體溫升高、傷口跳痛、頸部活動受限等癥狀，保持傷口敷料的清潔、干燥，更換引流袋時嚴格無菌操作。③壓瘡：督促患者翻身，保持床單位清潔干燥10/15/2022

術后功能鍛煉功能鍛煉應循序漸進，術后當日即可進行肢體的向心性按摩及四肢運動，每日4-5次。上肢行握拳，手指伸屈，腕肘關節(jié)活動，下肢活動膝關節(jié)及踝關節(jié)背伸、跖屈,腿上抬、內旋、外展等活動，防止肌肉萎縮和關節(jié)僵硬逐漸過渡到床上坐起，床旁活動，家屬陪伴下行走鍛煉10/15/2022

目前存在的護理問題有受傷的危險：與患者下床活動有關10/15/2022

防跌倒措施下床時采取漸進式的下床方式，原則是緩慢移動。行走中家屬應全程陪伴，病人勿獨自行走。保持地面干燥，穿防滑鞋且鞋子不能太大，避免滑倒。將常用物品、尿壺等放置于病人視野內且易于拿取之處。勿讓兒童在病房、走廊等場所打鬧。加強宣教，告知患者功能鍛煉應循序漸進，量力而行，勿急躁。下床活動時若有頭暈、雙腳無力、胸悶、心悸等不適應立即蹲下或坐下休息并呼救。

10/15/2022跌倒危險因子評分評估環(huán)節(jié)：入院時，轉入時，病情發(fā)生變化時，特殊用藥/治療

評估頻次：

1.病情穩(wěn)定者入院轉入時，首次評估總分<4分，評估一次即可

2.病情發(fā)生變化或接受特殊用藥/治療需每周評估一次

3.首次評估總分>=4分，需每周評估一次，待病情穩(wěn)定，總分<4分，首次評估后不再評估

10/15/202210/15/202210/15/2022Braden評分法評估環(huán)節(jié)：入院時，轉入時，病情發(fā)生變化時評估頻次：評分13—18分者，須每周評估一次評分≤12分者，須每日評估一次有病情變化時需及時評估

10/15/2022甲強龍沖擊療法10/15/2022甲強龍沖擊療法脊髓損傷后，損傷平面以下人體感覺、運動及自主神經功能會遭到不同程度的損失，甚至引起癱瘓。甲強龍是一種合成的糖皮質激素，高濃度的水溶液作用強、起效快、具有增加脊髓血液、減低脊髓脂質過氧化反應及組織退行性變，從而減輕脊髓神經組織的損傷，甲強龍被更多專家認為是目前臨床治療早期脊髓損傷的有效藥物，且應用甲強龍治療時間越早，治療效果越好。因超大劑量激素沖擊療法可引起電解質紊亂、消化道出血、高血壓、猝死等，所以臨床上慎用，應密切觀察病情，加強護理。10/15/2022用藥方法：根據患者的年齡和體格大小以及疾病的嚴重程度，確定用藥量，初始劑量為每千克體重30mg甲強龍，15min靜脈大劑量注射后暫停45min，再以5.4mg/(kg.h)的速度持續(xù)靜脈注射23h,安置微泵保證藥物持續(xù)勻速滴入。10/15/2022沖擊療法的護理：1.做好各項輔助檢查，包括血常規(guī)、凝血酶原時間、肝功能、血糖、心電圖等，詢問有無消化道出血、高血壓、糖尿病等病史。2.做好心理護理消除患者緊張情緒，增加患者心理應激能力，使患者對治療過程中的不適反應有一定的心理準備。10/15/2022沖擊療法的護理：3.建立兩條靜脈通路甲強龍單獨一條，避免與其它藥物發(fā)生化學反應，另一條以備急救，保證通暢。4.遮光輸液甲強龍遇紫外線及熒光可分解，因此用藥現配現用，輸液器及輸液管采用遮光處理，調整輸液滴數，保證輸液速度。10/15/2022沖擊療法的護理：5.密切觀察生命體征變化沖擊治療期間絕對臥床休息，持續(xù)心電監(jiān)護，觀察血壓、心率變化，注意用藥的反應，經常詢問患者的自覺癥狀，及時發(fā)現用藥后的不良反應。6.治療過程中及治療結束后均觀察患者肢體功能恢復情況，了解感覺障礙有無變化，肌力有無增加。7.并發(fā)癥的護理10/15/2022并發(fā)癥的護理積極預防感染1防止應激性潰瘍2防治高血壓3防止電解質紊亂4防止高血糖510/15/2022

預防感染嚴格無菌操作原則，加強病室空氣、床單位的消毒，防止自身感染和交叉感染，避免受涼感冒，加強皮膚護理，預防褥瘡的發(fā)生。保持尿管通暢，做好留置導尿護理10/15/2022并發(fā)癥的護理積極預防感染1防止應激性潰瘍2防治高血壓3防止電解質紊亂4防止高血糖510/15/2022防止應激性潰瘍大劑量激素可增加胃酸和胃蛋白酶分泌，減少胃粘膜分泌和抵制蛋白合成，阻礙組織修復出血，用藥期間嚴密觀察有無出血先兆，如皮膚有無出血點，口鼻粘膜、消化道、陰道有無出血，及早發(fā)現、早搶救，保證治療方案順利進行。10/15/2022并發(fā)癥的護理積極預防感染1防止應激性潰瘍2防止高血壓3防止電解質紊亂4防止高血糖510/15/2022防止高血壓由于甲強龍可導致水鈉潴留而引起高血壓。治療期間嚴密監(jiān)測血壓變化，對已有高血壓病或沖擊后出現高血壓的患者可給予口服有效降壓藥，將血壓控制在正常范圍。10/15/2022并發(fā)癥的護理積極預防感染1防止應激性潰瘍2防治高血壓3防止電解質紊亂4防止高血糖510/15/2022防治電解質紊亂，高血糖治療期間按醫(yī)囑抽血檢查各項生化指標,定時監(jiān)測電解質情況,及時處理電解質紊亂。

使用激素治療，可影響胰島素分泌，使糖代謝紊亂，應密切監(jiān)測血糖的變化。

10/15/2022高壓氧治療脊髓損傷后恢復的過程