綜合醫(yī)院譫妄診治中國專家共識(2021版)解讀

綜合醫(yī)院譫妄診治中國專家共識(2021）解讀2021-12-10目錄：一、譫妄的定義及流行病學(xué)二、譫妄的病因及危險因素三、病理生理機制四、譫妄的臨床表現(xiàn)及分型五、輔助檢查及診斷六、治療與預(yù)防▲譫妄是嚴(yán)重的急性或亞急性神經(jīng)精神綜合征,綜合醫(yī)院住院患者譫妄患病率顯著高于社區(qū)人群,其中急診、重癥監(jiān)護室(ICU)、術(shù)后、臨終前患者患病率高。譫妄可顯著增加住院并發(fā)癥、延長住院時間、增加醫(yī)療支出、降低軀體機能、增加病死率,造成嚴(yán)重危害。本次共識針對綜合醫(yī)院住院患者,適合內(nèi)科、外科、急診、ICU等科室的醫(yī)務(wù)人員使用。背景一、譫妄的定義及流行病學(xué)2018年,世界衛(wèi)生組織發(fā)布國際疾病分類第11版(ICD-11)對譫妄進(jìn)行了重新定義:譫妄是急性或亞急性起病的注意障礙(即指向、聚焦、維持和轉(zhuǎn)移注意的能力減弱)和意識障礙(即對環(huán)境的定向力減弱),在1d內(nèi)癥狀常出現(xiàn)波動,并伴其他認(rèn)知障礙(如記憶、語言、視空間功能或感知覺障礙等),可影響睡眠覺醒周期,其病因常為非精神行為障礙類疾病、物質(zhì)或某種藥物中毒或戒斷。一、譫妄的定義及流行病學(xué)一、譫妄的流行病學(xué)由于評估方法、調(diào)查群體的不同,文獻(xiàn)報道的譫妄發(fā)生率存在差異。國外文獻(xiàn)報道,社區(qū)人群譫妄的患病率為1%~2%,綜合醫(yī)院17~95歲住院患者譫妄發(fā)生率為17.7%,卒中后譫妄發(fā)生率為32%~52%。譫妄常見于老年群體,65歲以上ICU患者中,約70%的患者出現(xiàn)譫妄。國內(nèi)研究相對較少,不同疾病住院患者的譫妄發(fā)生率差異較大。有報道呼吸監(jiān)護室患者譫妄患病率為8.93%;ICU患者譫妄的發(fā)生率為33.1%;老年患者髖部骨折術(shù)后譫妄發(fā)生率為30%;,其中開顱手術(shù)術(shù)后譫妄發(fā)病率最高,達(dá)57.1%。共識二:綜合醫(yī)院住院患者譫妄患病率高于社區(qū)人群,老年患者、重癥患者、術(shù)后患者譫妄發(fā)生率較高。二、譫妄的病因及危險因素二、譫妄的病因及危險因素譫妄的發(fā)生常由多種因素引起,包括易患因素和觸發(fā)因素。1.易患因素:高齡、認(rèn)知障礙、衰弱、藥物/酒精依賴、聽力或視力障礙、罹患多種軀體疾病等是常見的易患因素。其中認(rèn)知障礙的影響最明顯,認(rèn)知障礙程度越重,發(fā)生譫妄的風(fēng)險越高。2.觸發(fā)因素:譫妄的觸發(fā)因素包括腦部疾病、其他系統(tǒng)性疾病、環(huán)境因素及藥物因素。(1)腦部疾病:包括腦外傷、腦卒中、硬膜下血腫、腦炎、癲癇等。(2)其他系統(tǒng)性疾病:包括呼吸系統(tǒng)疾病(低氧或二氧化碳增高)、營養(yǎng)及代謝疾病(貧血、葉酸、維生素B1、B12缺乏、低血糖、脫水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒)、心血管疾病(低血壓、心肌梗死)、感染(泌尿系、肺部、關(guān)節(jié)、瓣膜等部位感染)、便秘或泌尿系統(tǒng)疾患和操作(尿潴留、導(dǎo)尿等)、外傷(如骨折)、手術(shù)和麻醉、中毒或戒斷(酒精、毒品)、疼痛等。二、譫妄的病因及危險因素(3)環(huán)境因素:噪音、活動受限、居住環(huán)境改變、情感打擊等。(4)藥物因素:以下藥物會增加譫妄的發(fā)生風(fēng)險:阿片類藥物、苯二氮類藥物、非苯二氮類安眠藥物、抗組胺藥、二氫吡啶類藥物、H2受體拮抗劑、部分抗精神病藥物、三環(huán)類抗抑郁藥、抗帕金森病藥物等。共識三:譫妄是多種因素導(dǎo)致的神經(jīng)精神綜合征,高齡、認(rèn)知障礙、衰弱、視聽障礙是譫妄常見的易患因素,而腦部疾病、其他系統(tǒng)性疾病、環(huán)境因素以及藥物因素均可誘發(fā)譫妄的發(fā)生;故對譫妄的患者,需積極查找并處理觸發(fā)因素。三、病理生理機制譫妄的病理生理機制復(fù)雜且尚未充分了解。因為譫妄的病因及危險因素眾多,臨床表現(xiàn)多樣,故難以用單一的病理生理機制來解釋譫妄的發(fā)生和發(fā)展過程,推測可能多種病理生理機制與譫妄的發(fā)生有關(guān),如神經(jīng)炎癥機制、神經(jīng)老化、氧化應(yīng)激、神經(jīng)遞質(zhì)的失衡、神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂、褪黑素調(diào)節(jié)障礙等,不同機制互相補充、部分互有重疊,最終產(chǎn)生神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)障礙和神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)連接障礙,導(dǎo)致系統(tǒng)整合衰竭,從而出現(xiàn)譫妄癥狀。其中神經(jīng)遞質(zhì)失衡機制(如乙酰膽堿、褪黑素缺乏;多巴胺、去甲腎上腺素、谷氨酸增多;γ-氨基丁酸、天冬氨酸、五羥色胺的增多或減少)學(xué)說在譫妄的發(fā)病機制中具有重要作用,是譫妄藥物治療的理論依據(jù)。共識四:譫妄的病理生理機制復(fù)雜,可能多種神經(jīng)遞質(zhì)失衡參與其中,是譫妄藥物治療的理論依據(jù)。四、譫妄的臨床表現(xiàn)及分型▲譫妄的基本特征是急性或亞急性注意力和意識狀態(tài)的障礙,可以表現(xiàn)為與基礎(chǔ)水平明顯不同的意識內(nèi)容損害(注意力下降、定向力差)和意識水平損害(覺醒程度損害),也可有語言障礙、感知及行為障礙,多呈現(xiàn)波動性病程,一般持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天。譫妄主要有以下核心表現(xiàn):(1)注意力障礙:表現(xiàn)為定向、聚焦、持續(xù)和變更注意力的能力下降,患者的注意力分散,容易被無關(guān)刺激干擾,不能根據(jù)詢問內(nèi)容恰當(dāng)回答或轉(zhuǎn)換話題;(2)意識內(nèi)容障礙:表現(xiàn)為對環(huán)境的定向力減弱,有時對自身狀態(tài)(如姓名、年齡、職業(yè)等)的定向力減弱,同時伴有覺醒程度下降、淡漠、嗜睡等意識活動降低的表現(xiàn),或警醒、易激惹、煩躁、有攻擊性和拒絕配合診療活動等意識狀態(tài)過度增強的表現(xiàn);四、譫妄的臨床表現(xiàn)及分型(3)混合型譫妄:表現(xiàn)為上述兩種譫妄類型交替出現(xiàn),反復(fù)波動;(4)亞綜合征型:表現(xiàn)為部分譫妄癥狀,只符合部分譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn),常被忽視;(5)遷延型或持續(xù)型譫妄:相對較少,多見于既往存在認(rèn)知功能障礙的患者,或譫妄繼發(fā)于顱內(nèi)新發(fā)病變者。共識五:譫妄為急性或亞急性起病的伴有波動性的注意力和意識內(nèi)容障礙,往往伴有其他認(rèn)知障礙和生物節(jié)律及情緒障礙;譫妄可分為5個臨床亞型,其中活動亢進(jìn)型最易被發(fā)現(xiàn),混合型譫妄相對較易發(fā)現(xiàn),活動抑制型及亞綜合征型常被忽視,遷延型相對較少見。五、輔助檢查及診斷大部分譫妄經(jīng)詳細(xì)的病史詢問及床旁認(rèn)知檢查可初步明確診斷。輔助檢查主要用于提高識別率、尋找觸發(fā)因素。(一)譫妄是一個臨床綜合征,篩查量表的合理使用可以提高識別率1.意識模糊評估量表(CAM):CAM是目前使用最廣泛、最有效的譫妄篩查工具,改良版根據(jù)(DSM-Ⅲ)譫妄的診斷標(biāo)準(zhǔn)于1990年編制,適用于非精神心理專業(yè)的醫(yī)生護士篩查譫妄。(4)意識狀態(tài)的改變;診斷必須滿足(1)和(2)這2條,且至少滿足(3)或(4)其中的1條。與老年醫(yī)學(xué)專家、精神科專家、神經(jīng)心理專家基于DSM-Ⅲ、DSM-Ⅳ及ICD-10做出的譫妄診斷相對比,CAM具有較高的敏感性(94%~100%)和特異性(90%~95%)。為保證結(jié)果的準(zhǔn)確性,檢查者需經(jīng)培訓(xùn)后才可以使用該量表。在CAM量表的基礎(chǔ)上,還衍生出重癥監(jiān)護室意識模糊評估量表(CAM-ICU),適合患者無法言語配合時使用;中文版3min譫妄診斷量表(3D-CAM)應(yīng)用于老年患者,敏感度為94.73%、特異度為97.92%,可用于評估內(nèi)外科老年譫妄患者。對于深度鎮(zhèn)靜或昏迷患者不能進(jìn)行譫妄評估。五、輔助檢查及診斷2.4A測試(4AT):4AT對警覺性、定向力、注意力、急性改變和波動性病程等4個方面進(jìn)行評估。評分≥4分為可能譫妄合并/不合并認(rèn)知損害,1~3分為可能認(rèn)知功能損害,0分為無譫妄或無嚴(yán)重認(rèn)知功能損害(確保第4項問題完成的前提下);其敏感性為90%、特異性為84%。4AT目前有12種語言版本(含簡體中文版本),經(jīng)多中心驗證,簡便易行,不需要特殊培訓(xùn)即可進(jìn)行。五、輔助檢查及診斷3.譫妄評估量表(DRS):臨床應(yīng)用也較廣泛,最早于1988年發(fā)表后為增加其可重復(fù)性,1998年進(jìn)行修訂,適用于經(jīng)過精神科培訓(xùn)的臨床醫(yī)師,共16個條目,2009年譫妄評估量表-修訂版(DRS-R-98)發(fā)表中文版,并進(jìn)行信效度檢驗,劃界分15.5分,靈敏度為89.3%、特異度為96.8%。除以上量表之外,尚有其他篩查工具,但應(yīng)用相對較少,未進(jìn)行大樣本信效度評價,如簡短意識模糊評價量表(bCAM)、記憶譫妄評估量表(MDAS)等。五、輔助檢查及診斷(二)觸發(fā)因素的篩查譫妄是多種原因?qū)е碌纳窠?jīng)精神綜合征,對譫妄患者需行一系列輔助檢查以明確觸發(fā)因素,有助于及早開展相關(guān)治療、改善預(yù)后。以下檢查是譫妄患者需要常規(guī)進(jìn)行的:(1)血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血電解質(zhì)、動脈血氣分析、體液平衡、C-反應(yīng)蛋白;(2)尿常規(guī),血、尿及體液培養(yǎng);(3)胸片、心電圖等;(4)根據(jù)病史及體格檢查線索提示的特異性檢查以明確病因或觸發(fā)因素。共識六:推薦CAM、4AT、DRS用于譫妄評估;對未經(jīng)精神科培訓(xùn)的醫(yī)護人員,推薦采用4AT量表進(jìn)行評估,對經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)的人員推薦使用CAM、CAM-ICU和DRS-R-98;對譫妄患者,需進(jìn)行相應(yīng)輔助檢查,以明確病因或觸發(fā)因素。五、輔助檢查及診斷1.譫妄的診斷標(biāo)準(zhǔn):目前推薦DSM-Ⅴ譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)為譫妄診斷的金標(biāo)準(zhǔn),符合5項可以診斷譫妄,見下表。五、輔助檢查及診斷2.譫妄的診斷流程:譫妄多見于老年患者,與認(rèn)知障礙重疊,常伴有視聽障礙、活動減退等功能障礙,漏診率較高。在臨床工作中,加強醫(yī)護教育及譫妄評估量表使用培訓(xùn),同時結(jié)合規(guī)范化的診療流程有助于提高譫妄診斷率;譫妄的診療流程見右圖1。共識七:推薦DSM-Ⅴ譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)為譫妄診斷的金標(biāo)準(zhǔn),加強醫(yī)護教育及譫妄評估量表使用培訓(xùn)。五、輔助檢查及診斷1.譫妄觸發(fā)因素的治療:是譫妄治療的重點,譫妄的觸發(fā)因素較多,其中感染、疼痛是最常見的誘發(fā)因素。對譫妄患者應(yīng)該:(1)積極尋找感染源,并早期干預(yù),積極治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染,避免不必要的置管;(2)常規(guī)檢查是否存在皮膚壓傷、背痛及尿潴留,定期評估疼痛,對不能言語溝通者通過肢體語言、表情等進(jìn)行評估,對任何懷疑有疼痛的患者均要控制疼痛,避免治療不足及治療過度;(3)對譫妄的其他誘因如心腦血管病、營養(yǎng)代謝病等,根據(jù)相應(yīng)診療常規(guī)進(jìn)行診治,積極治療可治性觸發(fā)因素,減輕譫妄癥狀,改善預(yù)后六、治療與預(yù)防2.譫妄的對癥治療:(1)非藥物治療:是譫妄尤其是活動抑制型譫妄的首選治療,非藥物治療內(nèi)容見表2。六、治療與預(yù)防(2)譫妄的藥物治療:①苯二氮類藥物;因可能會誘發(fā)譫妄,故除苯二氮類藥物戒斷或酒精戒斷引起的譫妄外,不推薦苯二氮類藥物用于治療譫妄患者的激越行為。②抗精神病藥物:氟哌啶醇是治療譫妄的常用藥物。若出現(xiàn)以下情況,考慮使用抗精神病藥物,其治療目的為鎮(zhèn)靜、控制興奮躁動和精神病性癥狀:(1)譫妄伴行為及情感障礙如興奮、激越、行為紊亂、錯覺、幻覺和妄想等導(dǎo)致患者極度痛苦;(2)危及患者或他人安全;六、治療與預(yù)防(3)干擾基本的檢查及治療;(4)非藥物治療無效時。治療藥物推薦氟哌啶醇、喹硫平、奧氮平及利培酮,以上藥物宜自小劑量開始,根據(jù)譫妄改善情況及不良反應(yīng)逐漸增加劑量;一般治療1~2周,譫妄消失2d后可逐漸停藥。用藥期間需監(jiān)測錐體外系不良反應(yīng)、心電圖QT間期及意識水平的改變,治療后若譫妄癥狀仍不改善,建議重新評估譫妄的誘因并予以治療,或隨訪判斷是否存在癡呆。六、治療與預(yù)防共識八:譫妄治療以觸發(fā)因素治療為主,對癥治療首選非藥物治療。大部分譫妄癥狀尤其是活動抑制型譫妄的癥狀可以通過非藥物治療得到改善,不推薦對譫妄患者常規(guī)使用抗精神病藥物。對譫妄伴行為及情感障礙導(dǎo)致患者極度痛苦、危及患者或他人安全、干擾基本的檢查及治療,且非藥物治療無效時,可使用抗精神病藥物進(jìn)行治療。治療藥物推薦氟哌啶醇、喹硫平、奧氮平及利培酮。以上藥物宜自小劑量開始,根據(jù)譫妄改善情況及不良反應(yīng)逐漸增加劑量,一般治療1~2周,譫妄消失2d后可逐漸停藥。六、治療與預(yù)防預(yù)防是譫妄干預(yù)的核心問題,在高危群體中尤其重要。譫妄的預(yù)防可以分為非藥物及藥物預(yù)防兩個方面。1.譫妄高危個體的識別:2019年英國國家臨床醫(yī)學(xué)研究所(NICE)建議,對新入院患者需進(jìn)行譫妄風(fēng)險評估,以下危險因素中有任何一個存在,即為譫妄高危個體:(1)65歲以上;(2)輕度認(rèn)知功能障礙或癡呆,若認(rèn)知障礙不肯定,需用標(biāo)準(zhǔn)化的評估手段進(jìn)行認(rèn)知功能評價;(3)新發(fā)髖部骨折;(4)重癥疾病。六、治療與預(yù)防2.譫妄的非藥物預(yù)防:很多軀體疾病均可導(dǎo)致譫妄,故需對不同危險因素進(jìn)行多重干預(yù),包括制定睡眠計劃、處理容量不足、改善視聽覺、盡早康復(fù)鍛煉、訓(xùn)練定位能力、減停不必要的藥物、評估并處理疼痛等。1項系統(tǒng)性回顧研究提示,無論是內(nèi)科住院患者還是外科住院患者,與常規(guī)護理比較,對譫妄的危險因素進(jìn)