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文檔簡介
V:1.0精細(xì)整理,僅供參考新冠肺炎感染流行病學(xué)史調(diào)查問卷日期:20xx年X月新型冠狀病毒感染流行病學(xué)史調(diào)查問卷(參考版)就診日期國籍護(hù)照身份證)號(hào)碼就診患者現(xiàn)住址就診患者聯(lián)系電話1.就診患者是否有發(fā)熱(一周內(nèi))
口體溫正??诎l(fā)熱(>37.3°C)(請?zhí)顚戵w溫)14天內(nèi)有到過以下地嗎
口都沒有口湖北或武漢口其他明確的新冠肺炎疫區(qū)14口有口沒有14天內(nèi)接觸過新冠肺炎感染者(核酸檢測陽性者)
口有口沒有5.就診患者14天內(nèi)有無小范圍內(nèi)如家庭、辦公室、學(xué)校班級(jí)、車間等場所)2例及以上發(fā)熱和/或呼吸道癥狀的病例?
口有口沒有6.就診患者有沒有咳嗽、氣促等呼吸道癥狀
口有口沒有14口有(請?zhí)顚懢惩鈬一虻貐^(qū))口沒有8.是否保證上述內(nèi)容屬實(shí)?
口是口否(如有隱瞞,將承擔(dān)法律責(zé)任)分()診人員
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