心衰患者的液體管理

優(yōu)選心衰患者的液體管理第一頁(yè)，共二十七頁(yè)。左心衰竭：肺循環(huán)淤血：進(jìn)行性勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸急性肺水腫心衰的癥狀第二頁(yè)，共二十七頁(yè)。右心衰竭：體循環(huán)淤血，腹脹納差，惡心嘔吐，頸靜脈充盈，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，肝臟腫大，水腫,胸水、腹水,紫紺。心衰的癥狀第三頁(yè)，共二十七頁(yè)。

液體潴留的評(píng)估癥狀：勞力性呼吸困難，端坐呼吸，夜間陣發(fā)性呼吸困難，心慌心悸，尿量減少，腹脹查體：體重增加（短時(shí)間內(nèi)體重增加是液體潴留的可靠指標(biāo)），頸靜脈怒張（最可靠的容量超載體征），雙下肢或全身水腫，腹水胸水。輔助檢查：肺部啰音，胸片提示肺淤血、肺水腫，心界擴(kuò)大，BNP升高。第四頁(yè)，共二十七頁(yè)。1、護(hù)士2、患者3、家屬準(zhǔn)確記錄出入量第五頁(yè)，共二十七頁(yè)。1、量杯2、注食器3、食品電子稱4、彈簧秤5、量表量具及量表第六頁(yè)，共二十七頁(yè)。記24h出入量

來(lái)源量（ml)攝入量（ml)排除器官排出量（ml)飲水或飲料1200腎臟（尿）1500食物1000皮膚（蒸發(fā)）350內(nèi)生水300肺（呼吸）500大腸（糞便）150合計(jì)2500合計(jì)2500

正常成人每日水的出入量平衡量

第七頁(yè)，共二十七頁(yè)。第八頁(yè)，共二十七頁(yè)。第九頁(yè)，共二十七頁(yè)。監(jiān)測(cè)體重

每日測(cè)定體重以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留；如在3天內(nèi)體重突然增加2kg以上，應(yīng)考慮患者已有鈉、水潴留(可為隱性水腫),需加大利尿劑劑量。第十頁(yè)，共二十七頁(yè)。限鈉心衰患者的潴鈉能力明顯增強(qiáng)，限鈉攝入很重要要避免成品食物，因這種食物含鈉量較高鈉鹽攝入:輕度心衰2～3g/d

中-重度心衰患者應(yīng)＜2g/d慎用鹽代用品(尤其腎功不全者)，因常富含鉀鹽，可致高血鉀癥第十一頁(yè)，共二十七頁(yè)。出現(xiàn)低鈉血癥時(shí)缺鈉性低鈉血癥發(fā)生于大量利尿后，屬容量減少性低鈉血癥，患者可有體位性低血壓，尿少而比重高，治療應(yīng)予補(bǔ)充鈉鹽。稀釋性低鈉血癥又稱難治性水腫，見(jiàn)于心衰進(jìn)行性惡化者，此時(shí)鈉、水有潴留，而水潴留多于鈉潴留，故稱高容量性低鈉血癥，患者尿少而比重低，治療應(yīng)嚴(yán)格限制入水量，并按利尿劑抵抗處理。第十二頁(yè)，共二十七頁(yè)。

心力衰竭的藥物治療：

標(biāo)準(zhǔn)治療的藥物

利尿劑ACEⅠ／ARBβ-受體阻滯劑

洋地黃制劑（重要輔助）第十三頁(yè)，共二十七頁(yè)。

利尿劑的適應(yīng)證

所有心衰患者，有液體潴留的證據(jù)或原先有過(guò)液體潴留者，均應(yīng)給予利尿劑，且應(yīng)在出現(xiàn)水鈉潴留的早期應(yīng)用。

ＮＹＨＡ心功能Ⅰ級(jí)患者一般不需應(yīng)用利尿劑。

應(yīng)用利尿劑后心力衰竭癥狀得到控制,臨床狀態(tài)穩(wěn)定,亦不能將利尿劑作為單一治療。第十四頁(yè)，共二十七頁(yè)。

利尿劑的選擇

僅有輕度液體潴留而腎功能正常的心力衰竭患者,可選用噻嗪類,尤其適用于伴有高血壓的心力衰竭患者。氫氯噻嗪100ｍｇ/ｄ已達(dá)最大效應(yīng)(劑量效應(yīng)曲線已達(dá)平臺(tái)期),再增量亦無(wú)效。

有明顯液體潴留,特別當(dāng)伴有腎功能受損時(shí)宜選用袢利尿劑。袢利尿劑的劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系,故劑量不受限制。

利尿劑不能作為單一治療，一般應(yīng)和ACEI及β-受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。

合理使用利尿劑是其他治療心力衰竭藥物取得成功的關(guān)鍵因素之一。第十五頁(yè)，共二十七頁(yè)。（一）

用量不足

液體潴留，降低ACEⅠ反應(yīng)；

增加使用β-受體阻滯劑的危險(xiǎn)（二）不恰當(dāng)?shù)拇髣┝?/p>

血容量不足

低血壓腎功能不全第十六頁(yè)，共二十七頁(yè)。出現(xiàn)低血壓時(shí)無(wú)液體潴留,且有氮質(zhì)血癥(利尿劑過(guò)量、血容量減少)----應(yīng)減少利尿劑劑量有持續(xù)液體潴留(心衰惡化:終末器官灌注不足)-----應(yīng)繼續(xù)利尿第十七頁(yè)，共二十七頁(yè)。慢性心衰急性加重期收縮壓肺淤血

靜脈用藥>100+呋塞米

血管擴(kuò)張劑85－100

+血管擴(kuò)張劑

正性肌力藥

<85

-快速擴(kuò)容<85+

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下補(bǔ)充血容量，正性肌力藥或去甲腎第十八頁(yè)，共二十七頁(yè)。

對(duì)利尿劑的反應(yīng)

取決于藥物濃度和進(jìn)入尿液的時(shí)間

輕度心衰對(duì)小劑量利尿劑即可反應(yīng)好，因其從腸道吸收快，到達(dá)腎小管的速度也快

隨心衰加重(腸管水腫/小腸低灌注)，藥物吸收延遲，且腎血流和腎功減低，藥物轉(zhuǎn)運(yùn)受損---需加大利尿劑劑量

最終出現(xiàn)利尿劑抵抗第十九頁(yè)，共二十七頁(yè)。

利尿劑抵抗時(shí)

常伴有心衰癥狀惡化

對(duì)策為:呋塞米靜脈注射40mg，繼以持續(xù)靜脈滴注（10～40mg/h）2種或2種以上利尿劑聯(lián)合使用，或短期應(yīng)用小劑量的增加腎血流的藥物如多巴胺100～250μg/min第二十頁(yè)，共二十七頁(yè)。心衰液體管理過(guò)程中的注意事項(xiàng)1.滴速：嚴(yán)格掌握“心衰病人輸液不能快”這一重要原則，心臟病人20-30滴/min，而嚴(yán)重心衰病人：成人≤20滴/min，嬰幼兒≤10滴/min；最好用泵。2.密切監(jiān)測(cè)尿量、體重、血鉀等電解質(zhì)、還要注意酸堿及滲透壓的平衡。第二十一頁(yè)，共二十七頁(yè)。3.負(fù)平衡管理：應(yīng)用強(qiáng)效排鈉利尿劑時(shí)不要過(guò)嚴(yán)控制鈉鹽攝入，過(guò)分嚴(yán)格控制鈉鹽，可導(dǎo)致低鈉血癥；更難糾正。4.稱體重：早餐前、穿相同的衣服、排空二便，通常使體重每日下降0.5-1kg左右；心衰液體管理過(guò)程中的注意事項(xiàng)第二十二頁(yè)，共二十七頁(yè)。5.難治性心衰患者嚴(yán)格控制液體入量：24小時(shí)總?cè)肓恳丝刂圃?lt;1500ml，尿量>1500ml。24小時(shí)補(bǔ)液量宜控制在<800ml，尿量>補(bǔ)液量+800ml。每日出入量應(yīng)依據(jù)臨床和床旁胸片所示肺水腫的程度而定，間質(zhì)性肺水腫應(yīng)負(fù)500－1000ml，肺泡性肺水腫應(yīng)負(fù)1000－1500ml，極度肺泡性肺水腫（大白肺）時(shí)24小時(shí)負(fù)平衡1500－2000ml。心衰液體管理過(guò)程中的注意事項(xiàng)第二十三頁(yè)，共二十七頁(yè)。6.利尿劑的劑量應(yīng)當(dāng)根據(jù)病人的每天記錄的尿量和體重加以調(diào)整，如體重增加超過(guò)0.5kg/d，則可能要增加利尿劑的劑量，特別是在1－3天內(nèi)體重增加2kg，則要問(wèn)病人是否喝水過(guò)多？或尿量減少？而分別加以處理。心衰液體管理過(guò)程中的注意事項(xiàng)第二十四頁(yè)，共二十七頁(yè)。7.利尿治療的目標(biāo)是消除體液潴留的癥狀和體征（頸靜脈怒張、肺部羅音和周圍水腫消失）。心衰液體管理過(guò)程中的注意事項(xiàng)第二十五頁(yè)，共二十七頁(yè)。

長(zhǎng)期維持,監(jiān)測(cè)體重

一旦病情控制（肺部啰音消失、水腫消退、體重穩(wěn)定）,

即以最小有效量長(zhǎng)期維持。

在長(zhǎng)期維持期間，仍應(yīng)根據(jù)液體潴留情況隨時(shí)調(diào)整劑量。

每日體重的變化是最可靠的