《藥理學(xué)》抗慢性心功能不全藥課件

抗慢性心功能不全藥一、心功能不全（congestiveheartfailureCHF)二、CHF時機體代償機制1、交感神經(jīng)系統(tǒng)被激活（神經(jīng)調(diào)節(jié)）機理：與減壓反射有關(guān)表現(xiàn)：心率↑收縮力↑血管收縮↑意義：早期維持血壓，后期耗氧↑2、RAAS激活（體液調(diào)節(jié)）機理：腎血流量降低表現(xiàn)：血管強烈收縮，醛固酮釋放增加→水鈉潴留意義：早期維持血壓，后期加重CHF，促進生長因子產(chǎn)生而引起心肌肥厚，心室重構(gòu)23、其他體液調(diào)節(jié)因素1）精氨酸加壓素（AVP）：血中AVP↑→血管平滑肌細胞內(nèi)Ca2+↑→血管收縮→心臟負荷↑2）內(nèi)皮素（ET）CHF時，低氧、氧自由基，AngⅡ等可使心內(nèi)膜下ET分泌↑→縮血管、正性肌力作用、促生長作用（心室重構(gòu)）三、影響心功能的因素心肌收縮性、心率、前負荷、后負荷四、常用抗慢性心功能不全藥

強心藥、RAAS抑制藥、利尿藥、擴血管藥、β受體阻斷藥、非苷類正性肌力藥等3前負荷

H

后負荷

前負荷

D

H

后負荷第一節(jié)強心苷(cardiacglycosides)

CHF治療進展20－50年代：單用強心苷治療CHF60年代：強心苷＋利尿劑70年代：擴血管藥后期非強心苷正性肌力藥80年代：ACEI年代90年代：醫(yī)學(xué)生物工程時代6地高辛正性肌力作用示意圖

每搏輸出量增多

收縮期縮短，舒張期相對延長

舒張期壓力與容積下降（二）負性頻率作用(negativefrequencyaction)1、機制為正性肌力作用所繼發(fā)2、意義延長舒張期，減少心臟做功，從而增加冠脈供血和靜脈回流，緩解心衰癥狀8（四）對心電圖的影響

T波低平、雙相或倒置，ST段下移呈魚鉤狀，P-R間期延長，Q-T間期縮短，P-P間期延長（五）影響神經(jīng)-內(nèi)分泌

增強迷走功能，抑制交感功能；降低血漿腎素和NA分泌；增加心鈉素的分泌（六）利尿作用

心輸出量↑→

腎血流量↑

抑制腎小管對Na+的重吸收→尿量↑二、作用機制

抑制Na+-K+-ATP酶→Na+-K+交換↓→Na+-Ca2+交換↑→細胞內(nèi)Ca2+↑→心肌收縮力↑三、中毒機制重度抑制Na+-K+-ATP酶→Na+-K+交換↓→

細胞內(nèi)嚴重缺K+→MDP或靜息膜電位上移，自律性↑

，傳導(dǎo)↓

→

心律失常三、體內(nèi)過程及藥物分類1、體內(nèi)過程個體差異大2、分類慢效：洋地黃毒苷中效：地高辛速效：去乙酰毛花苷毒毛花苷K9四、臨床應(yīng)用1、慢性心功能不全（注意適應(yīng)癥）最佳適應(yīng)癥為低排高阻型心衰，如：高血壓、瓣膜病、先天性心臟病等引起的心衰對嚴重貧血、甲亢、VitB1缺乏等高排血量性心衰療效較差102、心律失常目的在于減慢室性心率1）房顫控制心室率首選，對房顫伴心衰的患者尤為適用

用藥依據(jù)：抑制房室傳導(dǎo)，增加房室結(jié)的隱匿性傳導(dǎo)，控制過快的心室率，增加心輸出量，改善心臟功能2）房撲用藥依據(jù)：不均一地縮短心房不應(yīng)期，引起折返沖動，使房撲→房顫，再發(fā)揮其治療房顫的作用。某些患者在轉(zhuǎn)為房顫后，停用強心苷，有可能恢復(fù)竇性心率。原因：停用強心苷等于取消其縮短心房不應(yīng)期的作用，可使折返沖動落入較長的不應(yīng)期內(nèi)而停止折返，竇性心率恢復(fù)五、相對禁忌癥1、預(yù)激綜合癥伴有房顫或房撲2、Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯3、流出道梗阻4、重度二尖瓣狹窄六、洋地黃中毒的表現(xiàn)和防治表現(xiàn)：胃腸道反應(yīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)心臟毒性11預(yù)防：

1、防止誘發(fā)強心苷中毒的各種因素如低血鉀、高血鈣、低血鎂、心肌缺血、肝/腎功能不良等2、警惕中毒的先兆癥狀室性早搏、二聯(lián)律竇性心動過緩，心率<60次/分色視障礙（黃視、綠視）七、給藥方法1、全效量給藥法2、逐日恒量給藥法12ACEI在CHF中應(yīng)用機理1、直接或間接降低血中兒茶酚胺的濃度2、阻斷AngⅠ向AngⅡ的轉(zhuǎn)化而使AngⅡ生成減少，產(chǎn)生擴張血管、降低外周阻力，減少醛固酮釋放，減輕水鈉潴留作用，從而減輕心臟負荷，增加組織和器官血液灌流163、增加β受體數(shù)目、增加心鈉素的分泌，提高壓力感受器的敏感性4、中止、逆轉(zhuǎn)組織重構(gòu)（remodeling）對已發(fā)生肥大的心肌有逆轉(zhuǎn)作用ACEI目前已成為治療CHF的一線藥物廣泛應(yīng)用于臨床，其對舒張性心力衰竭者療效明顯優(yōu)于地高辛利尿藥利尿藥促進水鈉排出，減少血容量，降低心臟前負荷，改善心功能；降低靜脈壓，緩解或消除靜脈淤血及其引發(fā)的肺水腫好外周水腫利尿藥目前仍作為一線藥物廣泛用于各種心衰的治療。對輕度CHF，可單獨應(yīng)用噻嗪類，對中、重度CHF，可用呋塞米或噻嗪類+留鉀利尿藥，對嚴重CHF、慢性CHF急性發(fā)作、急性肺水腫或全身水腫，噻嗪類常無效，需用呋塞米靜脈給藥因低血鉀為CHF引起心律失常的誘發(fā)因素（尤其與強心苷合用），故應(yīng)用排鉀利尿藥應(yīng)注意補鉀或與留鉀利尿藥合用擴血管藥1、擴張靜脈→回心血量↓→心臟前負荷↓→肺楔壓↓，左心室舒張末壓（LVEDP)↓→肺淤血癥狀緩解2、擴張動脈→外周阻力↓→心臟后負荷↓→心輸出量↑→組織缺血缺氧癥狀緩解常用藥物：硝普鈉、硝酸酯類、哌唑嗪、肼屈嗪、奈西立肽、波生坦等β受體阻斷藥常用藥物：卡維地洛、比索洛爾、美托洛爾一、作用機制：1、拮抗交感活性阻斷心臟β受體，拮抗兒茶酚胺對心臟的毒性，改善心肌重構(gòu)；減少腎素釋放，抑制RAAS，防止AngⅡ?qū)π呐K的損害；上調(diào)β受體，恢復(fù)其信號轉(zhuǎn)導(dǎo)能力；改善β受體對兒茶酚胺的敏感性2、抗心律失常和心肌缺血，降低病死率和猝死二、臨床應(yīng)用主要用于擴張型心肌病CHF。與強心苷合用可消除其負性肌力作用。三、注意事項1、正確選擇適應(yīng)癥2、