201x年4月36床護理查房 (1)課件

護理查房

東12病區(qū)毛玨霞查房目的

掌握急性腎損傷的臨床表現(xiàn)掌握急性腎損傷患者液體管理及高鉀血癥的預(yù)防探討針對該患者的病情觀察及情志護理一般資料姓名：劉穎穎性別：女年齡：26歲職業(yè)：一般職工醫(yī)療體制：醫(yī)保入院日期：03月27日

主訴：咳嗽4天，胸悶氣喘2天刻下：患者神清、精神萎靡，胸悶時作，氣

喘不顯，全身輕度水腫，無咳嗽咳痰、

無心前區(qū)疼痛，小便量少，大便未解。

舌紅，苔薄，脈弦。查體：T：37.3℃，P：115次/分，R：27次/

分，BP:165/89mmHg

現(xiàn)病史：患者4天前因受涼出現(xiàn)咳嗽，自覺喉間痰粘難咯，無惡寒發(fā)熱、無胸悶氣喘，患者自服藥物治療（具體不詳）后癥狀未見明顯改善。2天前患者出現(xiàn)胸悶氣喘，伴下肢水腫，無心前區(qū)疼痛，無頭暈頭痛，無惡心嘔吐?；颊呶从杼厥馓幚?，癥狀未有緩解，患者于2015-03-26至我院急診就診。既往史：有慢性腎炎四年余，具體治療不祥。診斷：喘證（氣滯心胸）

急性腎損傷

急性心力衰竭

肺部感染雙側(cè)胸腔積液補充診斷:ANCA相關(guān)性血管炎（4月15日）入院主要實驗室檢查腎功能：

鈣1.46mmol/L(2.10—2.75)

鈉121.5mmol/L(136—145)葡萄糖15.89mmol/L

(4.1—5.9)尿素

26.38mmolL(1.7—8.3)

肌酐

648.8ummolL(44—110)

尿酸470.8umol/L（140—340）血常規(guī)：白細(xì)胞

10.84×10^9/L（4—10）

血紅蛋白74g/L

(110-160)病情發(fā)展入院當(dāng)天即予患者行CRRT治療4月2號B超提示雙腎實質(zhì)性損害，予血液透析治療每周三次。胸水B超探查：雙側(cè)胸腔積液，分別予4月11日及4月16日行胸腔穿刺抽液術(shù)。4月14日外院復(fù)查ANCA（+），考慮血管炎，予甲潑尼龍片32mg口服qd。4月21日擬行腹膜透析置管術(shù)，因患者月經(jīng)周期第一天，予暫停手術(shù)，擇日再行。護理診斷有猝死的危險

——與急性腎損傷、心衰有關(guān)氣體交換受損

——與不能有效排痰、供氧不足有關(guān)電解質(zhì)紊亂、體液過多

——與疾病所致水鈉潴留有關(guān)生活自理能力下降

——與長期臥床，活動無耐力有關(guān)營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量

——與疾病所致食欲下降、攝入不足有關(guān)護理診斷活動無耐力

——與氧供需失調(diào)、組織灌注不足有關(guān)有皮膚完整性受損的危險

——與長期臥床，組織水腫有關(guān)知識缺乏

——缺乏疾病相關(guān)知識焦慮、恐懼

——與疾病突發(fā)、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)討論一急性腎損傷的定義急性腎損傷（acutekidneyinjury，AKI）為急性腎衰竭的主要原因，是臨床上常見的急危重癥。2012KDIGO指南對急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)(AKI)的診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)進行了修訂定義:①Scr在48小時以內(nèi)增加≧26.5umol/L；②或者在7天內(nèi)Scr增加≧基線值1.5倍；③或者尿量每小時＜0.5ml/kg持續(xù)超過6小時。

符合以上3條之一均可診斷AKI急性腎損傷的臨床表現(xiàn)

1.尿量減少：通常發(fā)病后數(shù)小時或數(shù)日出現(xiàn)少尿（尿量<400ml/d）或無尿（尿量<100ml/d）。無尿，通常提示完全性尿路梗阻，但也可見于嚴(yán)重的腎前性或腎性急性腎損傷（如腎動脈阻塞、血管炎）。非少尿型急性腎損傷患者，尿量可正常甚至偏多。2.

氮質(zhì)血癥：急性腎損傷時，攝入蛋白質(zhì)的代謝產(chǎn)物不能經(jīng)腎臟排泄而潴留在體內(nèi)，可產(chǎn)生中毒癥狀，即尿毒癥。急性腎損傷的臨床表現(xiàn)

3.液體平衡紊亂：由于鈉和水排出減少致水、鈉潴留，常常導(dǎo)致全身水腫、腦水腫、肺水腫及心力衰竭、血壓增高和低鈉血癥?；颊呖杀憩F(xiàn)為嗜睡，進行性反應(yīng)遲鈍，甚至癲癇發(fā)作。4.代謝性酸中毒：臨床表現(xiàn)為深大呼吸（Kussmaul呼吸），血pH值、碳酸氫根和二氧化碳結(jié)合率降低。急性腎損傷的臨床表現(xiàn)5.電解質(zhì)紊亂:包括高鉀血癥、低鈉血癥、高磷血癥、低鈣血癥、高鎂血癥、低鎂血癥。6.血液系統(tǒng)：可表現(xiàn)為貧血、白細(xì)胞升高、血小板功能缺陷和出血傾向。7.消化系統(tǒng)：常為急性腎損傷首發(fā)癥狀，主要表現(xiàn)為厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、呃逆，約25%的患者并發(fā)消化道出血。急性腎損傷的臨床表現(xiàn)8.呼吸系統(tǒng)：可有呼吸困難、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰、胸悶等。急性腎損傷往往并發(fā)難治性肺部感染，偶見急性呼吸窘迫綜合征。9.循環(huán)系統(tǒng)：可有充血性心力衰竭、心率失常、心包炎和高血壓等。10.神經(jīng)系統(tǒng)：可有昏睡、精神錯亂、木僵、激動、精神病等精神癥狀，以及肌痙攣、反射亢進、不安腿綜合征，癲癇發(fā)作等。急性腎損傷的臨床表現(xiàn)11.營養(yǎng)和代謝異常：急性腎損傷患者常處于高分解代謝狀態(tài)，蛋白質(zhì)分解加快代謝加快，肌肉分解率增加，重者每天丟失肌肉1kg或1kg以上。12.感染：是急性腎損傷患者常見和嚴(yán)重并發(fā)癥之一，多見于嚴(yán)重外傷致高分解代謝型急性腎損傷，預(yù)防性應(yīng)用抗生素不能減少發(fā)生率。最常見的感染部位，依次為肺部、泌尿道、傷口和全身。討論二急性腎損傷患者液體管理及高鉀血癥的處理液體管理進液量適中的指標(biāo)是:①皮下無脫水和水腫征象；②每日體重不增加；③血鈉正常；④中心靜脈壓在6-10cmH20間；⑤胸部X片血管影正常提示體液過多的指標(biāo)：①皮下水腫征象；②每日體重增加超過0.5kg以上；③血鈉偏低且無失鹽基礎(chǔ)；④中心靜脈壓>20cmH20；⑤顯示肺充血征象；⑥無感染征象時，出現(xiàn)心率快、血壓升高、呼吸頻速液體管理1.對患者進行狀態(tài)的評估，每天監(jiān)測體重和中心靜脈壓(CVP)，以確定患者是血容量減少或液體超負(fù)荷。2.準(zhǔn)確測量尿量，以防止體液過多或脫水。大多數(shù)患者的尿量應(yīng)等于前1天輸入的液體量，再加上額外的500ml。液體管理少尿期3.準(zhǔn)確記錄24h出入液量，口服和靜脈進入的液量要逐項記錄，精確控制液體速度，尿量和異常丟失量如嘔吐物、胃腸引流液、腹瀉時糞便內(nèi)水分等都需要準(zhǔn)確測量。4.每日定時測體重，檢查有無水腫加重。5.注意有無血容量不足以免過分限制補液量加重缺血性腎損害，使少尿期延長。液體管理多尿期維持水電解質(zhì)和酸堿平衡控制氮質(zhì)血癥

治療原發(fā)病和防止各種并發(fā)癥已施行透析患者仍應(yīng)繼續(xù)透析部分急性腎小管壞死病例多尿期持續(xù)較長，每天尿量多在4L以上補充液體量應(yīng)逐漸減少(比出量少500~1000ml)并盡可能經(jīng)胃腸道補充以縮短多尿期。液體管理恢復(fù)期定期隨訪腎功能,避免損腎因素高鉀血癥高鉀血癥是急性腎損傷患者少尿期最常見的死亡原因，做好預(yù)防高鉀血癥的護理顯得尤為重要。高鉀血癥的預(yù)防1.熟練掌握高鉀血癥的臨床表現(xiàn)，如：面色蒼白、肢體濕冷、肌無力、肌麻痹、意識模糊、嗜睡等，患者出現(xiàn)上訴癥狀應(yīng)警惕高鉀血癥的發(fā)生，及時檢查心電圖。2.護士應(yīng)熟練掌握心電圖知識，一旦發(fā)現(xiàn)異常立即抽血監(jiān)測電解質(zhì)，以便及時處理。3.急性心衰合并高鉀血癥的患者均有不同程度的低氧血癥，中等流量吸氧可提高心肌組織氧濃