國(guó)內(nèi)外急救系統(tǒng)的發(fā)展課件

國(guó)內(nèi)外急救系統(tǒng)的發(fā)展國(guó)內(nèi)外急救系統(tǒng)的發(fā)展2022/10/112急診醫(yī)學(xué)

急診醫(yī)學(xué)是一門(mén)新的臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)

貫穿在院前急救-院內(nèi)急診-危重病監(jiān)護(hù)醫(yī)療過(guò)程中：

心肺復(fù)蘇、現(xiàn)場(chǎng)急救、創(chuàng)傷急性中毒、急危重病、兒科急診災(zāi)難救援也含于學(xué)科范疇中2022/10/102急診醫(yī)學(xué)急診醫(yī)學(xué)是一2022/10/113EMHistoryintheUS1961

1stgroupofphysicianspracticedEmergencyMedicine(EM)fulltime

1968FormationofAmericanCollegeofEmergencyPhysicians(ACEP)1970

1stformalEMresidencyattheUniversityofCincinnati1975

AmericanMedicalAssociationapprovedSectiononEM1979

FormationofAmericanBoardofEmergencyMedicine(ABEM)1979

EMrecognizedasthe23rdmedicalspecialty19801stEMcertificationexam1990sSubspecialtiesbegan2022/10/103EMHistoryintheU2022/10/114EmergencyMedicine-1960’sEmergencyDepartmentsstaffedby:PhysiciansbeginningapracticePhysicians-in-training(part-time)Physicianswhocouldnotfinda“real”jobNotrespectedbyotherspecialtiesNoeducationalcoursesortrainingavailablePoorpay2022/10/104EmergencyMedicine2022/10/115EmergencyMedicine–1960’s1960’sincreasedneedfor24hourmedicalcareinmanagingtraumaticandnon-traumaticemergencies.Integrationof2Systems:Pre-hospitalCare-deliveredbyEMTsandParamedics.HospitalCare-DedicatedEMphysicians.2022/10/105EmergencyMedicine2022/10/116NeedForEmergencyMedicineProvidemedicalcare24hoursadayAcutelyevaluateandstabilizecriticalpatientsEvaluateandbegintreatmentformanyurgent/emergentmedicalandsurgicalproblemsAcutelymanagemanynon-operativetraumaticinjuriesTreatcommonoutpatientconditionsPublichealthinitiatives

–injuryprevention,emerginginfectionsDisasters2022/10/106NeedForEmergency2022/10/117NeedforEMSpecializedClinicalTrainingTeachabilityandconfidenceinmanagingacuteemergencyconditionsTeachabilitytomanagemultiplepatientssimultaneouslyEfficiencyinmanagingpatientflowFocusedapproachtomedicalproblemsCost-effectivepatientmanagementforacutesettingAbilitytoworkcloselywithnursingstaffandotherphysicians2022/10/107NeedforEMSpecial2022/10/118EMOrganizationAmericanBoardofEmergencyMedicine(ABEM)CertifyingbodyforpracticingemergencyphysiciansEstablishescriteriaforinitialcertificationandmaintenanceofcertificationAmericanCollegeofEmergencyPhysicians(ACEP)SupportqualityemergencymedicalcareAdvocateforemergencyphysiciansSocietyforAcademicEmergencyMedicine(SAEM)Fosteracademicdevelopmentofresearch,education,andhealthpolicyinemergencymedicine2022/10/108EMOrganizationAmer2022/10/119中國(guó)急診醫(yī)學(xué)的歷史1．初期階段（1983-1994）三級(jí)以上醫(yī)院分別成立急診科，但總體水平不高2．第二階段（1995-2004）急診學(xué)科概念逐漸形成，多未經(jīng)過(guò)急診專(zhuān)業(yè)學(xué)習(xí)和專(zhuān)科培訓(xùn)3．第三階段(2005-)

急診醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)逐步形成，急診醫(yī)學(xué)教育列入醫(yī)學(xué)院校本科教學(xué)，專(zhuān)科培訓(xùn)基地成立2022/10/109中國(guó)急診醫(yī)學(xué)的歷史1．初期階段（12022/10/1110中國(guó)急診醫(yī)學(xué)大事記1980年10月我國(guó)衛(wèi)生部頒發(fā)“加強(qiáng)城市急救工作”文件1983年又頒發(fā)了“城市醫(yī)院急診室(科)建立方案”明確提出城市綜合性醫(yī)院要成立急診科1986年11月通過(guò)了“中華人民共和國(guó)急救醫(yī)療法”(草案第二稿)1983年中國(guó)第一個(gè)完全獨(dú)立建制的急診科成立1986年成立了中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診學(xué)會(huì)1995年衛(wèi)生部聯(lián)合人事部正式批準(zhǔn)急診醫(yī)學(xué)為一門(mén)獨(dú)立的臨床學(xué)科，并被確認(rèn)為二級(jí)學(xué)科2009年8月中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)成立2022/10/1010中國(guó)急診醫(yī)學(xué)大事記1980年10月我2022/10/1111

學(xué)科發(fā)展初具規(guī)模，各地區(qū)發(fā)展不均衡專(zhuān)業(yè)技術(shù)隊(duì)伍初步建立，但力量薄弱學(xué)科地位尚未完全確立專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域不明,科研方向不清醫(yī)院內(nèi)定位不確定硬件結(jié)構(gòu)脆弱待遇低，風(fēng)險(xiǎn)高，勞動(dòng)強(qiáng)度大二十多年前的今天——急診室2022/10/1011學(xué)科發(fā)展初具規(guī)模，各地區(qū)發(fā)展不均衡2022/10/1112需要呵護(hù)的急診幼苗充滿(mǎn)坎坷政府健忘：承認(rèn)急診醫(yī)學(xué)是二級(jí)學(xué)科，但在具體操作中常常忘記急診，如職稱(chēng)晉升、執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試、科研基金的分類(lèi)立項(xiàng)等醫(yī)院不重視：漠視急診醫(yī)學(xué)科的存在，任其自生自滅或?qū)⒓痹\醫(yī)學(xué)科當(dāng)作垃圾箱，將其他學(xué)科不喜歡的人和淘汰的儀器設(shè)備掃到急診科其他學(xué)科不厚道，著力防守好自己的陣地，以防被急診科占領(lǐng)，有時(shí)會(huì)發(fā)起先發(fā)制人的打擊憶苦思甜2022/10/1012需要呵護(hù)的急診幼苗充滿(mǎn)坎坷憶苦思甜2022/10/1113

二十年前的迷茫急診在醫(yī)院的定位？著力點(diǎn)在哪里？急診究竟是一門(mén)專(zhuān)業(yè)還是僅為一個(gè)工作崗位？我們的出路在哪里？院內(nèi)什么時(shí)候才能聽(tīng)到急診聲音？收入什么時(shí)候能夠趕上其他科？又苦又累，上班無(wú)規(guī)律，生物鐘紊亂風(fēng)險(xiǎn)大，糾紛多其他專(zhuān)科瞧不起晉升難沒(méi)人愿干，誰(shuí)都能干不養(yǎng)老2022/10/1013二十年前的迷茫急診在醫(yī)院的定位？著力2022/10/1114專(zhuān)業(yè)？工作？一份不得不有人干的工作？各科年輕醫(yī)師在這里鍛煉需要一批活雷鋒，不為名、不為利工作職責(zé)：找人、求人一個(gè)專(zhuān)業(yè)性不強(qiáng)的專(zhuān)業(yè)？衛(wèi)生部說(shuō)它是專(zhuān)業(yè)院長(zhǎng)想不出它為什么是全科醫(yī)師？一門(mén)與內(nèi)外婦并列的臨床專(zhuān)業(yè)？2022/10/1014專(zhuān)業(yè)？工作？一份不得不有人干的工作？2022/10/1115你想放棄還是自暴自棄？

2022/10/1015你想放棄還是自暴自棄？2022/10/1116你真的想放棄了？

2022/10/1016你真的想放棄了？2022/10/11172022/10/10172022/10/1118

阿Q精神：困難是增加能力的工具急診醫(yī)學(xué)真的沒(méi)出路嗎？2022/10/1018

阿Q精神：困難是增加能力的工具急2022/10/1119社會(huì)需要急診醫(yī)學(xué)發(fā)展老齡化與帶病生存的中國(guó)社會(huì)人群前十位死因與醫(yī)院急診腫瘤25.56%—心臟病25.28%腦血管病22.91%—呼吸系統(tǒng)疾病9.81%損傷和中毒3.7%—內(nèi)、營(yíng)、代、免2.75%消化系統(tǒng)2.48%—神經(jīng)系統(tǒng)疾病1.07%傳染病0.86%—泌尿生殖系統(tǒng)疾病0.84%早期、有力的干預(yù)可能提高救治成功率專(zhuān)業(yè)干預(yù)可能提高救治成功率2022/10/1019社會(huì)需要急診醫(yī)學(xué)發(fā)展老齡化與帶病生存2022/10/1120近年急診需求增加富起來(lái)了小康：貧困人口從76年90%到2000年3%對(duì)生活質(zhì)量要求高了，有病不扛著了壽命長(zhǎng)了，帶病生存多了交通方便了，原來(lái)到不了的到了就醫(yī)觀念變了老年人：多種病、急發(fā)、加重、晚期中年人：快節(jié)奏工作，不急不來(lái)小兒：都是寶貝，有點(diǎn)事就是急的醫(yī)保政策引導(dǎo)自費(fèi)病人不急不看，急診可報(bào)銷(xiāo)協(xié)和急診：2008比2000急診量增50%2022/10/1020近年急診需求增加富起來(lái)了2022/10/1121急性救治的時(shí)間性各種急重病人的救治都有黃金時(shí)間問(wèn)題AMI溶栓“時(shí)間窗”嚴(yán)重感染與感染休克的救治存在黃金時(shí)間Hayes在ICU/Rivers到急診立即開(kāi)始，同樣積極，后果迥異在ICU內(nèi)開(kāi)始干預(yù)急診開(kāi)始干預(yù)死亡率71%42.3%

都是CollaborativeStudy，遵循EBM“黃金時(shí)間”常在醫(yī)院內(nèi)、在醫(yī)師的不經(jīng)意間流逝2022/10/1021急性救治的時(shí)間性各種急重病人的救治都2022/10/1122急性救治的時(shí)間性

創(chuàng)傷后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)是搶救傷者的黃金時(shí)間，強(qiáng)調(diào)急診救治的重要性，在創(chuàng)傷后的數(shù)小時(shí)內(nèi)成功的處理患者，可以使患者的死亡率、致殘率將至最低?！包S金時(shí)間”沒(méi)抓住，常有嚴(yán)重后果2022/10/1022急性救治的時(shí)間性創(chuàng)傷后數(shù)分鐘至數(shù)2022/10/1123急診對(duì)醫(yī)院重要性增加住院病人的重要來(lái)源，而且會(huì)越來(lái)越重要成本低，效益大戶(hù)社會(huì)看醫(yī)院的主要窗口之一社會(huì)要求高/糾紛高發(fā)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量是一根環(huán)環(huán)相扣的鏈各專(zhuān)業(yè)和科室都只只是一環(huán)，急診也是鏈的強(qiáng)度取決于其中最薄弱的一環(huán)只把急診作為年輕醫(yī)師訓(xùn)練基地是不夠的2022/10/1023急診對(duì)醫(yī)院重要性增加住院病人的重要來(lái)2022/10/1124臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢(shì)知識(shí)積累、分科更細(xì)主要以臟器為基礎(chǔ)專(zhuān)科大夫/專(zhuān)病大夫?qū)膊×私馍盍朔挚萍?xì)也有問(wèn)題專(zhuān)業(yè)間界面多了、大夫知識(shí)窄了可能導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量下降張孝騫沒(méi)有了土壤2022/10/1024臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢(shì)知識(shí)積累、分科更細(xì)2022/10/1125發(fā)展引出新專(zhuān)業(yè)繼續(xù)“縱”向發(fā)展“橫”向普通內(nèi)科危重醫(yī)學(xué)急診醫(yī)學(xué)裝備、技術(shù)豐富這些是以前沒(méi)有的ICU急診醫(yī)學(xué)普內(nèi)普外2022/10/1025發(fā)展引出新專(zhuān)業(yè)繼續(xù)“縱”向ICU急診2022/10/1126急診專(zhuān)業(yè)？知識(shí)積累、技術(shù)進(jìn)步展示出疾病急性發(fā)生、加重、惡化及危重期有不同平時(shí)的規(guī)律，傳統(tǒng)分科已不能涵蓋疾病全過(guò)程，因此有了必要性技術(shù)快速進(jìn)步使急診醫(yī)學(xué)從傳統(tǒng)專(zhuān)業(yè)中分出有了可能性2022/10/1026急診專(zhuān)業(yè)？知識(shí)積累、技術(shù)進(jìn)步展示出疾2022/10/1127急診醫(yī)學(xué)成為一門(mén)專(zhuān)業(yè)急診醫(yī)學(xué)的內(nèi)容、方法區(qū)別于各傳統(tǒng)專(zhuān)科，是一門(mén)完全意義上的新興醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)進(jìn)步要求對(duì)傳統(tǒng)分科進(jìn)行補(bǔ)充開(kāi)放性的學(xué)科臨床醫(yī)學(xué)整體的不同分工互相補(bǔ)充、銜接，各有側(cè)重，但不能互相替代提供與醫(yī)院整體質(zhì)量相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，兼作培訓(xùn)2022/10/1027急診醫(yī)學(xué)成為一門(mén)專(zhuān)業(yè)急診醫(yī)學(xué)的內(nèi)容、2022/10/1128明確的專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域和病源Acutelyillorinjuredpersonswhoappeareitheronsitepre-hospitallyorintheEmergencyareainahospital所有因急性發(fā)病、急性惡化或急性創(chuàng)傷需要醫(yī)務(wù)幫助的人院前，含災(zāi)害、戰(zhàn)爭(zhēng)院內(nèi)，含急診及其他區(qū)域內(nèi)2022/10/1028明確的專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域和病源Acutely2022/10/1129急診學(xué)科定位復(fù)蘇并維持生命體征改善微循環(huán)，保護(hù)重要臟器功能重視營(yíng)養(yǎng)支持加強(qiáng)院內(nèi)感染的防治控制生命第一時(shí)段，為后方科室序貫治療提供可能性并創(chuàng)造最佳條件2022/10/1029急診學(xué)科定位復(fù)蘇并維持生命體征2022/10/1130急診醫(yī)學(xué)具有旺盛的生命力2022/10/1030急診醫(yī)學(xué)具有旺盛的生命力2022/10/1131生命力強(qiáng)，也需要澆水、施肥與時(shí)俱進(jìn)、找準(zhǔn)位置學(xué)科設(shè)計(jì)、硬件建設(shè)科學(xué)管理、教學(xué)科研團(tuán)隊(duì)建設(shè)、精神面貌注重宣傳、關(guān)系協(xié)調(diào)2022/10/1031生命力強(qiáng)，也需要澆水、施肥與時(shí)俱進(jìn)、2022/10/1132只要大家一條心，多么艱難的路都能走過(guò)去！2022/10/1032只要大家一條心，多么艱難的路都能走過(guò)2022/10/1133只要大家一條心，多么艱難的路都能走過(guò)去！2022/10/1033只要大家一條心，多么艱難的路都能走過(guò)2022/10/1134現(xiàn)在的協(xié)和急診科分診觀察室(31beds)搶救室(21beds)病房+EICU(36beds)2022/10/1034現(xiàn)在的協(xié)和急診科分診觀察室(312022/10/1135現(xiàn)在的急診體系EMSS

院前急救醫(yī)院急診危重病監(jiān)護(hù)三位一體的發(fā)展模式2022/10/1035現(xiàn)在的急診體系EMSS院前醫(yī)2022/10/1136EM專(zhuān)業(yè)范圍——院內(nèi)腹部及胃腸疾病心血管疾病皮膚疾患免疫、變態(tài)反應(yīng)性疾病血液系統(tǒng)疾病內(nèi)分泌、代謝營(yíng)養(yǎng)性疾病頭頸部疾患嬰幼兒及兒童期疾病

人體各部的急性病變肌肉骨骼系統(tǒng)疾患心理疾患胸部及呼吸系疾患泌尿生殖系疾患急診科管理各種急診必要操作技術(shù)自：AmericanCollegeofEmergencyPhysician2022/10/1036EM專(zhuān)業(yè)范圍——院內(nèi)腹部及胃腸疾病肌2022/10/1137EM專(zhuān)業(yè)范圍——院前急救院前急救系統(tǒng)EMSS：

EmergencyMedicalServiceSystem急救指揮中心救護(hù)站從醫(yī)學(xué)角度：治療盡量前移BLS、ALS、ACLS、ATLS“MobileICU”Tele-communication2022/10/1037EM專(zhuān)業(yè)范圍——院前急救院前急救系統(tǒng)2022/10/1138休息一下！2022/10/1038休息一下！2022/10/1139EM專(zhuān)業(yè)范圍——災(zāi)害醫(yī)學(xué)災(zāi)害醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)突發(fā)的、由于某種社會(huì)或自然事件導(dǎo)致超過(guò)EMSS和醫(yī)院常規(guī)能力的急性醫(yī)療需求的醫(yī)學(xué)科學(xué)災(zāi)害在增加飛機(jī)失事、火車(chē)出軌、樓房倒塌、隧道爆炸、坑道塌方、化學(xué)泄露、食品中毒、飲水污染、生物武器、街頭動(dòng)亂、足球騷亂、核事故、地震、火災(zāi)、戰(zhàn)爭(zhēng)、沉船、水災(zāi)……社會(huì)的責(zé)任、急診醫(yī)學(xué)的責(zé)任2022/10/1039EM專(zhuān)業(yè)范圍——災(zāi)害醫(yī)學(xué)災(zāi)害醫(yī)學(xué)2022/10/1140急診與其他專(zhuān)科比較不注重確切原發(fā)病機(jī)理和診斷不注重非緊急的原發(fā)病專(zhuān)項(xiàng)治療注重各生命功能狀態(tài)判斷，并排輕重緩急快捷有力措施解除/緩解危象和主要痛苦醫(yī)療診治的整體觀念是臨床醫(yī)學(xué)整體中一環(huán)，與各科共同工作2022/10/1040急診與其他專(zhuān)科比較不注重確切原發(fā)病機(jī)2022/10/1141

1處于疾病的早期階段，不確定因素多；

2危重病人在做出明確診斷前就要給予醫(yī)療干預(yù)；

3來(lái)診病人常以某種癥狀或體征為主導(dǎo)，而不是以某種病為主導(dǎo)；

4病情輕重相差甚大，從傷風(fēng)感冒到心跳呼吸驟停；

5病人和家屬對(duì)緩解癥狀和穩(wěn)定病情的期望值高。

急診病人的特點(diǎn)2022/10/1041

1處于疾病的早期階段，不確定2022/10/1142急診醫(yī)學(xué)特點(diǎn)急診臨床工作是時(shí)間依賴(lài)性的，強(qiáng)調(diào)第一時(shí)間的判斷正確率與搶救成功率臨床醫(yī)生在最短的時(shí)間內(nèi)綜合利用各種臨床信息得出結(jié)論并能正確處置的能力是最重要的醫(yī)生的組織管理能力，以及與各級(jí)醫(yī)院間、與院內(nèi)各科室間、與家屬之間等的協(xié)調(diào)合作能力的培養(yǎng)均是必須的2022/10/1042急診醫(yī)學(xué)特點(diǎn)急診臨床工作是時(shí)間依賴(lài)性2022/10/1143急診特色——器官功能分級(jí)每個(gè)臟器、每種功能都有功能儲(chǔ)備，儲(chǔ)備有表現(xiàn)A:Asymptomatic無(wú)癥狀B:Beginningofsymptomatic應(yīng)激時(shí)有癥狀C:Compensated平時(shí)已有癥狀D:De-compensated失代償、衰竭E：End-stage終末期2022/10/1043急診特色——器官功能分級(jí)每個(gè)臟器、每2022/10/1144急診特色—整體觀念、救人治病觀念疾病急重期存在不同于慢性期的知識(shí)基礎(chǔ)各臟器功能間關(guān)聯(lián)更密切，并有規(guī)律注重整體、急重病或癥狀一般都累及全身，也注重局部，疾病常自局部起，局部放在全身中更注重病理生理功能而不是病理解剖從治療角度抓最要命、最痛苦和影響最大ABC治療入手的常不是原發(fā)病2022/10/1044急診特色—整體觀念、救人治病觀念疾病2022/10/1145急診特色——病情判斷病情嚴(yán)重度時(shí)間危急Critical急重Emergent急Urgent非急診Non-urgent治療診斷2022/10/1045急診特色——病情判斷病情嚴(yán)重度時(shí)2022/10/1146急診特色——快速技術(shù)和手段快速檢測(cè)、診斷（POCT)：血?dú)狻⒀?、超聲、監(jiān)護(hù)儀、循環(huán)測(cè)定儀。。?？焖俑深A(yù)：氣管穿刺置管、MV、溶栓、CRRT、低溫。。。觀念：BLS、ALS、ACLS、ATLS、ABC。。。均衡觀念2022/10/1046急診特色——快速技術(shù)和手段快速檢測(cè)、2022/10/1147診斷手段舉例血流動(dòng)力學(xué)阻抗法CO儀超聲法床邊監(jiān)護(hù)儀氧飽和度計(jì)電解質(zhì)、血?dú)獬瞿焖贉y(cè)定急診超聲超聲在急診的服務(wù)急診醫(yī)師的超聲2022/10/1047診斷手段舉例血流動(dòng)力學(xué)2022/10/11482022/10/10482022/10/1149急診特色—臨床思維有病什么臟器什么病嚴(yán)重度危重期生命威脅處方傳統(tǒng)專(zhuān)科急診科先瞄準(zhǔn)后開(kāi)火Aimingbeforefiring先開(kāi)火后瞄準(zhǔn)Firingbeforeaiming2022/10/1049急診特色—臨床思維有病傳統(tǒng)專(zhuān)科急診科2022/10/1150臨床思維傳統(tǒng)專(zhuān)科病人是否有器質(zhì)性疾病尤其是本專(zhuān)業(yè)系統(tǒng)范圍內(nèi)器質(zhì)性疾病強(qiáng)調(diào)診斷：精確定位定性，所有可能手段，常需時(shí)間治療：強(qiáng)調(diào)針對(duì)病因急診專(zhuān)科病人是否存在危及生命的緊急情況大致診斷利用可能得到的最簡(jiǎn)便、快捷、可靠的方法癥狀、病史、體征、快速檢驗(yàn)、快速影象判斷（1）什么最可能（最致命的、最痛苦）、嚴(yán)重度（2）干預(yù)的必要性和最佳方法加重因素-誘因2022/10/1050臨床思維傳統(tǒng)專(zhuān)科2022/10/1151急診特色—診療措施針對(duì)最嚴(yán)重的生理紊亂在臨床醫(yī)學(xué)所有手段中選擇最快捷、最有效、最簡(jiǎn)便的診斷治療措施2022/10/1051急診特色—診療措施針對(duì)最嚴(yán)重的生理2022/10/1152EmergencyPhysician具有相當(dāng)?shù)呐R床診治能力、洞察能力、調(diào)解能力，良好的心理素質(zhì)和一幅鋼筋鐵骨以系統(tǒng)、整體、平衡、動(dòng)態(tài)的觀念對(duì)待急診患者全面發(fā)展與專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng)2022/10/1052EmergencyPhysicia2022/10/11532022/10/10532022/10/1154我要是智商夠高，就去當(dāng)急診醫(yī)生2022/10/1054我要是智商夠高，就去當(dāng)急診醫(yī)生2022/10/1155急診醫(yī)生的獨(dú)門(mén)功夫識(shí)別病情－危重病情判斷是急診科醫(yī)師必須具備的能力只有經(jīng)過(guò)訓(xùn)練才能達(dá)到2022/10/1055急診醫(yī)生的獨(dú)門(mén)功夫識(shí)別病情－危重病情2022/10/1156危重病情判斷即死的／非即死的下頜樣呼吸，BP0／0，瞳孔不等大致死的／非致死的大面積AMI／胸膜炎器質(zhì)性的／功能性的2022/10/1056危重病情判斷即死的／非即死的2022/10/1157昏迷或意識(shí)障礙昏迷：病情危重意識(shí)變化（輕微意識(shí)障礙，躁動(dòng)不安，譫望，精神癥狀）：病情危重發(fā)生精神癥狀的原發(fā)?。阂刃阅X病，酒精戒斷，肝性腦病，尿毒癥，腦梗塞，垂體功能低下，嚴(yán)重感染，藥物出血傾向＋意識(shí)障礙：顱內(nèi)出血，TTP，流腦2022/10/1057昏迷或意識(shí)障礙昏迷：病情危重2022/10/1158昏迷或意識(shí)障礙腦血管病老年人居多應(yīng)排除DM昏迷，安眠藥過(guò)量，CO中毒，感染非腦血管病一般有先驅(qū)癥狀，如發(fā)熱，上消出血等老年人肺部感染易發(fā)生意識(shí)障礙，但呈波動(dòng)性年輕人，昏迷＋發(fā)熱，多為感染安眠藥過(guò)量，可有四肢不自主運(yùn)動(dòng)，打哈欠2022/10/1058昏迷或意識(shí)障礙腦血管病2022/10/1159呼吸困難端坐呼吸：急性左心衰，支氣管哮喘，自發(fā)氣胸最危急是氣道阻塞，鼾聲表示阻塞在咽部，重癥腦血管病深度昏迷；喉喘鳴音表示阻塞在喉頭，常伴聲嘶和三凹征，搶救價(jià)值大首先除外機(jī)械因素所致，如氣胸、胸水、心包填塞。最常見(jiàn)于心肺病變，心力衰竭，呼吸衰竭2022/10/1059呼吸困難端坐呼吸：急性左心衰，支氣管2022/10/1160呼吸困難肺部感染＋呼吸困難＝病情極危重，提示病變廣泛或ARDS？肺炎＋老年人肺炎＋DM，易發(fā)生低氧血癥呼吸肌麻痹，如：低鉀血癥，格林－巴利，腦干病變。病人自感憋氣，無(wú)呼吸急促。重視主訴，監(jiān)測(cè)血氧飽和度和血?dú)?/p>

2022/10/1060呼吸困難肺部感染＋呼吸困難＝病情極危2022/10/1161呼吸困難尿毒癥＋呼吸困難，多為肺水腫，尿毒癥肺部改變等貧血＋呼吸困難，血紅蛋白常很低，常為左心衰竭，可致死休克早期腹痛＋呼吸困難應(yīng)考慮壞死性胰腺炎，嚴(yán)重腹腔感染2022/10/1061呼吸困難尿毒癥＋呼吸困難，多為肺水腫2022/10/1162休克血壓下降，四肢厥冷，少尿，酸中毒除常見(jiàn)病因外，低血容量可見(jiàn)于：老衰進(jìn)食差，家人照顧不周者；嘔吐腹瀉；腹腔疾?。ㄎ复┛?，腸梗阻，壞死性胰腺炎）；AMI，尤其累計(jì)右心者2022/10/1062休克血壓下降，四肢厥冷，少尿，酸中毒2022/10/1163休克休克的病因診斷線(xiàn)索喉頭水腫，哮鳴音，提示過(guò)敏性休克腹痛、腹脹提示低血容量性休克右心衰竭提示右室梗塞，肺栓塞，心包填塞色素沉著提示腎上腺功能不全毛發(fā)稀疏，產(chǎn)后大出血，垂體切除后提示垂體功能不全四肢癱瘓?zhí)崾旧窠?jīng)源性休克2022/10/1063休克休克的病因診斷線(xiàn)索2022/10/1164腹脹腸道積氣：腸麻痹（腸休克，MODS），治療困難。早期重視腸鳴音減弱，尤其老年人腹腔積液：急診多見(jiàn)于壞死性胰腺炎，宮外孕，繼發(fā)或原發(fā)性腹膜炎，多發(fā)性漿膜炎2022/10/1064腹脹腸道積氣：腸麻痹（腸休克，MOD2022/10/1165血液病危象Hb<3G，急性左心衰WBC<1000，敗血癥BPC<10萬(wàn)+皮膚粘膜嚴(yán)重出血傾向：大片淤斑，針周淤斑，提示DIC急性早幼粒，極易發(fā)生顱內(nèi)出血2022/10/1065血液病危象Hb<3G，急性左心衰2022/10/1166危重病情判斷上消大出血嘔大量鮮血或混有血塊大咯血嚴(yán)防窒息，頭低位，保證氣道通暢；必要時(shí)氣管插管，此前盡量將血塊吸干凈，插管后可用纖支鏡吸血塊抽搐如不能控制可致死。常見(jiàn)于癲癇，腦血管病，尿毒癥，肺心病，中暑，顱內(nèi)感染等紫紺表示嚴(yán)重缺氧2022/10/1066危重病情判斷上消大出血嘔大量鮮血或2022/10/1167危重病情判斷腦干征兆眩暈者多為椎基底動(dòng)脈供血不足，但少數(shù)為腦干或小腦病變。注意球麻痹癥狀或眼震、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹體征。曾遇眩暈－昏迷－呼吸驟停的病例蒼白為交感神經(jīng)亢進(jìn)，血管收縮或貧血，應(yīng)考慮宮外孕及其他重病大汗也為交感神經(jīng)亢進(jìn)，胸痛＋大汗；腹痛＋大汗均為重癥2022/10/1067危重病情判斷腦干征兆眩暈者多為椎基2022/10/1168危重病情判斷焦慮或煩躁不安為意識(shí)障礙的一種，務(wù)必重視呻吟不息為病人對(duì)疾病的反應(yīng)，已超出病人可忍耐程度，表示病情危重高齡老人，DM，長(zhǎng)期臥床病人一旦感染，易序貫發(fā)生MODS。ARDS，心衰，腎衰，DIC…2022/10/1068危重病情判斷焦慮或煩躁不安為意識(shí)障礙2022/10/1169急診工作內(nèi)容診斷對(duì)于立即搶救病人，完成初步搶救后，問(wèn)病史，體檢，化驗(yàn)檢查等非立即搶救者，通過(guò)病史、體檢、輔助檢查，進(jìn)行疾病診斷，心、肺、腦、腎等功能評(píng)價(jià)，做出預(yù)后判斷，交代病情2022/10/1069急診工作內(nèi)容診斷2022/10/1170急診工作內(nèi)容治療處置此為急診科特殊工作，決定搶救、住院、回家、留觀、轉(zhuǎn)院穩(wěn)定生命體征是搶救的真正含義StabilizationRoom－搶救室

2022/10/1070急診工作內(nèi)容治療2022/10/1171

急診工作特殊內(nèi)容晚期肝腎疾病尿毒癥，肝硬化等晚期癌癥高齡患者80歲以上者，一律按危重病人對(duì)待糖尿病人作為伴隨疾病高度重視DM病史大于10年，血糖控制差者，均按危重病人對(duì)待無(wú)錢(qián)收入院／無(wú)錢(qián)支付基本診治患者2022/10/1071 急診工作特殊內(nèi)容晚期肝腎疾病尿毒2022/10/1172急診工作方法掌握生命體征始終放在首位先救人，后治病2022/10/1072急診工作方法掌握生命體征始終放在首2022/10/1173急診工作方法確保病人ABC

A＝airwayB=breathC=circulation

2022/10/1073急診工作方法確保病人ABC2022/10/1174急診工作方法診斷思路應(yīng)從重癥到輕癥首先把最致命疾病放在首位，不要按概率排序腹痛：血管／內(nèi)臟破裂（宮外孕，肝／脾破裂，胃穿孔，主動(dòng)脈夾層等），壞死性胰腺炎，化膿性膽管炎，腸系膜動(dòng)脈栓塞；AMI2022/10/1074急診工作方法診斷思路應(yīng)從重癥到輕癥2022/10/1175急診工作方法診斷思路應(yīng)從重癥到輕癥胸痛：AMI/UAP，肺栓塞，氣胸，主動(dòng)脈夾層，心包填塞，食道穿孔頭痛：顱內(nèi)感染，腦血管病，CO中毒，青光眼呼吸困難：上呼吸道梗阻，張力性氣胸，急性左心衰，重癥哮喘2022/10/1075急診工作方法診斷思路應(yīng)從重癥到輕癥2022/10/1176急診工作方法反復(fù)查看：病史反復(fù)問(wèn)，病情、體征反復(fù)查實(shí)事求是：對(duì)診斷不清的，就寫(xiě)XX待查，不要寫(xiě)具體疾病，以免給人誤導(dǎo)縱橫周全：“縱”指某個(gè)疾病的深度（并發(fā)癥），如AMI的心律失常，休克，心力衰竭；“橫”指合并疾病，如XX病＋DM2022/10/1076急診工作方法反復(fù)查看：病史反復(fù)問(wèn)，病2022/10/1177急診工作方法善于溝通：善于和各類(lèi)人員聯(lián)系，醫(yī)技科室，傳統(tǒng)專(zhuān)業(yè)科室，行政人員等。善于求助他人。經(jīng)常向家屬交待病情，隨時(shí)洞察家屬反應(yīng)，隨時(shí)溝通家屬要求與意象，不要等問(wèn)題鬧大再解決。牢記“隨時(shí)”二字，爭(zhēng)取主動(dòng)權(quán)及時(shí)記錄：片段記錄很有價(jià)值，搶救記錄非常重要胸襟豁達(dá)2022/10/1077急診工作方法善于溝通：善于和各類(lèi)人員2022/10/1178

急診誤診原因分析

1、主觀因素

責(zé)任心不強(qiáng)

業(yè)務(wù)水平差知識(shí)經(jīng)驗(yàn)思維方法

2022/10/1078急診誤診原因分析1、主觀2022/10/1179

急診誤診原因分析

2、客觀因素

病史記憶不清、病情夸大作假

病情過(guò)于復(fù)雜、罕見(jiàn)、不典型2022/10/1079急診誤診原因分2022/10/1180急診實(shí)例165F夜間跌到后意識(shí)障礙，3小時(shí)后到急診既往高血壓、DM史，均在治療和控制中ER：BP190/110，心律不規(guī)則室率105，RR32，T37.7意識(shí)：昏迷，GCS6肺:雙肺呼吸音低，上呼吸道痰鳴音，輕度鼾聲心：收縮期III級(jí)粗糙雜音，無(wú)頸V怒張，EKG房顫腎：Na138,K3.2,Cr2.2,BUN50mg%,發(fā)病后尿失禁1次肢體：右側(cè)肢體無(wú)運(yùn)動(dòng)，左側(cè)不自主運(yùn)動(dòng)大致診斷：腦卒中2022/10/1080急診實(shí)例165F夜間跌到后意識(shí)障2022/10/1181思維卒中性質(zhì)：出血？血栓？栓塞？定位？措施神經(jīng)系統(tǒng)檢查CT脫水限液呼吸？呼吸道？氧合？組織灌注？體溫？卒中性質(zhì)與大致部位措施導(dǎo)氣管、氧氣血?dú)狻⒛蚬?、監(jiān)測(cè)BP、HR、SpO2、ETCO2、GCS、出凝血生命體征穩(wěn)定后考慮CT，脫水、限液，講程度頭顱CT：左外囊部出血，出血量約35ml看兩專(zhuān)科異同和關(guān)系2022/10/1081思維卒中性質(zhì)：出血？血栓？栓塞？呼吸2022/10/1182急診實(shí)例256M進(jìn)行性加重意識(shí)障礙、伴惡心嘔吐2天農(nóng)民，既往無(wú)特殊病史記錄90/55HR115規(guī)則RR22T38導(dǎo)尿500色深意識(shí)：昏迷，GCS8肢體：雙側(cè)均有運(yùn)動(dòng)，皮膚干燥心、肺無(wú)特殊，EKG、CXR無(wú)明顯異常Na163，K5.6，Cl102，Cr3.2，BUN77，血糖677mg%Hb15.5g%，WBC14000，Plt27萬(wàn)Bil2.1mg%，Amy85，血酮體微量，尿酮體（-）大致診斷：高滲非酮昏迷2022/10/1082急診實(shí)例256M進(jìn)行性加重意2022/10/1183專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)與治療措施內(nèi)分泌高糖高滲，兼ECF不足措施小劑量RI輸液：高糖不能用糖水，高鈉不能用鹽水，輸入半滲鹽水、胃管滴白水監(jiān)測(cè)血糖、滲透壓急診當(dāng)務(wù)之急是嚴(yán)重脫水：ICF、ECF，缺體液8-10L病因有三：DM，腎不全，誘因（感染？）措施大量快速NS、RL、KCl？RI負(fù)荷0.3u/kg后小量泵入+液體稀釋?zhuān)?/p>