老年醫(yī)學(xué)概論培訓(xùn)課件

一、引言1、老年的概念:亞太地區(qū)及我國(guó)≥60歲WHO≥65歲2、老年型國(guó)家或地區(qū)＞10%＞7%3、人口老齡化現(xiàn)狀21世紀(jì)是人口老齡化的時(shí)代我國(guó)自1999年已經(jīng)步入老年型社會(huì)江蘇省：人口老齡化排在全國(guó)第三位，老齡化已進(jìn)入第三階段——遷移老齡化階段。長(zhǎng)壽老齡化少子老齡化由于出生率下降造成的兒童數(shù)量減少導(dǎo)致的老齡化現(xiàn)象少子老齡化遷移老齡化是指青年人多向經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)流動(dòng)。10/12/20221老年醫(yī)學(xué)概論常州地區(qū)早在1985年就已經(jīng)進(jìn)入了老齡化社會(huì)，比全國(guó)提前14年。截至2013年末，常州市60周歲及以上戶(hù)籍老年人口數(shù)為74.6萬(wàn)，占戶(hù)籍總?cè)丝诘?0.4%，高于全省和全國(guó)平均水平。人口老齡化作為21世紀(jì)人類(lèi)社會(huì)發(fā)展的主要特征，引起了全世界的關(guān)注。聯(lián)合國(guó)第35屆會(huì)議（2004年3月）指出“三個(gè)前所未有”：世界人口老齡化發(fā)展的速度前所未有，大規(guī)模的發(fā)展前所未有，普遍的發(fā)展前所未有。10/12/20222老年醫(yī)學(xué)概論世界衛(wèi)生組織建議人口老齡化國(guó)家的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為()A．60歲及以上的老年人占總?cè)丝诘?0％以上B．65歲及以上的老年人占總?cè)丝诘?％以上C．65歲及以上的老年人占總?cè)丝诘?％以上D．65歲及以上的老年人占總?cè)丝诘?1％以上E.65歲及以上的老年人占總?cè)丝诘?％以上10/12/20223老年醫(yī)學(xué)概論二.人口老齡化帶來(lái)的問(wèn)題1.老齡化速度快，社會(huì)養(yǎng)老壓力較大。2.城鄉(xiāng)老年人收人水平較低，增長(zhǎng)緩慢。3.空巢老人、高齡老人多，老人服務(wù)和養(yǎng)老方式面臨挑戰(zhàn)。4.醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率低，農(nóng)村缺醫(yī)少藥。10/12/20224老年醫(yī)學(xué)概論三.老年醫(yī)學(xué)概念1、老年學(xué)(gerontology):是研究衰老的原理、特征、變化及有關(guān)老年各方面的問(wèn)題的綜合性學(xué)科。主要包括老年生物學(xué)、老年醫(yī)學(xué)、老年社會(huì)學(xué)。2、老年醫(yī)學(xué)(geriatrics):是醫(yī)學(xué)的一個(gè)分支，是研究衰老的原理，人體老年的變化及老年病防治的學(xué)科。主要包括老年基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、老年臨床醫(yī)學(xué)、老年預(yù)防醫(yī)學(xué)。10/12/20225老年醫(yī)學(xué)概論四、衰老(aging)生物性衰老㈠衰老疾病性衰老衰老（aging）通常與老化(senescence)并提。衰老與老化是老年期變化的總稱(chēng)呼。10/12/20226老年醫(yī)學(xué)概論㈡健康老人標(biāo)準(zhǔn)·世界衛(wèi)生組織提出：健康不僅僅是沒(méi)有疾病和體弱，而且在軀體、心理和社會(huì)方面都保持完好的狀態(tài)。·中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)提出健康老人十條標(biāo)準(zhǔn)：(1)無(wú)明顯畸形、關(guān)節(jié)活動(dòng)基本正常(2)無(wú)偏癱、老年性癡呆及其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病(3)心臟基本正常，無(wú)高血壓、冠心病及其他器質(zhì)性心臟病(4)無(wú)慢性肺部疾病10/12/20227老年醫(yī)學(xué)概論㈡健康老人標(biāo)準(zhǔn)(5)無(wú)嚴(yán)重器質(zhì)性疾病(6)有一定視聽(tīng)功能(7)無(wú)精神障礙(8)能恰當(dāng)對(duì)待家庭和社會(huì)人際關(guān)系(9)能適應(yīng)環(huán)境(10)具有一定的學(xué)習(xí)、記憶能力10/12/20228老年醫(yī)學(xué)概論㈢老年人年齡界限現(xiàn)階段我國(guó)的標(biāo)準(zhǔn)：45-59歲：老年前期（中老年人）60-89歲：老年期（老年人）90歲以上：長(zhǎng)壽期（長(zhǎng)壽老人）100歲以上：長(zhǎng)壽期（百歲老人）10/12/20229老年醫(yī)學(xué)概論㈣衰老的特征1、組織逐漸脫水，彈性降低，結(jié)締組織、神經(jīng)組織、肌肉組織、骨骼衰老退變。2、細(xì)胞分裂、生長(zhǎng)、修復(fù)能力降低，細(xì)胞萎縮退變。3、基礎(chǔ)代謝率降低。4、調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性的能力降低。10/12/202210老年醫(yī)學(xué)概論㈤生理性老化1、細(xì)胞老化由于核酸，特別是DNA的損傷，導(dǎo)致不能生成合適的蛋白質(zhì)，導(dǎo)致細(xì)胞分裂異常、突變、老化。2、組織器官老化腦、肺、心血管、消化器官、腎、骨骼、皮膚、免疫系統(tǒng)、心理精神。10/12/202211老年醫(yī)學(xué)概論2、組織器官老化⑴腦A.腦組織萎縮，腦細(xì)胞數(shù)減少。70歲以上老人神經(jīng)細(xì)胞總數(shù)減少可達(dá)45%。B.腦室擴(kuò)大，腦膜增厚，脂褐素沉積多.阻礙細(xì)胞的代謝.C.腦動(dòng)脈硬化，血循環(huán)阻力增大，腦供血減少耗氧量降低，致腦軟化，約半數(shù)老人發(fā)現(xiàn)缺血性病灶。D.多種神經(jīng)遞質(zhì)下降.健忘，智力減退，注意力不集中，睡眠不佳，精神性格改變，動(dòng)作遲緩，運(yùn)動(dòng)震顫，癡呆等.E.突觸數(shù)量減少發(fā)生退行性變，神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢.導(dǎo)致老年人對(duì)外界事物反應(yīng)遲鈍，動(dòng)作協(xié)調(diào)能力下降。10/12/202212老年醫(yī)學(xué)概論2、組織器官老化⑵肺：肺泡壁變薄，泡腔擴(kuò)大，彈性降低，肺組織重量減輕，呼吸肌萎縮，肺彈性回縮力降低，導(dǎo)致肺活量降低，殘氣量增多，咳嗽反射及纖毛運(yùn)動(dòng)功能退化，老年人咳嗽和反射機(jī)能減弱，使滯留在肺的分泌物和異物增多，易感染。10/12/202213老年醫(yī)學(xué)概論2、組織器官老化⑶心血管：心臟心臟增大，80歲左心室比30歲時(shí)增厚25%，心肌細(xì)胞纖維化，脂褐素沉積，膠原增多，淀粉樣變，心肌的興奮性、自律性、傳導(dǎo)性均降低，心瓣膜退行性變和鈣化，竇房結(jié)P細(xì)胞減少，纖維增多，房室結(jié)，房室束和和束支都有不同程度的纖維化，導(dǎo)致心臟傳導(dǎo)障礙。

血管隨增齡，動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，中層膠原纖維增加，造成大動(dòng)脈擴(kuò)張而屈曲，小動(dòng)脈管腔變小，動(dòng)脈粥樣硬化，由于血管硬化，可擴(kuò)張性小，易發(fā)生血壓上升及體位性低血壓。10/12/202214老年醫(yī)學(xué)概論2、組織器官老化⑷腎腎重量減輕間質(zhì)纖維化增加，腎小球數(shù)量減少，且玻璃樣變、硬化，基底膜增厚，腎小管細(xì)胞脂肪變性，彈性纖維增多，內(nèi)膜增厚，透明變性，腎遠(yuǎn)端小管憩室數(shù)隨增齡而增加，可擴(kuò)大成腎囊腫。腎單位減少：70歲以后可減少1/2-1/3.腎功能衰減，出現(xiàn)少尿、尿素，肌酐清除率下降，腎血流量減少，腎濃縮，稀釋功能降低，腎小管分泌與吸收功能隨增齡下降，腎小管內(nèi)壓增加，從而減少有效濾過(guò)，使腎小球?yàn)V過(guò)率進(jìn)一步下降。腎調(diào)節(jié)酸堿平衡能力下降，腎的內(nèi)分泌機(jī)能減退。10/12/202215老年醫(yī)學(xué)概論2、組織器官老化⑸骨骨老化的總特征是骨質(zhì)吸收超過(guò)骨質(zhì)形成。皮質(zhì)變薄，髓質(zhì)增寬，膠質(zhì)減少或消失，骨內(nèi)水分增多，碳酸鈣減少，骨密度減低，骨質(zhì)疏松，脆性增加，易發(fā)生骨折、肋軟骨鈣化、易斷、老年人骨質(zhì)畸形，越活越矮。10/12/202216老年醫(yī)學(xué)概論2、組織器官老化⑹消化器官：胃胃粘膜及腺細(xì)胞萎縮、退化，胃液分泌減少，造成胃粘膜的機(jī)械損傷，粘液碳酸氫鹽屏障的形成障礙，致胃粘膜易被胃酸和胃蛋白酶破壞，減低胃蛋白酶的消化作用和滅菌作用

肝肝細(xì)胞數(shù)減少變性結(jié)締組織增加，易造成肝纖維化和硬化，肝功能減退，合成蛋白能力下降，肝介毒功能下降，易引起藥物性肝損害，由于老年人消化吸收功能差，易引起蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)缺乏，導(dǎo)致肝脂肪沉積。10/12/202217老年醫(yī)學(xué)概論2、組織器官老化⑺皮膚①皺紋增多②皮膚干燥伴搔癢③色素斑老年色素斑和老年性白斑④毛發(fā)減少變白，指甲變脆10/12/202218老年醫(yī)學(xué)概論三、衰老機(jī)制學(xué)說(shuō)1、遺傳程序衰老學(xué)說(shuō)衰老由遺傳程序決定，DNA使生物體按時(shí)表達(dá)出生長(zhǎng)、發(fā)育、成熟、衰老的生命現(xiàn)象。10/12/202219老年醫(yī)學(xué)概論三、衰老機(jī)制學(xué)說(shuō)2、自由基學(xué)說(shuō)自由基是具有一個(gè)以上不成對(duì)電子的分子或原子的總稱(chēng)，具有高度氧化活性，損傷大分子、細(xì)胞成分，導(dǎo)致細(xì)胞凋亡，造成組織器官出現(xiàn)衰老的病理改變10/12/202220老年醫(yī)學(xué)概論三、衰老機(jī)制學(xué)說(shuō)3、神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)說(shuō)下丘腦：植物神經(jīng)功能中樞下丘腦功能減退，導(dǎo)致促激素釋放激素分泌減少或功能減退，垂體及其下屬靶腺功能減退，引起衰老10/12/202221老年醫(yī)學(xué)概論三、衰老機(jī)制學(xué)說(shuō)4、免疫衰老學(xué)說(shuō)機(jī)體免疫功能減退、自身免疫增強(qiáng)10/12/202222老年醫(yī)學(xué)概論四、影響衰老的因素（一）遺傳因素人的壽命與遺傳和優(yōu)生有密切關(guān)系。長(zhǎng)壽老人都具有一種重要的遺傳長(zhǎng)壽體質(zhì)：多代連續(xù)長(zhǎng)壽、隔代遺傳和兩代連續(xù)長(zhǎng)壽。10/12/202223老年醫(yī)學(xué)概論四、影響衰老的因素（二）非遺傳因素1、環(huán)境因素：五大著名長(zhǎng)壽地區(qū)厄瓜多爾的偉爾卡斑巴前蘇聯(lián)的高加索與斯格坦巴基斯坦的豐札中國(guó)的新疆地區(qū)廣西巴馬縣10/12/202224老年醫(yī)學(xué)概論四、影響衰老的因素（二）非遺傳因素2、心理因素：良好的情緒和心理狀態(tài)是個(gè)體健康長(zhǎng)壽的重要因素。保持性格開(kāi)朗，樂(lè)觀(guān)愉快及情緒穩(wěn)定是延緩衰老速度和健康長(zhǎng)壽的重要條件。10/12/202225老年醫(yī)學(xué)概論四、影響衰老的因素（二）非遺傳因素3、不良習(xí)慣：抽煙、酗酒、不良的起居習(xí)慣易導(dǎo)致機(jī)體代謝紊亂，加速衰老過(guò)程10/12/202226老年醫(yī)學(xué)概論四、影響衰老的因素（二）非遺傳因素4、社會(huì)因素：解放前：平均壽命35歲解放后：70歲2014年：76歲高于同等發(fā)展水平國(guó)家社會(huì)發(fā)展程度對(duì)壽命和衰老進(jìn)程有著重要影響10/12/202227老年醫(yī)學(xué)概論五、老年患者臨床特征1、脆弱性：對(duì)疾病和藥物毒副作用易感性增加，疾病和藥物不良反應(yīng)發(fā)生率增高。2、特殊性：在患病率、病因、病理、臨床表現(xiàn)、診療及預(yù)后等多方面與成年人不同。3、高危性：表現(xiàn)在患病率高、并發(fā)癥及藥物不良反應(yīng)多、手術(shù)危險(xiǎn)性大、病死率高。10/12/202228老年醫(yī)學(xué)概論六、老年病的類(lèi)型1、急性?。阂蛎庖吖δ艿拖?，結(jié)構(gòu)老化極易引發(fā)急性病，如肺炎、尿路感染。2、慢性?。撼Ｍ瑫r(shí)患多種慢性病，如高血壓、冠心病、糖尿病、腦血管病和惡性腫瘤。3、特有病：鈣化性心臟瓣膜病、老年性癡呆、白內(nèi)障。10/12/202229老年醫(yī)學(xué)概論七、老年病特點(diǎn)1、多病共存90歲以上平均患11.1種疾病在住院的老年患者中同時(shí)患2種主要疾病者占85％，同時(shí)有3、4種主要疾病者占50％左右2、起病緩慢在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)無(wú)癥狀，常無(wú)法描述發(fā)病時(shí)間，如老年病多屬慢性退行性疾病，有時(shí)生理變化與病理變化很難區(qū)分，一般早期變化緩慢，容易誤認(rèn)為老年生理變化，如有些老年人智力減退、動(dòng)作不靈、肢體發(fā)僵，以為是人老的變化如早期帕金森病、甲狀腺功能減退或亢進(jìn)3、變化迅速易發(fā)展為MODF10/12/202230老年醫(yī)學(xué)概論七、老年病特點(diǎn)4、發(fā)病方式獨(dú)特老年病五聯(lián)癥———精神癥狀、跌倒、大小便失禁、不想活動(dòng)、生活能力喪失。首先考慮感染性疾病，切勿誤認(rèn)為是老年所致10/12/202231老年醫(yī)學(xué)概論七、老年病特點(diǎn)5、臨床表現(xiàn)不典型衰老、病殘和疾病交織在一起⑴疾病表現(xiàn)為非特異性的癥狀如老年肺炎僅有乏力、納差，有些老年人患病常先出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀，如有的老年人患心臟病時(shí)，首發(fā)癥狀是昏厥，有些嚴(yán)重感染主要表現(xiàn)嗜睡⑵共存的多種疾病相互影響，使癥狀不典型10/12/202232老年醫(yī)學(xué)概論5、臨床表現(xiàn)不典型⑶無(wú)癥狀（亞臨床型）多，老年人體溫調(diào)節(jié)功能差，發(fā)熱反應(yīng)較一般人低，甚至有些嚴(yán)重的感染，如：肺炎、腎盂腎炎老年人痛覺(jué)不敏感，一般人劇痛的疾患有些在老年人反應(yīng)很小，如急性心肌梗死、胸膜炎、內(nèi)臟穿孔后的腹膜炎，在老年人可能只有一些不適感，如無(wú)疼心梗⑷醫(yī)生對(duì)老年病的特點(diǎn)認(rèn)識(shí)不足，將典型表現(xiàn)誤認(rèn)為不典型，如感染者無(wú)發(fā)熱或局部癥狀，10/12/202233老年醫(yī)學(xué)概論七、老年病特點(diǎn)6、發(fā)病誘因與年輕人有時(shí)不同如心肌梗死的誘因在老年人不一定是運(yùn)動(dòng)過(guò)量在情緒激動(dòng)飲食不當(dāng)時(shí)，也可誘發(fā)10/12/202234老年醫(yī)學(xué)概論六、老年病特點(diǎn)7、并發(fā)癥多⑴感染⑵水、電解質(zhì)失衡⑶MOF⑷活動(dòng)少而致疾病8、藥物不良反應(yīng)多老年人用藥劑量要適當(dāng)減少，對(duì)可用可不用的藥物最好不用，有些藥如巴比妥類(lèi)藥物在老年患者中易導(dǎo)致低體溫，洋地黃類(lèi)藥物易出現(xiàn)中毒反應(yīng)，對(duì)肝腎功能影響大的藥物更要慎用。10/12/202235老年醫(yī)學(xué)概論注意：你不能用成年人的眼光看待兒童，同樣也不能用年輕人的眼光看待老年人！10/12/202236老年醫(yī)學(xué)概論骨質(zhì)疏松癥

常州二院

胡蘇榮10/12/202237老年醫(yī)學(xué)概論一、定義

骨質(zhì)疏松是一種以骨量減少，骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，容易發(fā)生骨折為特征的全身代謝性骨病。10/12/202238老年醫(yī)學(xué)概論10/12/202239老年醫(yī)學(xué)概論10/12/202240老年醫(yī)學(xué)概論骨質(zhì)疏松正常CourtesyDr.A.Boyde嚴(yán)重骨質(zhì)疏松

10/12/202241老年醫(yī)學(xué)概論骨質(zhì)疏松癥構(gòu)成骨的物質(zhì)減少骨量低下骨組織微結(jié)構(gòu)破壞骨強(qiáng)度下降骨脆性增加易致骨折10/12/202242老年醫(yī)學(xué)概論二、骨質(zhì)疏松發(fā)病率現(xiàn)狀：已躍居常見(jiàn)病、多發(fā)病的第7位，中國(guó)內(nèi)地總患病率為12.4%，老年人中患病比例超過(guò)50%以上，其中骨折發(fā)生率接近1/3。*中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松與骨礦鹽疾病分會(huì)主任委員徐苓教授2006年宣布的調(diào)查結(jié)果未來(lái)：目前我國(guó)有骨質(zhì)疏松癥病人約9000萬(wàn)人。到2050年將激增至2億多人，占人口的13.2%。*數(shù)據(jù)來(lái)源于公眾健康網(wǎng)

10/12/202243老年醫(yī)學(xué)概論三、骨質(zhì)疏松的分類(lèi)1.原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥最為常見(jiàn)，占90%。它又分為：I型：絕經(jīng)后骨松癥，發(fā)生婦女絕經(jīng)后5-10年；II型老年性骨質(zhì)疏松，發(fā)生于70歲以上老人；特發(fā)性骨質(zhì)疏松（包括青少年型）。2.繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥是由于內(nèi)分泌代謝疾病、結(jié)締組織疾病、腎臟疾病、消化道疾病和服用某些藥物等所引起的。10/12/202244老年醫(yī)學(xué)概論Ⅰ型與Ⅱ型骨質(zhì)疏松的區(qū)別

Ⅰ型

Ⅱ型年齡55-70歲＞70骨量丟失松質(zhì)骨＞皮質(zhì)骨松質(zhì)骨＝皮質(zhì)骨易骨折部位椎體、遠(yuǎn)端橈骨股骨、椎體、尺橈骨飲食鈣攝入重要十分重要小腸鈣吸收降低降低甲狀旁腺功能降低或正常增高生成1.25（OH）2D3繼發(fā)性降低原發(fā)性降低主要發(fā)病因素雌激素缺乏年齡老化10/12/202245老年醫(yī)學(xué)概論

五、發(fā)病機(jī)制

正常成熟的骨的代謝－骨重建方式進(jìn)行骨骼是活的組織，不斷地新陳代謝，舊的骨質(zhì)被吸收，由新組成的骨質(zhì)所代替。周而復(fù)始的分解和重建，維持體內(nèi)骨轉(zhuǎn)換水平的相對(duì)穩(wěn)定。吸收過(guò)多或過(guò)快，骨質(zhì)疏松癥便會(huì)出現(xiàn)。原發(fā)性O(shè)P的病因和發(fā)病機(jī)制未明，凡可使骨吸收增加和/或骨形成下降的因素都會(huì)促進(jìn)OP的發(fā)生。10/12/202246老年醫(yī)學(xué)概論破骨細(xì)胞與成骨細(xì)胞骨骼不斷進(jìn)行自我更新成骨細(xì)胞-制造“新”骨破骨細(xì)胞-分解“舊”骨當(dāng)破骨細(xì)胞活性>成骨細(xì)胞活性，骨的溶解>骨的形成，造成骨質(zhì)流失，出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。10/12/202247老年醫(yī)學(xué)概論六、病因

㈠內(nèi)分泌因素1、性激素水平下降、老年人性激素分泌減少是導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的重要原因之一。2、甲狀旁腺激素和降鈣素失平衡。3、1,25（OH）2D3不足㈡營(yíng)養(yǎng)、生活因素1、老年人由于牙齒脫落及消化功能降低，骨納差，進(jìn)良少，多有營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使蛋白質(zhì)，鈣，磷、維生素及微量元素?cái)z入不足。2、戶(hù)外運(yùn)動(dòng)減少也是老年人易患骨質(zhì)疏松癥的重要原因。㈢藥物因素㈣遺傳因素1、人種因素白種人＞黃種人＞黑種人2、近年來(lái)分子生物學(xué)的研究表明骨疏松癥與維生素D受體（VDR）基因變異有密切關(guān)系。純合子BBAA基因型BMD降低。

10/12/202248老年醫(yī)學(xué)概論人體三種鈣調(diào)節(jié)激素降鈣素（CT）由甲狀腺“C細(xì)胞”所分泌，可降低骨轉(zhuǎn)換，抑制骨溶解吸收，促進(jìn)骨形成。甲狀旁腺激素（PTH）PTH使骨代謝活躍，促進(jìn)骨溶解吸收1,25（OH）2D31,25（OH）2D3促進(jìn)鈣的吸收利用。老年人腎功能顯著下降，肌酐清除率降低，導(dǎo)致血磷升高，繼發(fā)性使PTH上升，骨吸收增加，骨鈣下降。老年人腎內(nèi)1α羥化酶活性下降，使1,25（OH）2D3

合成減少，腸鈣吸收下降，又反饋性PTH分泌上升。老年人“C細(xì)胞”功能衰退，降鈣素分泌減少，骨形成下降。10/12/202249老年醫(yī)學(xué)概論七、骨吸收與骨形成骨形成主要由成骨細(xì)胞介導(dǎo)，在成骨過(guò)程中，分泌膠原蛋白和其他基質(zhì)物質(zhì)，為礦物質(zhì)的沉積提供纖維網(wǎng)架，類(lèi)骨質(zhì)被礦化為正常骨組織。骨吸收主要由破骨細(xì)胞介導(dǎo)，破骨細(xì)胞在接觸骨基質(zhì)時(shí)被激活，分泌某些化學(xué)物質(zhì)、酶、細(xì)胞因子溶解骨基質(zhì)，礦物質(zhì)被游離（溶骨作用）。

成骨細(xì)胞產(chǎn)生多種細(xì)胞因子調(diào)控和終止破骨細(xì)胞活動(dòng)，另一方面，在完成局部溶骨后，破骨細(xì)胞也分泌一些細(xì)胞因子，啟動(dòng)成骨細(xì)胞的成骨作用。10/12/202250老年醫(yī)學(xué)概論骨形成的影響因素一、峰值骨量(peakbonemass,PBM)主要由遺傳因素決定二、營(yíng)養(yǎng)因素鈣攝入量三、生活方式和生活環(huán)境成年后的體力活動(dòng)－刺激骨形成大量咖啡、長(zhǎng)期臥床等－導(dǎo)致骨丟失10/12/202251老年醫(yī)學(xué)概論骨吸收的影響因素一、雌激素缺乏女性絕經(jīng)后，雌激素缺乏使破骨細(xì)胞功能增強(qiáng)，骨丟失加速二、甲狀旁腺素（PTH）分泌增多三、其他(隨年齡增加的護(hù)骨素OPG表達(dá)↓)10/12/202252老年醫(yī)學(xué)概論八、OP危險(xiǎn)因素不可控制因素人種（白種、黃種人危險(xiǎn)高于黑人）老齡女性絕經(jīng)母系家族史10/12/202253老年醫(yī)學(xué)概論危險(xiǎn)因素可控制因素低體重性激素低下吸煙、過(guò)度飲酒、咖啡及碳酸飲料體力活動(dòng)缺乏飲食中鈣和維生素D缺乏有影響骨代謝疾病和應(yīng)用影響骨代謝藥物10/12/202254老年醫(yī)學(xué)概論九、臨床表現(xiàn)骨痛、肌無(wú)力:腰背酸痛、乏力、全身骨痛（彌漫性、無(wú)固定部位、勞累活動(dòng)后加重）身材縮短：常見(jiàn)于椎體壓縮性骨折、駝背，胸廓畸形可出現(xiàn)內(nèi)臟功能障礙（胸悶、氣短、呼吸困難等）骨折:常因輕微活動(dòng)或創(chuàng)傷誘發(fā)，多發(fā)部位為脊柱、髖部、前臂10/12/202255老年醫(yī)學(xué)概論十、原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的特點(diǎn)1.“無(wú)聲無(wú)息”：患者往往在骨折發(fā)生后經(jīng)X線(xiàn)或骨密度檢查時(shí)才發(fā)現(xiàn)已有骨質(zhì)疏松2.女性比男性多：絕經(jīng)后女性激素分泌銳減，加速骨質(zhì)的流失3.隨著年齡增加，骨質(zhì)疏松癥的患病率相繼上升10/12/202256老年醫(yī)學(xué)概論骨質(zhì)疏松常見(jiàn)骨折10/12/202257老年醫(yī)學(xué)概論75歲以上駝背髖骨骨折危險(xiǎn)性高55歲以上絕經(jīng)后期脊柱骨折的危險(xiǎn)性高于其它類(lèi)型的骨折健康的脊柱脊柱后凸（駝背）50歲更年期出現(xiàn)血管舒縮癥狀絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥演變進(jìn)程ReproducedwithpermissionfromMarketForce10/12/202258老年醫(yī)學(xué)概論十一、診斷1.脆性骨折(fragilityfractures)根據(jù)NOF（theNationalOsteoporosisFoundation)）定義：從站立高度或比站立高度低的位置摔倒引起的骨折。是骨質(zhì)疏松的特征

,是骨強(qiáng)度下降的最終體現(xiàn)，有過(guò)脆性骨折臨床上即可診斷骨質(zhì)疏松癥2.骨密度測(cè)定骨密度（BMD），是目前診斷骨質(zhì)疏松的最佳定量指標(biāo).目前診斷金標(biāo)準(zhǔn)3.了解骨量流失速度－生化指標(biāo)測(cè)定10/12/202259老年醫(yī)學(xué)概論骨密度測(cè)定方法骨密度（BMD）全稱(chēng)“骨骼礦物質(zhì)密度”，是將檢查所得的骨密度與健康30-35歲年輕人的骨密度值作比較后得出高于（＋）或低于（－）年輕人的標(biāo)準(zhǔn)差（SD）數(shù)。骨密度值是一個(gè)絕對(duì)值，不同的骨密度檢測(cè)儀的均不相同。用雙能X線(xiàn)骨密度儀中央型（用于脊柱,髖關(guān)節(jié)和全身掃描）測(cè)量的骨鈣鹽密度結(jié)果以面密度(g/cm2)表示，計(jì)算機(jī)自動(dòng)顯示結(jié)果。臨床通常以腰椎L1～L4和/或近端股骨的股骨頸大轉(zhuǎn)子股骨體及wards三角區(qū)的測(cè)定結(jié)果作為診斷依據(jù)。骨密度儀會(huì)根據(jù)病人資料自動(dòng)算出T值。常用雙能X線(xiàn)吸收法（DXA）--目前診斷金標(biāo)準(zhǔn)10/12/202260老年醫(yī)學(xué)概論十二、診斷標(biāo)準(zhǔn)正常骨密度值與同性別、同種族健康成人骨峰值骨量低下介于1～2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差之間骨質(zhì)疏松降低程度等于、大于2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差嚴(yán)重骨質(zhì)疏松低于-2.5和有骨折史通常用T值（T-Score）表示臨床上常用的推薦部位：腰椎1-4和股骨頸10/12/202261老年醫(yī)學(xué)概論骨密度結(jié)果（1994WHO）BMDT值／骨折史診斷大于-1.0正常介于-1.0和-2.5之間骨量減少低于-2.5骨質(zhì)疏松低于-2.5和有骨折史嚴(yán)重骨質(zhì)疏松10/12/202262老年醫(yī)學(xué)概論常規(guī)檢查中骨轉(zhuǎn)換的生化指標(biāo)十三、常規(guī)檢查中骨轉(zhuǎn)換的生化指標(biāo)指標(biāo)來(lái)源尿去氧吡啶啉骨吸收骨形成骨膠原降解產(chǎn)物尿或血清膠原端肽（CTX，NTX）骨膠原降解產(chǎn)物血清總鹼性磷酸酶血清骨特異鹼性磷酸酶血清骨鈣素血清膠原前肽成骨細(xì)胞/肝臟/腎臟成骨細(xì)胞成骨細(xì)胞膠原合成的釋放物質(zhì)10/12/202263老年醫(yī)學(xué)概論骨形成指標(biāo)1、堿性堿酸酶（ALP）：TALP由骨、肝、腸、腎、胎盤(pán)等同功酶組成，其特異性不強(qiáng)，同功酶BALP占TALP的50％，由成骨細(xì)胞分泌，測(cè)同功酶骨ALP較敏感，破骨或成骨占優(yōu)勢(shì)均升高。骨更新率增加的代謝性骨病如畸形骨炎、先天性佝僂病、甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)、骨轉(zhuǎn)移癌及氟骨癥等顯著升高。絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥約60%骨AKP升高，血清部AKP升高者僅占22%，老年骨質(zhì)疏松癥形成緩慢，AKP變化不顯著。2、骨鈣素（BGP）是骨骼中含量最高的非膠原蛋白：由成骨細(xì)胞分泌，通過(guò)BGP的測(cè)定可了解成骨細(xì)胞的動(dòng)態(tài)，是骨更新的敏感指標(biāo)。骨更新率上升的疾病如甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)、畸形性骨炎等，血清BGP上升。老年性骨質(zhì)疏松癥可輕度升高。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松PGP升高明顯，雌激素治療2-8周后BGP下降50%以上。3、血清I型膠原羧基前肽：簡(jiǎn)稱(chēng)PICP，Ⅰ型膠原是骨組織中唯一的膠原，前膠原在成骨細(xì)胞中合成，是反映骨形成及反映Ⅰ型膠原合成速率的特異性指標(biāo)，可以被肝吸收，因而受肝功能改變的影響。PICP與骨形成呈正相關(guān)?；涡怨茄?、骨腫瘤、兒童發(fā)育期、妊娠后期PICP升高，老年性骨質(zhì)疏松癥PICP變化不顯著。10/12/202264老年醫(yī)學(xué)概論骨吸收指標(biāo)1、空腹2小時(shí)的尿鈣/肌酐比值清晨首次尿受前日食物鈣的影響較大，喝一些水后取第二次空腹尿，測(cè)尿鈣、尿肌酐，此時(shí)的空腹尿鈣已不受前日食物鈣的影響，完全代表骨代謝的鈣排泄量，以Ca/Cr表示，正常值為0.093±0.06mg/mg（n=72），絕經(jīng)后婦女的值可增高達(dá)0.163±0.111mg/mg（n=25）

2、尿羥脯氨酸簡(jiǎn)稱(chēng)HOP，尿中HOP的50％來(lái)自骨，亦有皮膚、補(bǔ)體來(lái)源，尿中排出的HOP基本上能反映骨吸收和骨轉(zhuǎn)換的程度，但不特異，膠原降解時(shí)可釋放游離HOP和HOP寡肽，尿中95％以上是以二肽或三肽形式存在，游離HOP大部分被腎小管重吸收。3、血漿抗酒石酸酸性磷酸酶簡(jiǎn)稱(chēng)TRACP，主要由破骨細(xì)胞釋放，是反映破骨細(xì)胞活性和骨吸收狀態(tài)的敏感指標(biāo)，TRAP增高見(jiàn)于甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)、畸形性骨炎、骨轉(zhuǎn)移癌、慢性腎功能不全及絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。老年性骨質(zhì)疏松癥TRAP增高不顯著。4、尿吡啶啉（Pyr）和脫氧吡啶啉（d-Pyr）

成熟膠原中有兩種不能還原的吡啶交聯(lián)：①賴(lài)酰吡啶并啉（LP），主要存在于骨中，占成熟膠原的21％；②羥賴(lài)酰酰吡啶并啉（HP），存在于軟骨。吡啶交聯(lián)是Ⅰ型膠原（骨）和Ⅱ型膠原（軟骨）分解的標(biāo)志物，尿中HP和LP有40％以游離的形式存在，60％以肽結(jié)合的形式存在，是比羥脯氨酸更靈敏的骨吸收指標(biāo)。

10/12/202265老年醫(yī)學(xué)概論十四、鑒別診斷內(nèi)分泌性骨質(zhì)疏松：糖尿病、甲亢、甲旁亢血液系統(tǒng)疾?。貉合到y(tǒng)腫瘤結(jié)締組織疾?。撼晒遣蝗墓菗p害特征其他繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥：類(lèi)固醇性等

原發(fā)性O(shè)P的診斷必須排除各種繼發(fā)性O(shè)P后，方可成立10/12/202266老年醫(yī)學(xué)概論十五、骨質(zhì)疏松癥的治療基礎(chǔ)治療運(yùn)動(dòng)：貴在堅(jiān)持，強(qiáng)度個(gè)體化。飲食：含鈣：牛奶、奶制品、小魚(yú)、蝦皮、海帶、海藻含維生素D：魚(yú)類(lèi)、蘑菇類(lèi)、蛋類(lèi)

維生素D用于治療骨質(zhì)疏松時(shí)，應(yīng)與其他藥物聯(lián)合使用對(duì)癥治療

特殊治療抑制骨吸收藥物：促進(jìn)骨形成藥物：其它藥物：10/12/202267老年醫(yī)學(xué)概論維生素D的概念

日光紫外線(xiàn)

肝臟腎臟↓↓↓維生素D原

→

維生素D→25（OH）D3→1，25（OH）2D3（7-脫氫膽固醇

（維生素（活性維生素D）

麥角固醇）

D2，D3）

10/12/202268老年醫(yī)學(xué)概論原發(fā)性骨質(zhì)疏松的藥物治療大類(lèi)分類(lèi)作用藥品注意事項(xiàng)抗骨吸收藥物雙磷酸鹽類(lèi)有效抑制破骨細(xì)胞活性，降低骨轉(zhuǎn)換阿侖磷酸鈉（福善美、固邦）藥物返流或食道潰瘍降鈣素類(lèi)抑制破骨細(xì)胞生物活性和減少破骨細(xì)胞數(shù)量。密鈣息、金爾力少數(shù)患者面部潮紅、惡心，偶有過(guò)敏雌激素受體調(diào)節(jié)劑有效抑制破骨細(xì)胞活性，降低骨轉(zhuǎn)換至婦女絕經(jīng)前水平雷諾昔芬少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)潮熱和下肢痙攣；國(guó)外研究有輕度增加靜脈栓塞的危險(xiǎn)雌激素類(lèi)抑制骨轉(zhuǎn)換阻止骨丟失利維愛(ài)、易維特（雷洛昔芬）禁忌：雌激素依賴(lài)性腫瘤（乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌）、血栓性疾病、不明原因陰道出血、活動(dòng)性肝病和結(jié)締組織病。

慎用：子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位、乳腺癌家族史、膽囊疾病、垂體泌乳素瘤促進(jìn)骨形成藥物甲狀旁腺激素促進(jìn)骨形成，有效治療絕經(jīng)后嚴(yán)重骨質(zhì)疏松甲狀旁腺激素

其它藥物活性維生素D促進(jìn)骨形成和礦化，抑制骨吸收1α-羥維生素D（α-骨化醇）；

1，25-雙羥維生素D（骨化三醇）α-骨化醇需要在肝功能正常情況下使用；

定期檢測(cè)血、尿鈣情況中藥

植物雌激素

10/12/202269老年醫(yī)學(xué)概論鈣的日推薦供給量

年齡（歲）推薦供給量（mg)11-241.2-1.5孕婦1.225-501.050-651.5（1.0+HRT)〉651.510/12/202270老年醫(yī)學(xué)概論常用鈣劑無(wú)機(jī)鈣主要有碳酸鈣，氯化鈣、磷酸鈣等等，含1.0元素鈣的量鈣含量氯化鈣27%2.7g磷酸鈣23%3.0g碳酸鈣40%2.6g

無(wú)機(jī)鈣，它的優(yōu)點(diǎn)，最大的優(yōu)點(diǎn)就是它含鈣量特別高，它的一個(gè)缺點(diǎn)就是它吸收需要胃酸的參與有機(jī)鈣主要包括檸檬酸鈣、乳酸鈣、葡萄糖酸鈣等等葡萄糖酸鈣9%11.1g乳酸鈣13%7.7g10/12/202271老年醫(yī)學(xué)概論注意事項(xiàng)無(wú)機(jī)鈣吸收需要通過(guò)胃酸作用多次服用較一次服用吸收率高，并可在睡前加服一次維生素D是影響鈣吸收的主要激素，補(bǔ)鈣聯(lián)合補(bǔ)維生素對(duì)治療更有效。日攝入量大于４g，可能出現(xiàn)毒副反應(yīng)如血鈣過(guò)高。10/12/202272老年醫(yī)學(xué)概論維生素Ｄ

骨質(zhì)疏松癥患者負(fù)鈣平衡的原因之一是由于腸道鈣的吸收障礙，影響腸鈣吸收最主要的激素是：1,25(OH)2D3,因此1,25(OH)2D3不足時(shí)，即使食物中含鈣較多也會(huì)使鈣吸收降低。10/12/202273老年醫(yī)學(xué)概論制劑及用量1．維生素D用于骨質(zhì)疏松每日400～800IU/日2.活性D3①1α(OH)D3口服后很快被腸道吸收，一般0.5～1.0μg/日,每日一次.②1,25(OH)2D3口服吸收迅速,半衰期3.5h,所以需要每日口服二次,通常為0.3～0.5μg/日10/12/202274老年醫(yī)學(xué)概論注意事項(xiàng)

維生素D連續(xù)長(zhǎng)期使用后,即使是治療劑量,也會(huì)出現(xiàn)明顯的血鈣升高,一般每2～4周查血鈣一次,必要時(shí)每周測(cè)一次,亦可查尿鈣,若24h>200mg應(yīng)減量,若>300mg應(yīng)暫停藥。10/12/202275老年醫(yī)學(xué)概論抑制骨吸收藥物雙磷酸鹽類(lèi)

抑制破骨細(xì)胞活性、降低骨轉(zhuǎn)換。目前用于防治以破骨細(xì)胞性骨吸收為主的各種代謝性骨病及高轉(zhuǎn)化型（以骨吸收為主）骨質(zhì)疏松癥的主要藥物之一。降鈣素類(lèi)抑制破骨細(xì)胞活性、減少破骨細(xì)胞數(shù)量選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERMs）只用于女性，選擇性作用于雌激素的靶器官，對(duì)某些組織表現(xiàn)為雌激素激動(dòng)劑，而對(duì)另一些組織則表達(dá)雌激素的拮抗作用。雌激素類(lèi)只用于女性，禁忌癥：雌激素依賴(lài)性腫瘤、不明原因陰道出血、血栓性疾病、活動(dòng)性肝病、結(jié)締組織病10/12/202276老年醫(yī)學(xué)概論雙磷酸鹽（Bisphosphonate)雙磷酸鹽的作用特點(diǎn)：不僅能抑制破骨細(xì)胞活性和骨吸收，而且能增加骨量，使喪失的骨組織恢復(fù)。適用：原發(fā)性O(shè)P和繼發(fā)性O(shè)P（高轉(zhuǎn)換型）副作用：雙磷酸鹽在治療中，伴有低的毒性，一般有輕度的胃腸道反應(yīng)。其中帶氨基的雙磷酸鹽可引起較重的胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、胃痙攣、腹瀉。有報(bào)道，阿倫膦酸鈉的副反應(yīng)達(dá)10%～20%,其中1/2在胃腸道，可引起食管炎、消化性潰瘍。10/12/202277老年醫(yī)學(xué)概論降鈣素作用機(jī)理：1.抑制骨吸收作用：益鈣寧直接作用于破骨細(xì)胞，(其內(nèi)有CT受體)，主要通過(guò)蛋白激酶A（PKA）系統(tǒng)的信息傳遞，增加CAMP的數(shù)量，抑制破骨細(xì)胞復(fù)制和破骨細(xì)胞活性，同時(shí)抑制甲狀旁腺、前列腺素E1、1,25(OH)2D3,破骨細(xì)胞活化因子對(duì)骨吸收的促進(jìn)作用。2.發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果及相關(guān)作用；益鈣寧有中樞性鎮(zhèn)痛作用，增強(qiáng)肌肉收縮功能3.減低血清鈣作用：益鈣寧降血鈣作用與血鈣值相關(guān)，血鈣值越高，下降能力越強(qiáng)。副作用：1.過(guò)敏癥：有時(shí)出現(xiàn)浮腫、搔癢感、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、全身乏力、哮喘炎，出現(xiàn)皮疹、尋麻疹時(shí)應(yīng)停藥。偶可引起休克。2.消化系統(tǒng)：有時(shí)出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、胃灼熱，有時(shí)出現(xiàn)GOT、GPT上升3.循環(huán)系統(tǒng)